T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ANNELERİN SAĞLIK OKURYAZARLIĞI VE ERKEN EBEVEYNLİK UYGULAMALARININ ERKEN ÇOCUKLUK GELİŞİMİ İLE İLİŞKİSİ Doç. Dr. Ayşe Tolunay OFLU Sosyal Pediatri Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2022 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ANNELERİN SAĞLIK OKURYAZARLIĞI VE ERKEN EBEVEYNLİK UYGULAMALARININ ERKEN ÇOCUKLUK GELİŞİMİ İLE İLİŞKİSİ Doç. Dr. Ayşe Tolunay OFLU Sosyal Pediatri Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sıddıka Songül YALÇIN ANKARA 2022 iii iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI v ETİK BEYAN vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca ve bu çalışmamın yürütülme sürecinde bilgisini, vaktini, emeğini, enerjisini benden esirgemeyen, çalışmalarımda beni cesaretlendiren ve bana her zaman destek olan çok değerli hocam ve tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Sıddıka Songül YALÇIN’a, Doktora eğitimim süresince bana yol gösteren, kendisinden çok şey öğrendiğim, örnek aldığım değerli hocam Prof. Dr. Kadriye YURDAKÖK’e ve eğitim sürecimde bana destek olan tüm hocalarıma, Bilimsel konulardaki yardımları ve manevi destekleriyle yanımda olan tüm arkadaşlarıma, Yine doktora eğitimim boyunca ve tez sürecinde bana her zaman kucak açan Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Pediatri Kliniği hemşire, sekreter ve personellerine, Hayatımın her aşamasında sevgi ve destekleriyle yanımda olan başta sevgili annem ve babam olmak üzere tüm aileme, çalışma hayatımda her zaman bana güç veren ve destek olan sevgili eşime, kızıma ve oğluma, Sonsuz teşekkürlerimle… vii ÖZET Oflu, A.T., Annelerin Sağlık Okuryazarlığı ve Erken Ebeveynlik Uygulamalarının Erken Çocukluk Gelişimi İle İlişkisi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sosyal Pediatri Programı Doktora Tezi, Ankara, 2022. Erken çocukluk gelişimi (EÇG), çocuk sağlığının kritik bir sürecidir ve annelerin gelişimin bu erken döneminde aktif bir rolü vardır. Çocuğun en yakın çevresi olan anneler, hem erken ebeveynlik uygulamaları hem de sağlık okuryazarlığı becerileri ile çocuğun gelişimini etkileyebilir. Bu çalışmanın amacı, EÇG ile annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişkiyi incelemektir. Onbeş aile sağlığı merkezinde, 15.03.2020-20.08.2021 tarihleri arasında yürütülen bu kesitsel çalışma 36-59 aylık çocuğu olan anneler üzerinde yapıldı. Veriler sosyodemografik ve kişisel özellikler bilgi formu, Erken Çocukluk Gelişim İndeksi (EÇGİ) ve Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 (TSOY-32) ile elde edildi. Sosyodemografik ve kişisel özellikler bilgi formu ile anne-çocuk çiftlerinin sosyodemografik özellikleri, annelerin genel okuma alışkanlıkları ve annelerin ebeveynlik uygulamaları sorgulandı. Çocukların normal gelişim gösterme durumu EÇGİ ile değerlendirildi. EÇGİ'nin dört alanından en az üçünü geçen çocukların normal olarak geliştiği kabul edildi ve 'EÇGİ-geçer' olarak nitelendirildi. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri TSOY-32 ölçeği ile belirlendi ve anneler yetersiz, sorunlu-sınırlı, yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarı olarak sınıflandırıldı. Çalışmaya 503 anne-çocuk çifti dahil edildi. Yeterli veya mükemmel sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip annelerin çocuklarının EÇGİ-geçer olma olasılığı daha fazla bulundu [Düzeltilmiş Odds Oranı [DOO] [%95 Güven Aralığı (GA)]: 2.52 (1.53- 4.15)]. EÇG ve annelerin ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki incelendiğinde, 12 ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslenen çocuklar ve 2 saat veya daha az ekran süresi olan çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığının daha fazla olduğu gösterildi [Sırasıyla; DOO (%95 GA):2.28 (1.41-3.70), 2.04 (1.18-3.50)]. Bu çalışma ile annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamalarının EÇG ile ilişkili olduğu gösterildi. Erken çocukluk gelişimine yönelik anne merkezli müdahalelerin başarısı için annelerin sağlık okuryazarlığı becerilerinin ve erken ebeveynlik uygulamalarının geliştirilmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Erken çocukluk, gelişim, annelerin sağlık okuryazarlığı, ebeveynlik uygulamaları. viii ABSTRACT Oflu, A.T., The Relationship of Mothers' Health Literacy and Early Parenting Practices with Early Childhood Development. Hacettepe University Graduate School of Health Sciences, Social Pediatrics Program, Doctora Thesis, Ankara, 2022. Early childhood development (ECD) is a critical process of child health and mothers have an active role in this early stage of development. Mothers, who are the child's closest environment, can affect the child's development with both early parenting practices and health literacy skills. The aim of this study is to examine the relationship between ECD and mothers' health literacy and early parenting practices. This cross-sectional study, conducted in 15 family health centers between 15.03.2020 and 20.08.2021, was carried out on mothers with 36-59 months old children. Data were obtained by sociodemographic and personal characteristics information form, Early Childhood Development Index (ECDI) and Turkish Health Literacy Scale-32 (THLS- 32). Sociodemographic characteristics of mother-child couples, general reading habits of mothers and parenting practices of mothers were questioned with sociodemographic and personal characteristics information form. The normal developmental status of the children was evaluated with ECDI. Children who pass at least three of four domains of ECDI were considered to develope normally and referred as 'ECDI-on-track’ The health literacy levels of the mothers were determined with the THLS-32 and the mothers were classified as insufficient, problematic-limited, sufficient and excellent health literate. 503 mother-child couples were included in the study. It was found that the children of mothers with sufficient or excellent health literacy levels were more likely to be ECDI-on-track [Adjusted Odds Ratio [AOR] [95% Confidence Interval (CI)]: 2.52 (1.53-4.15)]. When the relationship between ECD and mothers' parenting practices was examined, it was shown that children who were breastfed for 12 months or longer and children with screen time 2 hours or less were more likely to be ECDI- on-track (AOR (%95 CI):2.28 (1.41-3.70), 2.04 (1.18-3.50); respectively). This study showed that maternal health literacy and early parenting practices were associated with ECD. For the success of mother-centered interventions for early childhood development, mothers' health literacy skills and early parenting practices need to be developed. Key Words: Early childhood, development, maternal, health literacy, parenting practises. ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER VE KISALTMALAR xi ŞEKİLLER xii TABLOLAR xiii 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Erken Çocukluk Gelişimi 3 2.1.1. Erken Çocukluk Gelişimi ve Çevre 3 2.1.2. Erken Çocukluk Gelişimi ve Geliştiren Bakım 4 2.1.3. Erken Çocukluk Gelişimi İndeksi 5 2.2. Sağlık Okuryazarlığı 6 2.2.1. Okuryazarlık Kavramı 6 2.2.2. Sağlık Okuryazarlığı Kavramı 7 2.2.3. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Kavramı 8 2.2.4. Dünya’da ve Türkiye’de Sağlık Okuryazarlığı 8 2.2.5. Sağlık Okuryazarlığının Önemi 9 2.2.6. Annelerin Sağlık Okuryazarlığının Çocuk Sağlığındaki Önemi 10 2.2.7. Sağlık Okuryazarlık Düzeyini Belirlemede Kullanılan Araçlar 11 2.3. Erken Ebeveynlik Uygulamaları 14 3. GEREÇ VE YÖNTEM 16 3.1. Araştırmanın Türü 16 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Tarih 16 3.3. Araştırmanın Evreni 16 3.4. Çalışma Grubu 16 3.5. Veri Toplama Tekniği ve Araçları 17 x 3.5.1. Sosyodemografik ve Kişisel Özellikler Bilgi Formu 17 3.5.2. Erken Çocukluk Gelişimi Modülü 18 3.5.3. Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 19 3.6. Veri Analizi 19 3.7. Araştırma İçin İzinler 20 4. BULGULAR 21 4.1. Anne ve Çocukların Genel Özellikleri 21 4.2. Erken Çocukluk Gelişimi Modülü Göstergelerine Göre Çocukların Dağılımı 23 4.3. Annelerin Kullandıkları Sağlık Bilgisi Kaynaklarına Göre Dağılımları 24 4.4. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Düzeylerine Göre Dağılımı 24 4.5. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Düzeylerinin Sosyodemografik Özelliklere Göre Karşılaştırılması 25 4.6. Annelerin Erken Ebeveynlik Uygulamalarına Göre Çocukların Dağılımları 27 4.7. Çocukların EÇGİ-Geçer Olma Durumu ile Sosyodemografik Özellikler, Annelerin Sağlık Okuryazarlığı ve Erken Ebeveynlik Uygulamaları Arasındaki İlişki 28 5. TARTIŞMA 32 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 39 7. KAYNAKLAR 41 8. EKLER Ek-1. Sosyodemografik ve Kişisel Özellikler Bilgi Formu Ek-2. Erken Çocukluk Gelişimi Modülü Ek-3. Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 Ek-4. Etik Kurulu Onayı Ek-5. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Araştırma İzni Ek-6. Orijinallik Ekran Çıktısı Ek-7. Orijinallik Dijital Makbuzu 9. ÖZGEÇMİŞ xi SİMGELER VE KISALTMALAR ASM Aile Sağlığı Merkezi DOO Düzeltilmiş Odds Oranı DSÖ Dünya Sağlık Örgütü EÇG Erken çocukluk gelişimi EÇGİ Erken Çocukluk Gelişim İndeksi GA Güven Aralığı HLS-EU Avrupa Sağlık Okuryazarlığı Araştırması IOM Institute of Medicine MICS Multiple Indicator Cluster Surveys NVS Newest Vital Sign ORT Ortalama REALM Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine SS Standart Sapma TNSA Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması TOFHLA Test of Functional Health Literacy in Adults TSOY-32 Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization UNICEF The United Nations Children's Fund xii ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. Sağlık okuryazarlığı çerçevesi 8 xiii TABLOLAR Tablo Sayfa 2.1. TSOY-32’nin 2X4’lük matris bileşenleri ve bu bileşenlere denk gelen madde numaraları 14 4.1. Anne ve çocukların genel özellikleri 22 4.2. EÇG modülü göstergelerine göre çocukların dağılımı 23 4.3. Annelerin kullandığı sağlık bilgisi kaynakları 24 4.4. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri 25 4.5. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeylerinin sosyodemografik özelliklere göre karşılaştırılması 26 4.6. Annelerin erken ebeveynlik uygulamalarına göre dağılımları 27 4.7. Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki 29 4.8. Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki, çoklu lojistik regresyon modelleri 31 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Erken Çocukluk Gelişimi (EÇG), 'yaşamın ilk birkaç yılında motor, bilişsel, dil, sosyal-duygusal ve düzenleyici beceri ve kapasitelerin düzenli ilerlemesini sağlayan olgunlaşan ve etkileşimli bir süreç' olarak tanımlanır. Bu ilk yıllarda, bir çocuğun yeni gelişen beyni, genetik, çevre ve deneyimin etkileşimi yoluyla milyarlarca bütünleşmiş sinir devresi kurulduğundan, değişime karşı son derece esnek ve duyarlıdır. Artan kanıtlar ve küresel ilgi nedeniyle EÇG, 2015’de Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri'ne dahil edilmiştir (1). EÇG'nin önemi konusundaki fikir birliğinin bir sonucu olarak, UNICEF ayrıca bir çocuğun ev ortamının kalitesini ve erken çocukluk bakım ve eğitimine erişimlerini değerlendiren ilk küresel ölçek olan "EÇG İndeksi'ni (EÇGİ)" geliştirmiştir (2),(3). Optimal beyin gelişimi, uyarıcı bir ortam, yeterli beslenme ve duyarlı bakımveren tarafından sağlanan sosyal etkileşimleri gerektirir (1). Bakımveren-çocuk etkileşimi, çocukların hem bilişsel hem de sosyal-duygusal gelişimini desteklemede önemli bir rol oynamaktadır. Erken öğrenme fırsatlarının olmaması ve uygun bakımveren-çocuk etkileşimlerinin olmaması, gelişimsel potansiyel kaybına yol açar. Özellikle anneler, erken ebeveynlik uygulamaları yoluyla çocuklarının sağlığını birçok yönden etkilerler (4). Erken ebeveynlik uygulamaları, ev ortamı bağlamında çocukların büyümesini ve gelişmesini, sağlığını, güvenliğini, esenliğini ve sosyalleşmesini teşvik eden veya tehlikeye atan 'ebeveyn' davranış veya bakım gelenekleri olarak tanımlanır (5),(6). Önceki çalışmalar, anne eğitimi ile EÇGİ puanları arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermiştir (7). Yakın tarihli bir çalışmada, 28 düşük ve orta gelirli ülkeden 3-4 yaş aralığında 216.052 çocuğa ait verilerin incelenmesiyle, anne eğitimi ile EÇGİ puanları arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir (8). Türk çocukları arasında yapılan ulusal çalışmada, anne eğitimi düşük olanlarda çocukların EÇGİ’ye göre normal gelişim gösterme durumu %62, anne eğitimi yüksek olanlarda %85 olarak bulunmuştur. Bu ilişki Türkiye'de yaşayan Suriyeli göçmen çocuklar arasında da benzer bulunmuştur (9). EÇG ve anne eğitimi arasındaki ilişki, EÇG ile annelerin sağlık okuryazarlığı arasında bir ilişki olup olmadığı sorusunu akla getirmektedir. Annelerin sağlık okuryazarlığı, çocuk sağlığını etkileyen bir faktör olarak dikkat çekmiş ve “kadınların kendilerinin ve çocuklarının sağlığını geliştirecek ve sürdürecek 2 şekilde bilgiyi anlama ve kullanma güdüsünü ve yeteneğini belirleyen bilişsel ve sosyal beceriler” olarak tanımlanmıştır (10). Annelerin sağlık okuryazarlığı ve çocuk sağlığı arasındaki ilişkiyi araştıran yakın tarihli bir çalışmada, annelerin sağlık okuryazarlığının ebeveynlik öz-yeterliği ve erken ebeveynlik uygulamaları ile pozitif yönde ilişkili olduğu gösterilmiştir (11). Mevcut alanyazında annelerin sağlık okuryazarlığı ile çocuk gelişimindeki gecikme arasındaki ilişkiyi araştıran tek çalışma Meksikalı göçmen anneler ve çocukları üzerinde yapılmıştır (12). Annelerin EÇG'deki merkezi rolü göz önüne alındığında, EÇG’ye yapılacak müdahalelerin etkili olabilmesi için annelerin sağlık okuryazarlığının ve erken ebeveynlik uygulamalarının iyileştirilmesi gerektiği öngörülebilir. Bu öngörüden hareketle bu çalışmanın amacı, 36-59 aylık Türk çocuklarının EÇG durumu ile annelerinin sosyodemografik özellikleri, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişkiyi incelemektir. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Erken Çocukluk Gelişimi Erken çocukluk, doğum öncesi dönemden başlayarak 8 yaşına kadar olan dönemi kapsayan, bilişsel, sosyal, duygusal ve fiziksel gelişim için kritik öneme sahip çocukluk dönemidir. EÇG ise ‘yaşamın ilk birkaç yılında motor, bilişsel, dil, sosyal- duygusal ve düzenleyici beceri ve kapasitelerin düzenli ilerlemesini sağlayan olgunlaştırıcı ve etkileşimli bir süreç’ olarak tanımlanır (13). Bir çocuğun yaşamın bu ilk yıllarındaki beyin gelişimi esnek ve değişime duyarlı olup genetik, çevre ve deneyimlerin etkileşimi ile şekillenir. Optimal beyin gelişimi için uyarıcı bir çevreye, yeterli besine ve özenli bakım verenlerin sağladığı sosyal etkileşimlere ihtiyaç vardır (14). 2.1.1. Erken Çocukluk Gelişimi ve Çevre Beyin gelişimindeki önemli oluşumlar prenatal dönemde başlayarak okul çağı hatta adolesan çağı boyunca devam eder. Döllenmeden kısa süre sonra başlayan kritik gelişim süreçleri; nöronların oluşumu (nörulasyon, nörogenez), nöronların göçü (migrasyon), nöronların farklılaşması (nöronal diferensiyasyon), nöronların bağlanması (sinaptogenez) ve myelinizasyondan oluşur. Tüm gelişimsel süreçler kalıtım ve çevresel faktörlerin etkisi altında gerçekleşir (15),(16). Fetal büyüme maternal, plasental ve genetik faktörlerden etkilenir. Yetersiz fetal büyüme; gelişimsel gecikmeler ve birçok farklı zihinsel sağlık sorunu için artmış risk ile ilişkilidir. Çok düşük doğum ağırlığının çocukluk ve ergenlik döneminde dikkatsizlik, hiperaktivite ve içselleştirme sorunları ve yetişkinlikte daha yüksek oranlarda sosyal problemler, depresyon ve anksiyete ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (17). Manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarının meta-analiz çalışmasında, düşük doğum ağırlığı olan bebeklerin çocukluk ve ergenlik döneminde toplam beyin hacimlerinde azalma olduğunu bildirmiştir (18). Anne yaşı, sosyoekonomik durumu, sağlığı, madde kullanımı ve beslenmesi fetal beyin gelişimine etki eden maternal faktörlerdendir (17). Gebelik sırasında annenin yaşadığı psikolojik stresin ve değişen anne ruh sağlığının fetal beyin gelişimi üzerindeki etkileri alanyazında kapsamlı şekilde araştırılmış, maternal strese doğum öncesi maruz kalmanın, yavruların nörogelişimini, nörobilişsel işlevini, amigdala ve 4 prefrontal korteksi içeren işlevsel ve yapısal beyin bağlantısını ve hipotalamik-hipofiz- adrenal aksı etkilediği gösterilmiştir. Tüm bu değişiklikler, yaşamın ilerleyen dönemlerinde davranışsal ve zihinsel sağlık sorunlarında artışa neden olmaktadır (19). Doğum sonrası çevrenin de çeşitli nörogelişimsel sonuçlar üzerinde ciddi etkisi olduğu bilinmektedir. Çocukluk çağı travmasına maruz kalmanın, stres tepki sistemlerini harekete geçirerek ve serotonin iletimini bozarak beyin gelişimini olumsuz etkileyebileceği gösterilmiştir. Kötü muamele görmüş genç insanlarda serebral, serebellar, prefrontal korteks ve korpus kallozum hacimlerinin daha küçük olduğu ve hipokampal aktivitenin azaldığı bildirilmiştir (20). Emzirme ve ek besinlerin yetersizliği, bilişsel uyarıların sınırlı olması, bakımverenlerin ruh sağlığı sorunları, çocuk ihmali ve kötü muamele, bodurluk, engellilikler, çevre kirliliği erken çocuk gelişimine ilişkin olumsuz risk faktörleri arasında yer almaktadır. Bu risklerin çoğunlukla hanede kümelenmesi nedeniyle tek bir riske maruz kalmanın birden fazla riski beraberinde getirdiği bildirilmiştir (21). Lancet’in ‘Erken çocukluk dönemi gelişiminin ilerletilmesi: bilimden ölçeğe’ adlı yazı dizisinde, düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşayan 5 yaş altı 250 milyon çocuğun (%43) sadece yoksulluk ve büyümenin engellenmesi ile ilişkili risk unsurları nedeniyle erişkinlik döneminde uygun olmayan gelişme riski taşıdığına değinilmiştir (22). Erken çocukluğun genel gelişim süreci kültürler arasında benzer olsa da, çocukların gelişimsel dönüm noktalarına farklı zamanlarda ulaşması mümkündür. Beklentiler ve ebeveynlik stratejileri ülkeler arasında ve aynı ülkedeki kültürel, etnik veya dini gruplar arasında bile farklılık gösterebileceğinden, 'normal' çocuk gelişimi olarak kabul edilen şey kültürler ve çevreler arasında da farklılık göstermektedir (2). EÇG’ne çevrenin etkisi bağlamında annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri ile çocuk gelişimi arasındaki ilişkiyi araştıran tek çalışma Meksikalı göçmen anneler üzerinde yapılmış ve annelerde düşük sağlık okuryazarlığının çocuk gelişimini geciktiren bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (12). 2.1.2. Erken Çocukluk Gelişimi ve Geliştiren Bakım Çocuklar akademik, davranışsal, sosyal-duygusal ve ekonomik kazanımlar yoluyla gelişimsel yetkinlikleri elde ederler. Bunun için “Geliştiren Bakım” bileşenleri olan sağlık, beslenme, güvenlik ve emniyet, duyarlı-karşılık verici bakım ve erken 5 öğrenme alanlarında desteklenmeleri gerekir (21). Geliştiren bakım çocukların sağlığına ve beslenme gereksinimlerine duyarlı, cevap verici, duygusal olarak destekleyici, gelişimsel olarak teşvik edici ve uygun, oyun ve keşif fırsatları sunan ve olumsuzluklardan koruyan çevreyi ifade eder. Erken gelişim dönemi, muazzam bir değişim dönemidir ve beyin organizasyonunda yüksek derecede plastisite ile karakterizedir. Beyin, bilişsel becerileri ve sosyal-duygusal yeterlilikleri destekleyen çok çeşitli erken deneyimlere uyum sağlamak üzere evrimleşmiştir. Geliştiren bakım beyin gelişimi için gereken erken ortamları sağlar ve bebekleri ve çocukları stres ve zorlukların olumsuz etkilerinden korur. Geliştiren bakımın hem çocuğun genel sağlığını, büyüme ve gelişimini olumlu yönde etkilediği hem de düşük sosyoekonomik durumun beyin gelişimi üzerindeki zararlı etkilerini azalttığı bilinmektedir. Geliştiren bakım, kilit beyin bölgelerinin gelişimine aracılık ederek gelişimsel adaptasyonları destekler. Bu gelişimsel katkıların, öğrenme yeteneğinde artış, okulda ve sonraki yaşamda daha fazla başarı, vatandaşlık görevlerine uyum, toplum faaliyetlerine katılım ve genel yaşam kalitesinde artış gibi yaşam boyu faydalar sağladığı gösterilmiştir (23). 2.1.3. Erken Çocukluk Gelişimi İndeksi EÇG’ne ilgi yirmi birinci yüzyılın başında artmıştır (2). Artan kanıtlarla ve bu alana artan küresel ilgiyle desteklenen EÇG, 2015 Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri'ne de dahil edilmiştir. Hedef 4.2, kaliteli EÇG, bakımı ve okul öncesi eğitime erişimin iyileştirilmesidir. Bu hedefe ulaşmaya yönelik ilerlemenin, 4.2.1 göstergesi “cinsiyete göre sağlık, öğrenme ve psikososyal esenlik açısından gelişimsel olarak iyi olma hali yolunda olan 5 yaş altı çocukların oranı” ile değerlendirilmesi hedeflenmiştir (1). EÇG'nin önemi konusunda fikir birliğine varılmasına rağmen, özellikle düşük ve orta gelirli ülkeler için nüfus tabanlı ölçeklerin bulunmaması politika yapıcıların dikkatini çekme, eyleme geçme ve hayatın başlangıcından itibaren tüm çocuklar için sonuçlarda eşitlik yaratma konusunda ilerlemeyi engellemiştir. Bu sorunu gidermek amacıyla UNICEF EÇG durumunun ilk küresel ölçeğini oluşturmak için sistematik teknik bir süreç başlatmıştır. 6 Erken Çocukluk Gelişim İndeksi; uluslararası düzeyde karşılaştırma imkanı sağlayan ilk nüfus-tabanlı EÇG ölçeklerinden biri olup “Çok Göstergeli Küme Araştırmaları [Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS)]” içine dahil olan bir ölçektir. MICS, uluslararası bir hane halkı anketi olup UNICEF'in ülkelerin çocukların ve kadınların durumuna ilişkin veri toplama ve analizlerini geliştirmelerine yardımcı olma stratejisinin merkezinde yer almaktadır. Elde edilen bulgular, politika kararlarında, program müdahalelerinde ve halka erişimde yaygın olarak kullanılmaktadır. EÇGİ, UNICEF’in bir çocuğun ev ortamının kalitesini ve erken çocukluk bakımı ve eğitimine erişimini değerlendiren göstergelerle tasarlanmıştır. Ölçeğin ilk sürümü altı gelişim alanı ile ilgili 48 maddeden oluşmaktadır. Dört erken gelişim alanını [dil/bilişsel (3 madde), fiziksel (2 madde), sosyal-duygusal (3 madde) ve öğrenme yaklaşımları (2 madde)] sorgulayan toplam 10 maddelik ölçek MICS'de beş yaş altı çocuk anketinin EÇG modülünde yerini almış ve 3 ile 4 yaş çocuğu olan annelere (ya da bakımveren) uygulanmıştır. Ülkeler bu göstergeleri, esas olarak 2005 ve 2006'da uygulanan MICS' in (MICS3) üçüncü turuna dahil etmişlerdir. Son sürüm 2009 yılında MICS'in (MICS4) dördüncü turunda tanıtılmış ve MICS5'te de uygulanmıştır. Piyasaya sürülmesinden bu yana düşük ve orta gelirli pek çok ülkede ulusal ve yerel MICS'ye dahil edilmiştir (2). 2018 yılında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nda (TNSA 2018) EÇGİ ile 36-59 ay arası çocukların %74’ ünün dört gelişimsel alanın en az üçünde normal gelişim gösterdiği saptanmıştır (9). 2.2. Sağlık Okuryazarlığı ‘Sağlık okuryazarlığı’ kavramı, ‘Okuryazarlık’ kavramının bir alt türü olup ilk tanımlandığı dönemden bu yana farklı tanımlar ile ifade edilmiştir (24). Sağlık okuryazarlığı kavramının doğru şekilde anlaşılması ancak okuryazarlık kavramının doğru tanımı ile mümkündür. 2.2.1. Okuryazarlık Kavramı Sağlık okuryazarlığı kavramında olduğu gibi okuryazarlık kavramının tanımı da zaman içinde değişiklik göstermiştir. ‘Kişinin okuma yazmasının olması ve öğrenim görmesi’ şeklindeki kısa tanımlardan (25), ‘bireyin okuma-yazma, yanında 7 rakamları kullanma, bilgi sağlama, fikir ve düşüncelerini aktarma, karar verme ve sorun çözme yetisi’ gibi geniş tanımlara evrilmiştir (26). UNESCO’ya göre okuryazarlık değişen bağlamlarla ilişkili basılı ve yazılı materyalleri kullanarak tanımlama, anlama, yorumlama, yaratma, iletişim kurma ve hesaplama yeteneğidir (27). Bu geniş tanımlar okuryazarlığın sadece okuma-yazma becerisini ifade etmediğini, okuduğuna anlama, işleme ve uygulama yeteneğini kapsadığını göstermektedir (28). Günümüzde okuryazarlık kavramının daha da genişlemesiyle ilişkide olduğu nesneye göre medya okuryazarlığı, bilgisayar okuryazarlığı, kültür okuryazarlığı gibi kavramlar ortaya çıkmıştır (29). 2.2.2. Sağlık Okuryazarlığı Kavramı Sağlık okuryazarlığı kavramı ilk defa 1974’de Simonds tarafından sağlık eğitimi politikaları konusunda yazılan bir makalede kullanılmış ve tüm okullarda sağlık okuryazarlığının asgari şartlarının belirlenmesi önerilmiştir (30). Daha sonra 1998’de Nutbeam tarafından sağlık okuryazarlığı “Bireylerin iyi sağlığını destekleyen ve sürdüren bilgiye erişmesi, bilgiyi anlaması ve kullanması konusunda güdü ve yeteneğini belirleyen bilişsel ve sosyal beceriler” olarak tanımlanmış ve bu tanım Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kabul görmüştür (31),(32). Hemen ardından 2000 yılında sağlık okuryazarlığı “Bireylerin uygun sağlık kararları vermek için gerekli olan temel sağlık bilgilerini ve hizmetlerini elde etme, işleme ve anlama kapasitesine sahip olma derecesi” olarak tanımlanmıştır (33). 2004 yılı Institute of Medicine (IOM) raporunda ise sağlık okuryazarlığı 'bireylerin doğru sağlık kararlarını alabilmeleri için gerekli olan temel sağlık bilgilerini ve hizmetlerini alma, işleme koyma ve anlama kapasitesi' olarak tanımlanmıştır (34). Sorenson ve ark. (35) ise sağlık okuryazarlığını ‘genel okuryazarlıkla ilişkili olan ve bireylerin yaşamları boyunca yaşam kalitesini sürdürmek veya iyileştirmek amacıyla günlük yaşamda sağlık hizmeti, hastalığın önlenmesi ve sağlığın desteklenmesi ile ilgili kanıda bulunmak ve kararlar almak için sağlık bilgilerine erişme, anlama, değerlendirme ve uygulama açısından gerekli bilgi, güdü ve yeterlilikler’ olarak tanımlamışlardır. Şekil 2.1.’de sağlık okuryazarlığı çerçevesi gösterilmiş olup okuryazarlık, sağlık okuryazarlığının temelini oluşturmakta ve sağlık okuryazarlığı da bireyler ve sağlık bağlamları arasında aktif aracı olarak işlev görmektedir. Okuryazarlık, 8 bireylerin sağlık bilgilerini ve endişelerini anlamalarını ve bildirmelerini sağlayan becerilerin kaynağını oluşturmaktadır (34). Şekil 2.1. Sağlık okuryazarlığı çerçevesi [Institute of Medicine (US) Committee’ den adapte edilmiştir (34)] 2.2.3. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Kavramı Sağlık okuryazarlığı toplumun her kesimi için önemlidir. Özellikle kadınların sağlık okuryazarlığı becerileri çocuklarının sağlığı ile ilişkili olması nedeniyle daha fazla önem kazanır (36). Annelerin sağlık okuryazarlığı, kadınların, kendilerinin ve çocuklarının sağlığını geliştirecek ve sürdürecek şekilde bilgiyi anlama ve kullanma güdü ve yeteneğini belirleyen bilişsel ve sosyal beceriler olarak tanımlanmıştır (37). 2.2.4. Dünya’da ve Türkiye’de Sağlık Okuryazarlığı Sağlık okuryazarlığı, tüm dünyada, üzerinde önemle durulan bir kavram olup dünya genelinde bireylerin sağlık okuryazarlığı düzeylerini belirlemeye yönelik araştırmalar hız kazanmıştır. Bu bağlamda ‘Avrupa Sağlık Okuryazarlığı Araştırması (HLS-EU)’ sekiz ülkede (Avusturya, Almanya, Hollanda, Polonya, Bulgaristan, Yunanistan, İspanya, İrlanda) yapılan bu konudaki en geniş çaplı araştırmalardan biridir. Bu araştırmanın sonuçları ülkeler arasında yeterli sağlık okuryazarlığı düzeyi sıklığının oldukça değişken olduğunu ortaya koymuştur. Araştırmaya göre toplam örneklemde, 10 katılımcıdan en az 1'inin (%12,4) yetersiz sağlık okuryazarlık 9 düzeyine sahip olduğu, ülkeler bazında incelendiğinde Hollanda’da yetersiz sağlık okuryazarlığı oranının %1,8 iken Bulgaristan’da oranın %26,9’ a çıktığı görülmüştür. Yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlık düzeyine sahip bireylerin toplam oranı ise %47,6 olarak bulunmuştur. Ülkeler özelinde bu oranın Hollanda'da %28,7 iken Bulgaristan'da %62,1'e kadar çıktığı gözlenmiştir (38). 2021 yılında yapılan sistematik derlemede ise Avrupalılar’ın üçte biri ila neredeyse yarısının düşük sağlık okuryazarlığına sahip olduğu, düşük sağlık okuryazarlığı prevalansının kuzey Avrupa'ya kıyasla Güney, Batı ve Doğu Avrupa ülkelerinde daha yüksek olduğu bildirilmiştir (39). Amerika Birleşik Devletleri’nde düşük sağlık okuryazarlığı prevalansını araştırmak üzere yapılan 85 çalışmanın dahil edildiği ve toplam 31.129 bireye ait veri içeren sistematik derlemede düşük sağlık okuryazarlığı prevalansının %0 ile %68 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu çalışmada düşük sağlık okuryazarlığı eğitim düzeyi, etnik köken ve yaş ile ilişkili bulunmuştur (40). Sınırlı sağlık okuryazarlığı düzeyi gelişmiş ülkelerden Kanada’da %48 (41), Avusturalya’da %30 (42), Yeni Zelanda’da %50 (43) oranında bildirilmiştir. Güneydoğu Asya bölgesinden beş ülkeye (Myanmar, Singapur, Malezya, Laos, Tayland) ait 11 çalışmanın dahil edildiği sistematik derlemede düşük sağlık okuryazarlığı oranı ortalama %55,3 (%1,6- %99,5) olarak saptanmıştır (44). Türkiye’de sağlık okuryazarlığı düzeyini gösteren en kapsamlı veriler T.C. Sağlık Bakanlığı bünyesinde yürütülen ‘Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçekleri Güvenilirlik ve Geçerlilik Çalışması’ sırasında elde edilmiştir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre katılımcıların %27,2’sinin yetersiz, %42,2’sinin sorunlu sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip olduğu gösterilmiştir. Kadın katılımcılarda yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı oranlarının sırasıyla %25,4, %42,1 olduğu bildirilmiştir (45). 2.2.5. Sağlık Okuryazarlığının Önemi Bireylerin sağlık konusunda ihtiyaç duyduğu beceri ve yeterliliklerin düzeyi, sağlık bakım sisteminin karmaşıklığı, sağlık bilgisine veya hasta eğitimine erişim, sağlık çalışanlarının iletişim becerileri, hastaya mesaj iletme ve destek sunmaya ayırdıkları zaman gibi pek çok durumdan etkilenmektedir (46). Bireysel düzeyde, 10 yetersiz sağlık okuryazarlığı nedeniyle etkisiz iletişim, sağlık hizmetleri sunumunda hatalara, kalitede azalmaya ve hasta güvenliğine yönelik risklere neden olacaktır. Aksine sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi, bireyin özerkleşmesine ve güçlenmesine izin vererek yaşam kalitesinin iyileşmesini sağlayacaktır. Bunun yanı sıra sağlık okuryazarlığı sırasıyla sağlık davranışını ve sağlık hizmetlerinin kullanımını etkileyerek toplum düzeyinde sağlık çıktıları ve sağlığın maliyeti üzerinde de etkili olmaktadır. Bireylerin sağlık okuryazarlığının iyileşmesi, sağlık hizmetinde eşitliğe ve halk sağlığındaki değişikliklerin sürdürülebilirliğine yol açabilir (35),(47). Sınırlı ya da yetersiz sağlık okuryazarlığının kişi, toplum ve sağlık sistemi üzerinde birçok olumsuz etkisi vardır. Daha sağlıksız yaşam, kronik hastalıklarla ilgili bilgi eksikliği (hipertansiyon, diyabet gibi hastalıklarda), verilen eğitimleri anlamada güçlük, sağlıklı kalma ve koruyucu sağlık hizmetleri ile ilgili bilgi eksikliği ve bu hizmetleri kullanmada sorunlar (tarama, asılar, egzersiz programları, vb.), acil servislerin kullanımında ve hastane yatışlarında artış, verilen tedaviye uymada güçlük (ilaç tedavisine, kontrollere uyum, vb.), ilaç uygulama hatalarında, sağlık harcamalarında ve ölüm oranlarında artış bu etkiler arasındadır (48). Williams ve ark. (49), 2659 katılımcı ile yaptıkları çalışmada, hastaların kendilerinden istenen temel okumaları ve hesaplamaları ne ölçüde gerçekleştirebildiklerini incelemiş, hastaların önemli bir kısmının en temel tıbbi yönergeleri okumakta ve anlamakta yetersiz kaldıklarını gözlemlemişlerdir. Çalışmaya katılan hastaların 1106'sı (%41,6) aç karnına ilaç almaları gerektiğini, 691'i (%26) bir sonraki randevu tarihini, 1582'si (%59,5) ise standart bilgilendirilmiş onam yazısının içeriğini anlayamamıştır. 2.2.6. Annelerin Sağlık Okuryazarlığının Çocuk Sağlığındaki Önemi Annelerin sağlık okuryazarlığı, çocuklarının genel bakımı ile birlikte ilaç dozlarını doğru şekilde ayarlamak, uygun şekilde mama hazırlamak, porsiyon büyüklüğünü doğru belirlemek gibi becerilerin kaynağı olarak son derece önemlidir (50),(51). Annelerin sağlık okuryazarlığının çocuk sağlığı ile ilişkisini araştıran çalışmaların sayısı her geçen gün artmaktadır. Lee ve ark. (11) 2018'de 180 anne üzerinde yaptıkları çalışmada annelerin yaklaşık dörtte üçünün (%72) düşük sağlık okuryazarlık düzeyine sahip olduğunu bulmuşlar, annelerin sağlık okuryazarlığının eğitim, hane halkı geliri, dil, sosyal destek, ebeveynlik öz yeterliliği ve erken 11 ebeveynlik uygulamaları ile pozitif, ancak çocuk sayısıyla negatif yönde ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Fong ve ark. (52) 258 ebeveyn ile yaptıkları çalışmada yetersiz sağlık okuryazarlığının yenidoğan bakımında düşük ebeveyn öz-yeterliliği ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Benzer bir çalışmada yenidoğan bakım ünitesinde yatan preterm bebeklerin ebeveynlerinin temel bebek bakımı görevleriyle ilgili soruları yanıtlamakta güçlük çektiği bildirilmiştir (51). 185 gebe anne ile yapılan başka bir çalışmada emzirme öz-yeterliliğinin annelerin sağlık okuryazarlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (53). Ülkemizde yapılan benzer bir çalışmada annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi arttıkça emzirme öz-yeterlilik düzeyinin arttığı bulunmuştur (54). Cheng ve ark. (55) 17.845 ebeveyn ile yaptıkları çalışmada yetersiz ebeveyn sağlık okuryazarlığının, ebeveyn depresyonu, çocuklarda artmış televizyon izleme ve çocuk yaralanmalarına karşı riskli ebeveyn davranışları ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Morrison ve ark. (56) çocuklarıyla acil servise başvuran bakımverenlerin yarısından fazlasının sağlık okuryazarlığı düzeyinin düşük olduğunu, düşük sağlık okuryazarlığının acil servise acil olmayan durumlar için başvuruda üç kat artış ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Yine benzer bir çalışmada ateş nedeniyle çocuk acil servis başvurusu yapan bakımverenlerin yaklaşık üçte ikisinin düşük sağlık okuryazarlığına sahip olduğu, düşük sağlık okuryazarlığı ile 2 yaşın üzerindeki çocuklarda ateş için acil olmayan acil servis kullanımının ilişkili olduğu bildirilmiştir (57). 2.2.7. Sağlık Okuryazarlık Düzeyini Belirlemede Kullanılan Araçlar Bireylerin sağlığı ile ilişkisi açısından önemi ortaya konan sağlık okuryazarlığını ölçmek ve bireylerin sağlık okuryazarlığı düzeyini belirlemek amacıyla birçok ölçüm aracı geliştirilmiştir. Zaman içinde bu araçlar kelime tanıma, okuduğunu anlama, fonksiyonel sağlık okuryazarlığı testleri ve informal testler olmak üzere dört grupta ele alınmıştır (58). Bu ölçüm araçları içerisinde araştırmacılar tarafından en çok kullanılan başlıca araçlar şunlardır: -Yetişkinlerde Fonksiyonel Sağlık Okuryazarlığı Testi (Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA): Parker ve arkadaşları tarafından geliştirilen TOFHLA en çok kullanılan ölçüm araçlarından biridir. İki ana bölümden oluşan test 12 yaklaşık 25 dakika sürmektedir. Ölçeğin güçlü yönü, bireyin sağlıkla ilgili metinleri ve bazı sayısal verileri okuyup anlamasını ölçebilmesi iken kısıtlılıkları ise uygulama süresinin uzun olması ve okuma yeteneğine dayanmasıdır (59). Testin uygulama süresinin uzun olması nedeniyle Baker ve ark. (60) tarafından kısa formu geliştirilmiştir. Short-Test of Functional Health Literacy in Adults (S-TOFHLA) ismiyle geliştirilen bu sürüm, bireyin okuma ve anlama becerilerini değerlendirmekte ancak sayısal becerileri test etmemektedir. - Yetişkinlerde Tıp Okuryazarlığının Hızlı Tahmini (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM): Davis ve ark. (61) tarafından geliştirilen araç 25 maddeden oluşan bir kelime tanıma testi olup düşük sağlık okuryazarlığı olan bireylerin belirlenmesini amaçlar. Testteki kelimelerin doğru telaffuzu için bir puan verilir. Uygulama süresi ortalama 3-6 dakika olup her doğru kelime için kaydedilen toplam puan tahmini okuryazarlık düzeyini verir. Bu testin zayıf yönü anlama ve sayısal becerileri ölçmemesidir. - Yeni Yaşamsal Bulgu Ölçeği (Newest Vital Sign, NVS): Weiss ve ark. (62) tarafından geliştirilen NVS aracı metni okuma ve anlamayı test etmektedir. Besin etiketi kopyası ile ilgili 6 soru sorulmakta ve soruların dördü hesaplama gerektirmektedir. Bu ölçek özellikle düşük sağlık okuryazarlık düzeyini hızlı tarayabilen bir araç olarak Birinci Basamak Sağlık Hizmeti verilen yerlerde kullanılmaktadır. Ölçek ortalama 3 dakika sürmekte olup 18-85 yaş arasında kullanılmaktadır. - Avrupa Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği (European Health Literacy Survey, HLS-EU-Q47): Sørensen ve ark. (38) tarafından Avrupa Sağlık Okuryazarlığı Araştırma Konsorsiyumu adına sekiz Avrupa ülkesinden (Avusturya, Almanya, Hollanda, Polonya, Bulgaristan, Yunanistan, İspanya, İrlanda) yaklaşık 8000 katılımcı ile geliştirilmiş öz bildirim ölçeğidir. On beş yaş üzeri bireylerde sağlık okuryazarlığı düzeyini belirlemede kullanılır. 3X4 lük bir matris olarak yapılandırılan bu ölçek, üç boyut (Tedavi/Hastalıklardan korunma/Sağlığın geliştirilmesi) ile dört süreç (Sağlıkla ilgili bilgiye ulaşma, anlama, değerlendirme ve kullanma/uygulama) olmak üzere toplam 12 bileşenden oluşmaktadır. Likert tipi 47 maddelik ölçekte her madde için 1=Çok zor, 2=Zor, 3=Kolay, 4=Çok kolay seçenekleri bulunmakta olup “Bilmiyorum” ifadesi için 5 kodu kullanılmıştır. Ölçekten alınabilecek toplam puan 47-188 arasında 13 olup hesaplama kolaylığı açısından Formül İndeks= (aritmetik ortalama-1) x [50/3] yardımıyla toplam puan 0-50 arası değer alacak şekilde standardize edilmiştir. - Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 (TSOY-32): Türkiye'de HLS-EU- Q47’nin Türkçe uyarlaması yapılarak ‘Avrupa Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği Türkçe Uyarlaması (ASOY-TR)’ geliştirilmiştir. Bu çalışma sonrasında, komisyon tarafından ölçeğin sağlık okuryazarlığını genel olarak ölçtüğü, ancak “tedavi ve hizmet”, “hastalıklardan korunma” ve “sağlığın geliştirilmesi” boyutlarını ayrı ayrı tanımlamada sorun olduğu düşünülmüş, yeni bir likert ölçeği için ülkemiz özelinde kavramsal çerçevenin “hastalıklardan korunma” ve “sağlığın geliştirilmesi” boyutlarının birleştirilerek birlikte değerlendirilmesi kararlaştırılmıştır. Böylece aynı araştırmada eşzamanlı olarak 32 maddelik bir likert ölçeği özelliğinde ‘Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçegi-32 (TSOY-32)’ geliştirilmiştir (45). TSOY-32, HLS-EU-Q47’den farklı olarak, iki temel boyut üzerinden 2X4’lük bir matris temel alınarak yapılandırılmıştır. Boyutlardan biri ‘Tedavi ve hizmet’ diğeri ise ‘Hastalıklardan korunma/sağlığın geliştirilmesi’ olarak belirlenmiştir. İki temel boyut 4 süreçle ilişkilendirilmiştir. Bunlar; 1. Sağlıkla ilgili bilgiye ulaşma 2. Sağlıkla ilgili bilgiyi anlama 3. Sağlıkla ilgili bilgiyi değerlendirme 4. Sağlıkla ilgili bilgiyi kullanma/uygulama’dır. Tablo 2.1’de TSOY-32’nin 2X4’lük matris bileşenleri ve bu bileşenlere denk gelen madde numaraları gösterilmiştir (45). 14 Tablo 2.1. TSOY-32’nin 2X4’lük matris bileşenleri ve bu bileşenlere denk gelen madde numaraları (Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçekleri Güvenilirlik ve Geçerlilik Çalışması, T.C. Sağlık Bakanlığı, 2016’dan alınmıştır (45).) Ölçeğin Türkçe’de güvenirliliği için Cronbach Alfa ile iç tutarlılığı değerlendirilmiş, genel iç tutarlık katsayısı; 0,927 olarak saptanmıştır. ‘Tedavi ve Hizmet Alt Boyutu’nun Cronbach Alfa katsayısı 0,880, ‘Hastalıklardan Korunma ve Sağlığın Geliştirilmesi Boyutu’nun Cronbach Alfa katsayısı ise 0,863 olarak hesaplanmıştır. 2.3. Erken Ebeveynlik Uygulamaları Ebeveynler, çocuklarının sağlığını ve güvenliğini birçok yönden etkiler (4). Erken ebeveynlik uygulamaları, ‘ebeveynlerin ev ortamı bağlamında çocukların büyümesini ve gelişmesini, sağlığını, güvenliğini, esenliğini ve sosyalleşmesini teşvik eden veya riske atan davranış veya bakım gelenekleri’ olarak tanımlanır (5),(6). “Erken ortamların önemli olduğu” kabulü, çocuk sağlığı ve gelişiminin birden çok alanını kapsar (63). Küçük çocukların günlük yaşamlarında, güvenli ve büyümeyi teşvik eden ebeveynlik uygulamaları, sağlıklı gelişim için bir platform oluşturur. Tersine, olumsuz veya ihmalkâr ebeveynlik uygulamaları, küçük çocukları, ani bebek ölümü sendromu ve boğulma gibi ölüm riski taşıyan durumlara ya da çevre ile ilgili hastalıklara karşı riskli hale getirir (6). Ebeveynlik uygulamaları tüm çocukluk boyunca önemli olsa da, erken çocukluk dönemindeki uygulamalar, çocuk sağlığı ve gelişimi için kritik öneme Sağlıkla ilgili bilgiye ulaşma Sağlıkla ilgili bilgiyi anlama Sağlıkla ilgili bilgiyi değerlendirme Sağlıkla ilgili bilgiyi kullanma/ uygulama Tedavi ve hizmet 1, 4, 5, 7 2, 8, 11, 13 3, 9, 12, 15 6, 10, 14, 16 Hastalıklardan korunma/ Sağlığın geliştirilmesi 18, 20, 22, 27 19, 21, 23, 25 24, 26, 28, 32 17, 29, 30, 31 15 sahiptir. Alanyazında erken ebeveynlik uygulamaları ‘güvenlik, beslenme ve ağız sağlığı, gelişimin desteklenmesi ve disiplin’ olmak üzere dört alanda kategorize edilmiştir (6),(64). Bebeklerin sırt üstü yatış pozisyonuna getirilmesi, ilk altı ayda sadece anne sütü ile beslenmesi ve küçük çocuklara kitap okunması gibi olumlu erken ebeveynlik uygulamalarını teşvik etmek, halk sağlığı açısından mükemmel birincil koruma biçimi örnekleridir (6),(65). Guyer ve ark. (66) müdahale hizmetleri ve ebeveyn bilgisindeki, inançlarındaki ve psikososyal durumundaki değişikliklerin erken ebeveynlik uygulamalarını etkileyeceğini bildirmiştir. Özellikle, gelişim ve sağlığı geliştirme konusunda ebeveynlerin bilgi ve yeterlilik algısındaki artışın ebeveynlik uygulamalarını olumlu yönde etkilediğini, ebeveyn stres ve depresyonunun ise olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir. Alanyazında annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişkiyi araştıran tek çalışma Lee ve ark. (11) tarafından yapılmış olup 12 aydan küçük bebeği olan 185 düşük gelirli anne çalışmaya dahil edilmiştir. Annelerin yaklaşık dörtte üçünün (%72) düşük sağlık okuryazarlık düzeyine sahip olduğu, annelerin sağlık okuryazarlığının eğitim, hane geliri, dil, sosyal destek, ebeveynlik öz- yeterliği ve erken ebeveynlik uygulamaları ile pozitif yönde, ancak çocuk sayısı ile negatif yönde ilişkili olduğu ortaya konmuştur. 16 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Türü Kesitsel bir araştırmadır. 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Tarih Bu araştırma 15.03.2020-20.08.2021 tarihleri arasında Afyonkarahisar'da ikamet eden 36-59 ay aralığında çocuğu olan anneler üzerinde yapıldı. 3.3. Araştırmanın Evreni Bu araştırmanın evreni Afyonkarahisar ilinde ikamet eden 36-59 ay aralığında çocuğu olan annelerdir. 3.4. Çalışma Grubu Afyonkarahisar İl Sağlık Müdürlüğü’ne bağlı hizmet veren Aile Sağlığı Merkezi (ASM) birimlerinden küme örnekleme yöntemi ile belirlenen farklı sosyoekonomik düzeyden bireylere hizmet veren 15 ASM’ye kayıtlı 36-59 ay aralığında çocuğu olan anneler çalışmaya dahil edildi. Örneklem büyüklüğü; n=[DEFF*Np(1-p)]/[(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)] denklemine göre ‘OpenEpi (https: //www.openepi.com/SampleSize/SSPropor. Htm) calculator’ kullanılarak %97 güven aralığı ile %10 katılmama payı göz önünde tutularak yaklaşık 550 olarak hesaplandı. Örneklem büyüklüğü için parametreler şu şekilde belirlendi (67),(68). (N): 32.763 (Afyonkarahisar'da yaşayan 36-59 ay arası çocuk sayısı) (69), (p): %74 (2018 yılında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nda EÇGİ ile saptanan dört gelişim alanının en az üçünde normal gelişim gösteren çocukların oranı) (9), (d): %5 (güven sınırı) Katılımcı annelerin çalışmaya dâhil edilme kriterleri:  Okuma yazma bilen anneler  Türkçe bilen anneler  36-59 ay arası çocuğu olan anneler 17  Çocuğunda ya da kendisinde sürekli takip veya ilaç tedavisi gerektiren ruhsal veya bedensel hastalık bulunmayan anneler  Gönüllü anneler 3.5. Veri Toplama Tekniği ve Araçları Aile sağlığı merkezlerine çocuk sağlığı izlemi, aşı veya hastalık nedeniyle başvuran ve çocukları araştırmaya katılma kriterlerini karşılayan anne-çocuk çifti belirlenerek araştırmanın içeriği ve amacı hakkında bilgi verildi. Araştırmaya katılmayı kabul eden annelerden yazılı ve sözlü onam alındıktan sonra annelere Sosyodemografik ve Kişisel Bilgiler Veri Formu, Erken çocukluk gelişimi modülü ve TSOY-32 uygulandı. Anketler ve ölçekler, annelere kâğıt anketler aracılığıyla veya elektronik olarak uygulandı. Eksik veri olmaması için anketler doldurulduktan hemen sonra gözden geçirildi ve annelere eksik veriler tekrar soruldu. Böylece veri kaybı engellenmeye çalışıldı. 3.5.1. Sosyodemografik ve Kişisel Özellikler Bilgi Formu (EK-1) Otuz altı sorudan oluşan bilgi formu ile anne-çocuk çiftlerinin sosyodemografik özellikleri, annelerin genel okuryazarlık özellikleri (sağlık bilgilerine ulaşmak için kullandıkları ve tercih ettikleri kaynaklar) ve annelerin ebeveynlik uygulamaları sorgulandı. Bilgi formu üç bölümden oluşmaktadır: 1. Anne yaşı, anne mesleği, okuryazarlık durumu, eğitim durumu, ailenin gelir durumu, ailenin ikamet yeri, çocuk sayısı, evde yaşayan kişi sayısı gibi anne ve aileye ait sosyo-demografik özellikler ile çocuğun yaşı, cinsiyeti, doğum ağırlığı, doğum haftası, doğum sırası gibi çocuğa ait demografik özellikler ile ilgili sorular 2. Annelerin genel okuma alışkanlık özellikleri (okuma sıklığı, okuma yazma konusunda yardım alma) ve sağlık bilgisi almak için başvurdukları kaynakların özellikleri (çocuklarının sağlığı hakkında bilgi almak için tercih ettikleri kaynaklar, sağlık bilgisi almak için interneti kullanıp kullanmadıkları, en çok güvendikleri üç kaynak gibi) ile ilgili sorular 18 3. Çocuğun emzirilme süresi, günlük ana ve ara öğün sayısı, abur cubur tüketim sıklığı, uyku odası, araba koltuğu kullanımı, sigaraya maruz kalma durumu, aşı durumu, ekran zamanı gibi erken ebeveynlik uygulamaları ile ilgili sorular 3.5.2. Erken Çocukluk Gelişimi Modülü (EK-2) UNICEF’ in Çok Göstergeli Küme Araştırmaları için hazırlanan bu modül erken çocukluk eğitimi ve gelişimi hakkında veri toplamak amacıyla TNSA 2018’ de kullanılmıştır. Modül ‘Çocukta öğrenme, Küçük çocuklar için yeterli bakım ve Normal gelişim gösterme’ olmak üzere üç bileşenden oluşmaktadır:  Çocukta öğrenmenin değerlendirilmesi için bakılan belirteçler şunlardır:  Öğrenmeyi destekleme  Çocuğun son 3 gün içinde annesi ile öğrenmeyi teşvik eden ve okula hazırlayan 4 veya daha fazla etkinlikte (kitap okuma veya resimli kitaplara bakma; hikaye anlatma; şarkı ya da ninni söyleme; çocukları evden dışarı çıkarma; çocuklarla oyun oynama; çocuklarla bir şeylerin ismini söyleyerek, sayarak çizerek vakit geçirme) bulunma durumu  Öğrenme Materyalleri  3 veya daha fazla çocuk kitabına sahip olma durumu  Yeterli sayıda ve türde oyuncağa sahip olma durumu  Küçük çocuklar için yeterli bakımın değerlendirilmesi için kullanılan belirteçler şunlardır:  Çocuğun son bir hafta içinde alışveriş yapmak, çamaşır yıkamak ya da başka nedenlerle en az 1 saat yalnız veya 10 yaşından küçük bir çocukla birlikte bırakılma durumu  Normal gelişim gösterme bileşeni EÇGİ ile değerlendirildi. 10 maddeden oluşan EÇGİ, UNICEF öncülüğünde, uluslararası düzeyde karşılaştırılabilir ve erken çocuk gelişimini optimal olarak belirleyen bir ölçüm aracı olarak geliştirilmiştir. İndeks, çocukların 3 ve 4 yaşına (36-59 ay) kadar geçmeleri beklenen belirli kilometre taşlarından oluşmaktadır. Bu 10 madde, çocukların dört gelişim alanında (okuma-sayısal beceriler, fiziksel, sosyal- duygusal ve öğrenme) olması gereken düzeyde olup olmadığını belirlemek 19 için kullanılır. Toplam EÇGİ ile bu dört alandan en az üçünde normal gelişim gösterme durumu belirlenir (2), (9). Bu çalışmada EÇGİ’nin dört alanından en az üçünü geçen çocukların gelişimi normal kabul edildi ve 'EÇGİ-geçer' olarak ifade edildi. 3.5.3. Türkiye Sağlık Okuryazarlığı Ölçeği-32 (EK-3) TSOY-32 32 maddeden oluşan, 2X4’lük matris yapısında 2 temel boyut (Tedavi ve hizmet, Hastalıklardan korunma/sağlığın geliştirilmesi) ve 4 süreçle (Sağlıkla ilgili bilgiye ulaşma, sağlıkla ilgili bilgiyi anlama, sağlıkla ilgili bilgiyi değerlendirme, sağlıkla ilgili bilgiyi kullanma/uygulama) ilişkilendirilen 8 bileşenden oluşan bir ölçektir (45). Her madde için ‘1=Çok kolay, 2=Kolay, 3=Zor, 4=Çok zor, 5=Fikrim yok’ olacak şekilde 5’li likert tipi toplam 32 maddeden oluşan ölçeğin puan hesaplaması için alanyazında önerildiği şekliyle kodlar 1-4, 4-1 olacak şekilde yeniden kodlandı, fikrim yok kodu için 0 değeri atandı. Hesaplama kolaylığı açısından toplam puan, İndeks= (aritmetik ortalama-1) x [50/3] formülü ile 0-50 arası değer alacak şekilde standardize edildi. Ölçekten alınan 0 puan en düşük sağlık okuryazarlığı düzeyi, 50 puan en yüksek sağlık okuryazarlığı düzeyi olarak kabul edildi. Sağlık okuryazarlığı düzeyi, elde edilen puana göre dört kategoride değerlendirildi: Puan: 0-25: Yetersiz sağlık okuryazarlığı Puan: >25-33: Sorunlu-sınırlı sağlık okuryazarlığı Puan: >33-42: Yeterli sağlık okuryazarlığı Puan: >42-50: Mükemmel sağlık okuryazarlığı 3.6. Veri Analizi İstatistiksel değerlendirme ‘IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0. Armonk, NY: IBM Corp’ programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Kategorik değişkenler n (%) olarak, sürekli değişkenlerden normal dağılım gösteren veriler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Kategorik verilerin gruplar arası yüzde dağılımı karşılaştırılırken ki-kare testi kullanıldı. Yeterli EÇGİ puanına sahip 2'den fazla alt gruba sahip değişkenlerin yüzdelerindeki farklılıklar, ‘düzeltilmiş standardize artıklar’la karşılaştırıldı. Aşılanma durumu %99 olduğu için ikili karşılaştırma analizine dahil edilmedi. 20 Anne-çocuk değişkenlerine göre EÇGİ-geçer yüzdeleri tek değişkenli lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Doğum sırası ile çocuk sayısı arasındaki ilişkiden dolayı lojistik regresyon analizinde yalnızca doğum sırası kullanıldı. EÇGİ-geçer olma durumu ile ilişkiyi araştırmak için, çoklu lojistik regresyon (Adımsal: geriye doğru eleme) analizine, Model 1'de sosyodemografik değişkenler (anne yaşı, çocuğun yaşı, çocuğun cinsiyeti, gebelik süresi, doğum ağırlığı, çocuğun doğum sırası, birincil bakıcı, annenin eğitim düzeyi, annenin çalışma durumu, hanedeki kişi sayısı, ikametgah, gelir düzeyi, tercih edilen sağlık kuruluşu, annenin okuma sıklığı) ile anne sağlık okuryazarlık düzeyi, Model 2’de erken ebeveynlik uygulamaları (Emzirilme süresi, çocuğun günlük öğün tüketimi, abur cubur tüketimi, uyku odası, araba koltuğu kullanımı, ebeveynin sigara kullanma durumu, evde sigara içilme durumu, çocuk için düzenli bir program tutulması ve çocuğun ekran zamanı) dahil edildi. Model 3’e Model 1 ve Model 2’de kullanılan değişkenlerin tümü dahil edildi. Odds oranı ve %95 Güven aralığı hesaplandı. p<0.05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 3.7. Araştırma İçin İzinler 03.01.2020 tarih ve 2011-KAEK-2 kodu ile Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır (EK-4). 05.02.2020 tarih ve 4004310 6-604.02 sayılı yazı ile T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından onaylanmıştır (EK-5). 21 4. BULGULAR 4.1. Anne ve Çocukların Genel Özellikleri On beş ASM’nin her birinde yaklaşık 36 anne olmak üzere toplam 545 gönüllü anne çalışmaya katılmayı kabul etti. Verilerinin ön değerlendirilmesi sonucunda dahil edilme kriterlerini karşılamayan 27 katılımcı ile verilerinde eksiklik saptanan 15 katılımcının verilerinin hariç tutulmasıyla 545 katılımcı anne-çocuk çiftinin %92.2’si (503 katılımcı) çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen annelerin yaş ortalaması 32,5±4,8 (En küçük=20, En büyük=47) yıldı. Annelerin 376’sı (%74,8) 35 yaş ve altında idi. Çocukların yaş ortalaması 46,7±7,7 (En küçük=36, En büyük=59) aydı. Çocukların 245’i (%48,7) 48 ayın altında ve 230’u ( %45,7) erkek idi. Çocukların 169’unun (%32,6) 38 haftadan erken doğduğu ve 61’inin (%12,1) 2500 gr’dan düşük olduğu saptandı. Çocukların 280’inin (%55,7) ilk çocuk olduğu, 182’sinin (%44,3) tek çocuk olduğu belirlendi. Ailelerdeki kişi sayısı ortalaması 4,1±1,2 idi. Annelerin 411’i (%81,7) orta veya yükseköğretim mezunu ve 280’i (%55,7) çalışan anne idi. Kırsal alanda oturanların sayısı 91 (%18,1) ve gelir düzeyi düşük olanların sayısı 375 (%74,6) olarak belirlendi. Annelerin ilk başvurdukları sağlık kurumları sorgulandığında 134’ünün (%26,6) ASM’ye, 162’sinin (%30,2) devlet ya da üniversite hastanesine, 207’ sinin (%41,2) özel hastane veya özel kliniğe başvurdukları saptandı. Annelerin 344’ ünün (%68,4) nadiren kitap okuduğu belirlendi. Katılımcıların genel özellikleri Tablo 4.1.’ de gösterildi. 22 Tablo 4.1. Anne ve çocukların genel özellikleri, n=503 Değişkenler ort±SS*/ n(%) Anne yaşı, yıl 32,5±4,8 ≤35 376 (74,8) >35 127 (25,2) Çocuk yaşı, ay 36-<48 245 (48,7) 48-60 258 (51,3) Çocuk cinsiyeti, erkek 230 (45,7) Doğum haftası <38 hafta 164 (32,6) ≥38 hafta 339 (67,4) Doğum ağırlığı <2500 gr 61 (12,1) ≥ 2500 gr 442 (87,9) Doğum sırası 1. 280 (55,7) ≥2. 223 (44,3) Çocuk sayısı 1 182 (36,2) ≥2 321 (63,8) Bakım veren Anne 224 (44,5) Kreş 134 (26,6) Diğerleri (baba, büyükanne, vb) 145 (28,8) Ailede üyesi sayısı 4,1±1,2 Anne eğitim düzeyi İlköğretim mezunu 92 (18,3) Orta veya Yükseköğretim mezunu 411 (81,7) Annenin çalışma durumu Evet 280 (55.7) Hayır 223 (44,3) İkamet Kırsal 91 (18,1) Kent 412 (81,9) Gelir düzeyi Yüksek 128 (25,4) Düşük 375 (74,6) İlk başvurulan sağlık kurumu Aile sağlığı merkezi 134 (26,6) Devlet / Üniversite Hastanesi 162 (30,2) Özel hastane veya klinik 207 (41,2) Annelerin okuma sıklığı Nadir 344 (68,4) Sık 159 (31,6) *ortalama ± Standart Sapma 23 4.2. Erken Çocukluk Gelişimi Modülü Göstergelerine Göre Çocukların Dağılımı Öğrenme materyalleri incelendiğinde; 3 veya daha fazla çocuk kitabına sahip olan çocuk sayısının 460 (%91,5), 10 veya daha fazla çocuk kitabına sahip olan çocuk sayısının 362 (%72,0), iki veya daha fazla türden oyuncağa sahip olan çocuk sayısının 483 (%96,0) olduğu belirlendi. Yeterli bakım yönünden değerlendirildiğinde; son bir hafta içinde en az 1 saat yalnız veya 10 yaşından küçük bir çocukla bırakılmamış çocuk sayısının 460 (%91,5) olduğu gösterildi. Öğrenmenin desteklenmesi alanında annesiyle en az 4 öğrenmeyi teşvik eden etkinlikte bulunan çocuk sayısı 383 (%76,1) bulundu. EÇGİ’ye göre dört gelişim alanından en az üçünde normal gelişim gösteren çocuk sayısı ise 393 ( %78,1) olarak saptandı. EÇG modülü belirteçlerine göre çocukların dağılımı Tablo 4.2.’de gösterildi. Tablo 4.2. EÇG modülü göstergelerine göre çocukların dağılımı, n=503 Belirteç n (%) Öğrenme materyalleri 3 veya daha fazla çocuk kitabına sahip olma, evet 460 (91,5) 10 veya daha fazla çocuk kitabına sahip olma, evet 362 (72,0) İki veya daha fazla türden oyuncağa sahip olma, evet 483 (96,0) Yeterli bakım Son bir hafta içinde en az 1 saat yalnız veya 10 yaşından küçük bir çocukla bırakılmamış olma, evet 460 (91,5) Annesiyle öğrenmeyi teşvik eden en az 4 etkinlikte bulunma, evet 383 (76,1) EÇGİ*, n(%) Dört alandan en az üçünde normal gelişim gösterme, evet 393 (78,1) *EÇGİ: Erken Çocuk Gelişimi İndeksi 24 4.3. Annelerin Kullandıkları Sağlık Bilgisi Kaynaklarına Göre Dağılımları Annelerin çocuklarının sağlığı ile ilgili konularda sağlık bilgisi kaynağı olarak en sık başvurdukları kaynağın %98,6 oranla sağlık uzmanları olduğu, ikinci sık başvurulan kaynağın ise %87,5 oranla internet olduğu saptandı. İnternet kullanan 440 annenin en sık başvurduğu kaynağın %76,1 oranla sağlık uzmanlarının web sayfaları olduğu gösterildi. Sağlık çalışanı olmayan bireylerin sağlık bloglarının ise %5,4 oranla annelerin en az başvurdukları kaynak olduğu görüldü. Annelerin kullandıkları sağlık bilgisi kaynaklarının dağılımı Tablo 4.3.’ de gösterildi. Tablo 4.3. Annelerin kullandığı sağlık bilgisi kaynakları, n=503 Kaynaklar n(%) Sağlık uzmanı (Doktor, hemşire, vb) 496 (98,6) Aile üyeleri 359 (71,4) Arkadaşlar 270 (53,7) Kitaplar 287 (57,1) Radyo, televizyon 191 (38,0) Gazete, dergi 195 (38,8) İnternet 440 (87,5) Sağlık uzmanlarının web sayfaları 383 (76,1) Sağlık kuruluşlarının web sayfaları 288 (57,3) Sağlık çalışanı olmayan bireylerin sağlık blogları 27 (5,4) Annelerin deneyim paylaştıkları sağlık blogları 141 (28,2) Geleneksel, tamamlayıcı tıp blogları 52 (10,3) Sosyal medya 40 (8,0) 4.4. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Düzeylerine Göre Dağılımı Annelerin sağlık okuryazarlığı durumu değerlendirildiğinde, tüm annelerin (n=503) TSOY-32 indeks skorları ortalaması 31.8±10.7 olarak saptandı. Annelerin TSOY-32 puanları belirlenen kategorilere göre değerlendirildiğine; annelerin 101’ inde (%20,1) yetersiz, 91’inde (%18,1) mükemmel sağlık okuryazarlığı düzeyi olduğu belirlendi. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeylerinin dağılımı Tablo 4.4.’de gösterildi. 25 Tablo 4.4. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri Değişkenler Annelerin TSOY-32 indeks puan ortalaması*, ort±SSa 31.8±10.7 Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri*, n (%) Yetersiz 101 (20.1) Sorunlu 163 (32.4) Yeterli 148 (29.4) Mükemmel 91 (18.1) *n=503 aOrtalama±Standart Sapma 4.5. Annelerin Sağlık Okuryazarlığı Düzeylerinin Sosyodemografik Özelliklere Göre Karşılaştırılması Annelerden yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı olanlar ile yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı olanlar sosyodemografik özelliklere göre karşılaştırıldığında her iki grup arasında anne yaşı, çocuk yaşı, çocuk cinsiyeti, doğum haftası, doğum ağırlığı, çocuğa bakım veren kişi ve annenin çalışma durumu açısından sıklıklar benzer bulundu (p>0,05). Tek çocuklu, indeks çocuğu ilk çocuk olan, orta veya yükseköğretimden mezun olan, gelir düzeyi yüksek olan ve sık kitap okuyan annelerde yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğu bulundu (Sırasıyla; p=0,007, p=0,012, p=0,003, p=0,004, p=0,003). Ailedeki kişi sayısı 5’den fazla olan, kırsal bölgede ikamet eden annelerde ise yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğu gözlendi (Sırasıyla; p=0,008, p=0,032). İki grup, ilk başvurulan sağlık kurumu açısından karşılaştırıldığında, yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarı olan annelerin ASM’leri, devlet veya üniversite hastanelerini tercih etme sıklığı anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0,017). Annelerden yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı olanlar ile yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı olanların sosyodemografik özelliklere göre karşılaştırılması Tablo 4.5.’ de gösterildi. 26 Tablo 4.5. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeylerinin sosyodemografik özelliklere göre karşılaştırılması, n(%) Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi (n=503) Yetersiz/ Sorunlu Yeterli/ Mükemmel p n 264 239 Anne yaşı, yıl ≤35 197 (52,4)* 179 (47,6) 0,944 >35 67 (52,8) 60 (47,2) Çocuk yaşı, ay 36-<48 135 (55,4) 110 (44,9) 0,252 48-59 129 (50,0) 129 (50,0) Çocuk cinsiyeti Erkek 114 (49,6) 116 (50,4) 0,229 Kız 150 (54,9) 123 (45,1) Doğum haftası <38 hafta 78 (47,6) 86 (52,4) 0,124 ≥38 hafta 186 (54,9) 153 (45,1) Doğum ağırlığı <2500 gr 27 (44,3) 34 (55,7) 0,170 ≥ 2500 gr 237 (53,6) 205 (46,4) Doğum sırası 1. 132 (47,1) 148 (52,9) 0,007 ≥2. 132 (59,2) 91 (40,8) Çocuk sayısı 1 82 (45,1) 100 (54,9) 0,012 ≥2 182 (56,7) 139 (43,3) Bakım veren Anne 130 (58,0) 94 (42,0) 0,082 Kreş 65 (48,5) 69 (51,5) Diğer 69 (47,6) 76 (52,4) Anne eğitim düzeyi İlköğretim mezunu 61 (66,3) 31 (33,7) 0,003 Orta veya Yükseköğretim mezunu 203 (49,4) 208 (50,6) Aile üyesi sayısı ≤5 227 (50,4) 223 (49,6) 0,008 >5 37 (69,8) 16 (30,2) Çalışan anne Evet 137 (48,9) 143 (51,1) 0,073 Hayır 127 (57,0) 96 (43,0) İkamet Kırsal 57 (62,6) 34 (37,4) 0,032 Kent 207 (50,2) 205 (49,8) Gelir düzeyi Düşük 211 (56,3) 164 (43,7) 0,004 Yüksek 53 (41,4) 75 (58,6) İlk başvurulan sağlık kurumu Aile sağlığı merkezi 76 (56,7) 58 (43,3) 0,017 Devlet / Üniversite Hastanesi 95 (58,6) 67 (41,4) Özel hastane ve klinik 93 (44,9) 114 (55,1) Annelerin okuma sıklığı Nadir 196 (57,0) 148 (43,0) 0,003 Sık 68 (42,8) 91 (57,2) *Satır yüzdesi 27 4.6. Annelerin Erken Ebeveynlik Uygulamalarına Göre Çocukların Dağılımları Annelerin 151’inin (%30,0) çocuğunu 24 ay ve üzerinde emzirdiği, 311’inin (%61,8) çocuğunu uygun sıklıkta ana ve ara öğünle beslediği, 179’unun (%35,6) çocuğunun haftada bir ya da daha az sıklıkta abur cubur tükettiği saptandı. Çocukların 270’inin (%53,7) kendi odasında uyuduğu, 236’sının (%46,9) araba koltuğu kullandığı gösterildi. Annelerin 71’i kendisinin ya da eşinin sigara kullanmadığını, 434’ü (%86,3) evde sigara içilmediğini belirtti. Tüm anneler içinde sadece 4’ünün çocuklarının aşılarını yaptırmadığı saptanırken, bunlardan 3’ünün aşıların içeriklerine güvenmedikleri için, 1’inin ise yan etki nedeniyle yaptırmadığı öğrenildi. Annelerin 404’ü (%79,4) çocuğunun günlük beslenme, uyku ve aktiviteleri için düzenli bir program yapmaya çalıştığını ifade etti. Çocukların ekran zamanı sorgulandığında annelerin 264’ ü (%52,5) çocuğunun 1 saat üzerinde ekran teması olduğunu belirtti. Annelerin erken ebeveynlik uygulamaları belirteçlerine göre dağılımları Tablo 4.6’da gösterildi. Tablo 4.6. Annelerin erken ebeveynlik uygulamalarına göre dağılımları, n=503 Erken ebeveynlik uygulamaları belirteçleri n (%) Emzirilme süresi, ay <12 180 (35,8) 12-23 172 (34,2) ≥24 151 (30,0) Günlük uygun sıklıkta ana ve ara öğün tüketimi, evet 311 (61,8) Abur cubur tüketimi Haftada bir veya daha az 179 (35,6) Haftada birden daha sık 324 (64,4) Uyku odası Ebeveyn yatak odası 233 (46,3) Kendi odası 270 (53,7) Araba koltuğu kullanımı, evet 236 (46,9) Ebeveyn sigara kullanma durumu En az bir ebeveyn 432 (85,9) Hiç biri 71 (14,1) Evde sigara içilme durumu, hayır 434 (86,3) Çocuğun aşılarının tam olma durumu, evet 499 (99,2) Çocuk için düzenli bir programa uyma, evet 404 (79,4) Ekran zamanı ≤ 2 saat 395 (78.5) > 2 saat 108 (21.5) 28 4.7. Çocukların EÇGİ-Geçer Olma Durumu ile Sosyodemografik Özellikler, Annelerin Sağlık Okuryazarlığı ve Erken Ebeveynlik Uygulamaları Arasındaki İlişki Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki tek değişkenli analiz yöntemi ile incelendiğinde, çocuk yaşının, doğum sırasının, bakım verenin, anne eğitim düzeyinin, aile üyesi sayısının, annenin çalışma durumunun, ikamet durumunun, anne okuma sıklığının, annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyinin, çocuğun emzirilme süresi, günlük ana ve ara öğün tüketimi, uyku odası ve evde sigara içilme durumunun çocuğun EÇGİ-geçer olması ile ilişkili olduğu bulundu (Tablo 4.7). 29 Tablo 4.7. Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki EÇGİ-geçer* N(%) P değeri OO (95%GA) Anne yaşı <35 yıl 292 (77.7) 0.660 1.00 ≥35 yıl 101 (79.5) 1.12 (0.68-1.83) Çocuk yaşı 36-47 ay 173 (70.6) <0.001 1.00 48-59 ay 220 (85.3) 1.55 (1.55-3.74) Çocuk cinsiyeti Erkek 175 (76.1) 0.309 1.00 Kız 218 (29.9) 1.25 (0.82-1.90) Doğum haftası <38 hafta 126 (76.8) 0.623 1.00 ≥38 hafta 267 (78.8) 1.12 (0.72-1.75) Doğum ağırlığı <2500 gr 43 (70.5) 0.169 1.00 ≥2500 gr 350 (79.2) 1.59 (0.88-2.89) Doğum sırası 1. 233 (83.2) 0.002 1.95 (1.27-3.00) ≥2. 160 (71.7) 1.00 Çocuk sayısı 1 146 (80.2) 0.390 1.00 ≥2 247 (76.9) 0.82 (0.53-1.29) Bakım veren Anne 164 (73.2)a 0.004 1.00 Kreş 118 (88.1)b 2.70 (1.48-4.91) Diğerleri 111 (76.6)a 1.19 (0.74-1.94) Anne eğitim düzeyi İlköğretim mezunu 53 (57.6) <0.001 1.00 Orta veya Yükseköğretim mezunu 340 (82.7) 3.52 (2.17-5.73) Aile üyesi sayısı ≤5 358 (79.6) 0.024 2.00 (1.08-3.69) >5 35 (66.0) 1.00 Anne çalışma durumu Evet 231 (82.5) 0.008 1.78 (1.16-2.72) Hayır 162 (72.6) 1.00 İkamet Kırsal 58 (63.7) <0.001 1.00 Kent 335 (81.3) 2.48 (1.51-4.06) Gelir düzeyi Düşük 291 (77.6) 0.622 1.00 Yüksek 102 (79.7) 1.13 (0.69-1.86) İlk başvurulan sağlık kurumu Aile sağlığı merkezi 103 (76.9) 0.164 1.00 Devlet / Üniversite Hastanesi 120 (74.1) 0.86 (0.50-1.47) Özel hastane veya klinik 170 (82.1) 1.38 (0.81-2.36) Anne okuma sıklığı Nadir 254 (73.8) 0.001 1.00 Sık 139 (87.4) 2.46 (1.45-4.17) Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi Yetersiz/Sorunlu 185 (70.1) <0.001 1.00 Yeterli/Mükemmel 208 (87.0) 2.87 (1.81-4.54) Emzirilme süresi <12 ay 126 (70.0) 0.001 1.00 ≥12 ay 267 (82.7) 2.04 (1.33-3.14) Günlük ana ve ara öğün tüketimi Yeterli 253 (81.4) 0.026 1.00 Yetersiz 140 (72.9) 0.61 (0.40-0.94) Abur cubur tüketimi Haftada bir veya daha az 246 (75.9) 0.107 1.00 Haftada birden daha sık 147 (82.1) 1.45 (0.92-2.30) Uyku odası Ebeveyn yatak odası 166 (71.2) 0.001 1.00 Kendi odası 227 (84.1) 2.13 (1.38-3.28) Araba koltuğu kullanımı Evet 199 (84.3) 0.002 2.02 (1.30-3.15) Hayır 194 (72.7) 1.00 Ebeveyn sigara kullanımı En az bir ebeveyn 338 (78.2) 0.884 1.00 Hiç biri 55 (77.5) 0.96 (0.52-1.75) Evde sigara içilme durumu Evet 46 (66.7) 0.013 1.00 Hayır 397 (80.0) 2.00 (1.15-3.47) Çocuk için düzenli bir programa uyma Evet 317 (78.5) 0.818 1.00 Hayır 76 (76.8) 0.91 (0.54-1.53) Ekran zamanı ≤2 saat 318 (80.5) 0.014 1.82 (1.13-2.93) >2 saat 75 (69.4) 1.00 OO = Odds oranı; GA = Güven aralığı. * EÇGİ'nin dört alanından üçünden geçen bir çocuk 'EÇGİ-geçer' olarak kabul edildi. 30 Model 1’de çok değişkenli analiz yöntemi ile EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler ve annelerin sağlık okuryazarlığı arasındaki ilişki incelendiğinde çocuğun yaşı, çocuğun doğum sırası, annenin eğitimi, annenin okuma sıklığı, annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi EÇGİ-geçer olmakla ilişkili bulundu. Kırksekiz aylık ve daha büyük (≥48 ay) çocukların EÇGİ-geçer olma olasılıkları daha yüksekti [Düzeltilmiş Odds oranı (DOO) [%95 güven aralığı (GA)]: 2.65 (1.66-4.24)]. İlk çocuk olan çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti [DOO (%95 GA): 1.65 (1.04-2.63)]. Lise veya kolej mezunu annelerin, daha sık kitap okuyan annelerin ve yeterli/mükemmel sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip annelerin çocuklarının EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti [Sırasıyla; DOO (%95 GA): 2.68 (1.56-4.60), 1.78 (1.01-3.13), 2.31 (1.43-3.76)]. Model 2’de çok değişkenli analiz yöntemi ile EÇGİ-geçer olma durumu ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki incelendiğinde, çocuğun emzirilme süresi, uyku odası, araba koltuğu kullanımı ve ekran zamanının EÇGİ-geçer olmakla ilişkili olduğu bulundu. On iki ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslenen çocukların, kendi odasında uyuyan çocukların, araba koltuğu kullanan çocukların ve ekran süresi 2 saat veya daha az olan çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti [Sırasıyla; DOO (%95 GA):1.99 (1.28-3.10), 1.90 (1.22-2.96), 1.71 (1.08-2.71), 1.66 (1.01-2.74)]. Model 3’te, Model 1 ve Model 2' deki tüm değişkenler analize katıldığında; çocuğun yaşı, çocuğun doğum sırası, annenin eğitimi, annenin okuma sıklığı, annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi, çocuğun emzirilme süresi ve ekran zamanının EÇGİ-geçer olmakla ilişkili olduğu bulundu [Sırasıyla; DOO (%95 GA):2.82 (1.73- 4.60), 1.82 (1.13-2.94), 2.41(1.39-4.18), 1.79 (1.01-3.18), 2.52 (1.53-4.15), 2.28 (1.41- 3.70) 2.04 (1.18-3.50)] (Tablo 4.8). 31 Tablo 4.8. Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki*, çoklu lojistik regresyon modelleri (Adımsal: geriye doğru eleme) Model 1 DOO (95%GA) Model 2 DOO (95%GA) Model 3 DOO (95%GA) Sosyodemografik özellikler Çocuk yaşı 36-47 ay 1.00 1.00 48-59 ay 2.65 (1.66-4.24) 2.82 (1.73-4.60) Doğum sırası 1. 1.65 (1.04-2.63) 1.82 (1.13-2.94) ≥2. 1.00 1.00 Anne eğitim düzeyi İlköğretim mezunu 1.00 1.00 Orta veya Yükseköğretim mezunu 2.68 (1.56-4.60) 2.41 (1.39-4.18) Annelerin okuma sıklığı Nadir 1.00 1.00 Sık 1.78 (1.01-3.13) 1.79 (1.01-3.18) Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi Yetersiz/Sorunlu 1.00 1.00 Yeterli/Mükemmel 2.31 (1.43-3.76) 2.52 (1.53-4.15) Erken ebeveynlik uygulamaları Emzirilme süresi <12 ay 1.00 1.00 ≥12 ay 1.99 (1.28-3.10) 2.28 (1.41-3.70) Uyku odası Ebeveyn yatak odası 1.00 Kendi odası 1.90 (1.22-2.96) Araba koltuğu kullanımı Evet 1.71 (1.08-2.71) Hayır 1.00 Ekran zamanı ≤2 saat 1.66 (1.01-2.74) 2.04 (1.18-3.50) >2 saat 1.00 1.00 * EÇGİ'nin dört alanından üçünden geçen bir çocuk 'EÇGİ-geçer' olarak kabul edildi. Model 1 sosyodemografik ve annelerin sağlık okuryazarlığı değişkenlerini; Model 2, erken ebeveynlik uygulamaları değişkenlerini; Model 3, Model 1 ve Model 2' deki tüm değişkenleri içermektedir. DOO = Düzeltilmiş odds oranı; GA = Güven Aralığı. 32 5. TARTIŞMA Erken çocukluk döneminin tüm gelişim süreçleri hem kalıtımın hem de çevrenin etkisiyle şekillenir (15),(16). Emzirme ve tamamlayıcı gıdaların yetersizliği, sınırlı bilişsel uyarı, bakıcıların ruh sağlığı sorunları, çocuk ihmali ve kötü muamele, bodurluk, engellilik, çevre kirliliği, EÇG için olumsuz risk faktörleri arasında gösterilmiştir (70). Bu çalışmada, sosyodemografik değişkenler eşliğinde EÇG ile annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişkiyi araştırdık. Bu bağlamda bu çalışmanın amaçlarından biri normal gelişim gösteren çocuk oranını belirlemekti. Çalışmamızda çocukların %78,1'inin EÇGİ'nin dört gelişim alanından en az üçünden geçtiğini bulduk. Bu oran, 2018 yılında 36-59 aylık Türk çocukları üzerinde yapılan TNSA’da elde edilen oranla uyumlu olup EÇG’nin değerlendirmesinin ilk kez yapıldığı ulusal araştırmada, çocukların %74'ünün EÇGİ- geçer olduğu tespit edilmiştir (9). Sosyodemografik özellikler ve çocukların EÇGİ-geçer olma durumu Çalışmamızda EÇG ve sosyodemografik değişkenler arasındaki ilişkiyi incelediğimizde çocuk yaşının, doğum sırasının, anne eğitiminin EÇGİ-geçer olmakla ilişkili olduğunu bulduk. Erken çocukluk dönemi üzerine yapılan son araştırmalar, gelişimi normal olan çocukların yaşça daha büyük olduklarını göstermiştir (3),(71). Biz de çalışmamızda EÇGİ-geçer çocukların akranlarından yaşça daha büyük olduğunu gösterdik. Bu bulgunun annelerin çocuğun yaşı arttıkça gelişimini destekleyecek etkinliklere daha fazla yönelmesi ve daha büyük çocukların anaokulları gibi gelişimlerini destekleyen ortamlarda bulunması ile ilgili olabileceğini düşünmekteyiz. Bornstein ve ark. (72) bakım verenlerin çocuğuna kitap okuma, hikâye anlatma, çocuğuyla birlikte okuma, sayı sayma ve resim yapma gibi etkinlikleri çocuğun yaşı arttıkça daha fazla yaptıklarını bildirmiştir. Daha önce yapılan çalışmalarda kardeş sahibi olmanın çocuğun gelişimini olumlu yönde desteklediği gösterilmiştir (73),(74). Aksine, kırsal hanelerde ebeveyn yatırımlarının çocuklar arasında bölünmesi nedeniyle kardeş sahibi olmanın çocukların erken gelişimi üzerinde olumsuz etkileri olduğu da bildirilmiştir (75). Yakın tarihli bir çalışmada, annelik paritesi ile EÇGİ puanı arasında negatif yönde 33 ilişki olduğu saptanmıştır (71). Bu çalışmada çocuk sayısı ile EÇG arasında bir ilişki bulamasak da, EÇGİ-geçer çocukların akranlarına göre ilk çocuk olma olasılıklarının daha yüksek olduğunu bulduk. Daha önceki çalışmalarda ilk çocuk olmanın EÇG üzerindeki etkisi üzerinde durulmasa da, Norveç toplumunda doğum sırasının bir dizi sağlık ve esenlik üzerindeki etkisini araştıran büyük ölçekli bir çalışmada, ilk çocuğun gelişimin desteklenmesi açısından şanslı olduğuna dair bulgular rapor edilmiştir. İlk doğan çocukların okumaya ve ev ödevlerine daha fazla, ekran karşısında daha az zaman harcadıkları gösterilmiştir. Ayrıca annelerin daha sonra doğanlarla okul ödevlerini tartışmak için daha az zaman ayırdıkları, annelerin ilk hamileliklerinde sigarayı bırakma olasılıklarının daha fazla olduğu ve ilk doğan bebeklerini emzirme olasılıklarının daha fazla olduğu bildirilmiştir (76). Gana, Kosta Rika ve Bangladeş'te 5 yaşın altındaki çocuklar üzerinde yakın zamanda yapılan bir çalışmada, erkek çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığının daha az olduğu gösterilmiştir (3). Benzer şekilde, Islam ve Khan (71), koşullar iyi olduğunda, kız çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Bangladeş'te yakın zamanda yapılan bir araştırmada, erkek çocukların hem kentsel hem de kırsal alanda gelişimsel olarak iyi olma olasılığının daha düşük olduğu bildirilmiştir (77). Kız çocukları lehine sonuçlar bildiren önceki çalışmaların aksine, bu çalışmada çocukların EÇGİ-geçer olma durumlarının cinsiyete göre değişmediğini bulduk. Annelerin sağlık bilgisi kaynakları Bireyler, çeşitli kaynaklar yoluyla sağlık bilgisine ulaşabilirler (78). Worsley (82), sağlık bilgi kaynaklarını ‘resmi kaynaklar’ (sağlık hizmetini sunanlar, medikal kitaplar), ‘gayri resmi kaynaklar’ (aile, arkadaş ve akrabalar) ve ‘ticari ve medya kaynakları’ (TV, gazete ve dergi vb.) olarak üç ana gruba ayırmıştır. Bu kaynaklardan biri olan internet yaygın kullanılması ve medyanın sağlık konusundaki kapsamının değişmesi ile sağlık bilgisine erişim açısından önemli bir kaynak haline gelmiştir (79). Alanyazında bireylerin tercih ettikleri sağlık bilgisi kaynaklarını inceleyen çeşitli çalışmalarda yaşlı bireylerin sağlık bilgisi kaynağı olarak sağlık profesyonellerini daha çok tercih ettikleri (78),(80),(81), genç bireylerin ise sağlık bilgisi kaynağı olarak interneti daha sık kullandıkları tespit edilmiştir (82),(83). Sağlık bilgisine ulaşmak için 34 internete başvurma davranışı ebeveynler arasında da giderek yaygınlaşmaktadır. Son araştırmalar, internetin ve genel olarak dijital medyanın, sağlık bilgileri için bir kaynak olarak bebek bekleyen ve yeni ebeveynler tarafından giderek daha fazla kullanıldığını göstermiştir (84),(85). Jaks ve ark. (86), İsviçre’de 2573 ebeveyn ile yaptıkları çalışmalarında ebeveynlerin çocuklarının sağlığı ve gelişimi ile ilgili bilgi ararken kullandıkları sağlık bilgisi kaynaklarını kişisel temaslar, yazılı basın ve dijital medya olmak üzere üç grupta incelemiş, katılımcıların büyük çoğunluğunun (%91), dijital medyayı kullandıklarını bildirmişlerdir. Araştırmacılar arama motorları (%55) ve ebeveynlere yönelik web sayfalarının (%47) en sık kullanılan dijital medya kaynakları olduğunu rapor etmişlerdir. Kitaplar dışında yazılı basının çok sık kullanılmadığını, kişisel temaslar grubunda, genel olarak aile üyelerinin en sık kullanılan bilgi kaynağı olduğunu göstermişlerdir. Dijital medya kullanıcılarının, kullanıcı olmayanlarla karşılaştırıldığında, aile ve arkadaşlar gibi gayri resmi kişisel temasları daha sık kullandıklarını, çocuk doktoru, diğer sağlık profesyonelleri, bir çocuk acil servisi veya çocuk hastanesi ile telefon görüşmesi yapma gibi resmi kişisel temasları ise daha az kullandıklarını bildirmişlerdir. İtalya’da yapılan bir çalışmada ameliyat için başvuran 18 yaşından küçük hastaların ebeveynlerinin çevrimiçi arama davranışları araştırılmış, katılımcıların %91’inin interneti kullandığı, %74,3'ünün ameliyattan önce, %26,1'inin ameliyattan sonra bilgi aradığı, çoğu ebeveynin bu amaçla sağlık uzmanları ya da sağlık kurumlarının web sitelerini tercih ettiği saptanmıştır (87). Yakın zamanda yapılan sistematik derlemede ebeveynlerin çevrim içi sağlık bilgisi arama prevalansının %52 ile %98 arasında değiştiği, 2017 yılı ve sonrasında yayınlanan çalışmalarda on ebeveynden yaklaşık dokuzunun çocuklarıyla ilgili sağlık bilgileri için internete başvurduğu bildirilmiştir (88). Çalışmamızda annelerin çocukları için sağlık bilgisi aramaya yönelik en sık başvurdukları kaynağın %98,6 oranla sağlık uzmanları olduğunu, internetin ise %87,5 oranla sık başvurulan ikinci kaynak olduğunu saptadık. Annelerin internette en sık başvurdukları sağlık bilgisi kaynağının ise sağlık uzmanlarının web sayfaları olduğunu gösterdik. Türkiye’de ebeveynlerin çocukları ile ilgili konularda sağlık bilgisi arama davranışı ile ilgili çalışma bulunmazken erişkinler üzerinde yapılan çalışmalarda bizim çalışmamıza benzer şekilde bireylerin en sık başvurduğu kaynakların başında sağlık uzmanları ve internetin geldiği ortaya konmuştur (89),(90). 35 Annelerin sağlık okuryazarlığı Günümüzde sağlık okuryazarlığı toplumda her yaştan birey için önemli bir kavram olmasına rağmen annelerin sağlık okuryazarlığı çocuk sağlığı ile ilgili olduğu için daha fazla önem kazanmıştır (36). Çocuklarının sağlığını geliştirecek ve sürdürecek sağlık bilgisine ihtiyaç duyan annelerin, edindikleri bilgileri anlama ve kullanma güdüsünü ve yeteneğini belirleyen bilişsel ve sosyal beceriler olarak tanımlanan anne sağlık okuryazarlığı çocuk sağlığını etkileyen bir faktör olarak benimsenmiştir (37). Alanyazında anne sağlık okuryazarlığı prevalansını araştıran geniş çaplı çalışma bulunmazken anne sağlık okuryazarlığı ile bebek ve çocuk sağlığı arasındaki ilişkiyi inceleyen çeşitli çalışmalarda anne sağlık okuryazarlığı düzeyleri değişken oranlarda rapor edilmiştir. Teksas'ın nitelikli iki sağlık merkezinde 186 annenin katıldığı bir çalışmada annelerin %72.0'sinin düşük (%33.3'ü yüksek düzeyde sınırlı, %38,7'si sınırlı) ve %28.0'inin yeterli sağlık okuryazarlığına sahip olduğu bildirilmiştir (11). Phommachanh ve ark. (91), Laos’un iki kentinde 384 anne ile yaptıkları çalışmada annelerin hem kentsel hem de kırsal alanlarda sağlık okuryazarlığı düzeylerinin çok düşük olduğunu, %80'inin yetersiz veya sorunlu, %17.4' ünün yeterli ve %3.5'inin mükemmel sağlık okuryazarlığına sahip olduğunu göstermişlerdir. Türkiye’de 129 annenin katıldığı bir çalışmada annelerin %65,1’inin sınırlı, %16,3’ünün olası sınırlı ve %18,6’sının yeterli düzeyde sağlık okuryazarlığı oranlarına sahip olduğu saptanmıştır (36). Hindistan’da kırsal ve kentsel iki ayrı bölgede toplam 1116 annenin dahil olduğu bir çalışmada annelerin %38.8’nin düşük, %27.3’nün orta ve %33.9’nun yüksek düzeyde sağlık okuryazarlığına sahip olduğu bildirilmiştir (92). Bu çalışma Türk anneler arasında yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı prevalansını ortaya koyan ilk çalışma olup bu çalışma ile annelerin %20,1’inde yetersiz, %32.4’ünde sorunlu sağlık okuryazarlığı düzeyi olduğunu saptadık. Alanyazında bildirilen yetersiz sağlık okuryazarlığı düzeylerine ilişkin değişken oranların hem toplumların sosyokültürel özelliklerine hem de çalışmalardaki metodolojik farklılıklara bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Annelerin sosyodemografik özelliklerine göre sağlık okuryazarlığı Bu çalışma ile annelerin sağlık okuryazarlığı düzeylerinin sosyodemografik özelliklerle ilişkisini incelediğimizde tek çocuklu, indeks çocuğu ilk çocuk olan, orta 36 veya yükseköğretimden mezun olan, gelir düzeyi yüksek olan ve sık kitap okuyan annelerde yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğunu saptadık. Ailedeki kişi sayısı 5’den fazla olan, kırsal bölgede ikamet eden annelerde ise yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğunu bulduk. Önceki çalışmalarda annelerin sağlık okuryazarlığının sosyodemografik faktörlerle ilişkisi çeşitli örneklemler üzerinde incelenmiştir. Sanders ve ark. (93), yaptıkları çalışmada düşük sağlık okuryazarlığının bakımverenlerin daha düşük eğitim düzeyine sahip olması, İngilizce düzeylerinin yetersiz olması ve Amerika Birleşik Devletleri dışında doğması ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Fong ve ark. (52), yenidoğan bebeklerin ebeveynleri ile yaptıkları çalışmada düşük sağlık okuryazarlığı ile dil, etnik köken ve eğitim düzeyi arasında ilişki olduğunu göstermişlerdir. Preterm infantların ebeveynleri ile yapılan bir başka çalışmada düşük sağlık okuryazarlığı skorları ile daha düşük ebeveyn yaşı, azınlık etnik köken, daha düşük eğitim, daha düşük hane geliri, sigortasız olma ve işsizlik arasında ilişki olduğu saptanmıştır (51). Almanya’da yapılan bir doğum kohort çalışmasında katılımcı 2403 yenidoğan annesinde sağlık okuryazarlığı düzeyi ve sosyodemografik faktörlerin ilişkisi incelenmiş, annelerin yaklaşık %40'ının sınırlı sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip olduğu gösterilmiştir, Aynı çalışmada annelerin primipar olması ile yetersiz sağlık okuryazarlığı arasında anlamlı ilişki saptanırken, annelerin yüksek eğitim düzeyine sahip olması ile yeterli sağlık okuryazarlığı arasında anlamlı ilişki olduğu bildirilmiştir (94). Lee ve ark. (11) ise annelerin sağlık okuryazarlığının eğitim düzeyi, hane halkı geliri, dil, sosyal destek ile pozitif, ancak çocuk sayısıyla negatif yönde ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Hem alanyazındaki hem çalışmamızdaki bulgularla annelerin sağlık okuryazarlığının sosyoekonomik düzeyle ilişkili olduğunu, annelerin sağlık okuryazarlığının iyileştirilmesinin başta eğitim düzeyi olmak üzere sosyal alanda müdahaleleri gerektirdiğini düşünmekteyiz. Annelerin sağlık okuryazarlığı ve çocuk sağlığı Daha önce yapılan sınırlı sayıda çalışmada, annelerin sağlık okuryazarlığı ve çocuk sağlığı arasındaki ilişki araştırılmış ve annelerin sağlık okuryazarlığının çocuklarının genel bakımı başta olmak üzere, nitel ve nicel becerilerin kaynağı olarak son derece önemli olduğu bulunmuştur (50),(51),(95). Yetersiz anne sağlık 37 okuryazarlığının yenidoğan bakımında düşük ebeveyn öz yeterliliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (52). Emzirme öz yeterliliğinin de annelerin sağlık okuryazarlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (53). Cheng ve ark. (55), yetersiz ebeveyn sağlık okuryazarlığının ebeveyn depresyonu, çocuklarda televizyon izleme sıklığında artış ve çocuğa karşı riskli ebeveyn davranışları ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Önceki çalışmalar düşük sağlık okuryazarlığının acil servise acil olmayan ebeveyn başvurularında artışla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (56),(57). Annelerin sağlık okuryazarlığına göre erken çocuk gelişimi Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyleri ile EÇG arasındaki ilişkiyi araştıran tek çalışma Meksikalı göçmen anneler üzerinde yapılmış ve annelerde düşük sağlık okuryazarlığının çocuk gelişimini geciktiren bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. (12). Bu çalışmanın ortaya koyduğu önemli bulgulardan biri, yeterli sağlık okuryazarlığına sahip annelerin çocuklarının EÇG göstergelerinin daha iyi olmasıdır. Bildiğimiz kadarıyla, çalışmamız uluslararası ölçekte geçerli ve güvenilir bir indeks olarak geliştirilen EÇGİ’yi kullanılarak annelerin sağlık okuryazarlığı ve EÇG arasında pozitif ve anlamlı bir ilişki varlığını ortaya koyan ilk çalışmadır. Ayrıca önceki çalışmalarla uyumlu olarak (3),(96),(97),(98), yüksek eğitim düzeyine sahip annelerin çocuklarının EÇGİ-geçer olma olasılığının da daha yüksek olduğunu bulduk. Annelerin ebeveynlik uygulamaları ve erken çocukluk gelişimi Ebeveynlik uygulamaları ile EÇG arasındaki ilişkiyi çeşitli değişkenler üzerinden değerlendirdiğimizde, daha uzun süre emzirilen (≥12 ay) çocukların gelişimlerinin daha iyi olduğunu bulduk. Bu bulgu, emzirme ve çocuk gelişimi arasında pozitif bir ilişki bulan önceki çalışmalarla tutarlıdır (99),(100),(101),(102). En az üç ay sadece anne sütü ile emzirme ve en az altı ay boyunca emzirmeye devam etmenin, üç aydan az emzirmeye göre, sözel ve genel zekâ puanında artışla ilişkili olduğu gözlemlenmiştir (103). Anne sütünde bulunan ve herhangi bir insan sütü ikamesinde bulunmayan kritik besleyici ve nörotrofik ajanların çeşitliliğine bağlı olarak, anne sütünün bebek nörogelişimini kolaylaştırmadaki katma değerinin yadsınamaz olduğu vurgulanmıştır (99). 38 Kaliteli ve etkileşimli ekran zamanının faydalı olduğuna dair bazı veriler olsa da (104),(105), aşırı ekran zamanı çeşitli davranışsal ve bilişsel problemlerle ilişkilendirilmiştir (106),(107),(108),(109). Küçük çocukların ekran maruziyeti arttıkça, motor ve iletişim becerilerini uygulamak ve ustalaşmak için önemli fırsatları kaçırmalarına bağlı olarak gelişimleri bozulabilir. Yakın zamanda yapılan bir araştırma, 24. ve 36. ayda daha fazla ekran zamanının, 36. ve 60. ayda gelişimsel tarama testlerinde daha düşük performansla ilişkili olduğunu göstermiştir (110). Biz de çalışmamızda günlük ekran maruziyeti (günde ≤2 saat) daha kısa olan çocukların ECGİ-geçer olma olasılığının daha yüksek olduğunu bulduk. Çalışmanın güçlü yanları ve kısıtlılıkları Bu çalışmanın güçlü yanı, ECGİ kullanarak annelerin sağlık okuryazarlığı ve EÇG arasındaki ilişkiyi gösteren ilk kesitsel çalışma olmasıdır. Bu çalışmada bazı kısıtlılıklar da bulunmaktadır. İlk kısıtlılık, annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyinin genel sağlık okuryazarlığı ölçeği ile ölçülmesidir. Her ne kadar mevcut alanyazında bakımverenler için geliştirilmiş sağlık okuryazarlığı ölçeği olsa da (111), 36-59 aylık çocukların annelerinde bu ölçeklerin kullanımına ilişkin geçerlilik ve güvenirlilik çalışması bulunmamaktadır. Araştırmanın ikinci kısıtlılığı, bu çalışmanın anne odaklı olması nedeniyle babaların EÇG’ye etkisinin göz ardı edilmesidir. Üçüncü kısıtlılık, annelerin EÇG’yi destekleyen bir sağlık bilgi kaynağı kullanıp kullanmadıklarının sorgulanmamasıdır. 39 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Bu çalışmaya 503 anne-çocuk çifti dahil edildi. EÇGİ’ye göre dört gelişim alanından en az üçünde normal gelişim gösteren çocuk oranı %78,1 olarak saptandı. 5. Annelerin çocuklarının sağlığı ile ilgili konularda sağlık bilgisi kaynağı olarak en sık başvurdukları kaynağın %98,6 oranla sağlık uzmanları olduğu, ikinci sık başvurulan kaynağın ise %87,5 oranla internet olduğu saptandı. 6. Annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi sınır değerlere göre kategorize edildiğinde; annelerin %20,1’inde yetersiz, %18,1’inde mükemmel sağlık okuryazarlığı düzeyi olduğu belirlendi. 7. Annelerden yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı olanlar ile yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı olanlar sosyodemografik özelliklere göre karşılaştırıldığında her iki grup arasında anne yaşı, çocuk yaşı, çocuk cinsiyeti, doğum haftası, doğum ağırlığı, çocuğa bakım veren kişi ve annenin çalışma durumu açısından sıklıklar benzer bulundu. 8. Tek çocuklu, indeks çocuğu ilk çocuk olan, orta veya yükseköğretimden mezun olan, gelir düzeyi yüksek olan ve sık kitap okuyan annelerde yeterli ve mükemmel sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğu bulundu. 9. Ailedeki kişi sayısı 5’den fazla olan, kırsal bölgede ikamet eden annelerde ise yetersiz ve sorunlu sağlık okuryazarlığı sıklığının daha fazla olduğu gözlendi. 10. Annelerin %30,0’nun çocuğunu 24 ay ve üzerinde emzirdiği, %61,8’inin çocuğunu uygun sıklıkta ana ve ara öğünle beslediği, %35,6’sının çocuğunun haftada bir ya da daha az sıklıkta abur cubur tükettiği saptandı. 11. Çocukların %53,7’sinin kendi odasında uyuduğu, %46,9’nun araba koltuğu kullandığı gösterildi. 12. Annelerin %14,1’inin kendisinin ya da eşinin sigara kullanmadığı, %86,3’nün evinde sigara içilmediği saptandı. 13. Çocukların %21.5’inin 2 saat üzerinde ekran teması olduğu gösterildi. 14. Çocukların EÇGİ-geçer olma durumu ile sosyodemografik özellikler, annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamaları arasındaki ilişki incelendiğinde; çocuğun yaşı, çocuğun doğum sırası, annenin eğitimi, annenin okuma sıklığı, annelerin sağlık okuryazarlığı düzeyi, çocuğun emzirilme süresi ve ekran zamanının çocukların EÇGİ-geçer olmasıyla ilişkili olduğu bulundu. 40 15. 48 aylık ve daha büyük (≥48 ay) çocukların EÇGİ-geçer olma olasılıkları daha yüksekti. 16. İlk çocuk olan çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti. 17. Ortaöğretim veya yükseköğretim mezunu annelerin, daha sık kitap okuyan annelerin ve yeterli/mükemmel sağlık okuryazarlığı düzeyine sahip annelerin çocuklarının EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti. 18. 12 ay ve daha uzun süre anne sütü ile beslenen çocuklar ve ekran süresi 2 saat veya daha az olan çocukların EÇGİ-geçer olma olasılığı daha yüksekti. 19. Sonuç olarak bu çalışma ile çocuğun yaşı, doğum sırası, annenin eğitim düzeyi, okuma sıklığı, sağlık okuryazarlığı düzeyi, çocuğun emzirilme süresi ve ekran zamanının çocukların EÇGİ-geçer olmasıyla ilişkili olduğu gösterildi. Tüm bu sonuçlar ile EÇG'yi iyileştirmek için annelerin sağlık okuryazarlığı ve erken ebeveynlik uygulamalarının iyileştirilmesinin önemi ortaya kondu. Annelerin sağlık okuryazarlığı becerilerinin ve erken ebeveynlik uygulamalarının yeterliliğini ölçen uygun araçların geliştirilmesiyle bu ilişkiyi araştıran daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 41 7. KAYNAKLAR 1. Richter L, Black M, Britto P, Daelmans B, Desmond C, Devercelli A, et al. Early childhood development: an imperative for action and measurement at scale. BMJ Glob Heal. 2019 May;4(Suppl 4):e001302. 2. Loizillon A, Petrowski N, Britto P, Cappa C. Development of The Early Childhood Development Index In MICS Surveys Division of Data, Research and Policy. 2017;(6):1–53. 3. Haq I, Hossain MI, Zinnia MA, Hasan MR, Chowdhury IAQ. Determinants of the Early Childhood Development Index among children aged < 5 years in Bangladesh, Costa Rica and Ghana: a comparative study. East Mediterr Health J. 2021;27(11):1069–77. 4. Breiner H, M undefined F, VL undefined G. Parenting Knowledge, Attitudes, and Practices - Parenting Matters - NCBI Bookshelf. 2016. p. 05d5ab70c8ae/ 5. Kolobe THA. Childrearing Practices and Developmental Expectations for Mexican-American Mothers and the Developmental Status of Their Infants. Phys Ther. 2004;84(5):439–53. 6. Walker LO, Kirby RS. Conceptual and measurement issues in early parenting practices research: An epidemiologic perspective. Matern Child Health J. 2010;14(6):958–70. 7. Jeong J, Kim R, Subramanian S V. How consistent are associations between maternal and paternal education and child growth and development outcomes across 39 low-income and middle-income countries? J Epidemiol Community Heal. 2018;72(5):434–41. 8. Rao N, Cohrssen C, Sun J, Su Y, Perlman M. Early child development in low- and middle-income countries: Is it what mothers have or what they do that makes a difference to child outcomes? Adv Child Dev Behav. 2021;61:255–77. 9. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2019) Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2018). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Strateji ve Bütçe Başkanlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye. 10. Skeens K, Logsdon MC, Stikes R, Ryan L, Sparks K, Hayes P, et al. Health Literacy and Preferences for Sources of Child Health Information of Mothers with Infants in the Neonatal Intensive Care Unit. Adv Neonatal Care. 42 2016;16(4):308–14. 11. Lee JY, Murry N, Ko J, Kim MT. Exploring the Relationship between Maternal Health Literacy, Parenting Self-Efficacy, and Early Parenting Practices among Low-Income Mothers with Infants. J Health Care Poor Underserved. 2018;29(4):1455. 12. Hernandez-Mekonnen R, Duggan EK, Oliveros-Rosen L, Gerdes M, Wortham S, Ludmir J, et al. Health Literacy in Unauthorized Mexican Immigrant Mothers and Risk of Developmental Delay in their Children. J Immigr Minor Heal. 2016;18(5):1228–31. 13. UNICEF. Development of the Early Childhood Development Index in MICS surveys.2017;(6):1–53. 14. UNICEF. Early Childhood Development Overview. 2015; Available from: https://www.worldbank.org/en/topic/earlychildhooddevelopment 15. Rice D, Barone S. Critical Periods of Vulnerability for the Developing Nervous System: Evidence from Humans and Animal Models. Environ Health Perspect. 2000 Jun;108:511. 16. Stiles J, Jernigan TL. The basics of brain development. Neuropsychol Rev. 2010;20(4):327–48. 17. Mathewson KJ, Chow CH, Dobson KG, Pope EI, Schmidt LA, Van Lieshout RJ. Mental health of extremely low birth weight survivors: A systematic review and meta-analysis. Psychol Bull. 2017;143(4):347-383. 18. de Kieviet JF, Zoetebier L, van Elburg RM, Vermeulen RJ, Oosterlaan J. Brain development of very preterm and very low-birthweight children in childhood and adolescence: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2012;54(4):313–23. 19. Adamson B, Letourneau N, Lebel C. Prenatal maternal anxiety and children’s