T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ÜNİTESİ’NDE İZLENEN DIAMOND BLACKFAN ANEMİ HASTALARINDA KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULAR Dr. Gülare SOLTANOVA UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır ANKARA 2018 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ ÜNİTESİ’NDE İZLENEN DIAMOND BLACKFAN ANEMİ HASTALARINDA KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULAR Dr. Gülare SOLTANOVA UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Şule ÜNAL CANGÜL ANKARA 2018 iii TEŞEKKÜR Tez çalışmam sırasında ve her konuda desteğini ve anlayışını esirgemeyen tez danışmanım ve değerli hocam Prof. Dr. Şule ÜNAL CANGÜL ’e , Hacettepe Universitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr. Elif ÖZMERT’e, Uzmanlık eğitimim süresince bana yol gösteren ve örnek aldığım Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Bölümü öğretim üyeleri Prof. Dr. Fatma GÜMRÜK, Prof. Dr. Mualla ÇETİN, Prof. Dr. Duygu UÇKAN, Prof. Dr.Ş.Selin AYTAÇ , Prof. Dr. Barış KUŞKONMAZ ve Doç. Dr. Fatma VİSAL OKUR ’a, Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım tüm hocalarıma, Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı öğretim üyesi sevgili hocam Prof. Dr. Hülya DEMİR’e, Bu verilerin toplanması sırasında bana yardımcı olan Prof. Dr. Nurten AKARSU ve Beren KARAOSMANOĞLU’na, hastaların dismorfoloji muayenelerini yapan Doç. Dr. Özlem Pelin ŞİMŞEK KİPER’e, bize bu nadir hastalığa sahip hastalarını gönderen Türkiye’deki çok değerli hematolog hocalarıma ve en önemlisi takiplerine gelen ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalarımıza, Uzman hekimlere ve beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, hemşire ve tüm hastane personeline , Bu günlere gelmemde en büyük emeği olan ve karşılığını asla ödeyemeceğim sevgili aileme ve arkadaşım İgbal Safarov’a, sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Gülare SOLTANOVA Ankara 2018 iv ÖZET SOLTANOVA G. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Ünitesi’nde izlenen Diamond Blackfan anemi hastalarında klinik ve laboratuvar bulgular. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Tezi. Ankara, 2018. Bu tez çalışmasında; 1983 ile 2017 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı’nda tanı konulan ya da Hacettepe Üniversitesi Fanconi Anemisi ve Diğer Konjenital Kemik İliği Yetmezlikleri Tanı, Tedavi ve Araştırma Merkezi’ne başka merkezlerde tanı alarak refere edilen Diamond Blackfan anemili (DBA) hastaların kesitsel olarak klinik ve laboratuvar bulgularının detaylı analiz edilmesi ve tedavi yanıtlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla hastaların tanı anındaki klinik ve laboratuvar özellikleri, tedavi özellikleri, tedavi komplikasyonları, tedavi yanıtları standard bir veri toplama formu kullanılarak kaydedilmiştir. Hasta refere eden merkezlerden de aynı formları doldurmaları istenmiştir. Hastaların dismorfolojik muayeneleri Genetik Bilim Dalı’nda iskelet displazileri konusunda tecrübeli bir dismorfolog tarafından yapılmış, ayrıca hastalardan ekokardiografi ve batın ultrasonogrofisi istenerek kardiak ve renal anomalilerin bulunup bulunmadığı incelenmiştir. Çalışmaya toplam 45 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 27’si (%60) kız ve 18’i (%40) erkek cinsiyette idi. Hastaların çalışmaya alınma sırasındaki ortalama yaşı 10,6 ± 8.2 yıl (1.4-34.2 ), ortalama tanı yaşı ise 7.3 ± 13.8 ay, ortanca tanı yaşı 3 ay, (0- 72 ay) olduğu, hastalarin 39’unun (%86.7) bir yaş altında, altısının (%13.3) bir yaş üstünde tanı aldığı görülmüştür. Hastalığın önemli bulgusu olan aneminin ilk saptandığı yaş açısından incelendiğinde hastaların %77.6’sının hayatının ilk 6. ayında, %24.4’ünün ise hayatının ilk ayında anemi saptandığı görülmüştür. Hastaların soygeçmişleri akrabalık açısından değerlendirildiğinde 45 hastanın 14’ünün (%31.1) anne-babası arasında akrabalık olduğu, iki hastada (%4.4) kardeş ölüm öyküsü, beş hastada (%11.1) ise ailede DBA öyküsü olduğu görülmüştür. Yenidoğan dönemindeki özellikleri incelendiğinde hastalarda normale göre düşük doğum ağırluğı sık bir bulgu olarak izlenmiştir. Dismorfi bulguları detaylı olarak dismorfolog tarafından yapılmış, hastalara ekokardiografik ve batına yönelik ultrasonografik incelemeler yapılmıştır. Hastaların %86.6’sında dismorfik bulgu izlenmiştir. Kraniyofasiyal anomalilerin en sık anomali v tipi olduğu ve ikinci sıklıkta kas-iskelet sistemi anomalilerin olduğu görülmüştür. Hastaların ilk anemi saptandığındaki hemoglobin değerleri ile doğumsal anomali sayı karşılaştırıldığında anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0.647). Hastaların ilk anemi saptandığındaki yaşları ve doğumsal anomali sayısı arasında ilişki analiz edildiğinde anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0.532). Doğumsal anomalisi olan ve olmayan hastaların anemi saptanma yaşı ve anemi saptandığı yaştaki hemoglobin değerleri analiz edildiğinde anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0.748). Çalışmaya alınan hastaların 26’sında (%59,1) steroid yanıtı olmuştur. Glukokortikoid tedavisine cevap alınamayan 18 hastada transfüzyon programına alınmıştır. Transfüzyon programındaki bir hasta izlemde hematopoetik kök hücre nakline alınmıştır. Tüm çalışma grubundan 11 hasta (%24.4) halen steroid almaktadır. Tüm hasta grubunun 17’si (%37.8) halen transfüzyon altında izlenmektedir. Çalışmamızdaki hastaların takibinde toplam 15 hastada (%33.4) spontan remisyon gerçekleşmiş olup, remisyona giren hastaların biri baştan steroide dirençli olup transfüzyon grubunda iken, diğer tüm remisyona giren hastalar steroid yanıtı olan hasta grubundandır. Remisyona giren hasta grubu incelendiğinde 12 hastada (%70.6) remisyon ≤ 10 yaşta, beş hastada ise 10 yaşından sonra remisyona girme gerçekleşmiştir. Literatürle karşılaştırıldığında serimizde remisyon oranları, literatüre göre daha yüksek bulunmuştur (%20 vs %33.3). Steroid cevabı bir yaş altında steroid başlanan hastalarda daha yüksek bulunmuştur (p=0.025). Ayrıca steroid tedavisi bir yaş altında başlanmasına rağmen hastalarda bakılan aşılarda aşı cevabında azalma izlenmemiştir. Bir yaş altında steroid başlamanın final boyu üzerine de etkisi istatistiksel anlamlı bulunmamıştır (p=0.375). Serimizde hastaların hiçbirinde malignite izlenmemiştir. Bu tez çalışması Türkiye verisinin toplanması ve dünyada değerlendirmelerin tek merkezde yapıldığı geniş bir seri olması bakımından önemlidir. Anahtar kelimeler: Diamond Blackfan anemisi, saf eritroid aplazisi, RPS19, glukokortikoid, steroid vi ABSTRACT Clinical and laboratory findings of SOLTANOVA G. about Diamond Blackfan anaemia patients at Hacettepe University, Faculty of Medicine Pediatric Hematology Unit. Pediatrics Thesis at Hacettepe University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics and Disease. Ankara, 2018. The objective of this study is to investigate clinical and laboratory findings and treatment responses of patients with Diamond Blackfan anaemia (DBA) in a cross-sectional manner The study group included patients who were diagnosed at Hacettepe University Department of Pediatrics, Division of Pediatric Hematology, between 1983 and 2017 and those patients who were referred to Hacettepe University Center for Fanconi Anemia and other Inherited Bone Marrow Failure Syndromes. For this purpose, the clinical and laboratory characteristics, treatment characteristics, treatment responses and treatment complications of patients were recorded using a standard data collection form. Physicians who refer their patients to our center were also requested to fill the relevant data collection form. Dysmorphological examinations of the patients were performed by an experienced dysmorphologist Department of Genetics and also echocardiography and ultrasonography were performed to patients in order to figure out cardiac and renal anomalies. A total of 45 patients were included in the study. Twenty seven (60%) patients were female and 18 (40%) patients were male. The mean age of the patients was 10,6 ± 8.2 years (1.4-34.2 ), mean age of diagnosis was 7.3 ± 13.8 months, median age at diagnosis was 3 months (0-72 months). Thirthy nine patients (86.7%) were under one year of age at diagnosis, 6 of them (13.3%) were diagnosed after one year of age. Majority of patients (n = 34 (77.6%)) developed anemia before 6 months of age and almost one fourth developed anemia in the newborn period. The family history revealed that there was consanguinity between parents in 14 (31.1%) out of 45 patients and two patients (4.4%) had a sibling’s death history and five patients (11.1%) had a family member with DBA diagnosis. When the features of newborn period were examined, low birth weight was found as a common charactheristic. Dysmorphological examination by an experienced dysmorphologist, echocardiagraphic and abdominal ultrasonography revealed the dysmorphic findings among DBA patients as high as 86.7%. Craniofacial anomalies accounted for the most common of the congenital vii anomalies and followed by musculoskeletal anomalies (p=0.647). There was no significant correlation between haemoglobin values at diagnosis and the number of congenital anomalies (p=0.532). Also there was no correlation between the age of anemia development and number of congenital anomalies (p=0.748). Additionally, the patients were goouped according to presence and absence of congenital anomalies and ther was no difference between two groups in terms of age of anemia development and Hb levels at anemia diagnosis. Of the 44 patients who were initiated steroid treatment 26 (59,1%) was steroid responder. The 18 patients who were unresponsive to steroid treatment were put on transfusion programme. One of these 18 patients underwent hematopoietic stem cell transplantation. Eleven patients of the all study group is currently on steroid treatment (24.4%), whereas 17 (37.8%) are currently on transfusion programme. Fifteen patients (33.4%) developed spontaneous remission. One of these patients who spontaneously remitted was in the transfusion group and the remaining were in the steroid receiving patients. Remission was achieved in the first decade in 12 of the patients (70.6%). Compared to literature, our study revealed a higher remission rate (%20 vs %33.3). Steroid response rate was higher among patients who were initiated treatment before one year of age (p=0.025). Additionally, steroid use before one year of age did not interfere with vaccine responses. Initiation of steroid treatment before one year of age also did not affect the final height of these patients, compared to those who were initiated after one years of age (p=0.375). None of the patients developed malignancy during the follow-up. This study is important since reveales the national in Turkey and also important for revealing evaluations from one center. Key words: Diamond Blackfan anaemia, pure erythroid aplasia, RPS19, glucocorticoid, steroid viii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR iii ÖZET iv ABSTRACT vi İÇİNDEKİLER viii KISALTMALAR x ŞEKİLLER DİZİNİ xii TABLOLAR DİZİNİ xxiii 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Tanım 3 2.2. Epidemiyoloji 4 2.3. Patofizyoloji ve genetik 4 2.4. Klinik bulgular-Anemi 8 2.5. Klinik bulgular-Konjenital anomaliler 8 2.6. Laboratuvar bulguları 11 2.7. Tanı kriterleri 12 2.8. Ayırıcı tanı 13 2.9. Tedavi 16 2.9.1. Glukokortikoid tedavisi 16 2.9.2. Transfüzyon tedavisi 19 2.9.3. Hemopoetik kök hücre nakli 22 2.9.4. Alternatif tedaviler. 22 2.10. Prognoz ve spontan remisyon 23 2.11. Diamond Blackfan anemi hastalarında gebelik 23 2.12. Kansere yatkınlık 24 3. HASTALAR VE YÖNTEM 25 4. BULGULAR 27 4.1. Hastaların Genel ve Demografik Özellikleri 27 4.2. Hastaların Yenidoğan Dönemindeki Özellikleri 31 4.3. Hastaların Klinik Özellikleri 333 ix 4.4. Laboratuvar bulguları 38 4.5. Hastalarda Tedavi ve Yanıt Bulguları 43 4.6. Hastalarda İzlem ve Tedaviye bağlı komplikasyonlar 46 5. TARTIŞMA 50 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 58 7. KAYNAKLAR 61 8. EKLER EK-1 x KISALTMALAR 25(OH)D : 25-hidroksi vitamin D 6- MP : 6 - merkaptourin ADA : Adenozin deaminaz aktivitesi AML : Akut myeloid lösemi ASD : Atrial septal defekt AY : Aort kapak yetmezliği BFU-E : erythroid burst-forming unit C/S : Sezaryen CD : Cluster of differentiation CFU-E : erythroid colony-forming unit ÇÇGE : Çocukluk çağı geçici eritroblastopeni DBA : Diamond Blackfan anemisi DC : Diskeratozis konjenita EPO : Eritropoetin ES : Eristrosit süspansiyonu FA : Fankoni anemisi GATA1 : Eritroid transkripsiyon faktörü GM-CSF : Granulosit-monosit koloni stimüle edici faktör Hb : Hemoglobin Hb F : Fetal hemoglobin HKHN : Hematopoetik kök hücre nakli HLA : Human leukocyte antigen Ig : İmmünglobulin IL : İnterlökin IUGR : İntrauterin growth retardation IVF : in vitro fertilizasyon KKDG : Kırmızı küre dağılım genişliği LBW : Low birth weight m TOR : mechanistic target of rapamycin MDM2 : Murine double minute 2 xi MDS : Myelodisplastik sendrom MVP : Mitral kapak prolapsusu MY : Mitral kapak yetmezliği NSVY : Normal spontan vajinal yol OD : Otozomal baskın OEH : Ortalama eritrosit hacmi OR : Otozomal çekinik PFO : Patent foramen ovale PGD : Preimplantasyon genetik tanı r DNA : Ribozomal deoksiribonukleik asit r RNA : Ribozomal ribonukleik asit Rh : Rhesus RNA : Ribonukleik asit RP : Ribozomal protein RPL : Ribozomal protein large RPS : Ribozomal protein small SDS : Shwachman Diamond sendromu SGA : Small gestational age T2*MRG : T2* magnetik rezonans görüntüleme TP53 : Tümör protein 53 TRP53 : Transformasyon ilişkili protein 53 TSR2 : Ribozom maturasyon faktorü TY : Triküspit kapak yetmezliği VLBW : Very low birt weight VSD : Ventriküler septal defekt xii ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa 2.1. Ribozom biyogenezini gösteren aşamalar 5 2.2. Sağlıklı insanda eritroblastlarda ribozom ve p53 degredasyonu 6 2.3. DBA hastasında eritroblastlarda ribomal defekt sonucu p53 aktivasyonu ve apoptozis 6 2.4. Ribozom biyogenezinin etkilendiği hastalıklar 14 2.5. Glükokortikoidlerin etki mekanizması 17 4.1. Hastaların aneminin saptandığı yaş bakımından dağılımı 28 4.2. Hastaların gebelik süreleri 29 4.3. Hastaların doğumdaki vücut ağırlığı özellikleri 29 4.4. Çalışma hasta grubunda konjenital anomali sıklığı 34 4.5. Hastaların son vizitteki vücut ağırlığı persentil aralıkları 37 4.6. Hastaların son vizitteki boy persentil aralıkları 38 4.7. Hastaların başvurudaki Hb (gr/dl) düzeyleri ile konjenital anomali sayı arasında ilişki 40 4.8. Hastaların başvurudaki Hb (gr/dl) düzeyleri ile anemi saptanma yaşı arasındaki ilişki 41 4.9. Hastaların tedaviye yanıt ve remisyon oranı 45 4.10. Hastaların izlem ve takip şeması 46 4.11. Glukokortikoid tedavisine bağlı gelişen komplikasyon sıklığı 48 xiii TABLOLAR DİZİNİ Tablo Sayfa 2.1. Diamond Blackfan anemisinde görülen konjenital anomaliler 10 2.2. Diamond Blackfan anemisinde tanı kriterleri 13 2.3. Çocukluk Çağının Geçici Eritroblastopeninin DBA’dan ayırd etmede kullanılabilecek klinik ve laboratuvar bulgular 15 2.4. Glukokortikoid tedavisine bağlı yan etkiler 19 4.1. Genel özellikler 30 4.2. Hastaların natal ve yenidoğan dönemindeki özellikleri 32 4.3. Hasta grubunda doğumsal konjenital dismorfik bulgular 35 4.4. Hastaların anemi ile başvurduğundaki laboratuvar bulgular 39 4.5. Transfüzyon sayısı ile serum ferritin (mg/dl) arasında ilişki 43 4.6. Hastaların aldığı tedaviler ve remisyona girme oranları 44 4.7. HKHN yapılan iki hastanın klinik özellikleri 46 4.8. Glukokortikoid tedavisi başlama yaşı, tedavi yanıtı ve komplikasyonları 47 4.9. Glukokortikoid tedavisi alan hastalarda tedavi başlama yaşı ile aşı yanıtı arasında ilişki 49 1 1. GİRİŞ ve AMAÇ Konjenital eritroid hipoplastik anemi olarak da bilinen Diamond-Blackfan anemisi (DBA), genellikle, erken çocukluk döneminde teşhis edilen kalıtsal bir kemik iliği yetmezliği sendromudur. Diamond–Blackfan anemisi fenotipik ve genotipik olarak heterojen bir hastalıktır. Kemik iliğinde eritroid öncüllerin azalması veya yokluğu, değişken konjenital anomaliler ve malignite geliştirme riskinin arttığı bir hastalık olan DBA etnik ve cins farkı olmaksızın çok nadir görülmektedir (1). Diamond-Blackfan anemisi, sıklıkla otozomal dominant kalıtılan bir hastalıktır, hastaların çoğunda mutasyon de-novo olarak ortaya çıkmaktadır. Ayrıca nadir olarak X’e bağlı kalıtılan GATA1 mutasyonlarının da DBA’ya yol açtığı bilinmektedir. Hastalık bir ribozomopati olup, hastaların %25’inde ribozomal proteinlerden RPS19’daki germline mutasyonlar sonucu gelişmektedir. Karakteristik olarak purin metabolizmasındakı kritik enzim olan adenozin deaminaz düzeyi eritrositlerde yükselmiştir (1,2). Klasik olarak, hastalık erken çocukluk çağında makrositer veya normositik anemi, retikülositopeni ve kemik iliğinde eritroid öncüllerin azlığı veya yokluğu ile görülmektedir. Çoğunlukla hastalarda tanı 1 yaşından önce konulmakta ve çok ender olarak intrauterin (non-immün hidrops fetalis) veya geç çocukluk döneminde anemi bulguları görülmektedir. Ortalama tanı yaşı 8 haftadır. Ayrıca hastalığa neden olan genotipi taşıyan sessiz bireyler olabilmeke, bu hastalar erken çocukluk dönemindeki ağır anemiyi geliştirmeyip, bazen sadece boy kısalığı ya da fiziksel anomaliler gibi spesifik olmayan bulgulara sahip olabilmekte ya da ileri yaşlarda direkt malign hastalıklar geliştirebilmektedir. Hastaların yaklaşık yarısında düşük doğum ağırlığı, büyüme geriliği ve fiziksel anomaliler görülmektedir. Konjenital malformasyonlar değişken sıklıkta ve çeşitlilikte görülmektedir. Kısa boy konjenital anomalilerle birlikte görülse de, hedef boy tedavide kullanılan glukokortikoid, demir yükü ve kronik anemiden etkilenmektedir. Trombosit sayımı genelikle normal veya hafif artmış, beyaz küre sayı genellikle normal veya yaşa göre azalmış olarak görülmektedir. Nadir olarak hastalarda pansitopeni gelişebilmektedir. Ayrıca hastaların akut myeloid lösemi (AML), myelodisplastik sendrom (MDS), osteosarkom, kolon kanseri gibi maligniteleri geliştirme riski artmıştır (2). 2 Hastaların yaklaşık %80’i steroid tedavisine cevap verir. Steroid cevabı olmayan, steroide yüksek dozlarda cevap veren hastalar ve pansitopeni ya da MDS, AML gelişmesi durumunda hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) endikasyonu vardır. Nadir hastalıklardaki bilgimiz, ancak olgu sayısının fazla olduğu hasta serileri ile mümkün olabilmektedir. Ülkemiz akraba evliliği oranı ve doğum hızının yüksek bir ülke olması nedeniyle otozomal resesif (OR) hastalıkların sık görüldüğü bir ülkedir. Ancak sıklıkla otozomal dominant (OD) kalıtılan bir hastalık olan DBA için ülkemiz verisi bulunmadığı gibi, dünyada da bu nadir hastalık ile ilgili klinik veri serileri sınırlı sayıda hasta içermektedir. Ayrıca hastalığın heterojen genotip ve fenotipinin olması, OD ve kısmi penetrans gösteriyor olması tanıyı zorlaştırabilmektedir (1,2). Bu tez çalışmasında; 1983 ile 2017 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Ünitesi’nde tanı konulan ya da Hacettepe Üniversitesi Fanconi Anemisi ve Diğer Konjenital Kemik İliği Yetmezlikleri Tanı, Tedavi ve Araştırma Merkezi’ne refere edilen başka merkezlerde tanı alan DBA hastaların retrospektif ve prospektif olarak klinik ve laboratuvar bulgularının detaylı analiz edilmesi ve tedavi yanıtlarının incelenmesi amaçlanmıştır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tanım Konjenital kemik iliği yetmezlik sendromları bir grup genetik hastalık olup, yetersiz kan hücreleri üretimi ile karakterizedir (1). Klinikte izole sitopeni (saf eritroid hücre aplazisi, nötropeni veya trombositopeni) veya pansitopeni ile karşımıza çıkabilmektedir. Genetik anormallikler sonucu doğumsal defektler ve ekstrahemopoetik bulgular sıklıkla kemik iliği yetmezliği gelişmeden önce görülmektedir. Kemik iliği yetmezliği doğumda (konjenital) veya hayatın geç döneminde gelişebilmektedir. Konjenital kemik iliği yetmezlik sendromları her zaman kalıtsal olmayıp, erken embriyogenezde oluşan de-novo mutasyonlar sonucu da gelişebilmektedir. Bu grup hastalıklarda malignite riski artmıştır (2). Konjenital kemik iliği yetmezlik sendromlarının prevalansı net olarak bilinmemektedir. Öncelikle, çocukluk çağı hastalığı olarak düşünülmektedir. Bu hastalık grubunun zamanında ve doğru teşhis edilmesi kazanılmış kemik iliği yetmezliklerinden farklı klinik izlem ve tedavi yönetimi ve diğer aile bireyleri açısından da önemlidir (2). Diamond Blackfan anemisi (DBA), konjenital eritroid hipoplastik anemi olarak da bilinen, genellikle, yaşamın ilk aylarında bulgu veren ve süt çocukluğu döneminde teşhis edilen, izole sitopeni ile görülen, nadir kalıtsal kemik iliği yetmezlik sendromudur (2,3-5). Hastalık ilk kez 1936’da bildirilmiş (6), 1938'de Bostonlu iki çocuk hematoloğu Louis K. Diamond ve Kenneth D. Blackfan tarafından ayrı bir klinik antite olarak tanımlanmıştır (7). Diamond Blackfan anemisi hem genetik, hem de fenotipik olarak heterojen bir hastalıktır (2,8). Diğer herediter kemik iliği yetmezlik sendromları gibi konjenital anomaliler ve malignitelere yatkınlık ile karakterizedir (2,3-5,9). Familial ve sporadik olarak görülmektedir. Vakaların çoğu sporadik olarak görülse de, en az %10 hastada pozitif aile öyküsü vardır (10). Genel olarak DBA hastaları erken çocukluk döneminde ağır makrositer ya da normositer anemi, retikülositopeni ve kemik iliğinde eritroid öncülerinin azalması ya da yokluğu ile tanı almaktadır (2,4,5,9). 4 2.2. Epidemiyoloji Hastaların %90’ı hayatının ilk yılında, %35’i ise hayatının ilk ayında teşhis edilmektedir (2-5,8). Daha nadir olarak, intrauterin dönemde ya da hayatın ilk bir yılından sonra da ilk bulgular görülebilmektedir (11,12). Tanıda ortanca yaş 8 haftadır (2,4). Etnik ve cins farkı olmaksızın 1/ 2.000.000-7.000.000 canlı doğumda rastlanmaktadır (2,13,14). 2.3. Patofizyoloji ve genetik Diamond Blackfan anemisi, sıklıkla ribozom sentezini etkileyen genetik mutasyonlar sonucu oluşan bir ribozomopatidir (2,15,16). Tümor supressor yolağında p53 stabilizasyonu ve aktivasyonun gerçekleşmesinin klinik bulgulara ve bozulmuş eritropoeze yol açtığı düşünülmektedir (2,15,16). Ribozomlar, RNA (ribozomal RNA) ve protein (ribozomal proteinler) içeren 200 Ao çapında intraselüller organellerdir. Ribozomlar protein sentez ve messenger RNA moleküllarının translasyonundan sorumlu olan organellerdir. Ribozomların 40S ve 60S altüniteleri bulunmaktadır. Her altünite rRNA ve ribozomal protein içermektedir. 40S altünitesi, 18S rRNA ve 33 ribozomal proteinlerden, 60S altünitesi ise 28S rRNA, 5S rRNA, 5.8S rRNA ve 47 ribozomal proteinden oluşmaktadır. Her insan ribozomu minimum 80 protein içermektedir. Ribozomal proteinler olgun rRNA'ların üretimi için gerekli olan bir dizi endonükleolitik ve ekzonükleolitik bölünmeyi kolaylaştırmada, rRNA öncülerinin matürasyonunda ve bununla ribozomun düzgün yapılanmasında önemli role sahiptir (2). Ribozom biyogenezi yeni ribozom üretimi süreci olup, ökaryotik hücrelerde nukleusun bir kompartmanı olan nukleolusta gerçekleşmektedir. Ribozom biyogenezi büyük pre ribozomal RNA sentezi ile başlayan, kontrollü ve komplike bir süreçtir (2). Son olarak ribozomal subunitlerin birleşmesi ve matür ribozom oluşumu sitoplazmada gerçekleşmektedir (2,15-19). Şekil 2.1’de normal ribozom biyogenezi sunulmuştur. 5 Şekil 2.1. Ribozom biyogenezini gösteren aşamalar (2). Diamond Blackfan anemisi hastalarında her iki altüniteyi içeren ayrı ayrı ribozomal proteinlerin ekspresyonunun mutasyon sonucu azalması 18S rRNA molekulunun sentezinin azalmasına, pre-18S rRNA moleküllerinin birikmesine, 40S ribozomal altünitesinin azalmasına, ribozomun yetersiz matürasyonuna, yetersiz translasyon kapasitesine ve ribozomal strese neden olup hastalığın patogenezinden sorumlu olduğu bilinse de, neden tüm hücreler için önemli olan bu prossesin, özellikle, eritropoezi etkilediği tam bilinmemektedir. Ribozomal stres sonucu defektif translasyonun neden olduğu spesifik bir proteinin eritropoez için kritik role sahip olduğu düşünülmektedir (2, 15-19). Diğer hipoteze göre, normal hücrelerde p53’ün degradasyonuna neden olan murine double minute 2 protein (MDM2) ve E3 ubiquitin ligaz kontrol sisteminin DBA hastalarında nukleoplazmada olan serbest ribozomal proteinler ile birleşmesi sonucu bloke olup, p53 proteinlerinin aktive olması ve eritroid öncüllerinde apoptozise yolaçmasıdır (2). Başka bir hipotez ise eritroid öncüllerinin aktive p53 düzeyinin artmasına hipersensitivitesidir (20-22). Şekil 2.2 ve 2.3’te sağlıklı bireyde ve DBA hastasındaki eritroblastlarda ribozom ve p53 fonksiyonları gösterilmiştir. 6 Şekil 2.2. Sağlıklı insanda eritroblastlarda ribozom ve p53 degredasyonu (2). Şekil 2.3. DBA hastasında eritroblastlarda ribomal defekt sonucu p53 aktivasyonu ve apoptozis (2). İkilenme zamanı 12-24 saat olan eritroid progenitör hücrelerin proliferasyon hızının yüksek olması ribozomal biyogenezin ve ribozomal aktivitenin çok hızlı olmasını gereketirmektedir. Ribozomal disfonksiyonun, özellikle, eritroid seriyi 7 etkilemesinin nedeninin proliferasyon hızının bu hücrelerde yüksek olması ile açıklanabileceği de düşünülmektedir (23). Diğer alternatif hipoteze göre, ribozomal stres sonucu globin sentezinin yetersiz olması hem moleküllerinin hücreiçi toksik birikimine neden olmaktadır (24,25). Yaklaşık %45 vakanın familial, genellikle, otozomal dominant kalıtımla geçtiği bilinmektedir (2). Bazı sporadik vakaların da yapılan genetik testler sonucu familial olduğu görülmektedir. Nadir de olsa, otozomal ressesif kalıtım da rapor edilmiştir (2). Son yıllarda tanımlanan, GATA1 (eritroid transkripsiyon faktörünü kodlar) ve TSR2 (ribozom matürasyon faktörünü kodlar) mutasyonlarının X’e bağlı kalıtım sonucu saf eritroid aplaziye neden olduğunu bildiren yayınlar da vardır (26-31). Ayrıca otozomal resesif (OR) kalıtım paterni gösteren ve ADA2 enzim eksikliğine neden olan biallelik ya da bileşik heterozigot CECR1 gen mutasyonlarınında DBA fenotipine yol açtığı bildirilmiştir (32). Tanımlanan RP mutasyonlar her iki küçük ve büyük altünitenin yapısında olan ribozomal proteinleri etkileyebilmektedir. 40S subunitin yapısındakı ribozomal proteinleri kodlayan genler RPS, 60S subunitin yapısındakı ribozomal proteinleri kodlayan genler RPL olarak tanımlanmaktadır. Bu genlerdeki mutasyonlar heterozigot olup, kısa ve uzun delesyon, kromozomal translokasyon, “missense”, “nonsense”, çerçeve kayması ya da “splice site” mutasyonları şeklinde olabilir (2,33-41). Şimdiye kadar her iki altünitenin yapısını içeren ribozomal haployetmezlik ile sonuçlanan 19 ribozomal gen mutasyonu (RPS7, RPS10, RPS15A, RPS17, RPS24, RPS26, RPS27, RPS28, RPS29, RPL5, RPL11, RPL15, RPL18, RPL26, RPL27, RPL31, RPL35, RPL35A), ribozomal maturasyon faktoru TSR-2’i kodlayan gen mutasyonu, eritropoez için önemli olan eritroid transkripsiyon faktoru GATA1 gen mutasyonu DBA ve CECR1 geninde mutasyonlar DBA’lı hastalarda tanımlanmıştır. (32-39). Ribozomal protein s19’u kodlayan, 19q13.2 kromozomda lokalize olan RPS19 gen mutasyonu, ilk tanımlanan ve en sık görülen DBA mutasyonu olup, tüm DBA hastalarının yaklaşık %25’de hastalıktan sorumludur (2). DBA'daki kemik iliği yetmezlik ağırlığı ile gen mutasyonu arasında çarpıcı bir korelasyon bulunamamıştır (2). Aynı gen mutasyonu olan hastalar ve hatta aynı aileden etkilenen üyeler arasında bile hastalık şiddeti oldukça değişkendir. Bununla birlikte, fiziksel anomalilerin ve boy kısalığı açısından net bir fenotip-genotip korelasyonu 8 vardır. Fenotipik anomalileri olmayan hastalar, sıklıkla, RPS19 gen mutasyon taşıyıcıları veya GATA1 mutasyonları olan hastalardır. RPL5 mutasyonlu hastalarda başparmak, yarık damak ve konjenital kalp defekti, RPL11 mutasyonlu hastalarda başparmak anomalileri (trifalangeal) sık görülür. Başparmak anomalileri yine RPS19 gen mutasyonları olan hastalarda daha sık bulunmamaktadır (2). RPL5 mutasyonları olan hastalar kraniofasiyal malformasyonlar ile daha sık etkilenirken, RPL 11 mutasyonları olan hastalar daha sık el anomalilerine sahiptir. RPS26 mutasyonları olan hastalarda mikrosefali, Sprengel deformitesi, Klippel-Feil sendromu veya kaburga anomalileri de dahil olmak üzere iskelet anomalileri daha sık görülür. Son zamanlarda truncating RPL 15 gen mutasyonu olan çok ağır veya erken başlanğıçlı anemi (çoğunda hidrops fetalis) ile prezente olan hasta grubu da bildirilmiştir (34). Eritropoetin üretimi DBA hastalarında normal olup, eritropoetine karşı antikorlar saptanmamıştır. Interlökin-3 (IL-3) , GM-CSF gibi diğer eritropoez regülatörlerinde her hangi kanıtlanabilen anormallik gösterilememiştir (42). Karyotip analizi, genellikle normaldir (2). 2.4. Klinik bulgular-Anemi Anemi geliştiğinde hastalar, genellikle, solukluk ve beslenme sorunları gibi şikayetlerle doktora başvurmaktadır. Organomegali, tanı sırasında beklenen bir bulgu olmayıp, komplikasyonlar sonucu görülmektedir. (2). Genellikle, hastalar 1 yaşından önce tanı almaktadır (2-5,8,43,44). Çok ender de olsa, bazı hastalarda ağır aneminin intrauterin dönemde başlaması ve bunun sonucu hidrops fetalis görülmektedir (5,45,46). Bazı hastalar da doğumdan sonra solukluk, kalp yetmezliği, hepatosplenomegali ve ödem gibi semptomlarla prezente olmaktadır (2). 2.5. Klinik bulgular-Konjenital anomaliler Diamond-Blackfan anemili hastaların yaklaşık %50’inde konjenital anomaliler görülmektedir (Tablo1). Bazı hastalarda ise fiziksel anomaliler hastalığın tek klinik bulgusu olmaktadır. Konjenital anomalilerden kraniyofasiyel, üst ekstremite, kardiyovasküler, genitoüriner sistem anomalileri sık görülmektedir. Daha az sıklıkta ise göz, boyun anomalileri ve öğrenme güçlüğü izlenmektedir (2,44,47,48). Kraniyofasiyel 9 anomaliler en yaygın olup, konjenital anomalilerin %50’sini oluşturmaktadır (2,43,44). Baş parmak anomalileri %9-19 hastada tanımlanmıştır (49). Tablo 2.1’de DBA’da görülebilen konjenital anomaliler sunulmuştur. DBA hastalarında, bazen Treacher-Collins sendromu benzeri, klasik DBA yüzü adı verieln hipertelorizm, burun kökü basıklığı, kulak anomalileri ve yüksek-yarık damak gibi karakteristik fasiyel bulgular izlenebilir (50). Fiziksel anomaliler hematolojik hastalık göstergesi olmayıp, DBA genotipi ile ilişkilidir. Renal ve kardiyak malformasyonların DBA hastalığı ile birlikteliği nedeni ile renal ultrasonografi ve ekokardiografi ile değerlendirme önerilmektedir (2). 10 Tablo 2.1. Diamond Blackfan anmisinde görülen konjenital anomaliler 1. Kraniyofasiyel anomaliler Hipertelorizm yarık damak-dudak yüksek damak mikrosefali mikrognati mikrotia düşük kulak düşük saç çizgisi epikantal katlantı pitozis burun kökü basıklığı 2. Üst ekstremite, baş parmak anomalileri trifalangeal, dupleks veya bifid, hipoplastik başparmak thenar eminence düzleşmesi sindaktili radial arter yokluğu 3. Genitoüriner malformasyonlar renal agenezi atnalı böbrek duplike üriner sistem hipospadias 4. Kardiyak anomaliler Ventriküler septal defekt (VSD) Atrial septal defekt (ASD) aort koarktasyonu Mitral valv prolapsusu (MVP) kompleks kardiyak anomaliler 5. Oftalmolojik anomaliler konjenital glokom konjenital katarakt strabismus 6. Boyun anomalileri kısa boyun yele boyun Klippel Feil sendromu Sprengel deformitesi 7. Kas-iskelet boy kısalığı büyüme geriliği sindaktili 8. Nöromotor öğrenme güçlüğü Literatürde DBA olan bir kız hastada, multiple malformasyonlar – eksternal kulak yolunda atrezi, yarık damak, ventriküler septal defekt, sol taraflı tam füzyone renal ektopi ve sağ taraflı karaciğerin evantre olduğu Morgagni hernisi- rapor edilmiştir (41). Pre- ve postnatal büyüme geriliği, boy kısalığı ribozomopati sonucu konstitüsyenel olarak sıklıkla (%47) görülmektedir İntrauterin gelişme geriliği yaklaşık %20 hastada raporlandığı literatürde bildirilmiştir (2). Boyun yaşa göre 3p ve altında olması yaklaşık %30 hastada 11 bildirilmiştir (2). Postnatal büyüme geriliği sadece hastalık ilişkili olmayıp, uygulanan glukokortikoid tedavisi, kronik anemi, demir birikimi ve buna bağlı endokrin komplikasyonlar nedeni ile olabilir. 2.6. Laboratuvar bulguları Anemi, makrositoz, retikülositopeni ve kemik iliği incelemesinde eritroid progenitörlerin az olması veya yokluğu majör DBA kriterleri olan laboratuvar bulgulardır (45,51-53). Hastalar tanı sırasında sıklıkla ağır anemiktir. İki aydan küçük hastalarda tanıda ortalama hemoglobin düzeyi 6,5gr/dl, iki aydan sonra tanı alan hastalarda olanlarda ise 4gr/dl’dir. Sessiz mutasyon taşıyıcılarında ise hemoglobin tamamen normal ya da hafif düşük olabilir. Makrositozun fark edilmesi ilk 2 ayda zor olup, tanı sırasında %80 hastada yaşa göre ortalama eritrosit hacmi (OEH) yüksekliği görülmektedir. Demir eksikliği veya talasemi trait olanlarda makrositozda maskelenme bilinmektedir (2,51). Retikülosit sayısı kemik iliğindeki eritroid öncüllerin yokluğunun yansıması olarak çok düşüktür. Diamond Blackfan anemili hastalarda eritrositler fötal karakterde olup, perzistan ‘i’ antijeni ve hemoglobin F düzeyinde artış DBA’lı hastalarda bulunabilmektedir (2,4). Makrositoz ve fetal hemoglobin artışı ise stress eritropoezi yansıtmaktadır. Transfüzyon alan hastalarda makrositoz, eritrosit ADA yüksekliği, fetal hemoglobin artışı ve eritrositlerde i antijeni ekspresyonu gibi laboratuvar bulgular maskelenebilemektedir (2,4). Purin sentez yolağındaki kritik enzim olan adenozin deaminaz (ADA) düzeyinin eritrositlerde artışı da diğer laboratuvar bulgu olup, Glader ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hastaların %90’ında ve onların ebeveynlerinin %17’de ADA artışı gösterilmiştir (52). Eritrositlerdeki ADA artışı sağlıklı insan eritrositlerinde veya kord kanı eritrositlerinde veya diğer kemik iliği yemezlik sendromlarında olmayıp, DBA için kullanılanilir tanısal kriter özelliğindedir. Sessiz mutasyon taşıyıcısı DBA’lı aile bireylerinde de eritrositlerde ADA düzeyinde artış görülebildiğinden aile bireylerinin taranmasında kullanılabilir, ancak normal bulunması hastalığı dışlamaz (2, 53). Fargo ve ark. eADA yüksekliğinin diğer kalıtsal kemik iliği yetmezliği sendromları ile karşılaştırıldığında DBA’ya özgü olduğunu göstermiştir (54). Öte yandan kartilaj-saç 12 hipoplazisi, MDS, paroksismal noktrunal hemoglobinuri ve AIDS vakalarında da eADA yükseklikleri bildirilmiştir (55-57). Diamond Blackfan anemisinde periferik yayma tanısal olmamaktadır. Eritrositler makrositikir, ancak hipersegmente nötrofiller veya diğer megaloblastik değişiklikler görülmez. Trombosit sayısı, genellikle normal veya hafif artmış olarak görülse de trombositopeni olan vakalar da rapor edilmiştir. Beyaz küre sayısı da genellikle normal bazı hastalarda ise yaşa göre düşük seyretmektedir (2). Nadir vakalarda ağır aplastik anemi kliniğine kadar da progrese olmaktadır (2,4). Kemik iliği incelemesi %90 vakada normosellüler olup, myeloid ve megakaryositer seri hücreleri normaldır (2,41). Eritroid öncüllerde ise karakteristik olarak azalma görülmektedir. Çocuklardan farklı olarak erişkin hastalarda kemik iliği incelemesi hiposelüler olarak görülebilmektedir. Hastalığın erken döneminde kemik iliği incelemesinde diseritropoetik değişiklikler izlenebilir (2, 58). Ferrokinetik çalışmalarla DBA hastalarında plazma demir klerensinin ve eritrositlerin utilizasyonunun düşük olduğu, anemi nedeni ile bağırsakdan demir absorbsiyonun ve eritropoetin (EPO) düzeyinin yüksek olduğunu literatürde bildirilmiştir (2). 2.7. Tanı kriterleri Tanısal ve destekleyici kriterler Tablo 2’de gösterilmiştir. Kriterlere göre hastalık ‘klasik’ ve ‘klasik olmayan’ DBA olarak ayrılmaktadır. Klasik DBA hastalarında tüm majör kriterler vardır. Klasik olmayan DBA hastalarında ise en az üç tanısal kriter ve bir majör veya iki minör destekleyici; iki tanısal kriter ve iki majör veya üç minör destekleyici kriter ; veya iki majör destekleyici kriter vardır (8). DBA hastalarında RP gen mutasyonu kesin tanı kriteri olup, pahalı bir yöntem olduğu için ayrıca hastalığın genetik heterojenitesi nedeniyle zor olması nedeniyle, tanı koymak için her hastada yapılması gerekmemektedir. 13 Tablo 2.2. Diamond Blackfan anemisinde tanı kriterleri (2). Tanı kriterleri Destekleyici kriterler Major kriterler Minör kriterler < 1 yaş Patojenik mutasyon Eritrositlerde ADA yüksekliği Makrositer anemi Pozitif aile öyküsü Konjenital anomali varlığı Retilülositopeni Fetal hemoglobin düzeyinde artış Kemik iliği eritroid öncüllerinin azlığı/yokluğu Diğer kemik iliği yetmezlik sendrom bulgusunun olmaması Yeni bir çalışmada genetik tanı konulamayanlarda veya anemi olmadan malformasyonların olduğu veya erişkin yaşta bulgu veren hastalar gibi atipik seyirli durumlarda tanı için akım sitometri kullanılmıştır. Eritroid seri belirteçleri CD34 (kök hücre belirteci), CD71 (transferrin reseptör 1- eritrosit farklılaşması sırasında hemoglobin sentezi için demirin tutulmasını sağlar) ve CD235a (glikoforin A- eritroid öncülerinin taşıdığı eritroid spesifik belirteç) DBA’lı hastalarda apoptozise uğramış hücreleri tanımlayabildiğini göseteren, sağlıklı kontrol grubu ve DBA olmayan hematolojik hastalığı olan grupla karşılaştırıldığında DBA olan hastalarda periferik kandan bu belirteçlerle immünfenotip çalışılmıştır. CD34 pozitif ve CD71 düşük olan hücre populasyonu DBA hastalarında daha düşük saptanmış ve bu durum BFU-E’nin düşük olmasıyla açıklanmıştır. Daha kolay, hızlı ve invazif olmayan bir işlem olması nedeni ile kullanılmasının atipik olgularda genotip tayinine ve kemik iliği incelenmesine üstünlükleri olabilse de, kesin tanı da kullanılabilmesini öerecek veri yoktur (59). 2.8. Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi (ÇÇGE), diğer kalıtsal kemik iliği yetmezlik sendromları (Fanconi anemisi (FA), Shwachman Diamond sendromu (SDS), Diskeratozis konjenita (DC)), konjenital parvovirus B19 enfeksiyonu, 5q delesyon sendromu düşünülmelidir. Ribozom biogenezinin etkilendiği hastalıklar Şekil 2.4’te gösterilmiştir. 14 Şekil 2.4. Ribozom biyogenezinin etkilendiği hastalıklar (59) Çocukluk Çağının Geçici Eritroblastopenisi, genellikle 6 ay ve 4 yaş aralığında görülmektedir. Normokrom, normositer anemi, bazen de, trombositoz ve kemik iliğinde eritroblastopeni ile birlikteliği olan ÇÇGE’de sıklıkla tanıdan 1-2 ay sonra tam iyileşme görülmekte ve bazı hastalarda 1-2 eritrosit transfüzyonu gerekebilmektedir. Makrositoz, fetal hemoglobin ve eritrositlerde ADA artışının olmaması ÇÇGE’nı DBA’dan ayırmada kullanılmaktadır. Diamond Blackfan anemisinden farklı olarak ÇÇGE’de konjenital anomalilere rastlanmamaktadır. Tablo 3’te ÇÇGE ve DBA’yı ayıretmede kullanılabilecek klinik ve laboratuvar özellikleri özetlenmiştir. Çocukluk Çağının Geçici Eritroblastopenisinin patofizyolojisi net bilinmemekle, postenfeksiyöz ya da otoimmun ilişkili olduğu düşünülmektedir. Vakaların çoğu sporadik ve kazanılmış görülse de, ailesel ÇÇGE vakaları da rapor edilmiştir (2,59). 15 Tablo 2.3. Çocukluk Çağının Geçici Eritroblastopeninin DBA’dan ayırd etmede kullanılabilecek klinik ve laboratuvar bulgular BULGULAR ÇÇGE DBA Sıklık Yaygın ( ? artmakta) Nadir (5-10/10 000 000 canlı doğumda) Etyoloji Kazanılmış ( viral, idiopatik ) Genetik Tanı yaşı 6 ay- 4 yaş %90 <1 yaş, %25 doğumda veya ilk 2ay içinde Aile Yoktur Evet ( vakaların en az %10-20’de ) Önceki öykü Viral hastalık Yok Konjenital anomaliler Yoktur Yaklaşık %50 vakada ( kalp, böbrek, kas-iskelet sistemi) Gidişat Haftalar ve aylar içinde iyileşme Uzun, %20 vakada remisyon Transfüzyon bağımlılığı Bağımlılık yok Transfüzyon veya steroid bağımlı OEH yüksekliği Tanıda İyileşme sürecinde Remisyonda %20 %90 %0 %80 %100 %100 Hemoglobin F yüksekliği Tanıda İyileşme sürecinde Remisyonda i antijeni %25 %100 %0 Genellikle, normal %100 %100 %85 Yüksek Eritrosit ADA Normal Yüksek (yaklaşık %85 vakada) Tedavi Gerektiğinde eritrosit transfüzyonu Eritrosit transfüzyonu Steroid Kök hücre nakli 16 2.9. Tedavi Diamond Blackfan anemisi hastalarında tedavinin temel kısmını glukokortikoid tedavisi ve eritrosit transfüzyonu oluşturmaktadır(2,60). Hastalar bir yaşına kadar transfüzyon programına alınır, aşıları tamamlanır. 1 yaşından sonra glukokortikoid tedavisi başlanır. Özellikle büyüme üzerine yan etkileri nedeniyle ve aşı cevaplarını baskılayabileceğinden, 1 yaşından önce, özellikle de ilk 6 ayda glukokortikoid tedavisi başlanması önerilmemektededir (2). 2.9.1. Glukokortikoid tedavisi Glukokortikoid tedavisinde, genellikle, prednizon (veya prednizolon) 2 mg/kg/gün dozunda başlanılır. Yanıt, genellikle, ilk bir ay içinde görülür. Yanıt alınırsa doz azaltımına gidilir ve hemoglobin düzeyini 8-9 gr/dl de tutacak şekilde minimum etkin doz hedeflenir. İdame doz maksimum 0.5 mg/kg/gün veya günaşırı <1mg/kg prednizon olmalıdır. Minimum etkin doz çok değişken olup, bazı hastalarda çok az doz yeterli olup, yıllarca bu dozda devam edebilmektedir. Steroid dozu azaltılırken Hb düzeyi yakın takip edilmelidir. Tedavinin başlangıcında %80 hastada yanıt olsa da, hastaların sadece %60-70’i transfüzyona bağımlılıktan kurtulurlar (8,44). Bir ay içinde steroid tedavisine yanıt vermeyen hastalar steroid dirençli kabul edilir ve yeniden transfüzyon programına alınır. Steroide yanıtsız vakalarda tekrar steroid başlanmasında yanıtın olması çok nadiren gösterilmiştir (2). Yarım yüzyıldan fazladır kullanılmasına rağmen, glukokortikoidlerin DBA’lı hastalardaki etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir ve hala tedavide ilk tercih edilen ilaç grubudur. Eritropoezde progenitör hücrelerin yenilenmesi ve diferansasiyonu için EPO ve kök hücre uyarıcı faktörlerin rol aldığı, glukokorikoidlerin gerekmediği bilinse de; bazı çalışmalarla DBA hastalarında CFU-E ve BFU-E’nin koloni uyarıcı kapasitesinin azaldığını ve glukokortikoidlerin CFU-E ve BFU-E’yi uyararak, eritroid progenitörlerin prematür diferensasiyonunu ve apoptozisi azaltarak, TRP53 aktivasyonunu normalize ederek kanama veya akut anemi durumlarındakı gibi stres eritropoeze destek olduğunu göstermiştir (Şekil 2.5) (60,61). 17 Şekil 2.5. Glukokortikoidlerin etki mekanizması (60) Erken çocukluk döneminde aneminin olması ve steroidin uzun süreli kullanımındakı yan etkiler bir çok çalışma ile gösterilmiştir. Uzun süreli kullanımda endokrin, sıvı elektrolit, kardiyovasküler, gastrointestinal, kasiskelet sistemi üzerinde yan etkiler görülmektedir (Tablo 4) (2,7,9). Hastalığın bulgusu olarak da boy kısalığı görülebilse de, glukokortikoid tedavisinin en önemli komplikasyonu olan büyüme geriliği açısından, özellikle, büyüme hızının arttığı bebklik ve pubertal dönemde yakın takip edilmelidir. Steroid dozu bu dönemlerde etkin olan en düşük dozda devam edilmelidir. Büyüme gerliği olan hastalarda steroide ara verilip, kısa dönem transfüzyon programına alınabilir. Boy kısalığı olan vakalarda büyüme hormonu başarılı şekilde kullanılabilmesine rağmen, osteosarkom riskinin de arttığı bu hastalarda tedavi ve dozu hasta bazında değerlendirilmelidir. Steroid dozunun aniden kesilmesi sekonder adrenal yetmezlik nedeni ile tehlikeli olup, sepsis, travma, ameliyat ve diğer acil durumlarda almakta olduğu ve 18 geçmişte kullandığı steroid dozu kontrol edilmelidir. Avasküler nekroz, özellikle femur başını etkiler ve eklem ağrısı ve eklem kısıtlılığında mutlaka dışlanmalıdır. Steroid tedavisi alan, özellikle, bebek DBA hastalarda Pnömosistis jiroveci pnömonisine bağlı ölüm vakaları bildirilmiştir (60,61). İki mg/kg/gün’den daha yüksek dozlarda steroid alan tüm hastalarda, >1 mg/kg/gün dozunda uzun süreli steroid kullanan ve immunsupresif tedavi alan hastalarda Pnömosistis pnömonisi profilaksisi için sulfametoksazol –trimetoprim haftada 3 gün 5mg/kg/gün ikiye bölünmüş dozda tercih edilmelidir (2). Yüksek doz steroid tedavisi başlanan bebek DBA’lı hastalarda canlı aşılar potansial enfeksiyon nedeni ile uygulanmayıp, bazı sınırlamalar konulmuştur. Canlı aşılar vücut ağırlığı >10kg olan <2mg/kg/gün veya <20mg/gün dozunda prednizon alan hastalara verilmekte, bununla beraber suçiçeği enfeksiyonu steroid alan hastalarda fatal seyredebileceğinden aşının yapılmaması önerilmektedir (62). 19 Tablo 2.4. Glukokortikoid tedavisine bağlı yan etkiler Kozmetik Hirsuitizm aydede yüzü yüzde eritem akne strialar kilo artışı Endokrin sekonder adrenal yetmezlik diyabetes mellitus hiperglisemi diyabetes insipitus glükoz tolerans bozukluğu menstrüel düzensizlikler Sıvı-elektrolit Hipokalemi hipokalsemi hipertansiyon Kas iskelet özellikle, proksimal kasları etkileyen myopati osteopeni osteoporoz avasküler nekroz kırık Büyüme özellikle, pubertede bozulmuş büyüme hızı Göz Katarakt Nörolojik psödotümör serebri Kardiyovasküler Hipertansiyon Gastrointestinal Gastrit pankreatit perforasyon İmmunsupresif Varisella enfeksiyonu pneumosistis pnömonisi kandida enfeksiyonları Davranışsal Hiperaktivite depresyon psikoz 2.9.2. Transfüzyon tedavisi Eritrosit transfüzyonu steroide dirençli, steroid toksitesi olan vakalarda ve erken dönemde (ilk 1 yaş) tedavinin esasını oluşturmaktadır. Sensitizasyon ve transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için lökositten arındırılmış eritrosit süspansiyonu (ES) 3-6 20 hafta aralıklarla büyüme ve gelişmenin normal devam etmesi için hemoglobin düzeyini > 9 gr/dl’de tutacak şekilde verilir (2). Aile bireyleri potensiyel hemopoetik kök hücre nakli (HKHN) donorü oldukları için allosensitizasyonu önlemek amacı ile kan transfüzyonu gerektiğinde kan vericisi olmamalarına ayrıca dikkat edilmelidir. Organlarda demir birikimi, ES transfüzyonuna bağlı gelişebilecek birinci majör komplikasyon olup, mortalite ve morbiditeyi artırarak, DBA hastalarında en sık ölüm nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Transfüzyon programında olan hastalarda demir yetersiz eritropoez nedeni ile kullanılamamakta, eksreksiyonu için spesifik mekanizma olmaması nedeni ile aşırı demir birikerek kalp, karaciğer, pankreas, tiroid, hipofiz bezi ve diğer organların fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Hastalarda endokrin organlarda birikim sonucu diyabetes mellitus, büyüme geriliği, gecikmiş puberte ve hipotiroidi oluşmaktadır. İnefektif eritropoezi olan talasemili hastalara göre DBA hastalarında demir birikimi çok daha erken gelişmektedir ve bu hastalarda demir birikimi için monitorizasyona mükün olabilen en erken yaşya başlanması önerilmektedir. Buna göre talasemi hastalarında kalp karaciğer için demir monitorizasyonuna 8-10 yaşlarda başlanması önerilirken DBA’lı hastalara daha erken T2* manyetik rözenans görüntüleme (T2* MRG) incelemesi yapılması önerilmektedir. Ancak hastalara bu yaşta MRG çekilmesi anestezi gerekliliği gibi zorlukları da beraberinde getirmektedir (63-65). Optimal şelasyon tedavisi için artmış demir depolarının uygun değerlendirilmesi önemlidir. Serum ferritini demir dengesinin ölçülmesinde kullanışlıdır ancak demir depolarının hassas bir şekilde öngörülmesinde yeterli değildir. Enfeksiyon, enflamasyon ve vitamin C eksikliğinde serum ferritin düzeyi etkilenmektedir. Sadece serum ferritini ölçülerek değerlendirilen hastalarda tahmini artmış demir depolarının fazla veya az tedavisi söz konusu olabilir. Demir birikimini değerlendirmek için karaciğer biyopsi örneğinde demir miktarının ölçülmesi ise altın standart olarak kabul edilmiştir. Karaciğer demir konsantrasyonu > 15 mg/gr karaciğer dokusu kuru ağırlığı kardiyak hastalık ve ölüm riski ile ilişkilidir. İnvazif olmayan yöntem olarak MRG uygulanmaktadır. T2*MRG’nin karaciğer biyopsisi yerine tercih edilmesinin nedenlerinden biri karaciğerdeki demir miktarının kalpteki demirin kümülatif etkilerini tam olarak yansıtmaması, bu nedenle kalp T2*MRG’nin mutlaka istenmesi gerekliliğidir. 21 Hastalarda güvenli düzeyde bir karaciğer demir ölçücü varken kardiyak demir birimi çok artmış olabilir (66,67). - Kardiak T2* > 20 ms olması kardiyak demir birikimi için güvenli bir eşik değer olup; - Kardiak T2* 10-20 ms hafif kardiak demir birikimini - Kardiak T2* 6-10 ms orta kardiak demir birikimini - Kardiak T2* <6 ms ağır kardiak demir birikimini gösterir (66,67) Demir birikimi olduğunda uygun şelasyon tedavisi başlanmalıdır. Sıklıkla serum ferritin >1000 mg/dl, hepatik demir >6-7 mg/gr kuru ağırlık ve >20 kez ES alan hastalarda şelasyon tedavisi başlanır. Şelatörlerin iki yaş altında güvenlik verisi olmamakla birlikte DBA’lı hastalarda şelasyon gereksinimi iki yaşından önce gelişebilmektedir (64,66,67). Demir şelasyonu amacıyla desferoksamin, deferipron ve deferasiroks etken maddeli ilaçlar kullanılabilmektedir. Desferoksamin yaklaşık 45 yıldır kullanımda olan ilk demir şelatörüdür. Oral biyoyararlılığının kötü olması nedeni ile 8-24 saatlik parenteral veya subkutan infüzyon şeklinde uygulanmaktadır. Şelatör dozuna göre demir düzeyi kısmen düşük olan hastalarda odyolojik ve oftalmolojik toksisite yaygın görülmektedir (68). Bu nedenle desferoksamin alan hastalar düzenli oftalmolojik ve odyolojik muayeneler ile takip edilmelidir Benzer olarak, metafiziyel displazi gibi kemik bulguları demir düzeyi düşük olanlarda yaygındır. Bu nedenle yüksek dozlarda şelasyon kullanmında dikkatli olunmalıdır. Uygulamanın ağrılı olması nedeni ile subkütan infüzyon tedavisi alan hastaların şelasyon tedavisine uyumu düşük olabilmektedir (66-68). Oral şelatörlerin geliştirilmesi sonucunda şelasyon tedavisine uyum artmıştır. Günümüzde iki oral demir şelatörü kullanılmaktadır: deferasiroks ve deferipron. Deferasiroks oral demir şelatörü olup, 20-40 mg/kg/gün dozunda kullanımının etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Deferasiroksa bağlı toksisite hafif ve genellikle geçicidir. Bu hastalarda döküntü, bulantı, abdominal yakınmalar, kreatinin yükselmesi, nadiren proteinuri ve transaminaz yüksekliği görülebilmektedir (68). 22 Deferipron artrit, nötropeni gibi ciddi etkileri ve tedavi edilen DBA hastalarında agranülositoza neden olduğunu bildiren raporlar vardır (69). Bu nedenl deferipron dünya genelinde ilk tercih olarak kullanılmamaktadır. 2.9.3. Hematopoetik kök hücre nakli Diamond Blackfan anemisinde tek küratif tedavi kemik iliği naklidir. Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) AML, MDS gelişimini de azaltmaktadır. Transfüzyona bağımlı veya pansitopeni, AML, MDS gelişen DBA hastalarında HLA uygun kardeş donör varlığında HKHN endikasyonu vardır (70-72). Ancak akraba donörlerden nakil yapıldığında, donörde de genetik testlerle DBA araştırılmalıdır. Donorun tipi DBA hastalarında HKHN başarısını önemli düzeyde etkilemektedir. Kardeşten tam uygun kemik iliği nakillerinde nakil hasta 10 yaşından küçükken yapılırsa sağkalım daha iyidir (73). Preimplantasyon genetik tanı (PGD) ile in vitro fertilizasyon ile (IVF) yöntemi kullanılarak doğan HLA-uygun RP mutasyonu göstermeyen kardeş de donör olabilir. Doku grubu uygun kardeş yoksa uygun alternatif donörlerde HKHN uyugulanabilir. Allosensitizasyon gibi transfüzyona bağlı komplikasyon geliştiğinde veya demir şelatör intoleransı olduğunda akrabadışı HKHN hastalarında değerlendirilmelidir (72). Hematopoietik kök hücre nakli, genellikle, henüz az transfüzyon almış yaşı küçük hastalarda daha başarılı olmaktadır (2,71-73). 2.9.4. Alternatif tedaviler. Eritropoetin, androjenler, IL-3, metoklopramid, lenolinamid, immünglobulin, anti-timosit globulin, valproik asit, siklosporin, yüksek doz steroid, siklosporin ve steroid, 6-merkaptoürin (6-MP), siklofosfamid, vinkristin, stem cell faktör ve L-lösin gibipek çok tedavi alternatif tedavi olarak denenmiştir (74-78). Bazı steroide dirençli hastalarda siklosporin ve steroid kombinasyonu uygulandığında başarı elde edilmiştir (2). Bazı vakalarda IL-3 tedavisi ile remisyon sağlansa da, yan etkileri nedeni ile klinik kullanımdan çıkarılmıştır (2). Küçük seri araştırmalar, lösin tedavisinin bazı DBA hastalarında faydalı olduğunu göstermiştir (76-78). Lösin, dallanmış zincirli bir amino asit olup, aynı 23 zamanda protein sentezi için bir substrattır. Fare ve zebra balığı DBA modelleri üzerinde yapılan araştırmalar lösin amino asitin mTOR (mechanistic target of rapamycin) yolağı ile RPS19 eksik eritroblastlarda hücre proliferasyonunu artırdığı, eritroid farklılaşma sağladığı düşünülmektedir (77). Tedavide lösin kullanımı ile ilgili araştırmalar halen devam etmekdir. 2.10. Prognoz ve spontan remisyon Hastaların yaklaşık %40’ı transfüzyon bağımlı, %40’ı steroid bağımlı ve %20’sinin remisyona girdiği bildirilmektedir (2,8,44). Glukokortikoid veya diğer tedavileri almadan, transfüze edilmeden Hb değerinin en az 6 ay fizyolojik aralıkta olması spontan remisyon olarak kabul edilmektedir (2). Steroid yanıtlı hastalarda, genellikle, hematolojik remisyon hayatın ilk veya ikinci dekadında görülmektedir. Spontan hematolojik remisyonun moleküler nedenleri tam anlaşılmış değildir. Steroide yanıtsız çok küçük hasta grubunda da uzun süreli transfüzyon sonrası remisyon görülmüştür. 2.11. Diamond Blackfan anemi hastalarında gebelik Diamond Blackfan anemili kadınlarda gebelik sırasında, preeklampsi, fetus kaybı, intrauterin ölüm, prematüre doğum, intrauterin büyüme geriliği ve konjenital anomaliler gibi anne ve çocukta komplikasyon sıklığı artmıştır. Bu komplikasyonların plasental- vasküler kaynaklı olduğu ve bazı duurumlarda aspirin ile tedavinin yarar sağladığı bildirilmiştir. Gebelik sürecinde hastaların yaklaşık yarısında anemide geçici kötüleşme görülmektedir. Annedeki anemi bebekte intrauterin büyüme geriliğine, preterm eyleme veya fetal distrese yol açabileceği için annenin Hb düzeyi 9-10 gr/ dL üzerinde tutulmalıdır (2,79). Gebelik planan her hastada kan yoluyla bulaşan hastalıklar, aşırı demir yüklenmesi ve bunlarla ilgili diabetes mellitus, hipotiroidizm ve kardiyomiyopati açısından değerlendirilmelidir. Demir şelasyon tedavisi gebelik sırasında kontrendikedir. Hamilelik planlandığında veya teyit edildiğinde şela tör kesilmelidir. 24 2.12. Kansere yatkınlık DBA hastalarında malignite gelişme riski ile ilgili bilgiler şimdiye kadar kısıtlı olup, literatürde ve bazı çalışmalarla bu hastalarda MDS, AML, akut lenfoblastik lösemi (ALL), osteosarkom, yumuşak doku sarkomu, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, gastrik karsinom, kolon karsinomu, hepatoselüler karsinom, meme kanseri, melanoma, vajinal melanoma ve fibröz histiyositoma geliştiği bildirilmiştir. Genetik defekt ve gelecekte kanser gelişme riski arasındaki ilişki henüz aydınlatılabilmiş değildir (2,80). Genel popülasyonla karşılaştırıldığında DBA hastalarında MDS ve kolon adenokarsinom sıklığı artmıştır (80). Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada bu hastalarda genel toplumla karşılaştırıldığında daha gençken malignite geliştiği, ortalama yaşın 15 yaş (1- 43 yaş) olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle genel topluma göre malignite tarama DBA hastalarında daha erken yaşlarda başlatılmalıdır (80). Öte yandan Fanconi anemili hastalarla karşılaştırıldığında kanser DBA’lı hastalarda daha geç dönemde gelişmektedir. Özellikle solid tümör riski 30 yaş civarında artış göstermektedir (2,80). Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmada bu hastalarda sağlıklı populasyonla karşılaştırıldığında malignite riski (MDS hariç) 5.4 kat artmış olduğu bildirilmiştir. Ayrıca kolon adenokarsinom riski 36.2 kat, osteojenik sarkom riski 32,6 kat, kadın genital organ malignite riski 12 kat ( serviks 11.27 kat, uterus 14.2 kat, vajen 270.81 kat), AML riski 27.9 kat arttığı bildirilmiştir. Daha az oranda non-Hodgkin lenfoma, yumuşak doku sarkomu, melanoma, akciğer, testis, ağız boşluğu ve meme kanseri riski bildirilmiştir (80). 25 3. HASTALAR VE YÖNTEM Bu çalışmada, Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Hematoloji Ünitesi’nde 1983 - 2017 yılları arasında tanı almış ve Türkiyenin diğer hastaneleri’nde tanı alıp ileri tetkik ya da tedavi görüşü alınmak üzere Hacettepe Üniversitesi Fanconi Anemisi ve Diğer Konjenital Kemik İliği Yetmezlikleri Tanı, Tedavi ve Araştırma Merkezi’ne yönlendirilmiş toplam 53 DBA hastası dahil edilmiştir. Merkezimize DBA hastalarının gönderilmesi bilgisi Türk Hematoloji Derneği ve Türk Pediatrik Hematoloji Derneği aracılığıyla duyurulmuştur. Merkezimize tanı alan hastaların dosyaları, elektronik dosyaları ve hastaların beyanları gözönüne alınarak EK- 1 deki DBA veri formları doldurulmuştur. Refere edilen hastalarda DBA veri formları hastaların tanı verilerine ulaşılması açısından refere eden doktor tarafından doldurulmuştur. Veriler kesitsel olarak değerlendirilmiştir. Özellikle eski yıllarda tanı alan hastalardan dosyasına ulaşılamayan ve hastaya da telefon ile ulaşılmak istenmesine rağmen ulaşılması mümkün olamayan sekiz hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Sonuç olarak, çalışma 45 DBA’lı hasta ile gerçekleştirilmiştir. Merkezimizde DBA tanımlı mutasyonu çalışılmış olup pozitif saptananlar, mutasyonu çalışılamamış ya da negatif olsa da DBA tanı kriterleri esas alınarak (2,60) tanı konulan hastalar DBA olarak kabul edilmiş ve çalışmaya alınmıştır. Yıllar içinde tanı almasına rağmen takipten çıkan hastalara da telefonla ulaşılarak kliniğimize çağırılmış ve son durumları öğrenilmiş, eksik verileri tamamlanmıştır. Her hastanın medikal kayıtlarına göre EK-1’deki form doldurulmuştur. yaş, cinsiyet, dermografik veriler, doğum bilgileri (doğum ağırlığı, boyu ve başçevresi [ intrauterin gelişme geriliği, düşük/çok düşük doğum ağırlığı, SGA] , prematürite, doğum şekli), yenidoğan dönemi (sarılık, fototerapi, ABO ve/veya Rh uyumsuzluğu öyküsü), ameliyat ve ek hastalık öyküsü, ilk anemi saptandığı yaşı, tanı yaşı, anemi saptandığı dönemdeki laboratuvar bulguları (tam kan sayımı, retikülosit, fetal hemoglobin (HbF), eritrosit adenozin deaminaz aktivitesi (ADA), i RBC antijeni, direkt antiglobulin testi, kemik iliği aspirasyon değerlendirme sonucu, soygeçmişi (anne-baba arasında akrabalık, aynı köyden olma, ailede DBA öyküsü), fizik muayene bulguları (antropometrik ölçümler, konjenital anomaliler, dismorfik bulgular, tedavi komplikasyonlarına bağlı bulgular), son gelişteki serum ferritin, tiroid fonksiyon testi, 26 serum immunglobulin (Ig) A, IgG, IgM düzeyleri, lenfosit altgrupları, aşı yanıtları için serolojk testler (anti-HBs, kızamık antikoru (1 yaş altında hastalarda anti-HBs)), işitme testi, ekokardiyografik, ultrasonografik (batın), magnetik rezonans görüntülemeleri (kraniyal, T2* kardiyak ve T2* karaciğer), aldığı tedavi ve komplikasyonlar (boy kısalığı, kemik mineral dansitometreleri (KMD), glikolize hemoglobin, 25-(OH) vitamin D düzeyi, spot idrarda kalsiyum kreatinin oranı, demir birikimi) açısından değerlendirildi. Hastalardan erken doğum öyküsü olan hastalarda ilk aneminin saptandığı yaş ve tanı yaşı değerlendirilirken düzeltilmiş yaş dikkate alınmıştır. Hastaların aşı kartları istenmiştir. Kemik mineral dansitometreleri lumbar ve femoral olarak iki bölgeden beş ve üzeri yaştaki hastalara yapıldı. Hastaların aldıkları mutlak ES sayıları refere eden hekimlerin bilmememsi ya da hastaların hatırlamaması nedeniyle kullanılamadı. Bu hastalarda ES sayıları ≤5, ≤10, >10 ve >20 olarak gruplandı. Hastaların dismorfi muayeneleri özelikle iskelet displazileri konusundan tecrübeli bir dismorfolog olan Genetik Bilim Dalı’ndan Doç. Dr. Pelin Özlem Şimşek Kiper tarafından yapılmıştır. Sonrasında dijital veri tabanına işlenen veriler, “Statistical Package for Social Science (SPSS) 16.0 for Windows” paket programına aktarıldı. Sonuçların değerlendirilmesinde istatistiksel analizler yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde sayısal değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı Shapiro-Wilk veya Kolmogorov-smirnov testi ile incelendi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Fisher exact testi, sayısal değişken içeren 2 grubun karşılaştırılmasında Mann-Withney U, ikiden fazla grubun karşılastırılmasında Krusskal-Wallis testi, kullanıldı. p değerinin 0.05’ten küçük olduğu durumlarda istatistiksel fark anlamlı olarak kabul edildi. Normal dağılım gösteren sayısal parametreler ortalama±standart sapma, normal dağılım göstermeyen parametreler ortanca (aralık) olarak verildi. Bu çalışmanın etik kurul onayı, çalışma öncesinde Hacettepe Üniversitesi Etik Komisyonu’ndan 29.03.2017 tarihinde alınmıştır (Karar no: GO 17/288 -12) Bu çalışma için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. 27 4. BULGULAR Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Hematoloji Ünitesi’nde 1983 - 2017 yılları arasında tanı almış ve Türkiyenin diğer hastaneleri’nde tanı alıp ileri tetkik ya da tedavi görüşü alınmak üzere Hacettepe Üniversitesi Fanconi Anemisi ve Diğer Konjenital Kemik İliği Yetmezlikleri Tanı, Tedavi ve Araştırma Merkezi’ne yönlendirilmiş, verilerine ulaşılan 45 hastanın klinik ve laboratuvar verileri incelenmiştir. 4.1. Hastaların Genel ve Demografik Özellikleri Hastaların tamamı hekime solukluk ve halsizlik yakınmaları ile başvurmuştur. Hastaların tamamında bu yakınmalar ile başvurduklarında anemi saptanmıştır. Çalışma grubundaki 45 hastanın 27’si (%60) kız, 18’i (%40) erkek olup kız/erkek oranı 1.5/1 olarak bulundu. Hastaların çalışmaya alınma sırasındaki yaş ortalaması 10.6 ± 8.2 yıl, ortanca çalışmaya alınma yaşı yaşı 8.5 yıldır (1.42-34.17). Ortalama ve ortanca tanı yaşı ise sırasıyla 7.3 ± 13.8 ay ve 3 aydır (0-72 ay. Hastaların 39’unda (%86.7) tanının bir yaş altında, 6’sında (%13.3) bir yaş üstünde konulduğu görülmüştür. Aneminin ilk saptandığı yaş açısından değerlendirildiğinde 45 hastadan 11’inde (%24.4) anemi yenidoğan döneminde, 23 hastada (%53.2) 1-6. ay arasında, beş hastada (%11,1) 6-12. ay arasında, altı (%13.3) hastada ise bir yaş üzerinde saptandığı görülmüştür (Şekil 4.1). Yenidoğan döneminde anemi saptanan 11 hastadan (%24.4) üçünün hayatının ilk 10 gününde, ikisinin ise hayatının ilk gününde aneminin tespit edildiği görüldü. 28 Şekil 4.1. Hastaların aneminin saptandığı yaş bakımından dağılımı Hastaların soygeçmişleri akrabalık açısından sorgulandığında 31 hastada (%68.9) anne-baba arasında akrabalık olmadığı, 14 hastanın (%31.1) anne-babası arasında akrabalık olduğu, iki hastada (%4.4) kardeş ölüm öyküsü, beş hastada (%11.1) ise ailede DBA öyküsü olduğu görüldü. Kardeş ölüm nedenlerinin bir hastada erken doğum (24 hafta), bir hastada da kordon dolanması olduğu öğrenildi. Ailede DBA öyküsü olan beş hastadan ikisi bu çalışmaya alınmıştır. Bu ailedeki hasta bireylerden üçü çalışmaya alınamamıştır (ikisi aile öyküsü sırasında öğrenilmiş ancak çağırılmasına rağmen kontrole gelmemiştir. Bir hasta ise sessiz mutasyon taşıyıcısı olan anne olup çalışmaya girmeyi kabul etmemiştir). Hastaların 13’nün (%28.9) öyküsünde erken doğum (<37 hafta) varken, 32’sinde (%71.1) hastanın zamanında (37-40 hafta) doğduğu görüldü (Şekil 4.2.). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Hasta sayı 0-1.gün 1-30.gün 1-6 ay 6-12ay <1 yaş >=1 yaş 29 Şekil 4.2. Hastaların gebelik süreleri Hastaların doğum şekilleri incelendiğinde 25 hastanın (%55.6) sezeryan ile (C/S); 20 hastanın ise (%44.4) normal vajinal yolla doğduğu; 9 (%20) hastada düşük doğum ağırlığı (<2000 gr), 3 (%6.7) hastada çok düşük doğum ağırlığı (<1500 gr), 13 (%28.9) hastada gebelik haftasına göre küçük olma durumu (SGA), 5 hastada (%11.1) hastada intrauterin gelişme geriliği olduğu görüldü (Şekil 4.3). Şekil 4.3. Hastaların doğumdaki vücut ağırlığı özellikleri %28.9 %71.1 erken doğum miadında doğum LBW %20 VLBW %6.7 SGA %28.9 IUGR %11.1 DİĞER %33.3 LBW VLBW SGA IUGR DİĞER 30 Çalışma grubundaki 45 hastadan 4’ünde (%8.9) ek olarak eşlik eden hastalık saptandı. (epilepsi, n=2 ve kronik hepatit B enfeksiyonu, n=2). Onüç hastada (%28.9) hastada ameliyat öyküsü bulunmaktaydı. Ameliyat nedenleri konjenital katarakt ( n=1), yarık damak-dudak ( n=4), kriptorşidizm( n=2), genus valgum( n=1), pilonidal sinüs (n=1), inguinal herni (n=4), Fallot tetralojisi (n=1)olarak izlendi. Hastalardan %89’unın (n=40) aşılarının Türkiye aşı takvimine uygun olarak tam uygulandığı öğrenildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 4.1’te özetlenmiştir. Tablo 4.1. Genel özellikler Hastaların demografik ve klinik özellikleri Hasta sayı (%) Cinsiyet erkek kız 18 (40) 27 (60) Akrabalık öyküsü 14 (31.1) Ailede DBA öyküsü 5 (11.1) Kardeş ölüm öyküsü 2 (4.4) Doğum ağırlığı: <2000gr <1500gr SGA IUGR Erken doğum (≤ 37 hafta) Sarılık Fototerapi 9(20) 3(6.7) 13(28.9) 5(11.1) 13(28.9) 21 (46.7) 8 (13.4) Anemi öyküsü 45 (100) Aneminin saptandığı yaş < 1 yaş 0-30.gün 1-6. ay 6-12. ay >1 yaş 39 (86.7) 11 (24.4) 23 (51.2) 5 (11.1) 6 (13.3) Tanı yaşı < 1 yaş >1 yaş 39 (86.7) 6 (13.3) Ek hastalık öyküsü Ameliyat öyküsü Tam aşılanma 4(8.9) 13 (28.9) 40 (89) 31 4.2. Hastaların Yenidoğan Dönemindeki Özellikleri Hastaların yenidoğan dönemindeki özellikleri incelendiğinde, 45 hastadan 21’inde (%46.7) yenidoğan döneminde sarılık geliştiği, sekiz hastada (%13.4) fototerapi uygulandığı öğrenildi. Sarılık gelişen hastaların sekizinde (%38.1) Rh uyuşmazlığı, 11’inde (%52.4) ABO uyuşmazlığı, altısında (%28.1) düşük doğum ağırlığı (<2000 gr), üçünde (%14.3) çok düşük doğum ağırlığı (<1500 gr), sekizinde (%38.1) SGA, dördünde (%19) intrauterin gelişme geriliği, 10’nda (%47.6) erken doğum öyküsü olduğu öğrenildi. Yenidoğan döneminde anemi saptanan 11 hastanın soygeçmişi ayrıntılı incelendiğinde on bir hastada ebeveynleri arasında akrabalık olmadığı, iki hastada (%18.2) ailede DBA öyküsü, 1 (%9) hastada kardeş ölüm öyküsü olduğu görüldü. Doğum antropometrik ölçümleri değerlendirildiğinde doğum ağırlığının ortalama 2809±715 gr (ortanca 2840; dağılım 1100-4285), doğum boyunun ortalama 49.25±1.70 cm (ortanca 49,5; dağılım 45-52), doğum baş çevresinin ortalama 35,25±1.76 cm (ortanca 35; dağılım 32-38) olduğu görüldü. Hastaların natal ve yenidoğan dönemindeki özelliklerinin özeti Tablo 4.2’ de sunulmuştur. 32 Tablo 4.2. Hastaların natal ve yenidoğan dönemindeki özellikleri Özellik Hasta sayısı (%) Doğum şekli C/S NSVY 25 (55.6) A 20 (44.4) A Doğum haftası ≤ 28- 37 hafta ≥ 38- 40 hafta 13 (28.9) A 32 (71.1) A Akrabalık Ailede DBA öyküsü Kardeş ölüm öyküsü 0 (0.00) B 2 (18.2) B 1 (9.0) B Doğum ağırlığı < 2000gr <1500gr SGA İUGR 9 (20) A 3(6.7) A 13 (28.9) A 5 (11.1) A Sarılık RH uyuşmazlığı ABO uyuşmazlığı Subgrup uyuşmazlığı LBW VLBW SGA IUGR Erken doğum Fototerapi 21 (46.7) A 8 (17.8 A /38.1C) 11 (24.4 A /52.4 C) 0 (0.00) 6 (13.4 A /28.6 C) 3 (6.66 A /14.3 C) 8 (17.8 A /38.1 C) 4 (8.88 A /19.0 C) 10 (22.2 A /47.6 C) 8 (13.4 A /38.1 C) Yenidoğan döneminde anemi saptanan hastalarda anemi tespiti zamanı ilk gün ilk 10 gün 10—28 gün 11 (24.4 ) A 2 (4.44 A /18.2 B) 3 (6.66 A /27.3 B) 6 (13.3 A /54.5 B) Antropometrik ölçümler Doğum Ortalama ± SD Ortanca (dağılım) ağırlığı (gr) 2809 ±715 2840 (1100-4285) boyu (cm) 49.25 ± 1.70 49.5 (45-52) baş çevresi (cm) 35.25 ± 1.76 35 (32-38) A Toplam hasta sayısı n=45; B 0-28.gün anemi saptanan hasta sayısı n=11; C Sarılık gelişen hasta sayısı n=21; 33 4.3. Hastaların Klinik Özellikleri Hastaların 39’unda (%86.7) dismorfik bulgu ya da doğumsal anomali saptandı. Altı hastada (%13.3) dismorfik bulgu saptanmadı. Kırk beş hastadan 13’ünde (%29) kraniyofasiyal (mikrosefali, mikrognati, prognati, retrognati, sivri çene, mikrostomi, hipertelorizm, malar hipoplazi, orta yüz basıklığı, orta yüz hipoplazisi, sinorfi, derin yerleşimli gözler, aşağı/yukarı eğilimli palpebral aralık, epikantal katlantı, burun kökü genişliği, tubuler/ belirgin burun köprüsü yapısı, belirgin columella, kısa / uzun filtrum, yuvarlak/ kaba yüz görünümü, düşük saç çizgisi, düşük kulak, antevert heliks, heliks anomalisi, yüksek damak, yarık damak-dudak, ince üst dudak, geniş /dar/ yüksek alın, alında overriding ) izlendi. Anomalisi olan hastaların %33.3’ünde anomali kraniofasial anomali şeklinde olup en sık anomali şekli olarak izlendi. Hastaların %15’inde kas- iskelet sistemi anormallikleri (pes planus, cubitus valgus, genu valgum, dar omuz, metakarp kısalığı, ektremitelerde hafif kısalık, belirgin topuk, ayak parmaklarında sindaktili / klinodaktili / brakidaktili ), %11’inde üst ekstremite anomalisi (proksimal çıkışlı / rudimentar / hipoplastik başparmak, sindaktili, oligodaktili, kamptodaktili, klinodaktili, thenar eminence düzleşmesi, parmaklarda distal incelme), %10’unda kardiyovasküler (ASD, subaortik VSD ya da VSD, PFO, MVP, Fallot tetralojisi, bisüspit/ displastik aorta, triküspit kapak anomalisi, hafif pulmoner stenoz, dilate kardiyomiyopati), %9’unda boyun (kısa / yele boyun), %9’unda nöromotor bozukluk (öğrenme güçlüğü, zihinsel yetersizlik), %3’ünde göz problemleri (konjenital katarakt, strabismus ), %2’sinde genitoüriner sistem ( hipospadias, bilateral renal pelvis dilatasyonu ) anomalisi saptandı. Kırk beş hastadan %12’sinde diğer (cilt, saç anomalisi, tırnak displazisi, inguinal herni, kriptorşidizm, sakral gamze, pilonidal sinus gibi ) konjenital anomaliler saptandı. Komplikasyonlara bağlı gelişim geriliği, boy kısalığı gibi fizik muayene bulgusu bu grupta doğumsal anomali gibi değerlendirilmemiştir. Konjenital anomalilerin sıklığı Şekil 9’da, dağılımları ve dismorfik bulguların çeşitliliği Tablo 4.3’te ayrıntılı sunulmuştur. 34 Şekil 4.4. Çalışma hasta grubunda konjenital anomali sıklığı Kraniyofasiyal 29% Kas-iskelet 15% Üst ekstremite 11% Kardiyovasküler 10% Boyun 9% Nöromotor 9% Göz 3% Genitoüriner 2% Diğer 12% 35 Tablo 4.3. Hasta grubunda doğumsal konjenital dismorfik bulgular Konjenital anomali n(%) Kraniyofasiyal burun kökü genişliği tübüler burun köprüsü belirgin burun köprüsü belirgin columella yarık damak-dudak yüksek damak epikantal katlantı palpebral aralık aşağı eğilimli palpebral aralık yukarı eğilimli derin yerleşimli gözler hipertelorizm düşük kulak antevert heliks heliks anomalisi düşük saç çizgisi mikrosefali mikrognati mikrostomi retrognati prognati sivri çene sinorfi malar hipoplazi geniş alın yüksek alın dar alın alında overriding kısa filtrum uzun filtrum ince üst dudak orta yüz hipoplazisi orta yüz basıklığı kaba yüz yuvarlak yüz 10(22,2) 6(13,3) 3(6,6) 3(6,6) 4(8,9) 5(11,1) 8(17,8) 12(26,7) 3(6,66) 5(11,1) 1(2,22) 5(11,1) 7(15,6) 2(4,44) 4(8,9) 8(17,8) 6(13,3) 1(2,22) 5(11,1) 1(2,22) 1(2,22) 6(13,3) 1(2,22) 12(26,7) 8(17,8) 2(4,44) 1(2,22) 2(4,44) 1(2,22) 3(6,66) 1(2,22) 2(4,44) 3(6,66) 4(8,9) Üst ekstremite proksimal çıkışlı başparmak rudimentar başparmak hipoplastik başparmak sindaktili oligodaktili klinodaktili kamptodaktili brakidaktili thenar eminence düzleşmesi parmak distalinde incelme 5(11,1) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 2(4,44) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 2(4,44) 36 Kardiyopulmo ner sistem ASD VSD/ subaortik VSD MVP, eser MY PFO hafif PS Fallot tetralojisi biküspit aort kapağı, AY displastik aort kapağı, AY triküspit kapak anomalisi, TY dilate kardiyomiyopati 3(6,66) 2(4,44) 1(2,22) 5(11,1) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) Kas-iskelet sistemi pes planus cubitus valgus genu valgum ayak parmaklarında : sindaktili klinodaktili brakidaktili belirgin topuk metakarp kısalığı ekstremitelerde hafif kısalık dar omuz 4(8,9) 4(8,9) 1(2,22) 3(6,66) 4(8,9) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) Genitoüriner sistem Hipospadias bilateral renal pelvis dilatasyonu 1(2,22) 1(2,22) Göz konjenital katarakt strabismus 1(2,22) 2(4,44) Boyun kısa boyun yele boyun 10(22,2) 1(2,22) Nöromotor öğrenme güçlüğü zihinsel yetersizlik 10(22,2) 5(11,1) Diğer cilt:cafe-au-lait lekeleri hipopigmentason multipl nevus pigmentar mozaisizm skin tag hipertrikozis (lokal) ayak tabanı/avuçiçi çizgilenme artışı saç anomalisi tırnak displazisi inguinal herni kriptorşidizm sakral gamze pilonidal sinus 8(17,8) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 1(2,22) 3(6,66) 2(4,44) 3(6,66) 2(4,44) 4(8,9) 3(6,66) 2(4,44) 1(2,22) n =45 hasta üzerinden hesaplanmıştır 37 Son başvuruda antropometrik açıdan değerlendirilen kırk dört hastadan %29.6’sının (n=13) vücut ağırlığı <3p, %40.9’ının (n=18) boy kısalığı (<3p), %18. 2(n=8) hastada mikrosefali (<3p, < (- 2SD)) olduğu görüldü. Son muayenedeki vücut ağırlığı değerlendirilebilen 44 hastanın 13’ünün (%29,6) <3p, 4 hastanın (%9,1) 3-10p, 6 hastanın (%13,6) 10-25p, 5 hastanın (%11,2) 25-50p, 7 hastanın (%16) 50-75p, 4 hastanın (%9,1) 75-90p, 1 hastanın (%2,3) 90- 97p, 4 hastanın (%9,1) >97p olduğu görüldü (Şekil 10). Vücut ağırlığı >97 p olan dört hastanın ikisi (%50) steroid kullanmış, ikisi (%50) kullanmaktaydı. Şekil 4.5. Hastaların son vizitteki vücut ağırlığı persentil aralıkları Kırk dört hasta boy açısından değerlendirildiğinde 18 hastanın (%40,9) <3p, 3 hastanın (%6,8) 3-10p, 7 hastanın (%15,9) 10-25p, 7 hastanın (%15,9) 25-50p, 4 hastanın (%9,1) 50-75p, 4 hastanın (%9,1) 75-90p, 1 hastanın (%2,3) 90-97p olduğu görüldü (Şekil 11). Boy persentili <3 p olan hastaların 12’si (%66.7) steroid kullanmış, altısı (%33.3) kullanmaktaydı. Bu hastalardan 11’i steroid yanıtı olan hastalardı. Üç persentilin altında boya sahip hastalardan steroid yanıtı olanlarda ortanca steroid kullanma süresi 74 ay (dağılım 22-115) olarak bulundu. < 3p 30% 3-10p 9% 10-25p 14% 25-50p 11% 50-75p 16% 75-90p 9% 90-97p 2% > 97p 9% Vücut ağırlığı 38 Şekil 4.6. Hastaların son vizitteki boy persentil aralıkları Kırk beş hastadan 32 hastanın baş çevresi bilgilerine ulaşıldı. Otuz iki hastadan 20 hasta <3 yaş, 12 hasta >3 yaş olarak iki gruba ayrıldı ve yaş aralığına uygun baş çevre ölçümleri ile karşılaştırılarak değerlendirildi (Şekil 12). Üç yaşından küçük 20 hastadan oluşan grupta baş çevresinin beş hastada <3p (%25), bir hastada 3-10p (%5), üç hastada 10-25p (%15), bir hastada 25-50p (%5), yedi hastada 50-75p (%35), üç hastada 75-90p (%15) olduğu, üç yaşından büyük 12 hastadan oluşan grupta ise üç hastanın - 2SD’nin altında (%25), bir hastanın +2SD’nin üzerinde olduğu görüldü (%8,4). 4.4. Laboratuvar bulguları Hastaların tanı anındaki tam kan sayımında hemoglobinin düzeyinin ortalama değeri 4.36 ± 1.95 gr/dl (1-8.4), ortanca değeri 4.0 g/dl, ortalama eritrosit hacminin (OEH) ortalama değeri 93.4 ± 12.9 fl (76-130), ortanca değeri 91, kırmızı küre dağılım genişliğinin (KKDG) ortalama değeri %16.4 ± 3.0 (12-22), ortanca 16.8, lökosit ortalama değeri 8.2 ± 4.5 x109/l (2.8-20), ortanca değeri 4.2 x109/l, absolü nötrofil sayısı ortalama değeri 2.85 ± 3.45x109/l (0.1-14), ortanca değeri 1.9 x109/l, trombosit ortalama değeri 407 ± 188 x109/l (165-766), ortanca değeri 345 x109/l, retikülosit ortalama değeri %0.47 ± 0.54 (0.05-2.7), ortanca değeri 0.29, eritrosit ADA aktivitesi ortalama değeri 25.43 ± 19.95 U/l (3.8-75.1), ortanca değeri 15, hemoglobin F düzeyi ortalama değeri %2.64 ± 2.85 (0-9.9), ortanca değeri 2.15 olarak saptanmıştır. Hemoglobin F düzeyi < 3p 3-10p10-25p 25-50p 50-75p 75-90p 90-97p Boy 39 >%3 olan 11 hastanın anemi saptanma yaş ortalama değeri 13.2 ay, ortanca değeri 6 ay (1.3-30) saptanmıştır. Hastalarda başvuru anındaki hemogram, eritrosit ADA ve hemoglobin F düzeyleri Tablo 4.4a’da sunulmuştur. Tablo 4.4a Hastaların anemi ile başvurduğundaki laboratuvar bulgular Laboratuvar bulgusu Ortalama ± SD Ortanca (dağılım) Hemoglobin (gr/dl) 4.36 ± 1.95 4.0 (1- 8.4) Lökosit (x109/l) 8.2 ± 4.5 4.2 (2.8-20) Trombosit (x109/l) 407 ± 188 345 (165-766) Absolü nötrofil sayısı (x109/l) 2.85 ± 3.45 1.9 (0.1-14) OEH (fL) 93.4 ± 12.9 91 (76-130) KKDG (%) 16.4 ± 3.0 16.8 (12-22) Retikülosit (%) 0.47 ± 0.54 0.29 (0.05-2.7) eADA (U/l) 25.43 ± 19.95 15 (3.8-75.1) Hemoglobin F (%) 2.64 ± 2.85 2.15 (0-9.9) Tablo 4.4b Hastaların anemi ile başvurduğundaki OEH (fL) ve Hb Fdeğerlerinin yaşa göre gruplandırılması Yaş Değer OEH (fL) HbF (%) 0-1 ay Ortalama 110.7 1.7 Ortanca(dağılım) 112.4 (95-130) 2.2 (0-2.5) 1-3 ay Ortalama 94.7 2.7 Ortanca(dağılım) 92.8 (89-110) 2.3 (0-7.4) >3 ay Ortalama 84.7 2.8 Ortanca(dağılım) 84 (76-94.7) 1.2 (0-9.9) 40 Hastaların ilk anemi saptandığı tam kan sayımındakı hemoglobin değerleri ile konjenital anomali sayısı karşılaştırıldığında anlamlı ilişki gösterilememiştir (Şekil 4.7) (p=0.647 ). Hastaların ilk anemi saptandığındaki yaşları ve doğumsal anomali sayısı arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0.532 ). Anemi saptanma yaşı ve anemi saptandığı yaşı ve başvurudaki hemoglobin değerleri analiz edildiğinde anlamlı ilişki gösterilememiştir (p=0.748 ) (Şekil 4.8). Serimizde bir hastada tanı anında bisitopeni (anemi ve nötropeni) mevcuttur. Bu hasta izlemde pansitopeniye ilerlemiştir. Diğer bir hastada ise bisitopeni (anemi ve nötropeni) izlem sırasında gelişmiştir. Şekil 4.7. Hastaların başvurudaki Hb(gr/dl) düzeyleri ile konjenital anomali sayı arasında ilişki 41 Şekil 4.8. Hastaların başvurudaki Hb(gr/dl) düzeyleri ile anemi saptanma yaşı arasındaki ilişki Kemik iliği değerlendirilmesi açısından incelendiğinde 45 hastadan altısının (%13.3) tanıdaki kemik iliği rapor bilgilerine ulaşılamadı. Bu hastalar merkezimize refere edilen hasta grubunda bulunmaktaydı. Kemik iliği raporu olan 39 hastanın tamamında (%100) kemik iliğinde eritroid öncüllerin ≤5 olarak izlendiği görüldü. Hastaların kantitatif Ig ve lenfosit altgrup düzeyleri incelendi. Kırk beş hastadan otuz iki hastada (%71) kantitatif immünglobulin sonuçlarına ulaşıldı. Bu düzeyler yaş normallerine göre değerlendirildiğinde 14 hastada (%43.8) immünglobulinlerde düşüklük saptandı. İki hastada (%6.25) IgA, üç hastada (%9.4) IgM, dört hastada (%12.5) IgG, bir hastada (%2.2) IgA ve IgM, bir hastada (%3.1) IgA ve IgG, üç (%6.7) hastada IgA, IgM ve IgG eksikliği izlendi. Kırk beş hastadan yirmi sekizinde (%62) lenfosit altgrupları sonuçlarına ulaşıldı. Buna göre altı (%21.4) hastada CD19’un, dört hastada (%14.3) CD16-56’nın yaşa göre düşük olduğu görüldü. . Serideki 45 hastanın beşinde CECR1 gen mutasyonu (ADA2 eksikliği) saptandı. CECR1 gen mutasyonu olan beş hastanın dördünde (%80) Ig düşüklüğü, üçünde (%60) lenfoit alt gruplarında bozukluk izlendi. Hastaların tamamında ES alma öyküsü bulunmaktadır. Çalışma grubundaki hastaların son kontroldeki serum ferritin düzeyleri ortalama 1103.86 ± 1558.17 ng/ml, Hb grgr Anemi saptanma yaşı (ay) 42 ortanca değeri 512.5 (19.8-6839) ölçüldü. Transfüzyon sayına göre hastalar 4 grupa ayrılarak incelendi. Transfüzyon sayısı ≤ 5 kez, ≤ 10 kez, > 10 kez, ≥ 20 kez olan hasta grupları karşılaştırıldığında anlamlı fark saptandı (p< 0,05). Beş ve daha az kez ES alan hastaların serum ferritin ortalama değeri 154.13 ± 198.54 mg/dl (19.8-461), ortanca 32; ≤ 10 kez ES alan hastaların ferritin düzeyi ortalama değeri 149.64 ± 149.07 mg/dl (23- 421), ortanca değeri 100; >10 kez ES alan hastaların serum ferritin düzeyi ortalama 616.97 ± 565.84 mg/dl (31.7-1658), ortanca 409; ≥ 20 kez ES alan hastaların serum ferritin düzeyi ortalama 2306.06 ± 1947.76 mg/dl (455-6839), ortanca 1562 saptanmıştır. Hastaların aldığı ES transfüzyon sayısı ile serum ferritin düzeyi arasındaki ilişkiye bakıldığında transfüzyon sayısı arttıkça serum ferritin düzeyinin anlamlı olarak arttığı görülmüştür (p=0,00)(Tablo 4.5). 43 Tablo 4.5. Transfüzyon sayısı ile serum ferritin (mg/dl) arasında ilişki Eritrosit transfüzyon sayı n Ortalama SD Ortanca Dağılım P ≤ 5 kez 6 154,133 198,5480 32,000 19,8-461,0 0,00 ≤ 10 kez 7 149,640 149,0774 100,000 23,0-421,0 0,00 > 10 kez 12 616,975 565,8436 409,000 31,7-1658,0 0,00 ≥ 20 kez 16 2306,063 1947,7617 1562,000 455,0-6839,0 0,00 Kırk bir hastada tiroid fonksiyon testlerine bakıldı ve iki hastada (%4.4) hastada hipotiroidi saptandı. Hipotiroidinin primer olduğu görüldü. Bu hastalara tiroid hormon tedavisi başlandı. Hastalar işitme açısından değerlendirildiğinde 45 hastada DBA ilişkili olabilecek işitme sorunu olmadığı görüldü. Bir hasta otite bağlı olarak gelişen sağ işitme azlığı nedeniyle izlemdeydi. Kırk beş hastadan 19’una beyin MRG incelemesi yapıldı. Dört hastada (%21) beyin MRG’de pozitif bulgu saptandı. İki hastada korpus kallozumda incelme, bir hastada solda etmoid selüllerde 12 mm çapında retansion kisti, bir hastada ise sağda 9 mm çapında koroid pleksus kisti ve serebral atrofi saptandı. Kognitif gerilik hastaların dördünde (%8.9)mevcuttu. 4.5. Hastalarda Tedavi ve Yanıt Bulguları Hastaların tamamında ES alma öyküsü bulunmaktadır. Kırk beş hastadan 44’üne (%97.8) hayatın her hangi bir döneminde glukokortikoid (prednizolon (n=14), metilprednizolon (n=30)) tedavisi uygulanmıştır. Bir hasta çalışmaya alınması sırasında bir yaşından küçük olduğu için transfüzyon programına alınmış olup, henüz glukokortikoid tedavisine başlanmamıştır. Hastalarda glukokortikoid başlangıç dozu 14 hastada (%31.8) 1 mg/kg/gün, 30 hastada (%68.2) 2mg/kg/gün’dür. Hastaların ikisinde steroid yüksek doz dozlarda verilmiştir (ortanca 20mg/kg/gün (10-30)). Steroid cevabı olan hastalar izlemde aşamalı olarak minimal etkin doza kadar düşürülmüştür. Steroid cevabı olmayan hastaların steroid tedavisi kesilmiştir. Glukokortikoid tedavisi alan 44 hastadan 26’sı (%59.1) tedaviye cevap verirken, 18’i (%40.9) glukokortikoid tedavisine yanıt vermemiştir. Bu hastalar transfüzyon programına alınmıştır. Glukokortikoid tedavisi altında remisyon steroid altındaki 26 hastadan 14’ünde (%53.8) görülmüştür. Transfüzyon altında remisyon 1/18 44 (%5.6) hastada olmuştur (Şekil 4.9). Çalışmamızdaki tüm hastaların izleminde remisyon gerçekleşen 15 hastadan 14’ü steroid tedavisi altında, bir hastada ise steroid kesilip transfüzyon programına alındıktan sonra remisyon gerçekleştiği görülmüştür. Spontan remisyon (HKHN dışlandığında) hastaların 15/43’inde (%34.9) izlenmiştir. Remisyona giren hasta grubu incelendiğinde 12 hasta (%70.6) ≤ 10 yaşta, 5 hasta (%29.4) >10 yaşta remisyona girmiştir. Glukokortikoid başlanan hastaların 18’ine (%40.9) glukokortikoid tedavisi bir yaş altında, 26’sına (%59.1) ise bir yaştan büyükken başlanmıştır. Bir yaş altında ve bir yaş üzerinde glukokortikoid tedavisi başlanan iki hasta grubu tedaviye yanıt açısından değerlendirildiğinde, bir yaşından önce glukokortikoid tedavisi başlanan 18 hastadan 15’i (%83.4) tedaviye yanıtlı iken; bir yaş üzerinde glukokortikoid tedavisi başlanan 26 hastadan 11’i (%42.3) tedaviye yanıt vermiştir (p=0.025). Hastaların aldığı tedaviler ve remisyona girme oranları Tablo 4.6’da özetlenmiştir. Tablo 4.6. Hastaların aldığı tedaviler ve remisyona girme oranları Hastaların aldığı tedavi Glukokortikoid Alternatif tedavi HKHN 44 (97.8) 3 (6.7) 2 (4.4) Eritrosit transfüzyon öyküsü (≥1 kez) 45 (100) Şelasyon tedavisi uygulanan hastalar 16 (35.6) Remisyon ≤ 10 yaş > 10 yaş 17 (37.8) 12 (26.6) 5 (11.2) Glukokortikoid tedavisine cevap alınamayan 18 hastadan bir hastaya HKHN yapılmış, bir hastada ise steroid kesilip transfüzyon programına alındıktan sonra remisyon gelişmiştir. Tüm çalışma grubundan 11 hasta (%24.4) halen steroid almaktadır. Tüm hasta grubunun 17’si (%37.8) halen transfüzyon altında izlenmektedir. Bu hastalardan sadece biri bir yaş altında ve transfüzyon programındadır, hiç steroid almamıştır. 45 Şekil 4.9. Hastaların tedaviye yanıt ve remisyon oranı Üç hastada (%6.7) alternatif tedavi yöntemleri olarak metokloperamid uygulanmış ancak yanıt alınamamıştır. Kırk beş hastadan ikisine (%4.44) HKHN yapılmıştır. Her iki hastada hayatta olup takip edilmektedir. Hastalardan birinin donorü HLA 10/10 uygunluktaki baba diğerinin ise 9/10 uygunluktaki hala kızıdır. Nakil sonrası bir hastada kronik graft versus host hastalığı (GvHH) gelişmiştir. HKHN yapılan hastalarla ilgili bilgiler Tablo 4.7’de özetlenmiştir. Transfüzyon bağımlı %37.8 Remisyon ve HKHN %37.8 Steroid kullanmakta %24.4 46 Tablo 4.7. HKHN yapılan iki hastanın klinik özellikleri Hasta no Yaş/Cinsiyet Anemi Transfüzyon Glükokortikoid Alternatif tedavi HKHN 1. 4,5 yaş/Kız 6 aylık Hb 3gr/dl >20 kez HKHN öncesinde 1,5 yıl deferasiroks kullanımı 2 yaşında 1mg/kg/g dozunda prednizolon başlanmış, 1 yıl kullanmış, cevap yok Metokloperamid, cevap yok 10/10 uyumlu babadan yapılmış. 2. 24,5 yaş/Erkek 6 aylık Hb 5,4gr/dl >10 kez - 6ay-2 yaş arası 1mg/kg/g dozunda metilprednizolon kullanmış, 10 yıl tedavisiz dönem, 12 yaşında tekrar başlanmış, steroid bağımlı - 9/10 uyumlu hala kızından yapılmış 4.6. Hastalarda İzlem ve Tedaviye bağlı komplikasyonlar Hastaların izlem ve tedavi ilişkili komplikasyonları Şekil 4.10, Şekil 4.11, Tablo 4.8’de özetlenmiştir. Şekil 4.10. Hastaların izlem ve takip şeması 47 Tablo 4.8. Glukokortikoid tedavisi başlama yaşı, tedavi yanıtı ve komplikasyonları GLUKOKORTİKOİD TEDAVİSİ Hasta sayı* Başlama yaşı <1yaş ≥1yaş 18(%41) 26(%59) Tedaviye yanıt durumu Var Yok 26(%59.1) 18(%40.9) Kullanılan ilaç ve doz Prednizolon (1-2 mg/kg/g) Metilprednizolon (1-2 mg/kg/g) 16(%36.4) 28(%63.6) TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİ 30(%71,4)* Kozmetik Hirsuitizm Aydede yüz Bufalo hörgücü Kilo artışı Stria 5(%11.9) 1(%2.4) 1(%2.4) 4(%11.9) 1(%2.4) Endokrin Hiperglisemi Sekonder adrenal yetmezlik Santral obezite 6(%14.3) 4(%9.5) 4(%9.5) Sıvı-elektrolit Hiperkalsiüri 2(%4.7) Kas-iskelet Osteopeni Osteoparoz Avasküler nekroz Proksimal miyopati 5(%11.9) 6(%14.3) 1(%2.4) 2(%4.7) Büyüme-gelişme geriliği Boy kısalığı 18(%42.9) Göz Katarakt 1(%2.4) Gastrointestinal Kanama İrritasyon 1(%2.4) 1(%2.4) * Glukokortikoid tedavisi başlanan 44 hastadan 42’si (%95.5) yan etki açısından takip edilmiştir. 48 Şekil 4.11. Glukokortikoid tedavisine bağlı gelişen komplikasyon sıklığı Glukokortikoid tedavisi başlanan 44 hastadan 42’si (%95.5) yan etki açısından takip edildi. Otuz hastada (%71,4) yan etki gelişti ( %29 büyüme geriliği, %22 kas- iskelet sistemi, %22 endokrin sistemi, %19 kozmetik, %3 gastrointestinal, %3 sıvı- elektrolit ve %2 göz). En sık yan etki olarak büyüme geriliği görüldü . En ağır yan etki olarak 1 hastada aseptik nekroz ve 1 hastada katarakt gelişti. Günümüzde bir yaş altında glukokortikoid tedavisinin büyüme ve gelişme üzerine negatif etkisinden dolayı başlanmamaktadır. Çalışmamızda daha eski tarihlerde bir yaş altında ve günümüzde bir yaş üzerinde glukokortikoid tedavisi başlanan iki hasta grubu bu açıdan değerlendirilmiştir. Bir yaş altında glukokortikoid tedavisi başlanan grupta son muayenede %44.4 hastada boy <3p, %33,3 hastada vücut ağırlığı <3p; bir yaş üzerinde glukokortikoid tedavisi başlanan grupta %38.5 hastada boy <3p, %26,9 hastada vücut ağırlığı <3p olduğu görüldü. İki grup boy ve vücut ağırlığına göre karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı fark gösterilememiştir (p=0.375). Glukokortikoid tedavisi başlanan kırk dört hastadan 24 (%54.6) hastada aşı yanıtı bakıldı. Bir yaş altında ve bir yaş üzerinde glukokortikoid tedavisi başlanan iki hasta grubu aşı yanıtı açısından değerlendirildiğinde anlamlı fark olmadığı görülmüştür (p=0.907) (Tablo 4.9). Bir yaş altında glukokortikoid tedavisi başlanan hastalardan 11’inde, bir yaş üzerinde glükokortikoid tedavisi başlanan hastalardan 13’ünde aşı yanıtına bakıldı. Bir yaş altında glukokortikoid tedavisi başlanan hasta Kozmetik 19% Kas-iskelet 22% Endokrin 22% Büyüme geriliği 29% Göz 2% Sıvı-elektrolit 3% Gastrointestinal 3% 49 grubundan %63.6 hastada (n=7) tam aşı yanıtı olduğu, %27.3 hastada (n=3) kısmi aşı yanıtı, %9.1 hastada (n=1) aşı yanıtı olmadığı görülmüştür. Bir yaş üzerinde glükokortikoid tedavisi başlanan hasta grubunda %69.2 hastada (n=9) aşı yanıtı olduğu, %15.4 hastada (n=2) kısmi aşı yanıtı olduğu görülmüştür ,%15.4 hastada (n=2) aşı yanıtı olmadığı görülmüştür. Beş yaş üzerinde hastalara glukokortikoid yan etkisi açısından değerlendirmek için KMD yapıldı. Glukokortikoid kullanan 44 hastadan 13 hasta < 5 yaş olduğu için tetkik yapılamadı. Beş yaş üzerinde diğer 31 hastadan 21 hastaya KMD yapılabildi. Yirmibir hastadan 10’unda (%47.6) normal, beşinde (%23.8) osteopeni, altısında (%28.6)’da osteoporoz olduğu görüldü. Tablo 4.9. Glukokortikoid tedavisi alan hastalarda tedavi başlama yaşı ile aşı yanıtı arasında ilişki Glukokortikoid tedavisi alan hastaların aşı yanıtı Aşı yanıtı Yanıt yok Yanıt mevcut Kısmi yanıt Hasta sayı P İlaç başlama yaşı <1 yaş 1(%9.1) 7(%63.6) 3(%27.3) 11 0.907 >1 yaş 2(%15.4) 9(%69.2) 2(%15.4) 13 0.907 Çalışmamızda 18 hasta (%40) transfüzyon bağımlı olarak takip edilmiştir. Bu hasta grubundan bir hasta <1 yaş olduğu için halen transfüzyon ile izlenmekte, diğer 17 hasta glukokortikoid tedavisine yanıt alınamadığı için transfüzyon programında bulunmaktadır. Demir yüklenmesini tayin edebilmek amacıyla 13 hastada T2 * MRG ile kalp ve karaciğer demir birikimi değerlendirilmiş, dört hastada (%30.8) normal, sekiz hastada (%61.5) karaciğerde (n=4 orta derece, n=2 orta-ileri derece, n=2 ileri derece), birinde (%7.7) ise kalpte (minimal derece) demir birikimi saptanmıştır. Karaciğer T2* MRG ortanca değerleri 8.7 ms (1.36-30); kalp T2* MRG ortanca değeri 28.4 ms (12-41) ölçülmüştür. MRG’de karaciğerde demir birikimi saptanan sekiz hastanın beşi (%62.5) transfüzyon alan grupta, üçü (%37.5) glukokortikoid alan gruptadır. Hastalardan onaltısına (%35.6) deferasiroks ile şelasyon tedavisi başlanmış ve takipte iki hastada şelasyon kesilmiştir. Hastaların hiç birinde hematolojik malignite ya da solid tümör gelişmemiştir. Hastaların tamamı hayattadır. 50 5. TARTIŞMA Diamond Blackfan anemisi ilk kez 1936 yılında Josephs tarafından bildirilmiş (6), 1938'de Bostonlu iki çocuk hematoloğu Louis K. Diamond ve Kenneth D. Blackfan tarafından ayrı bir klinik antite olarak tanımlanmıştır (7). Kalıtsal kemik iliği yetmezlik sendromu olan DBA hem fenotipik, hem genotipik olarak heterojen bir ribozomopatidir (1-5). Kemik iliğinde eritroid progenitörlerin azalması veya yokluğu, değişken konjenital anomaliler ve malignite geliştirme riskinin arttığı bir hastalık olarak etnik ve cins farkı olmaksızın çok nadir görülmektedir (2-5). Çalışmamızdaki hastaların kız/erkek oranı 1.5/1 olduğu görülmüştür. DBA insidansı yaklaşık 1/2000000-7000000 olarak bildirilmektedir (2,13,14). Şimdiye kadar Türkiye’de DBA sıklığını bildiren bir epidemiyolojik çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada Türkiye’de DBA tanısıyla takip ettiğimiz hastaların demografik, klinik ve laboratuar özelliklerinin değerlendirilmesi ayrıca tedavi yanıtı, tedaviye bağlı komplikasyonlar üzerine etki edebilecek faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Literatüre bakıldığında hastaların %90’ı hayatının ilk yılında, %35’i ise hayatının ilk ayında tanı aldığı görülmektedir (2-8). Hastalık çok nadir olarak, intrauterin veya hayatın geç döneminde de rastlanmaktadır. Ortalama teşhis 8 haftalıkken konulmaktadır (2,4,5,9). Çalışmamızdaki 45 hastanın tanı yaşının ortanca 3 ay olduğu, ortalama 7.25 ay olduğu, hastaların % 86,7’nin bir yaş ve bir yaş altında (%28,2’nin ilk bir ayda), %13,3’nün ise bir yaş üstünde tanı aldığı görülmüştür. Dünya verisine göre ülemizde hastalık tanısının rölatif olarak daha geç konulduğu anlaşılmaktadır. Bunun nedenleri ülkemizde akraba evliliğinin sık olması nedeniyle otozomal resesif geçişli genetik anemilerin öncelikli tanıda düşünülüyor olması ya da ülkemizde çocuk hekiminden hematolog hekime ulaşımda gecikmelerin yaşanıyor olması ya da hekimlerin DBA tanısı koymada ya da kemik iliği incelemesi yapmada gecikmeleri olabilir. Hastalık familial ya da sporadik olarak görülmektedir. Vakaların çoğu sporadik olarak görülse de, en az %10 hastada pozitif aile öyküsü vardır (10). Bizim 51 çalışmamızda %11.1 hastada ailede DBA öyküsü olup bu oran literatürle benzerlik göstermiştir. Diamond-Blackfan anemisi, sıklıkla otozomal dominant bir hastalık olup hastaların çoğunda mutasyon de-novo olarak ortaya çıkmaktadır. Otozomal resesif ve X’e bağlı kaltım olduğunu gösteren genetik geçiş de mümkündür (2). Türkiye’de de akraba evliliği oranının yüksek olması nedeniyle bu açıdan bakıldığında çalışmamızdaki hastaların %31.1’inde anne ve baba arasında akrabalık olduğu görülmüştür. Bu nedenle hasta grubumuzda otozomal resesif kalıtımla DBA benzeri kliniğe neden olan CECR1 gen mutasyonlarıın (ADA2 eksikliği) daha yüksek olması beklenebilir. Nitekim başka bir proje kapsamında (EuroDBA) merkezimizde DBA hastalarınaa genetik analiz yapılmaktadır ve çalışması tamamlanan hastaların beşinde (%17) CECR1 biallelik mutasyon saptanmıştır (sunulmamış veri). Bu nedenle ülkemizde CECR1 mutasyonlarının hastalığa yol açma oranlarının akraba evliliği oranlarının yüksek olması nedeniyle daha yüksek olabileceği söylenebilir. Pre- ve postnatal büyüme geriliği ribozomopati sonucu konstitüsyenel olarak sıklıkla görülmektedir (2). Çalışmamızda %20 hastada düşük doğum ağırlığı, %6.7 hastada çok düşük doğum ağırlığı, %28,.9 hastada gebelik haftasına göre küçük olma, %11.1 hastada intrauterin gelişme geriliği olduğu görülmüştür. Diamond-Blackfan anemili hastaların yaklaşık %50’inde konjenital anomaliler görüldüğü raporlanmıştır (Tablo 1) (2). Bazı hastalarda ise fiziksel anomaliler hastalığın tek klinik bulgusu olmaktadır. Konjenital anomalilerden kraniyofasiyel, üst ekstremite, kardiyovasküler, genitoüriner sistem anomalileri sık görülmektedir. Göz, boyun anomalileri ve öğrenme güçlüğü daha az sıklıkta görülmektedir (2,8). Çalışmamızda hastaların %86.7’sinde dismorfik bulgu ya da doğumsal anomali olduğu, %29’unda kraniyofasiyal, %15’inde kas-iskelet sistemi, %10’unda kardiyovasküler, %9’unda boyun, %9’unda nöromotor, %2’sinde genitoüriner sistem, %12’de diğer konjenital anomaliler olduğu görülmüştür. Literatür bilgilerinde kraniyofasiyel anomaliler en yaygın dismorfik bulgular olup, konjenital anomalilerin %50’sini oluşturduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda tüm dismorfik bulgulara bakıldığında literatüre göre daha yüksek oranda görülmüştür. Bunun nedeni hastaların dismorfi muayenelerının deneyimli bir genetik uzmanı tarfından yapılmış olması olabilir. Yine literatürle aynı şekilde en yüksek sıklıktaki konje