T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İŞİTSEL BEYİNSAPI İMPLANTI VE KOKLEAR İMPLANT KULLANAN ÇOCUKLARDA DİKKAT, BELLEK VE DİL BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Uzm. Ody. Nuriye YILDIRIM GÖKAY Odyoloji Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2022 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İŞİTSEL BEYİNSAPI İMPLANTI VE KOKLEAR İMPLANT KULLANAN ÇOCUKLARDA DİKKAT, BELLEK VE DİL BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Uzm. Ody. Nuriye YILDIRIM GÖKAY Odyoloji Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Esra YÜCEL ANKARA 2022 iii HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İŞİTSEL BEYİNSAPI İMPLANTI VE KOKLEAR İMPLANT KULLANAN ÇOCUKLARDA DİKKAT, BELLEK VE DİL BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Nuriye YILDIRIM GÖKAY Danışman: Prof.Dr.Esra YÜCEL iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin/raporumun tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanıma açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap, lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır. Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinlerin yazılı izin alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim. Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricince YÖK Ulusal Tez Merkezi / H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır. o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1) x Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 6 ay ertelenmiştir. (2) o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmiştir. (3) 30 /11/ 2022 Nuriye YILDIRIM GÖKAY 1 “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir * Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir. v ETİK BEYAN Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Esra YÜCEL danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim. Uzm. Ody. Nuriye YILDIRIM GÖKAY vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca değerli bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, zor zamanlarda bile güçlü duruşuyla örnek aldığım, her aşamada sabır ve ilgiyle destek olan, yol gösteren, her zaman güler yüzlü ve içten duruşuyla yalnız hissettirmeyen sevgili danışman hocam Prof.Dr.Esra Yücel’e, Tez izleme komitemde yer alan odyoloji bilimine önemli katkılar sunan, savunucusu olan ve bizlere desteklerini hiç esirgemeyen başta bölüm başkanı hocam Sayın Prof.Dr.Gonca Sennaroğlu’na; tez sürecim boyunca bilgi ve tecrübelerini, anlayışını ve güler yüzünü esirgemeyen hocam Sayın Prof.Dr.Seyra Erbek’e, Mesleki ve akademik hayatıma çok değerli katkıları olan, sonsuz anlayışı ve sevgisi ile desteklerini her zaman hissettiğim, zor zamanlarımda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen başta sevgili hocam Prof.Dr.Bülent Gündüz olmak üzere tüm Gazi Üniversitesi ailesine, Eğitim ve meslek hayatım boyunca emeği geçen, özveriyle destek olan tüm hocalarıma, çalışma ve okul arkadaşlarıma, Desteklerinden dolayı TÜBİTAK 2211-E Doğrudan Doktora Burs Programı’nın oluşturulmasında ve yürütülmesinde emeği geçen tüm kişi ve kurumlara, Hayatım boyunca desteklerini her zaman hissettiğim, karşılaştığım tüm zorluklarla başa çıkmam için bana güç veren, sonsuz sevgileriyle büyüdüğüm canım aileme, Bana olan güveni ve destekleri ile güç bulduğum, her zaman yanımda olup cesaret veren, sevgi dolu kalbi ve sonsuz anlayışıyla iyi ki var dediğim sevgili eşime, sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Nuriye YILDIRIM GÖKAY vii ÖZET YILDIRIM GÖKAY, N. , İşitsel Beyinsapı İmplantı ve Koklear İmplant Kullanan Çocuklarda Dikkat, Bellek ve Dil Becerilerinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Odyoloji Programı Doktora Tezi, Ankara, 2022. Bu tez çalışmasının amacı; işitsel beyinsapı implantlı ve koklear implantlı çocuklarda dikkat, bellek ve dil becerilerinin değerlendirilmesidir. Bu amaçla, 6 ile 9 yaşları arasında 20 işitsel beyinsapı implantlı, 20 koklear implantlı çocuk ve aileleri çalışmaya katılmıştır. Çalışmada dil becerilerini değerlendirmek için “Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi”, dikkat ve bellek becerilerini değerlendirmek için STROOP Testi Temel Bilimler Araştırma Grubu Formu, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu, İşaretleme Testi kullanılmıştır. İşitme becerilerinin günlük yaşamdaki fonksiyonel çıktılarını değerlendirmek için “Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği” ve “Çocuklarda İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği” kullanılmıştır. Bulgular SPSS v.25 yazılımı kullanılarak yapılmış olup, istatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak saptanmıştır. Buna göre dil testi tüm alt skorlarında ve dinleme, organize etme, konuşma, dil bilgisi, anlam bilgisi, sözlü dil becerilerinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p < 0,05). STROOP testi 1, 2 ve 5. Bölüm tamamlama süreleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p < 0,05). Sayı dizisi testinde ise işitsel sözel, görsel sözel, işitsel yazılı, sözel tepki, duyular arası kaynaşım ve genel skorda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p < 0,05). İşaretleme testi tüm alt bölümlerinde testi tamamlama süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p < 0,05). Dil, dikkat, bellek skorları ile işitsel performans ölçekleri skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. Literatürde yer alan işitsel beyinsapı implantlı ve koklear implantlı çocuklarda müdahale ve takip sürecinde karşılaşılan farklılıklar ve gelişimsel sonuçlar, çalışma bulguları ile uyumludur. Bu çocuklarda takip ve müdahale yaklaşımlarında dikkat ve bellek becerilerinin de gelişiminin göz ardı edilmemesinin önemini ortaya koymuştur. Anahtar Kelimeler: işitsel beyinsapı implantı, koklear implant, dil, dikkat, bellek viii ABSTRACT YILDIRIM GÖKAY, N. , Evaluation of Attention, Memory and Language Skills in Children with Auditory Brainstem Implant and Cochlear Implant, Hacettepe University Graduate School Health Sciences Audiology Department of Audiology Doctor of Philosophy Thesis, Ankara, 2022. The aim of this thesis is to evaluate attention, memory and language skills in children with auditory brainstem and cochlear implants. For this purpose, 20 children with auditory brainstem implants and 20 children with cochlear implants between the ages of 6 and 9 participated in the study. Turkish School Age Language Development Test was used to assess language skills. The attention and memory skills were evaluated by STROOP Test, Visual-aural Digit Span Test, and Marking Test. The Auditory Behavior in Everyday Life and the Auditory Performance Scale for Children were used to evaluate the functional outcomes of hearing skills in daily life. The findings were made using SPSS v.25 software, and the statistical significance level was determined as 0.05. Accordingly, a statistically significant difference was found between the two groups in all sub-scores of the language test and in listening, organizing, speaking, grammar, semantics, and verbal language skills (p < 0.05). The statistically significant differences were found between the two groups in completion times of STROOP test 1, 2 and 5 (p < 0.05). The statistically significant differences were found between the two groups in auditory-verbal, visual-verbal, auditory- written, verbal response, inter-sensory fusion and general score in the memory tasks (p < 0.05). The statistically significant differences were found in test completion times in all subsections of the marking test (p < 0.05). The statistically significant correlations were found between language, attention, memory scores and auditory performance scale scores. The differences encountered in the follow-up process in children with auditory implants in the literature are consistent with the findings of this study. It is recommended that the development of attention and memory skills should be considered in follow-up and intervention approaches in these children. Key Words: auditory brainstem implant, cochlear implant, language, attention, memory ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN SAYFASI v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER VE KISALTMALAR xii ŞEKİLLER xiii TABLOLAR xiv 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Uygulama, Değerlendirme ve Takip Sürecindeki Farklılıklar 3 2.1.1. Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Tarihçeleri 3 2.1.2. Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Endikasyonları 4 2.1.3. Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Öncesi Değerlendirmeler 5 2.1.4. Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Cerrahi ve İntra-operatif Değerlendirme Farklılıkları 6 2.1.5. Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Sonrası Değerlendirmeler 8 2.2. İşitsel Beyinsapı İmplantı ve Koklear İmplant Başarısını Etkileyen Faktörler 9 2.3. Bilişsel Süreçler, İşitsel Algı ve Dil 10 2.3.1. Uzun Süreli Bellek, Kısa Süreli Bellek ve Çalışma Belleği 10 2.3.2. Dikkat Türleri 15 2.3.3. Dil ve Bileşenleri 18 x 2.3.4. Dikkat, Bellek ve Dil Becerileri Arasındaki İlişki 19 2.4. İşitsel Beyinsapı İmplantı ve/veya Koklear İmplant Kullanan Çocuklarda Dikkat, Bellek ve Dil Becerileri 20 3. BİREYLER ve YÖNTEM 24 3.1. Katılımcılar 24 3.2. Değerlendirme Araçları 25 3.2.1. Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi 25 3.2.2. STROOP Testi TBAG Formu 26 3.2.3. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu 27 3.2.4. İşaretleme Testi 29 3.2.5. Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği 30 3.2.6. Çocuklar İçin İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği 31 3.3. İstatistiksel Analiz 31 4. BULGULAR 33 4.1. Tanımlayıcı İstatistikler 33 4.2. Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi Bulguları 35 4.3. STROOP Testi TBAG Formu Bulguları 40 4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Bulguları 42 4.5. İşaretleme Testi Bulguları 44 4.6. Ölçeklere İlişkin Bulgular 48 4.7. Korelasyon Analizleri Sonuçları 50 5. TARTIŞMA 54 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 62 7. KAYNAKÇA 64 8. EKLER 74 EK-1: Etik Kurul Onay Formu EK-2: Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi (TODİL) formu EK-3: İşaretleme Testi Düzenli Harfler, Düzenli Şekiller, Düzensiz Harfler, Düzensiz Şekiller Uygulama Formları EK-4: Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği EK-5: Çocuklarda İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği EK-6: Olgu Rapor Formu xi EK-7: Orijinallik Değerlendirmesi Ekran Görüntüsü EK-8: Turnitin Dijital Makbuzu 9. ÖZGEÇMİŞ 84 xii SİMGELER ve KISALTMALAR ABI İşitsel Beyinsapı İmplantları BT Biçimbirim Tamamlama CI Koklear İmplantlar CA Cümle Anlama CT Cümle Tekrar Etme ÇB Çalışma Belleği ÇİPDÖ Çocuklarda İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği DA Duyular Arası Kaynaşım Dİ Duyu İçi Kaynaşım, GİSD Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu GYİD Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği GS Görsel-Sözel GU Görsel Uyarım GY Görsel-Yazılı İS İşitsel-Sözel İS İlişkili Sözcük Dağarcığı İT İşaretleme Testi İY İşitsel-Yazılı KSB Kısa Süreli Bellek RS Resim Sözcük Dağarcığı SB Sözcük Betimleme ST Sözel Tepki TODİL Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi YT Yazılı Tepki xiii ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. İşitsel beyinsapı implantının konumuna ve elektrotun beyinsapı üzerindeki koklear çekirdek üzerine yerleşimine genel bakış. 8 2.2. Atkinson ve Shiffrin'in modeli tarafından tasarlanan bellek sistemleri aracılığıyla bilgi akışı. 12 2.3. Hafıza sistemlerine ilişkin bazı beyin bölgeleri. 14 3.1. STROOP Testi TBAG Formu uygulama kartları (soldan sağa sırayla 1, 2, 3 ve 4.kartlar). 27 3.2. GİSD Testi görsel-sözel ve görsel-yazılı deneme ile uygulama kitapçıkları. 29 4.1. TODİL Dinleme performansı tanımlayıcı kategorileri. 36 4.2. TODİL Organize Etme performansı tanımlayıcı kategorileri. 37 4.3. TODİL Konuşma performansı tanımlayıcı kategorileri. 37 4.4. TODİL Dil Bilgisi performansı tanımlayıcı kategorileri. 38 4.5. TODİL Anlam Bilgisi performansı tanımlayıcı kategorileri. 39 4.6. TODİL Sözlü Dil performansı tanımlayıcı kategorileri. 39 4.7. İşaretleme testi düzenli harf bölümü gruplara göre tamamlama süreleri. 45 4.8. İşaretleme testi düzenli şekil bölümü gruplara göre tamamlama süreleri. 45 4.9. İşaretleme testi düzensiz harf bölümü gruplara göre tamamlama süreleri. 46 4.10. İşaretleme testi düzensiz şekil bölümü gruplara göre tamamlama süreleri. 47 xiv TABLOLAR Tablo Sayfa 3.1. TODİL puanları ve tanımlayıcı terimleri. 26 4.1. Tanımlayıcı istatistikler. 34 4.2. TODİL çekirdek alt testlere ilişkin ölçekli puanlar. 35 4.3. TODİL bileşke performanslara ilişkin indeks puanlar. 36 4.4. STROOP testi bölümleri tamamlama süreleri. 41 4.5. STROOP testi puanları yaş ve cinsiyete göre norm değerleri. 41 4.6. Gruplara göre görsel işitsel sayı dizileri testi skorları. 43 4.7. GİSD testi puanları yaş ve cinsiyete göre norm değerleri. 43 4.8. Gruplara göre işaretleme testi atlanan ve yanlış işaretlenen hedef sayıları. 44 4.9. İşaretleme testi puanları yaş ve cinsiyete göre norm değerleri. 48 4.10. Ölçeklere ilişkin bulgular. 50 4.11. Dikkat ve sözlü dil performansı arasındaki korelasyon analizleri 51 4.12. Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği ile dikkat ve bellek becerileri arasındaki korelasyon analizleri. 52 4.13. Çocuklarda İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği ile dikkat ve bellek skorları arasındaki korelasyona analizleri. 53 1 1.GİRİŞ Koklear implant, bilateral ileri/çok ileri derecede işitme kayıplı olan ve işitme cihazlarından fayda göremeyen kişilerde dil gelişimi ve işitme performansını geliştirmek için kullanılan sistemlerdir. İşitsel algı, dil ve konuşma gelişimi sağlamasına rağmen bazı işitme siniri ve/veya iç kulak malformasyonları olan bireylerde bu gelişimi sağlamada sınırlı kalabilmektedir. Bu noktada işitsel girdiyi sağlamak ve dil-konuşma becerilerini geliştirmek için işitsel beyinsapı implantlarına başvurulmaktadır. Cerrahi, teknolojik, rehabilitatif, uygulama ve takip gibi konularda farklılıklar gösteren bu iki uygulamanın dil ve ilişkili diğer becerilerin gelişimi için sağladıkları çıktılar da farklı olabilmektedir (1). İşitsel beyinsapı implantasyonu özellikle, bu alanda çalışan uzmanlar ve araştırmacılar için yıllardır süregelen dikkat çekici bir konu olmuştur. İşitsel beyinsapı implantasyonunu, diğer işitsel implantlardan farklı kılan bazı özellikleri, daha çok özen ve dikkat gösterilmesini gerektirmesidir. Bu bireyler, iç kulak ve/veya işitme siniri malformasyonlarına sahip olmaları nedeniyle takip ve müdahale süreçlerinde zorluk yaşarlar. Nitekim implantasyon öncesi işitme cihazı ile yetersiz kazanç elde ederler ve işitsel algı gelişimi sınırlıdır. Ayrıca işitsel beyinsapı implantı yerleşim yeri koklear nukleuslardadır, koklear implanta göre üst seviyelerdedir ve bundan dolayı işitsel yapılardaki tonotopik organizasyon farklı olabilmektedir. Bu durumda işitsel performans ve dil gelişimi olumsuz etkilenebilmektedir. Ek olarak implant programlamada, işitsel rehabilitasyon uygulamalarında zorluklar ve kısıtlılıklar ile ailede düşük motivasyon gözlenebilmektedir (2, 3). İşitsel performanstaki bozulma; dil gelişimi, bilişsel beceriler, akademik başarı ve sosyo-duygusal gelişim gibi pek çok gelişim alanını olumsuz etkileyebilmektedir. İşitsel beyinsapı implantı kullanan çocukların bilişsel performanslarına yönelik sınırlı sayıda güncel çalışma olmasına rağmen; bu çalışmalarda kişilerin işitsel işlemlemeye yardımcı olmak için diğer bilişsel stratejileri kullandığı ve bundan dolayı bilişsel bazı görevlerde zorlandıkları gösterilmektedir (4, 5). Buradan yola çıkarak mevcut tez çalışmasının amacı; işitsel beyinsapı implantı ve koklear implant kullanan çocuklarda dil becerilerinin yanı sıra özgün değerlendirme araçları ile dikkat ve bellek gibi bilişsel becerilerini değerlendirmek, 2 güçlü/zayıf yönlerini araştırmak ve müdahale programına bu yönde katkı sağlamaktır. Ayrıca bu konuda yapılan sınırlı sayıda çalışmaya istinaden literatüre özgün bir katkı sunacağı ve ilgili uzmanlara yol gösterici olması hedeflenmiştir. Çalışmanın hipotezleri; literatür çalışmalarından ve işitsel beyinsapı implantı kullanan çocukların yaşadığı dil, dikkat ve bellek problemlerine yönelik rehabilitatif tecrübelerden köken almaktadır. H0: İşitsel beyinsapı implantı kullanıcılarının işitsel dikkat, bellek ve dil becerileri açısından koklear implant kullanan ve/veya normal işiten yaşıtlarına göre farklılık yoktur. H1: İşitsel beyinsapı implantı kullanıcılarının işitsel dikkat, bellek ve dil becerileri açısından koklear implant kullanan ve/veya normal işiten yaşıtlarına göre farklılık vardır. H0: Dil, dikkat ve bellek becerileri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur. H1: Dil, dikkat ve bellek becerileri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. H0: Dil, dikkat ve bellek becerileri ile günlük yaşam işitme performanslarına yönelik ölçek skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur. H1: Dil, dikkat ve bellek becerileri ile günlük yaşam işitme performanslarına yönelik ölçek skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. 3 2. GENEL BİLGİLER İşitsel implant kullanan çocuklarda işitsel algı ve dil gelişimini, bilişsel performansı, akademik başarıyı etkileyen çok sayıda faktör bulunmaktadır. Koklear implant ve işitsel beyinsapı implantasyonuna ilişkin farklılıklar, dil ve bilişsel bazı süreçlere yönelik detaylı bilgiler bu bölümde sunulmuştur. 2.1. Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Uygulama, Değerlendirme ve Takip Sürecindeki Farklılıklar Koklear implantlar (cochlear implant - CI) ile işitsel beyinsapı implantları (auditory brainstem implant - ABI); tarihçe, uygun aday seçimi, teknik tasarımı, cerrahi prosedürü ve yerleşim yeri, programlama parametreleri, operasyon öncesi ve sonrası odyolojik değerlendirmeler ve takip, işitsel algı ve rehabilitasyon süreci gibi pek çok konuda farklılık gösterebilmektedir. 2.1.1.Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Tarihçeleri Koklear implantlar ile işitsel beyinsapı implantlarının gelişimi incelendiğinde; koklear implantların ilk kez Dr. William House tarafından geliştirildiği belirtilmiştir. Michaelson ve arkadaşlarının kokleanın stimülasyonu ile ilgili çalışması, koklear implantların ilk klinik uygulamasında öncü olmuştur (6). The House/3M tek kanallı koklear implantı 1980'lerin başında birkaç bin hastaya uygulanmıştır ve 1984'te Gıda ve İlaç Dairesi, koklear implant kullanımı için onay vermiştir (7). İşitsel beyinsapı implantları ile ilgili insanlarda inferior colliculus elektriksel uyarımı üzerine yapılan ilk çalışmalarda ise, herhangi bir akustik uyarım sağlanamadığı belirtilmiştir (8). Ancak Colletti ve arkadaşları (9), bilateral vestibüler schwannom cerrahisi nedeniyle bilateral işitsel sinir bütünlüğü bozuk olan bir hastada inferior colliculus üzerine elektrotlar yerleştirmiş ve bu yolla uyarım sayesinde işitme ve konuşma algısının bir miktar gelişmesini sağlamıştır. William House ve Los Angeles'taki House Ear Institute'deki meslektaşları (10, 11) 1993 yılında koklear çekirdeğin yüzeyine yerleştirilen bir dizi elektrot aracılığıyla elektriksel olarak uyarımı sağlayan işitsel beyinsapı implantını tanıtmıştır. 4 Tarihçelerden yola çıkarak denilebilir ki koklear implant ve işitsel beyinsapı implantasyonu hakkında uzmanların ve hastaların deneyim farklılıkları oldukları söylenebilmektedir (12). 2.1.2.Koklear İmplantlar ve İşitsel Beyinsapı İmplantları Endikasyonları Koklear implant ve işitsel beyinsapı implantı için hedef popülasyonlar da farklılık göstermektedir. Konjenital ileri/çok ileri derecede sensörinöral tip işitme kaybı olan ve işitme cihazından yeterli fayda sağlayamayan 4 yaş altındaki çocuklar, 4 yaş üzerindeki çocuklarda da düzenli cihaz kullanımı varsa, dil ve bilişsel becerilere göre uygun aday ise koklear implantasyona karar verilebilir. Ayrıca ani ve kazanılmış işitme kaybı olan çocuklar koklear implantasyon sürecinin içinde görülebilmelidir. Menenjit geçirmiş vakalar zaman kaybedilmeden değerlendirilmeli ve uygunsa bu sürece dâhil edilmelidir. Progresif işitme kayıplarında işitme cihazından fayda sağlayamayan bireyler ve ileri derecede postlingual sensörinöral işitme kayıplı yetişkinler dil ve diğer beceriler açısından uygunsa koklear implantasyon için adaydır (13). İşitsel beyinsapı implantları ise ilk ortaya çıktığı dönemlerde genellikle sadece bilateral vestibüler schwannoma cerrahisi geçiren nörofibromatozis tip 2 hastalarında kullanılmıştır. Sonraki zamanlarda, işitsel beyinsapı implantları işitsel sinirde bilateral travmatik yaralanmaları olan hastalarda ve işitsel sinir aplazisine neden olan malformasyonların gözlendiği çocuklarda kullanılmıştır (9, 14, 15). İşitsel beyinsapı implantları güncel olarak; elektrot implantasyonunu engelleyen koklea malformasyonlarının olduğu hastalarda da kullanılmaktadır. Konjenital labirent aplazisi, koklear aplazi, koklear sinir aplazisi, koklear apertür aplazisi olan vakalar işitsel beyinsapı implantasyonu için adaydır. Koklear hipoplazi, inkomplet partisyon veya ortak kavite anomalileri olup koklear sinir hipoplazisi olan hastalar dikkatli değerlendirilmelidir. Menenjit, bilateral transvers temporal kemik kırığı ve kokleanın geniş çapta dejenerasyonu ile sonuçlanan koklear otoskleroz vakaları ise kazanılmış işitsel beyinsapı endikasyonlarına sahiptir (16, 17). ABI hedef popülasyonunda malformasyonları olan zor vakalar yer almasından dolayı, bu kişilerin işitme cihazı ile fonksiyonel işitme açısından kazançları yetersiz ve işitsel algı gelişimi sınırlı olabilmektedir (18). Ayrıca ABI 5 kullanan bireylerin bir kısmında CHARGE sendromu, Goldenhar sendromu ile dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu gibi ek fiziksel, nörolojik, psikolojik bozukluklar eşlik edebilmektedir (19). 2.1.3.Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Öncesi Değerlendirmeler Koklear implantasyon ve işitsel beyinsapı implantasyonu öncesinde benzer değerlendirmeler yapılsa da bazı aşamalarda farklılıklar söz konusudur. Genel olarak implantasyon öncesi detaylı anamnez alınması, otoskopik muayene yapılması, odyolojik değerlendirmeler ile genel motivasyon, dil becerileri ve ek engel durumunun değerlendirilmesi işitsel implantlarda ortak süreçlerdir. Odyolojik değerlendirmede; bireyin yaşına ve kooperasyonuna uygun şekilde kemik yolu işitme eşikleri ve insert veya supra-aural kulaklıklarla veya kulaklık takılamıyorsa serbest sahada hava yolu işitme eşikleri incelenmelidir. Bebek ve çocuklarda konuşmayı fark etme eşikleri, yaşına ve kooperasyonuna uygun konuşmayı anlama eşiği ve konuşmayı ayırt etme skorları incelenmelidir. En az 250-6000 Hz arası olmak üzere işitme cihazlı serbest alan işitme eşikleri ve konuşma testleri yapılmalıdır. Ayrıca bebek ve çocuklarda 1000 Hz timpanogram da dahil olmak üzere immitansmetrik değerlendirme, otoakustik emisyon değerlendirmesi (OAE) ve işitsel beyinsapı cevabı (ABR) testleri yapılmalıdır. Özellikle ABR testinde rutin değerlendirmenin yanı sıra yüksek ratede click / chirp uyaranla 80-90 dBnHL’de eşik taraması, işitsel nöropati veya koklear sinir aplazisi / hipoplazisi ekarte etmek için polarite değişikliğinde koklear mikrofonik incelemesi ve 500, 2000, 4000 Hz Toneburst ABR bakılmalıdır. Bazı kliniklerde, elektrikli işitsel beyinsapı cevabı (eABR) testinin elektrofizyolojik ölçümü (20, 21), koklear malformasyon olan 2 yaşından küçük çocuklarda rutin olarak gerçekleştirilmektedir. Bu test ile işitsel sistemin elektriksel uyarılabilirliğini doğrulamak için fikir sahibi olunabilir. Ayrıca implante edilecek kulakta VIII. kranial sinirin varlığı veya uyarılabilirliği ile ilgili şüpheler söz konuysa özellikle yararlıdır. İşitme cihazı kullanım süresi, işitme cihazı ve kalıbının uygunluğu gibi faktörlerin yakından incelenmesi için işitme cihazlı sıkı takip ve kontrol çok önemlidir (22). Temporal kemiğin bilgisayarlı tomografisi (BT) ve/veya manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), pre-operatif değerlendirme sürecinin bir 6 parçası olarak rutin olarak gerçekleştirilmektedir. Bu testler, herhangi bir koklear anomalinin belirlenmesine ve kokleanın görüntülemesine yardımcı olur. Bu testlerin sonuçları, implantasyon için en uygun kulağı ve implant çeişidini belirlemek için kullanılabilir. İleri düzeyde anomaliler ve/veya koklear ossifikasyon, insersiyon derinliğini, elektrot dizisinin yerleşimini veya seçilen implant tipini etkilese de, hastanın implantasyonunu zorunlu olarak engellemeyebilir (23). Ayrıca ameliyat sonrası, cihaz yerleşimini değerlendirmek ve koklea içindeki elektrot dizisinin konumuyla ilgili değişikliklerin olup olmadığını belirlemek için görüntüleme teknolojileri kullanılabilmektedir. Koklear implantasyon ve işitsel beyinsapı implantasyonu öncesinde rehabilitasyon sürecinde ortak olarak şu adımlar izlenir; ilk olarak aile ve çocuğun işitme kaybına yönelik tutumu değerlendirilir, genel sağlık durumu ile ilgili detaylı öykü alınır, işitsel implantlar hakkında bilgi verilip, yararlarından ve kısıtlılıklarından bahsedilir. Sonraki hedefleri belirlemede yardımcı olması için işitsel algı, alıcı-ifade edici dil, kişisel-sosyal-motor gelişim becerileri değerlendirilir. Bu becerilerde herhangi bir gelişim geriliği durumunda ilgili birimlere yönlendirme önerilmektedir. İmplantasyon öncesinde işitme cihazı ile dinleme davranışları ve dil gelişimleri takip edilir (24). Öte yandan ABI adaylarında bu aşamalarda bazı farklılıklar gözlenebilmektedir. ABI adaylarının iç kulak ve işitme sinir anomalileri nedeniyle işitsel algı-dil gelişimleri ve işitme cihazı ile fonksiyonel kazançları sınırlı olabilmektedir. Bunların değerlendirmesinde standart rutin testler yerine gözlem ve/veya aileden alınan bilgiler dinleme davranışları hakkında fikir sahibi olmak için faydalı olur. Ek olarak ABI öncesinde özellikle görsel ipuçlarını kullanma, dudak okuma becerileri, öğrenme becerileri değerlendirilmelidir. Son olarak ABI adaylarının ve ailelerinin motivasyonu daha düşük olabilmektedir. Bu nedenle ABI söz konusu ise hasta, ailesi ve yakınları daha ayrıntılı bilgilendirilmelidir (17, 25). 2.1.4.Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Cerrahi ve İntra-operatif Değerlendirme Farklılıkları Koklear implantasyon ve işitsel beyinsapı implantasyonu cerrahilerinde belirgin farklılıklar mevcuttur. Tam ve atravmatik olarak skala timpani elektrot 7 yerleşimi, her koklear implantasyon cerrahisinin hedefidir. Obstrükte veya malforme koklealı hastalar dışında çoğu koklear implant cerrahisinde bu hedefe ulaşılabilmektedir. CI cerrahi prosedüründe pek çok varyasyon olmasına rağmen, elektrot yerleştirme en önemli adımdır. Sonuçta optimum CI sonuçları ve elde edilen başarı, optimum elektrot yerleşimine de bağlıdır (26). İşitsel beyinsapı implantları ise, bir levha üzerine yerleştirilmiş yaklaşık 20 elektrottan oluşan bir dizidir. Elektrot dizisi, beyin cerrahisi operasyonlarında koklear çekirdekten uyarılmış potansiyelleri kaydetmek için kullanılan elektrotlara benzer şekilde, Foramen Luschka yoluyla dördüncü ventrikülün lateral girintisine yerleştirilir (27) (Bkz. Şekil 2.1.). Yapılan araştırmalar, bu seviyelerdeki işitsel sinir aksonlarının farklı bir kokleotopik (tonotopik) sonlanma dizisi gösterdiğini ortaya koymuştur (28, 29). Bir diğer deyişle; ABI elektrotları, CI elektrotuna göre daha üst düzey ve farklı tonotopik organizasyona sahip bölgelere yerleştirildiğinden algısal farklılıklar ortaya çıkabilmektedir (16). Ayrıca, koklear çekirdeğin yüzeyi üzerine bir elektrot dizisinin yerleştirilmesi teknik olarak kokleaya elektrotların yerleştirilmesinden daha zordur (30). Beyinde sabit pozisyonlu bir elektrot yerleşimini sağlamak, kokleaya göre daha zor olmakla birlikte; aynı zamanda optimal oranda sinir hücresi popülasyonunun uyarılması için doğru elektrot yerleşimi de sınırlıdır. Elektrot dizilerinin konumlandırılmasını yönlendirmek için elektrofizyolojik yöntemlerin kullanımı yaygınlaşmaktadır (31). Koklear implantasyonda operasyon sırasında telemetri, elektriksel uyarılmış birleşik aksiyon potansiyelleri (electrically evoked compound action potential – eCAP), elektriksel uyarılmış stapes kas refleksi (electrically evoked stapedial reflex threshold – eSRT) ve elektriksel işitsel beyinsapıcevabı (electrically evoked auditory brainstem response – eABR) gibi objektif yöntemler kullanılabilmesine rağmen ABI cerrahisinde tek objektif değerlendirme olarak eABR kullanılabilmektedir. Bu nedenle işitsel beyinsapı implant elektrotunun doğru yerleştiği ve işitsel sistemi uyardığı bilgisini elde etmek daha zordur (32-34). 8 Şekil 2.1. İşitsel beyinsapı implantının konumuna ve elektrotun beyinsapı üzerindeki koklear çekirdek üzerine yerleşimine genel bakış (35). 2.1.5.Koklear İmplantasyon ve İşitsel Beyinsapı İmplantasyonu Sonrası Değerlendirmeler Koklar implant ile işitsel beyinsapı implantı sonrası odyolojik ve rehabilitatif süreçlerde bazı farklılıklar yer almaktadır. İlk olarak post-op aktivasyon koklear implantasyonda üçüncü günde yapılabilirken, işitsel beyinsapı implantında post-op 4.haftada acil müdahale uygulanabilecek ortamda ve monitorizasyon altında yapılmaktadır. Değerlendirme esnasında ortaya çıkan işitsel olmayan uyarımlar, ABI söz konusu ise daha sıklıktadır ve bu yüzden deneyimli uzmanlar tarafından dikkatli gözlemler yapılmalıdır. ABI uyarımında eşik seviyeler koklear implantta olduğundan daha yüksek seviyelerde olabilmektedir (36). Benzer şekilde, işitsel beyinsapı implantlarında yerleştirmedeki zorluklar ve yan etkiler nedeniyle kapatılan elektrot sayıları daha çok, aktif elektrot sayısı daha az ve programlama parametreleri daha farklı olabilmektedir (7, 17, 37). Tüm bunlar ABI kullanıcılarında, işitsel algı fonksiyonel çıktılarını etkileyebilmektedir. ABI sonrası fonksiyonel kazancı değerlendirmede odyolojik ve işitsel algı/dil testlerinde de rutin uygulamalarda kısıtlılıklar mevcuttur (38). 9 Programlama sonrası serbest alan işitme eşikleri ve konuşma testlerine uyum sağlayamayan hastalarda programlama esnasında canlı ses ile Ling sesleri kullanılarak kontrol sağlanabilmektedir. Rehabilitasyon sürecinde ise benzer şekilde ABI kullanıcılarının işitsel algı ve dil becerilerinin gelişiminin CI kullanıcılarına göre daha geç olduğu gözlenmiştir (7, 38-40). Bu gecikme ise genellikle ABI kullanıcılarının ve ailelerinin motivasyonlarının düşük olmasına ve kaygılanmalarına sebep olmaktadır. Bu nedenle terapi sürecinde ABI kullanıcıları için daha küçük hedefler belirlenmeli ve daha sık takip edilmelidir. Öte yandan, değerlendirmede ve terapide kullanılan materyaller de farklılık gösterebilmektedir. ABI kullanıcı popülasyonu sınırlı olmasından dolayı materyal geliştirme ve özelleşmiş değerlendirme araçları da az sayıdadır. Bu bireylerde tespit edilememiş nörolojik, psikolojik vb. herhangi bir ek ihtiyacın bulunması da süreci zorlaştırabilmektedir (19). ABI kullanıcıları için koklear implantasyondan farklı olarak dudak okuma becerileri bireyselleştirilmiş terapi programında yer alabilmektedir. Tamamen işitsel algı düzeyine erişinceye kadar iletişimin zenginleştirilmesi için dudak okuma ve işaret dili kullanımı önerilmektedir (36, 38). Ayrıca duyular arası ve duyu içi kaynaşım becerilerini geliştirmek için duyu bütünleme çalışmalarının da ihtiyaç duyan bireyler için rehabilitatif sürece dâhil edilmesi çok önemlidir (41, 42). 2.2.İşitsel Beyinsapı İmplantı ve Koklear İmplant Başarısını Etkileyen Faktörler İşitsel implantlardan elde edilen başarıyı etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. İşitme kaybı tanı yaşı, kronolojik yaş, işitme cihazı kullanımı başlangıç yaşı ve düzenli kullanım öyküsü, implantasyon yaşı, iç kulak ve işitme siniri anatomisi, işitme kaybının etiyolojisi, işitsel algı ve dil becerileri, bilateral implantasyon ve/veya yardımcı dinleme cihazı kullanımı, işitsel algı ve rehabilitasyon başlama yaşı ve etkinliği, ek engel durumu, işitme kaybı etiyolojisi, implant elektrotlarının işitsel nöronlara yakınlığı ve insersiyon derinliği gibi bireysel faktörler çok etkilidir. Ek olarak aile motivasyonu, ailenin sosyokültürel ve ekonomik durumu, sözel dil/işaret dili gibi iletişimin şekli, işlemci özellikleri gibi diğer faktörler işitsel implant başarısını etkileyebilmektedir (43-45). 10 Yapılan çalışmalarda çocuklarda erken işitsel implantasyonun; işitsel performanslarına, dil ve konuşma becerilerine, okuma ve üst düzey dil becerilerine, akademik ve sosyal gelişimlerine önemli derecede katkı sağladığı belirtilmiştir (46- 48). Öyle ki, bir çalışmada 12 ay ve daha önce implante edilen çocukların dil ve konuşma becerilerinin daha hızlı geliştiği öne sürülmüştür (49, 50). Koklear implantlar işitme kaybına müdahalede uzun yıllardır büyük bir öneme sahiptir. Bununla birlikte, iç kulak ve/veya koklear sinir malformasyonları olan çocuklar koklear sinirin elektriksel uyarımında problemler yaşanması nedeniyle zor adaylar olarak görülmektedir. Genel olarak, malformasyonları olan çocuklarda, olmayan çocuklara göre koklear implantasyon başarısı daha düşük ve çok daha değişkendir (51, 52). Bilateral işitsel implantasyon ve /veya yardımcı dinleme cihazı kullanımı sayesinde binaural işitmenin avantajlarının kullanılarak çocuklarda daha iyi gelişme sağlandığı belirtilmiştir. Son çalışmalar ve klinik gözlemler göstermiştir ki bilateral işitsel implantasyon olan çocukların sessiz/gürültülü ortamlarda anlamada, sesin yönünü tayin etmede daha başarılı ve işitme kalitesinden daha memnun oldukları ifade edilmiştir (53). İşitsel nöropati, iç kulak ve/veya işitme siniri malformasyonları olan çocuklarda bilateral işitsel girdinin sağlanabilmesi ayrıca vurgulanmıştır (54). Ek engelli çocuklarda işitsel implantlar sayesinde dil ve konuşma becerilerinin yanı sıra pek çok sosyo-duygusal becerilerin de geliştiği raporlanmıştır. Öte yandan işitme, dil, konuşma başta olmak üzere diğer gelişim alanlarında ek engeli olmayan, implant kullanıcısı yaşıtlarına göre geride kaldıkları belirtilse de ek engelin derecesinin bu anlamda çok belirleyici olduğu vurgulanmıştır (55, 56). İşitsel beyinsapı implantasyonu açısından benzer şekilde erken tanı ve cerrahi başarı ile birlikte dinleme ortamı, aile motivasyonu, ailenin sosyokültürel ve ekonomik durumunun implant başarısını etkileyebileceği öne sürülmüştür (3). 2.3. Bilişsel Süreçler, İşitsel Algı ve Dil 2.3.1. Uzun Süreli Bellek, Kısa Süreli Bellek ve Çalışma Belleği Sözlük tanımına göre bellek; yaşananları, öğrenilen konuları, bunların geçmişle ilişkisini bilinçli olarak zihinde saklama gücü, dağarcık, akıl, hafızadır. Dijital bilgisayara benzetilerek insan belleğinin bir veya daha fazla depolama 11 sisteminden oluştuğu kabul edilmektedir. Fiziksel, elektronik veya insan belleği düşünüldüğünde herhangi bir bellek sistemi üç şeye ihtiyaç duyar: Kodlama veya sisteme bilgi girme kapasitesi, bilgiyi saklama ve daha sonra geri çağırma kapasitesi. Bununla birlikte, bu üç aşama farklı işlevlere hizmet etse de etkileşim halindedirler. Örneğin; bilgiyi kaydetme veya kodlama yöntemi, bilginin nerede ve nasıl saklanacağını belirleme ve daha sonra hangi bilginin geri çağrılacağına karar verme gibi bu üç aşama arasında işbirlikleri mevcuttur (57, 58). Bellek performansı, daha karmaşık bellek stratejilerinin kullanılması sayesinde çocukluk çağı boyunca gelişir. Bellek gelişimi, akademik beceriler üzerindeki etkileri nedeniyle potansiyel olarak önemli bir alandır. Fonolojik işlemleme, hafıza ve okumayı öğrenme arasında sıkı sıkıya ilişki mevcuttur (57). Hafıza sistemlerinin deneysel çalışmaları bu konuda önemli gelişmeler sağlayan Herman Ebbinghaus ile başlamıştır. 1960'larda geniş çapta kabul görmeye başlayan en genel teoriye göre; hafıza sistemlerine yönelik bilginin çevreden geldiği ve ilk olarak bir dizi duyusal bellek sistemi tarafından işlendiği ve bunun en iyi şekilde algı ile bellek arasında bir ara yüz sağladığı kabul edilmiştir. Bilginin daha sonra uzun süreli belleğe kaydedilmeden önce geçici bir kısa süreli bellek sistemine aktarıldığı varsayılmıştır (59). Atkinson ve Shiffrin tarafından önerilen bu model, insan hafızasının işleyişine ilişkin birçok benzer modeli temsil etmektedir (60). Buradan yola çıkarak; bilginin, ikonik ve ekoik bellek süreçleri de dâhil olmak üzere bir dizi duyusal bellek sistemi tarafından işlendiği varsayılır. Daha sonra sistemin çok önemli bir parçasını oluşturan kısa süreli belleğe (KSB) aktarılır. KSB, yalnızca uzun süreli depoya bilgiyi aktarmakla kalmaz, aynı zamanda işlemleme stratejilerinin seçilmesinden ve bilgiyi maniple etmeden sorumlu olan çalışma belleği (ÇB) görevi görür. KSB defisitleri, bu nedenle, uzun vadeli öğrenmenin büyük ölçüde bozulmasına yol açmaktadır. Ayrıca, KSB bilgiyi iletmenin yanı sıra ÇB olarak görev yaptığı için KSB defisiti olan kişilerde muhakeme ve anlama gibi karmaşık bilişsel faaliyetlerde ciddi bozulmalar gözlenmektedir (Bkz. Şekil 2.2.). Duyusal belleğin kısa bir tanımıyla başlamak gerekirse; bu bellek türü, genel kodlama, depolama ve geri alma aşamalarının iyi bir örneğini sağlamaktadır, bilginin belirli bir modalite içinde kısa süreli depolanmasıdır. Örneğin; karanlık bir odada maytap tutarken elinizi sallarsanız, arkasında hızla kaybolan bir iz bırakır. 12 Görüntünün belirgin bir çizgi çizecek kadar uzun süre kalması gerçeği, bir şekilde saklandığını ve çizginin hızla kaybolması gerçeği, basit bir unutma biçimini ima eder. Algısal sistem, görsel bilgiyi statik görüntüler arasındaki boşluğu kapatmak için yeterince uzun süre saklar ve her birini bir sonraki çok az farklı görüntü ile bütünleştirir. Neisser (1967), bu kısa görsel hafıza sistemine “ikonik hafıza”, işitsel karşılığına ise “ekoik hafıza” adını vermiştir. İşitme sistemi ise ayrıca Neisser'in ekoik bellek olarak adlandırdığı kısa bir duyusal bellek bileşenidir. Örneğin; uzun bir telefon numarasını hatırlamanız istenirse, numaranın duyulmasına veya okunmasına bağlı olarak hata tipiniz değişecektir (61). Şekil 2.2. Atkinson ve Shiffrin'in modeli tarafından tasarlanan bellek sistemleri aracılığıyla bilgi akışı (60). Kısa süreli bellek (KSB) terimi, küçük boyutlardaki bilginin birkaç saniyelik periyotlarla geçici olarak depolanması için kullanılır. KSB, sözlü bilgilerle sınırlı kalmayıp; koku, dokunma, görsel ve uzamsal bilgiler için de görev almaktadır. KSB'ye yönelik genel yaklaşımlar, sayı dizilerini ve ilişkili sıralı sözlü görevleri içermektedir. Bu görevlerde fonolojik benzerlik, kelime uzunluğu gibi faktörler KSB performansını etkileyebilmektedir. Serbest geri çağırma becerisi tipik olarak, hem KSB hem de uzun süreli bellekte (USB) uygulanan bir yöntemdir. Örneğin; görsel KSB ile ilgili güncel çalışmaların çoğu, renkler ve şekiller gibi basit uyaranlara ve bunların bütünleşik olarak renkli şekillere göre nasıl değiştiği sorusuna odaklanır. KSB problemi olan hastalarda yapılan çalışmalarda hem sözel hem de görsel KSB performansının olumsuz etkilendiği belirtilmiştir (57, 59). 13 KSB sistemi, çalışma belleği (ÇB) sisteminin bir parçasını oluşturur. Çalışma belleği, bilgiyi geçici olarak depolamakla kalmayıp, aynı zamanda insanların akıl yürütme, öğrenme ve anlama gibi karmaşık aktiviteleri gerçekleştirmelerine olanak sağlar (57, 59, 62). Çalışma belleğinin, bilginin geçici olarak tutulması ve üzerinde değişiklikler yapılabilmesi için var olan bir sistem olduğu kabul edilmektedir. Karmaşık görevleri gerçekleştirirken “bir şeyleri aklımızda tutma” kapasitemizi destekleyen, bir diğer deyişle eşzamanlı olarak depolama ve işlemleme gerekli olduğunda başvurulan bellek sistemidir. Genel olarak çalışmalardaki hafıza dizisi testlerinde iki önemli husus dikkate alınır: 1) ögelerin ne olduğunu hatırlamak, 2) ögelerin sunuldukları sırayı hatırlamak (62, 63). Çalışma belleğini açıklamaya yönelik bir dizi fikir öne sürülse de bunların çoğu; çalışma belleğinin, düşünce için bir temel sağlayan zihinsel faaliyet olarak hareket ettiğini varsaymaktadır. Baddeley & Hitch 1974, çalışma belleğinin çok bileşenli bir tanımı olduğunu ileri sürmüştür (63, 64). Genellikle dikkatle bağlantılı olduğu, kısa süreli ve uzun süreli bellekteki diğer kaynaklardan yararlanabileceği varsayılır (63, 65). Çalışma belleğinin, bir bellek sisteminin yanı sıra dikkat becerileri ile de sıkı sıkıya ilişkili olan bir yürütücü fonksiyon olduğu varsayılır. Çalışma belleğine ilişkin anatomik ve nörofizyolojik temelli araştırmalar başlangıçta hasta temelli nöropsikolojik kanıtlara dayanırken; daha yakın zamanlarda sağlıklı insan katılımcılara dayanan beyin görüntüleme çalışmaları ön plana çıkmıştır (57, 59, 62, 63). Paulesu, Frith ve Frackowiak (1993) çalışmasında sol hemisferde fonolojik depolamadan sorumlu olan parietal ve temporal loblar arasındaki alanda ve konuşma ile ilgili olduğu bilinen Broca alanında çalışma belleği ile ilişki aktivasyon saptamışlardır (63, 66) (Bkz. Şekil 2.3.). 14 Şekil 2.3. Hafıza sistemlerine ilişkin bazı beyin bölgeleri (67). Uzun süreli bellek ise Squire (1992) tarafından; bilgi depolama kapasitesini uzun süreler boyunca destekleyen bir hafıza sistemi olarak tanımlanmıştır. Açık/bildirimsel bellek ve örtük/bildirimsel olmayan bellek olarak ikiye ayrılır. Açık/bildirimsel bellekte ister kişisel olayları (epizodik bellek), ister objektif gerçekleri (anlamsal bellek) hatırlamaya dayalı olsun, bilinçsiz olarak geri çağırmaya açık olan bellektir. Anlamsal bellek, çevreyle ilgili birikmiş bilginin depolandığı varsayılan sistemken; episodik bellek, kişisel belirli olayları hatırlama kapasitesinin desteklendiği varsayılan sistemdir. Örtük/bildirimsel olmayan bellekte ise bilinçsiz hatırlama yerine performans yoluyla uzun süreli bellekten bilginin alınması söz konusudur (68). Uzun süreli bellek; beyinde yeni sinapsları gerektirir ve sinaptik bağlantılardaki değişiklikler, öğrenme ve hafızaya etki eder. Belirli bilgi türlerini iletme ve sınıflandırma, hücreler arasındaki bağlantılarda olan değişiklikler aracılığıyla sağlanır ve bu sayede öğrenme, semantik hafıza gibi beceriler serebral kortekste yönetilir. Bilginin uzun süreli bellekte kodlanması üzerinde dikkatin etkileri ile ilgili mevcut çalışmalar, frontal lobun yürütücü dikkat mekanizmalarının görev aldığını belirtmiştir (69, 70). 15 2.3.2. Dikkat Türleri Dikkat; açık ve anlaşılır ancak karakterize edilmesi zor olan bir bilişsel deneyimdir. Dikkatin, içsel kaynaklara odaklanma ve bilinç durumu olduğu bilinmektedir. Dikkat terimi günlük kelime dağarcığımızın sık kullanılan bir parçasıdır ve çok çeşitli davranışsal fenomenleri açıklamak için kullanılır. Ünlü filozof ve öncü psikolog William James, Principles of Psychology adlı kitabında dikkatin en iyi ve kalıcı tanımlarından birini yapmıştır. Bu tanımlama bazı temel unsurları vurgular; dikkatin odaklandığı nesne veya bilgi, diğer olası nesnelere veya bilgilere göre tipik olarak daha net ve daha canlı hale gelir. Bu süreç, herhangi bir anda birden fazla olası uyaran veya düşünceden birinin seçimini içerir ve dikkatle yoğun bir şekilde odaklanıldığında, diğer ilgisiz uyaranlar bilinçli farkındalığın dışına düşer (71, 72). Dikkat süreçleri, bilişsel ve davranışsal görevleri çeşitli şekillerde kolaylaştırır. Örneğin dikkat, beyin tarafından sürekli işleme alınacak bilgi miktarını azaltmaya hizmet eder. Nitekim insanlar sürekli olarak hem dışarıdan hem de içeriden sonsuz sayıda sinyalle karşı karşıya kalır. Dikkat, bireyin mevcut kapasitesi ile ilgili olarak bu girdileri çerçeveler. Mecazi olarak dikkat, bir kameranın lens sistemi gibidir. Dikkat, kişinin odak noktasını değiştirerek, insanların kendilerini yönlendirmelerini sağlar. Bu nedenle dikkat, beyindeki bilgi akışı için bir kapı görevi görür (71-74). Dikkat; bilgi miktarı azaldıkça, bilginin seçildiği zamansal-mekansal referans çerçevesine odaklanır. Bu nedenle, dikkat genellikle belirli alanları aydınlatan ve böylece bu alanlardaki performansı artıran bir spot ışığına benzetilir. Yıllar boyunca psikoloji literatüründe bir dizi farklı dikkat türü veya durumu tanımlanmıştır. Bu dikkat türleri; odaklanmış, seçici, yönlendirilmiş, bölünmüş, sürekli, çabaya dayalı, kontrollü, otomatik ve gönüllü dikkattir (72, 75, 76). Odaklanmış dikkat; durumun zamansal-mekansal sınırlılıklarına göre belirli bir zamanda seçilen bilgi miktarıdır ve yukarıda bahsedilen dikkatin temel unsurlarına atıfta bulunur. Odaklanmış dikkatin sayısız örneği vardır. Karmaşık bir matematiksel denklemi çözmeye çalıştığımızda, kapsamlı çabamızı çeşitli özgün çözümlere yönlendiririz. Bir satranç oyuncusunun etkili hamleler bulabilmesi, yine odaklanmış dikkate bağlıdır. Odaklanmış dikkat, nihayetinde, bilişsel kaynakların yönlendirilmiş bir şekilde kullanımı gerektiğinde devreye girer. Seçici dikkat terimi, dikkatin odakla 16 yüksek oranda ilişkili olan bir yönünü ifade eder. Seçici dikkatte; bazı bilgi öğelerine, diğerlerine göre öncelik verilmesi söz konusudur. Radyoda belirli bir şarkı dinlediğimizde seçici bir dikkat gösteririz. Seçim her zaman zamansal-mekansal bir referans çerçevesine göre gerçekleşir. Gerçek yaşamda dikkat, her zaman çok sayıda süreç ve potansiyel uyaran arasında bölünmeye tabidir. Televizyon izlerken ödev yapan bir genç, bölünmüş dikkat becerisini kullanır. Bölünmüş dikkat, rekabet eden uyaranların yarattığı karmaşa nedeniyle zordur. Araştırmalar, insanların bölünmüş dikkat için bir miktar kapasiteye sahip olduğunu gösterse de, bu kapasite oldukça sınırlıdır. Eşzamanlı bilgi kaynaklarının sayısı arttıkça ve görev tanımları zorlaştıkça, dikkat performansı belirgin şekilde düşer. Birden fazla eşzamanlı görevdeki performansın kalitesi, görevlerin ne kadar otomatikleştiğine bağlıdır. Örneğin, bazı daktilo yazarları yazarken konuşabilir veya başka etkinliklere devam edebilir. Bu gibi durumlarda, yazma yeteneği çok "otomatikleştirilmiş" hale gelmiştir, yani genellikle sınırlı bir bilinçli farkındalıkla, bilişsel kaynaklara çok az ihtiyaç duyularak gerçekleştirilebilir. Sürekli dikkat terimi; dikkat performansının, görevin zamansal özelliklerine göre değiştiği durumu ifade eder. Bir görev, nispeten uzun bir süre boyunca dikkat gerektirdiğinde, sürekli dikkat süreçleri devreye girer. Uzun süreli bir görevin performansı, ek işlemleme becerisi gerektirir. Bazı sürekli dikkat türleri, yüksek düzeyde farkındalık gerektirir. Örneğin, bir bina güvenlik görevlisi bütün geceyi davetsiz misafirleri izleyerek geçirebilir. Bu tür düşük frekanslı olaylara gösterilen dikkat farklı işlemleme gereksinimlerine sahiptir. Burada sürekli dikkat performansı; güvenlik görevlisinin motivasyon düzeyi, yorgunluğu ve stres durumu gibi bir dizi faktörden etkilenebilmektedir. Kontrollü işlemleme ve bilinçli farkındalık gerektiren görevlerde, çaba gerektiren dikkat süreçleri devreye girer. Örneğin; yürüme gibi orta düzeyde fiziksel egzersiz yaparken radyo dinlemek zor değildir. Bununla birlikte, aşırı fiziksel efor gerektiğinde dikkat odağını korumak giderek daha zor hale gelir. Böyle zamanlarda, insanlar vücut tarafından verilen sinyallerin (örneğin, kalp atışı gibi) giderek daha fazla farkına varırlar, böylece diğer bilgilere sürekli dikkat vermek imkânsız hale gelir (75). Dikkat performansı, dikkat kapasitesini etkileyen bir dizi faktör tarafından doğrudan veya dolaylı olarak etkilenir. Beynin organizasyonu ve nöral aktivitenin 17 özellikleri, dikkat performansını açıkça etkiler. Beyinde işlemlerin gerçekleştirilme hızı, dikkat performansının bazı yönleri için sınırlayıcı bir faktördür. Bilgiyi bellekte kodlama, depolama ve geri çağırma özellikleri de dikkat performansı üzerinde büyük etkiye sahiptir. Hatta bazı araştırmacılar, dikkati kısa süreli bellek ile eş anlamlı olarak görmüşlerdir (71, 73, 74). Dikkatin nöral kaynakları hakkındaki mevcut bilgilerin çoğu, beynin duyusal ve motor sisteminin nasıl çalıştığına odaklanan nörofizyolojik araştırmalardan köken almaktadır. Dikkat; çoklu nöral sistemlerin dinamik etkileşimleri tarafından kontrol edilse de, insanlar ve diğer primatlar arasında dikkat için özelleşmiş beyin sistemlerinin var olduğuna dair güçlü kanıtlar da vardır. Örneğin; inferior parietal lob, uzamsal seçici dikkat için özelleşmiş bir bölgedir. Özellikle, parietal ve temporal lob yapılarının dikkatteki rolü çok önemlidir ve bu yapılar içinde özelleşmiş dikkat alanları yer almaktadır. Örneğin görsel-uzaysal dikkat, inferior parietal lobdan ziyade temporal lob ve diğer posterior beyin bölgelerinde bulunan sistemler tarafından kontrol edilmektedir (77, 78). Temporal loblar işitsel işleme ve dil becerilerinde merkezi bir rol oynar. Posterior superior temporal korteksin Brodmann 41 ve 42 bölgeleri ve transvers temporal girus (Heschl girus) birincil işitsel korteksi oluşturur. İlk kortikal işlemleme ve işitsel uyaranların temsili bu bölgede gerçekleşir. Superior temporal lobun posterior kısmı, alıcı dil becerilerinden sorumlu olan birincil kortikal bölgede Wernicke alanını içerir. Temporal lobun işitsel işleme ve dil becerilerindeki rolü ışığında, belirli temporal nöronların işitsel dikkati sağladıkları tahmin edilebilir. Heilman ve arkadaşları, belirli temporal ve parietal lezyonların maymunlarda işitsel dikkatsizliğe neden olduğunu göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, belirli temporal lob alanlarının işitsel dikkate katkısına dair ek bulgular sunmuştur (79). Frontal lobta singulat korteks ve prefrontal korteks alanlarında bulunan nöral sistemlerin dikkatte önemli bir rol oynadığı ve bu bölgeleri etkileyen lezyonların dikkat bozukluğuna neden olduğuna dair güçlü klinik bulgular mevcuttur. Frontal bölgede soyut akıl yürütme, problem çözme, yargılama, çalışma belleği gibi genellikle "yürütücü" işlevler yönetilir. Bu işlevlerin çoğu dikkatle ilişkilidir ve frontal lob hasarı tipik olarak dikkatin performansını etkiler (73, 76-78). 18 2.3.3. Dil ve Bileşenleri Bir dilin fonoloji, morfoloji, sentaks, semantik ve pragmatik olmak üzere beş temel bileşenden oluştuğu genel olarak kabul edilir. Bu bileşenlerin her biri kendi içinde ve birbirleriyle ilişkili olacak şekilde kurallar içerirler. Fonoloji, bir diğer adıyla ses bilgisi, bileşeni; fonem adı verilen ses birimlerinin yapıları ve kullanımlarını kapsamaktadır. Fonemlerin nasıl oluştuğu, fonem birleşimleri kuralları ve bu birleşimlerin nerede oluştuğunu inceler. Biçim bilgisi olan morfoloji bileşeni ise morfem olarak tanımlanan biçimbirimlerle ilgili kuralları ve kullanımları içerir. Morfemler, bir dilde tek başına anlam taşıyan en küçük yapıdır. Tek başına anlamı olanlar bağımsız morfemler, kendi başına kullanılamayan ve bir anlam oluşturmak için bağımsız morfemlerle birleşen birimler ise bağımlı morfemler olarak adlandırılır. Olumsuzluk ekleri, ismin hal ekleri, iyelik ekleri, zaman ekleri gibi yapılar bağımlı morfemlerdir. Morfemler; iletişimin hedefi, sözcük yapısı, anlam bütünlüğü vb. çerçevelerde çeşitli ifadeleri oluşturmak üzere birleşirler. Sentaks bileşeni; söz dizileri, sözcüklerin işlevleri ve bir cümledeki sıralamaları ile ilgili kuralları içerir. Dil bilgisi ve anlam bütünlüğü açısından doğru kelime sıralamaları ve yan/temel cümle oluşturma ile ilgilidir. Soru cümlesi, kurallı/devrik cümle, edilgen cümle gibi ifadeleri sentaks bileşeni sayesinde şekillenir. Semantik bileşeni anlam bilgisi bileşenidir. Kelimelerin ve kelime gruplarının anlamlarına ilişkin kuralları içerir. Bir iletişimde mesajın içeriği kelime ve kelime gruplarının anlamları sayesinde aktarılır. Bir nesne ve/veya olayın nitel, nicel, yer ve zaman gibi özellikleri semantik kurallar çerçevesinde iletilir. Pragmatik ise dili kullanım bilgisi bileşenidir. Diğer bileşenler sıklıkla dilin yapı ve içeriğine ilişkin kuralları içerirken, pragmatik bileşeni dilin kullanımını inceler. Konuşma sırasında karşıdakini bekleme-sıra alma, iletişim bağlamı hakkında konuşma becerileri pragmatik becerilerdir. Konuşmacının sırasını beklemesini ve ardından önceki konuşmacıların yorumlarını içeren bir şey hakkında konuşması, iletişimdeki alıcıyı dikkate alma gibi sosyal entegrasyon becerileri pragmatik kurallarıyla ilişkilidir (80-82). 19 2.3.4. Dikkat, Bellek ve Dil Becerileri Arasındaki İlişki Dikkat, sözel ve sözel olmayan çalışma belleği, duygu düzenleme, planlama ve problem çözme gibi yürütücü fonksiyonlar öz-regülasyon süreçleridir. Bir diğer deyişle kendi kendini yöneten eylemlerdir ve bir hedefin gerçekleşmesini az çok olası kılmak için kişinin kendi davranışını kasıtlı olarak değiştirmesidir. Bu beceriler yaşamın ilk yılında ortaya çıkar ve prefrontal sistemin nörolojik gelişimine paralel olduğu için erken yetişkinliğe kadar devam eden uzun bir gelişimsel zaman seyrine sahiptir (83). Bir çocuğun dil gelişimine, kavramsal bilgileri işleme ve çevresindeki nesneleri ve olayları ayırt etme yeteneğinin eşlik ettiği doğrulanmıştır. Başka bir deyişle bilişsel ve kavramsal temsillerin gösterilmesinin, bir şekilde çocuğun dil becerileri dâhilinde olduğu söylenebilir. Bilişsel psikologların bakış açısına göre, kelime kazanımı çocuğun bilişsel gelişim düzeyi ile ilgilidir (84). Bellek, dikkat ve dil becerileri arasındaki ilişki üzerine çok sayıda araştırmalar mevcuttur. Bu araştırmaların bir kısmı bağlamsal ipucu verme yöntemine dayanırken, bir kısmı bölünmüş dikkat üzerine yapılan araştırmalardır (85, 86). Dil gelişimi üzerine çalışan uzmanlar için dikkat önemlidir, çünkü bazı uzmanlar bellekte hangi bilgilerin kodlanacağını, dikkatin belirlediğini savunmuştur. Dikkat, dil için farklı açılardan önemli rol oynamaktadır. Bunlardan ilki, dikkat ve dilin yakından bağlantılı olduğuna dair gelişimsel ve nörolojik kanıtlardır. Sözcükler ve cümleler ile nesneler ve olaylar arasında bağlantı kurmayı desteklediğinden, dikkat; dil gelişimi için çok önemlidir. Örneğin; ortak dikkat yoluyla, çocuk bakıcısının neyi kastettiğini anlar ve yeni kelimeler, yapılar öğrenir. Ayrıca günlük yaşamda karşılaşılan tüm bilgiler algılanabilir olmasına rağmen kapasite sınırları nedeniyle tüm bilgiler işlenememektedir. Dikkat sayesinde, ilgili bilgiler ortamdan seçilir ve daha sonraki işlemler için kullanılır. Dikkat; algıyı ve kavramsallaştırmayı etkiler, kavramsal yapının dile kodlanmasını etkiler (87, 88). Dikkat ve bellek becerileri ise sıkı sıkıya ilişkilidir. Baddeley,1974 tarafından geliştirilen modelde merkezi yönetici, dikkate önemli bir rol yüklemektedir. Böylece çalışma belleği sisteminin işleyen dikkat olarak düşünülebileceğini veya düşünülmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir (85-88). 20 Bireyin bellek performansı ise şüphesiz dil kullanımına ve dilden türetilen yapılara yansır. Bellek performansı sırasında çeşitli biyokimyasal değişimler olmaktadır. Örneğin; kısa süreli depolama, sinaptik güçte geçici bir değişikliğe ihtiyaç duyarken, kısa süreli anıları uzun süreli anılara dönüştürmek için genlerin ve proteinlerin aktivasyonu gereklidir. Uzun süreli bellek, presinaptik terminallerin ve dendritik uçların gelişmesiyle stabilize edilir. Sinaptik değişikliklerin yeri, saklanan bilgilerin özelliklerini belirlerken, bilgilerin kalıcılığı, hücreler arasındaki temasın geometrisini etkileyen yapısal değişikliklere bağlıdır. Dil bilgisi becerileri, dile maruz kalma ve dili kullanma sayesinde gelişmektedir. Tekrarlı kullanım ve dile maruz kalma yoluyla, dilsel bilgilerin yavaş yavaş kodlandığı ve bellekte yerini aldığı genel olarak kabul edilmiştir (85-88). Konuşma algısındaki üst düzey bilişsel işlemlemelerde farklı mekanizmalarının eş zamanlı olarak çalışmasına işaret edilir. Uyaranın fonetik yapısı ile fonemik sunumunu anlayarak yanıt oluşturma en temel beceridir. Sonrasında mesajın linguistik yapıları ile anlamı arasındaki ilişkiyi kurabilme ve akustik uyaranın karşılık geldiği leksikal bilgi ile eşleme gereklidir. Tüm bu süreçlerde sentaktik yapı ve semantik anlam arasındaki ilişkiyi çözümlemek çok önemlidir. İşitsel implant kullanan bireylerin birbirleri arasında ve normal işiten yaşıtlarına göre; temporal çözünürlük, akustik uyaranın optimum temsili olumsuz etkilendiğinden konuşma algısı ve konuşmayla ilişkili bilişsel beceriler zayıflamaktadır (1). 2.4. İşitsel Beyinsapı İmplantı ve/veya Koklear İmplant Kullanan Çocuklarda Dikkat, Bellek ve Dil Becerileri Yaşamın ilk yıllarındaki gelişim, bilişsel, fiziksel ve sosyo-duygusal yönler gibi birbiriyle ilişkili işlevlerin hızlı büyümesini yansıtan daha çok dinamik bir süreçtir. Genel olarak; dil, hafıza, akıl yürütme, görselleştirme ve algısal işlev gibi bilişsel yetenekler, insan eylemini şekillendiren becerilerdir ve çevre ile başarılı etkileşim için kritik öneme sahiptir (89). Bilişsel gelişim, diğer becerilerin gelişimi ile ilişkili olan çok boyutlu bir süreçtir; bir becerideki zorluk veya gecikme, çocuklarda genel bilişsel gelişimi olumsuz etkileyebilir. Bilişsel eksikliklerle güçlü bir şekilde ilişkili olan önemli 21 alanlardan biri de işitme kaybıdır. Erken gelişim sırasında sesleri dinleme deneyiminin olmamasının bilişsel yetenekler üzerinde olumsuz bir etkisi olduğu bildirilmiştir. Spesifik olarak, işitsel yoksunluğun çocuklarda nörobilişsel gelişim üzerinde önemli etkileri vardır. İşitsel ortama sınırlı erişimin bilişsel ve sosyal gelişim üzerine olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiştir (90). Genel olarak, işitme engelli çocukların yaşadığı işitsel girdideki bozulma; bilişsel, psikomotor ve davranışsal becerilerin normal gelişimini etkileyebilir ve daha sonra nörogelişimsel olarak değişikliklere yol açabilir. İşitsel implantların yalnızca iletişim becerilerini geliştirmekle kalmayıp aynı zamanda bilişsel işlevleri de geliştirebileceği bildirilmiştir. Ayrıca erken yaşta CI olan çocukların daha iyi bilişsel gelişmelere sahip olduğu gösterilmiştir (89). İşitsel beyinsapı implantı olan çocuklarda da benzer şekilde implantasyon yaşına göre 3 yaş altı ve üzeri olmak üzere gruplandırma yapan bir çalışmada erken implante edilen çocukların daha iyi işitsel algı, dil ve konuşma performansı gösterdiği vurgulanmıştır (3). Çocukluk çağı işitme kaybı, dil edinimini (91) ve yürütücü işlev becerilerini olumsuz etkiler (92). Yürütücü işlev, genel olarak planlamayı ve hedefe yönelik davranışı destekleyen bilişsel ve davranışsal süreçlerin aktif kontrolünü ifade eder (93). İşitme kaybı veya işitme güçlüğü çeken çocuklar için yürütücü işlevlerdeki erken zayıflıklar, okumada ve diğer akademik becerilerde zorluklara neden olabilir (94). Normal bir çocukta dil edinimi ve biliş karşılıklı olarak gelişir ve paralel olarak ilerler. Bununla birlikte, bazı işitme kaybı durumlarında, normal dil edinimini ve gelişimi için koklear/beyinsapı implantasyonu gerekebilir. Dikkat ve bellek gibi bilişsel beceriler işitsel implantlı çocukların dil performansında önemli rol oynar (95). Koklear implantlı çocuklarda dil ile dikkat ve bellek becerileri arasında yakın ilişkiler olduğunu öne sürülse de, çocukların yaşadığı dil gecikmesinin dikkat ve bellek becerilerine olumsuz etkisinin olup olmadığı hala araştırma konusu olmaya devam etmektedir (96). Örneğin bir çalışmada; 8 ila 12 yaş aralığındaki koklear implantlı çocuklarda dil ve yürütücü işlevler (planlama, çalışma belleği, dürtü düzenleme) arasında önemli pozitif korelasyonlar olduğu bildirilmiştir (97). Koklear implantlı çocuklarda dikkat, bellek ve dil becerilerinin okul öncesi yaşlarda normal işiten çocukların gerisinde kaldığı bildirilmektedir. Dikkat ve bellek 22 becerilerinin koklear implantlı çocuklarda ileri dönemdeki dil gelişiminin habercisi olduğu ifade edilmiştir (98). Pre-lingual işitme kayıplı çocuklarda kelime bilgisi ile seçici dikkat, görsel-uzaysal bellek, soyut akıl yürütme ve sıralı işlemleme gibi bilişsel süreçlerin özellikle okuduğunu anlama gelişimi için çok önemli olduğu belirtilmiştir (99). Ek olarak koklear implant ile işitme performansı iyi olan çocuklar, konuşmanın fonolojik kodlamasındaki duyusal eksikliklerini ve zayıflıklarını çalışma belleği ve diğer bilişsel becerilerle telafi edebilirler (100). Koklear implantlı çocuklarda ağırlıklı olarak dikkat ve semantik hafıza geliştirme gibi bilişsel faktörlere dayalı olarak oluşturulan müdahale protokolleri, sadece dil kazanımlarını değil aynı zamanda bilişsel gelişimlerini de iyileştirmektedir (95). Bilişsel ve dilsel beceriler aynı zamanda işitme kaybı olan çocuklarda gürültü ve yankılanmada konuşma tanıma becerisini desteklemektedir (101). Daha güçlü kelime hazinesi ve çalışma belleği yetenekleri olan çocuklar, gürültüde konuşmayı ayırt etmede daha iyi performans göstermişlerdir (102). Simetrik veya asimetrik hafif derecede işitme kaybında bile işitsel ve bilişsel yönden temel beceriler zayıflayabilmektedir (103). İşitsel erişimi ve dil becerilerini iyileştiren müdahaleler, işitme kayıplı çocuklarda çalışma belleği ve dikkat ile ilgili yürütücü işlevleri geliştirmede de etkili olabilir (104). Çocukların dil performansı, kısa süreli bellek, uzun süreli bellek, leksikal anlama hızı ve doğruluğu dinleme zorluklarıyla sıkı sıkıya ilişkilidir (105). İşitsel beyinsapı implantı kullanan çocuklarda ise dikkat, bellek ve dil becerilerini birlikte araştıran çok sınırlı sayıda çalışma olmasına rağmen, mevcut çalışmalar benzer şekilde işitsel beyinsapı implantının dil ile birlikte bellek ve dikkat becerilerini de geliştirdiğini öne sürmüştür (39, 106, 107). Ayrıca, bilişsel bozukluklarla birlikte koklea veya koklear sinir anomalileri olan çocukların işitsel beyinsapı implantasyonundan dışlanmaması gerektiğini bildirmişlerdir (4). Başka bir çalışmada işitsel beyinsapı implantlarının, koklear anomalisi olan çocuklar için işitsel girdi sağlamak ve tüm gelişim alanlarına fayda sağlamak için uygun bir seçenek olduğu ifade edilmiştir. 3 yaşın altındaki ABI cerrahisi, daha büyük yaştaki kullanıcılara kıyasla gelişmiş işitsel algı ve dil gelişimi ile ilişkilidir (3). Özellikle ABI sürekli ve düzenli kullanımıyla, konuşma gelişiminde ciddi derecede olumlu 23 sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir. Bununla birlikte gelişimsel ve işitsel olmayan bilişsel ek engelleri olan çocuklarda daha zayıf performans gözlenmiştir (40). Sonuç olarak koklear implantlı çocuklarla birlikte işitsel beyinsapı implantı olan çocuklarda da dikkat ve bellek gibi bilişsel becerileri araştıran çalışma sayısı sınırlı olmakla birlikte bu çalışmalarda; görüntüleme teknikleri veya yerel bilişsel test bataryası kullanılmıştır (4, 5, 98, 105). Yazarların bilgisine göre, bu tez çalışmasında işitsel beyinsapı implantlı çocukları da dâhil ederek, metot bölümünde detaylı anlatılan testleri kullanan herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu yönüyle mevcut tez çalışması; dikkat, bellek ve dil becerilerini işitsel beyinsapı implantı ve koklear implant kullanan çocuklar gibi özel bir popülasyonda araştırmasıyla literatürde önemli bir yere sahiptir. 24 3. BİREYLER VE YÖNTEM Bu tez çalışması, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 29 Haziran 2021 tarihli ve 2021/13 sayılı toplantı sonucunda etik açıdan uygun bulunmuştur (Bkz. EK-1). Çalışmaya katılan tüm çocuklar ve ebeveynlerine çalışmanın hedefleri ve kapsamına yönelik bilgi verilmiş olup, aydınlatılmış onam formu aracılığıyla onayları alınmıştır. Değerlendirme araçları kısmında açıklanacak olan Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi, dikkat ve bellek testleri ile ölçekler için gerekli izinler ve uygulama yetkinlik belgeleri tez öğrencisi tarafından alınmıştır. 3.1. Katılımcılar Bu çalışmaya 6-9 yaşları arasındaki 20 bilateral koklear implant (CI) kullanıcısı ile bir kulağında işitsel beyinsapı implantı (ABI) ve diğer kulağında koklear implant kullanan 20 gönüllü çocuk olmak üzere toplamda 40 katılımcı dâhil edilmiştir. Örneklem büyüklüğü bu konuda yapılan benzer çalışmalar referans alınarak GPower analizi yardımıyla uzman görüşü ile belirlenmiştir. Çalışmada işitsel beyinsapı implantı kullanan çocuklar ABI grubunda, koklear implant kullanan çocuklar ise CI grubunda yer almıştır. Tüm katılımcılara ait bulgular değerlendirme araçlarının yaş eşdeğer standart norm değerleri ile karşılaştırılarak analiz edilmiştir. Çalışmaya dâhil olma kriterleri kapsamında işitsel implant kullanan tüm katılımcılarda; 6 yaşından büyük ve 9 yaşından küçük olan, işitme kaybı tanı yaşı ve işitme cihazı kullanımı başlangıç yaşı 6 aydan küçük olan, ilk işitsel implantasyonu cerrahisini 2 yaş öncesinde geçiren, ardışık veya eş zamanlı bilateral işitsel implant cerrahisi geçiren, ardışık implantasyonları arasında en çok 2 yıl süre olan, işitsel implant aktivasyonu sonrası en az 3 yıl düzenli kullanım süresi olan, işitsel implantlı işitme eşikleri konuşma alanı içinde olan, okuma-yazma bilen, katılımcıların aile eğitim düzeyi en az lise mezunu ve üzeri olan, uygulanan testlere koopere ve gönüllü olan bireyler dâhil edilmiştir. Çalışmada yer alan bilateral koklear implant kullanan çocuklarda herhangi bir iç kulak ve/veya işitme siniri anomalisi bulunmamakta olup, eş zamanlı bilateral implant cerrahisi geçirmişlerdir. Bunun yanı sıra; bilişsel, psikolojik, motor, sosyal, zihinsel gelişim gibi alanlarda ek engel tanısı olan, işitme kaybı tanı yaşı ve işitme cihazı kullanımı 25 başlangıç yaşı 6 ay üzeri olan, işitsel implantlı deneyimi 3 yıldan az olan ve/veya düzenli takip edilemeyen, ilk işitsel implantasyon cerrahisi 2 yaşından sonra olan, kronolojik yaş itibariyle çalışmaya uygun olmayan, testlere koopere olamayan ve çalışmaya katılmaya gönüllü olmayan bireyler hariç tutulmuştur. Çalışmadaki testler çocukların günlük yaşamda kullandıkları şekilde bilateral işitsel implantları ile dinlemeleri sağlanarak uygulanmış olup, yaklaşık 45 dakika süren tek seansta tamamlanabilmiştir. 3.2.Değerlendirme Araçları 3.2.1. Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi Orijinali Test of Language Development: Primary (TOLD-P:4) olan ve 2008 yılında P.L.Newcomer ve D.Hammill tarafından geliştirilen norma dayalı, geçerliliği ve güvenilirliği yüksek bir testtir (108). Ülkemizde Topbaş S. ve arkadaşları tarafından çeşitli coğrafik bölgelerden ve cinsiyet, aile eğitimi, aile gelir durumu vs. farklılıkları gözetilerek norm verileri toplanmış ve Türkçe Okul-çağı Dil Gelişimi Testi (TODİL) olarak dilimize uyarlanmıştır. Ayrıca bu test okul çağı dil becerilerini değerlendirme açısından içerik, ölçüt ve yapı olarak geçerli bir testtir (109, 110). TODİL testi; 4 yaş ile 8 yaş 11 ay arasındaki çocuklara uygulanan bir testtir. Resim Sözcük Dağarcığı (RS), İlişkili Sözcük Dağarcığı (İS), Sözcük Betimleme (SB), Cümle Anlama (CA), Cümle Tekrar Etme (CT) ve Biçimbirim Tamamlama (BT) olmak üzere 6 ana alt test ve Sözcük Ayırt Etme (SA), Fonemik Analiz (FA) ve Artikülasyon (A) olmak üzere 3 ek testten oluşmaktadır (Bkz. EK-2). Testlerin adından da anlaşılacağı üzere TODİL ile bir dile ait semantik, sentaktik, fonolojik, morfolojik bileşenlere ait beceriler değerlendirilebilmektedir. Bu alt testlerde yapılan doğru sayısı ham puanları oluşturmaktadır. RS ve CA toplamı dinleme, İS ve CT toplamı organize etme, SB ve BT toplamı konuşma bileşke performanslarını göstermektedir. Ayrıca CA, CT, BT toplamı dil bilgisi ve RS, İS, SB toplamı anlam bilgisi bileşke performansını yansıtmaktadır. Tüm ana alt testlerin toplamı ise sözlü dil bileşke puanını vermektedir. Ham puanlara göre normal işiten yaşıtlarının gerisinde olup olmadığı yaş eşdeğeri tablosuyla incelenmektedir. Ham puanlara göre 10±3 ortalama ve standart sapmaya sahip ölçekli puan adı verilen norm değerler de mevcuttur. Ölçekli puanlara göre sağlıklı yaşıtları arasında yüzde kaçlık dilimde 26 olduğunu gösteren yüzdelik bulgusu ve buna göre indeks puanı da analiz edilmiştir. Son olarak standart değerlere göre oluşturulan ve Tablo 3.1.’de gösterilen tanımlayıcı kategorilere göre katılımcıların dağılımı incelenmiştir. Tablo 3.1. TODİL puanları ve tanımlayıcı terimleri (109). Ölçekli puan 1-3 4-5 6-7 8-12 13-14 15-16 17-20 Tanımlayıcı Terim Çok Zayıf Zayıf Ortalama Altı Ortalama Ortalama Üstü İleri Çok İleri İndeks Puan <70 70-79 80-89 90-110 111-120 121-130 >130 3.2.2. STROOP Testi TBAG Formu Bu test, orijinali STROOP (1935) tarafından geliştirilen ve sonrasında çeşitli formları düzenlenen bir testtir. TÜBİTAK’ın Temel Bilimler Araştırma Grubu tarafından oluşturulan formu bu tez çalışmasında kullanılmıştır. STROOP testi temelde “bozucu etki” altında algıları değiştirebilme becerisini değerlendiren, 6 yaş ve üzeri norm değerleri olan, geçerli ve güvenilir bir testtir (111). Odaklanmış dikkat başta olmak üzere, rutinleşmiş bir davranış zincirini baskılayabilme ve olağan dışı bir davranışı yapabilme becerisini ölçmektedir. Bununla ilgili beyin bölgelerinden sol frontal lob ve özellikle orbitofrontal korteks fonksiyonlarını yansıtmaktadır (112, 113). Bilgi işlemedeki hız, dikkat edilen uyarıcılarla edilmeyen uyarıcıların paralel olarak işlemlenmesi yeteneğini ölçer (114, 115). Test malzemeleri dört adet uygulama kartı, kayıt formu ve uygulayıcı tarafından kullanılan kalem, silgi ve kronometreden oluşmaktadır. Uygulama süresi yaklaşık on dakika sürmektedir. Dört adet uygulama kartı; 14,0 x 21,5 cm ölçülerinde beyaz zemin üzerine kelime ve daire şekillerinin renkli ve siyah olarak basıldığı kartlardır. İlk kartın üzerinde siyah renkte yazılmış mavi, yeşil, kırmızı, sarı renk isimleri mevcuttur. İkinci kartta bu kelimeler renkli yazılmıştır ve her kelime ifade ettiği renkten farklı bir renkle yazılmıştır. Üçüncüde renkli basılmış daireler yer almaktadır. Son kartta ise renkli basılmış nötr tabir edilen “kadar, zayıf, ise, orta” kelimeleri yer almaktadır. Burada STROOP etkisi; kelimenin yazılışında kullanılan renk ile kelimenin ifade ettiği renk farklı olduğunda elde edilmektedir (114). Testin uygulaması ‘başlayın’ komutu sonrasında beş aşamadan oluşmaktadır. İlk aşamada birinci karttaki siyah basılmış kelimelerin okunması istenir. İkinci 27 aşamada ikinci karttaki renkli basılmış kelimelerin okunması istenir. Üçüncü aşamada dairelerin renklerinin söylenmesi istenir. Dördüncü aşamada dördüncü karttaki nötr kelimelerin renklerinin söylenmesi istenir. Son aşama olan en zor aşamada ise; ikinci karttaki kelimelerin renklerinin söylenmesi beklenir (Bkz. Şekil 3.1.). Testteki en iyi performans 0 hata ile düzeltme sayısı almak ve mümkün olduğunca en kısa sürede testi tamamlamaktır. Uygulama sırasında hata sayısı, yapılan düzeltme sayısı ve kronometre ile tutulan süre kaydedilir. Bu tez çalışmasında da bu veriler ve süre bilgisi analiz edilmiştir. Şekil 3.1. STROOP Testi TBAG Formu uygulama kartları (soldan sağa sırayla 1, 2, 3 ve 4.kartlar) (116). 3.2.3. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu Orijinali Visual-Aural Digit Span Test olan, Koppitz tarafından 1977 yılında oluşturulan Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD) 1993 yılında Karakaş 28 ve arkadaşları tarafından dilimize uyarlanmış, 6 yaş ve üzerinde norm değerleri olan, geçerli ve güvenilir bir testtir (117, 118). Bu testte kısıtlı sığa, duyusal-motor kaynaşımı değişik şekillerde değerlendirilir. Dizileme yeteneğinin yanı sıra diğer sayı dizisi testleri gibi dikkatin ve/veya kısa süreli belleğin ölçülmesinde kullanılmaktadır. Bu yönleriyle dikkat becerilerine ilişkin prefrontal korteks ve kısa süreli bellek kapasitesi ile ilişkisi nedeniyle hipokampüs fonksiyonlarını yansıtmaktadır (118). Test malzemeleri 15,5 x 10 cm boyutlarındaki görsel-sözel ve görsel-yazılı aşamalarının deneme ve uygulama olmak üzere 4 kitapçığı ve diğer formlardan oluşmaktadır (Bkz. Şekil 3.2.). Sayılar görsel ve işitsel olarak sunulmakta ve kişiden sözel ya da yazılı olarak cevaplar istenmektedir. Uygulama süresi yaklaşık 20 dakika sürmektedir. Testin uygulaması dört aşamadan oluşmaktadır. İşitsel-Sözel (İS) alt testte saniyede bir sayı olmak üzere 3’lü diziden başlayarak sayı dizileri kişiye okunur ve okuma bittikten 1 saniye sonra ‘başla’ komutu ile duyduklarını sırasıyla tekrar etmesi istenir. Görsel-Sözel (GS) alt testte sayılar teker teker kitapçıktan gösterilir ve aynı şekilde komut sonrası gördüklerini sırasıyla söylemesi beklenir. İşitsel-Yazılı (İY) alt testte duyulan sayı dizisini sırasıyla kâğıda yazması ve son olarak Görsel-Yazılı (GY) alt testte ise kitapçıktan gösterilen sayı dizilerini sırasıyla yazması istenir. Kişinin hata yapması durumuna diğer kitapçığa veya diğer sayı dizisi listesine geçilir. Her iki listeden de doğru tekrar edilemediği anda test sonlandırılır. En çok sayıda doğru tekrar edilebilen dizi sayısı puan olarak kaydedilir. Bu ise kısa süreli bellek kapasitesi yani bellek uzamı gereği 7 ± 2 birim arasında değişmektedir (118). Alt testlerin her birinden alınabilecek maksimum puan 9’dur. Ayrıca İS ve İY toplamı işitsel sunum, GS ve GY görsel sunum, İS ve GS sözel anlatım, İY ve GY ise yazılı anlatım olarak adlandırılan bileşke performansları yansıtır. İS ve GY toplamı duyu içi kaynaşım puanı ve İY ve GS toplamı ise duyular arası kaynaşım puanını vermektedir. 4 alt testin toplamı ise genel toplam puan olarak hesaplanır. 29 Şekil 3.2. GİSD testi görsel-sözel ve görsel-yazılı deneme ile uygulama kitapçıkları. 3.2.4. İşaretleme Testi Bu test, Weintraub ve Mesulam tarafından geliştirilen; Kılıç ve arkadaşları tarafından 2001 yılında Türk popülasyonu üzerinde uygulanarak norm değerlerine ulaşılan, geçerli ve güvenli bir testtir (119, 120). İşaretleme Testi (İT); görsel ve mekânsal olarak tarama ve/veya algılama becerisini, dikkat, tepki hızı, atak süresini ölçmektedir. İT performansında görsel seçicilik ve görsel-motor senkronizasyon becerisi çok önemlidir. Temelde İT ile seçici dikkat ve özellikle sürekli dikkat becerisinin ölçüldüğü kabul edilmektedir. Genel olarak; İT bulgularının sağ serebral hemisfer ve özellikle parietal lob fonksiyonlarını yansıttığı düşünülür (121). Test malzemelerinde temel olarak düzenli harfler, düzenli şekiller, düzensiz harfler ve düzensiz şekillerden oluşan 4 adet test formu bulunmaktadır (Bkz. EK-3). Ayrıca kayıt formu, hedef harf ve şeklin olduğu örnek kartlar, katılımcı tarafından kullanılacak olan en az 6 adet farklı renkte kalem, silgi ve ayrıca tamamlama süresini değerlendirmek için kronometre gerekmektedir. Her bir İT formunda sayfanın her çeyreğinde 15 olmak üzere 60 adet hedef uyaran bulunmaktadır. 30 Gerekli tüm hazırlıklar tamamlandığında katılımcıya; hedef harf veya şekli en kısa zamanda hatasız şekilde yuvarlak içine alması, bitirdiğinde söylemesi gerektiği yönergesi verilir. Katılımcı her 10 harf veya şekil işaretlediğinde uygulayıcı sırasıyla diğer renk kalemi verir ve işaretlemeye yeni renkle devam edilir. Bunun amacı, görsel-mekânsal taramanın yönünü, akışını bir diğer deyişle haritasını çıkarmaktır. Her bir form için elde edilebilecek en iyi skor 60’tır. Tamamlama süreleri yaşlara göre norm değerlerle karşılaştırılır. Testin uygulama süresi yaklaşık 20 dakika sürmektedir. Bu tez çalışmasında İT bulgularından her bir alt test için; işaretlenen hedef sayısı puanı, atlanan hedef sayısı puanı, işaretlenen yanlış harf veya şekil sayısı puanı, toplam hata puanı, tarama süresi puanı analiz edilmiştir. 3.2.5. Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği Purdy et al. (2002), günlük yaşamda çocukların işitsel davranışlarına ilişkin ebeveyn algılarını değerlendirmek için Auditory Behaviour in Everyday Life (ABEL) ölçeğini geliştirmiştir (122). Ölçek, işitme cihazı veya işitsel implant kullanan 4-14 yaş arası çocuğu olan ebeveynler için tasarlanmıştır. 24 maddelik ve 6’lı likert tipindeki (0-Hiçbir zaman, 6-Her zaman) ölçek, işitme kaybı olan çocuklarda İşitsel- Sözel, İşitsel Farkındalık ve Sosyal/Konuşma Becerileri olmak üzere üç temel beceriyi değerlendirir. İlk alt ölçek olan İşitsel-Sözel bölümünde; tanıdık bir kişiyle sohbeti başlatma, dikkatini çekmek için bir kişinin adını söyleme gibi sözlü konuşmanın başlatılmasını içerir. İkinci alt ölçek olan İşitsel Farkındalık bölümünde; telefona uygun şekilde cevap verme, kişiye adıyla seslenildiğinde cevap verme gibi becerileri içerir. Son olarak, üçüncü alt ölçek olan Sosyal/Konuşma Becerileri; tanımadığı kişilerle sözlü sohbeti başlatma, konuşma sırasında bekleme, sıra alma vb. gibi pragmatik becerileri içerir. İşitsel-sözel Farkındalık ve Sosyal/Konuşma Becerileri olmak üzere iki ayrı puan ve genel toplam puan elde edilir. Bu ölçeğin temel amacı, çeşitli günlük yaşam işitsel davranışlarını güvenilir ve kolay ölçülebilir bir şekilde yorumlamaktır. Ölçeğin Türkçe geçerlilik-güvenilirlik çalışmaları başarıyla tamamlanmış olup, Günlük Yaşam İşitsel Davranış Ölçeği’nin (GYİD) 4-14 yaş arasındaki Türk çocuklarda günlük yaşam işitsel davranışa yönelik uygun bir test olduğu belirtilmiştir (123, 124). Ölçeğin Türkçe formunda 12 ve 24.maddeler çıkarılmış olup, 22 31 maddeden oluşmaktadır (Bkz. EK-4). Bu çalışmada genel değerlendirmede puanları toplanmıştır. İşitsel sözel farkındalık becerilerine yönelik 12.soru hariç olmak üzere 7. ile 22.soruların puanları toplamı 15’e bölünür. Sosyal/Konuşma becerilerine yönelik ise 1, 2, 3, 4, 5, 6 ve 12.soruların puanları toplanır ve 7’ye bölünür. Bu çalışmada toplam puanlar analiz edilmiştir. 3.2.6. Çocuklarda İşitsel Performans Değerlendirme Ölçeği Orijinali Children’s Auditory Performance Scale (CHAPS) olan, Çocuklarda İşitsel Performans Ölçeği (ÇİPDÖ), günlük yaşamdaki dinleme sorunlarına yönelik bir tarama aracıdır. Bu ölçekle toplamda 17 soruda 'Çoklu Uyaran', 'İdeal' ve 'Gürültü' gibi dinleme koşullarında, aile üyeleri veya öğretmenlerden çocuğun dinleme becerilerini belirlemeleri istenir. 7 yaş ve üzeri için uygun olan bu testte puanlama hiyerarşik olarak; çok az güçlük çeker: +1 ve hiç işlevini yapamıyor: -5 olmak üzere puanlanır ve bu çalışmanın istatistiksel analizlerinde negatif puanlar pozitif gibi kabul edilmiştir. ÇİPDÖ, dinleme güçlüğü çeken çocukların tanısal değerlendirmesine yardımcı olmak için kullanılan en yaygın kullanılan ölçeklerden biridir (125) (Bkz. EK-5). 3.3. İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizleri SPSS 25. versiyon yazılımı kullanılarak Hacettepe Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan uzman yardımı alınarak yapılmıştır. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu histogram ve olasılık grafikleri ile Kolmogorov-Smirnov / Shapiro-Wilk testleri ile incelenmiştir. Normal dağılan değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama ve standart sapma olarak verilmiş olup, normal dağılmayan değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortanca ve çeyrekler arası açıklık değerleri olarak sunulmuştur. İşitsel beyinsapı implantı ve koklear implant kullanan olmak üzere iki grupta incelenen çocukların dil, dikkat ve bellek performansına ilişkin bulgular; parametrik test varsayımları sağlandığı durumlarda Bağımsız Gruplar T Testi, parametrik test varsayımları sağlanmadığında ise Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Katılımcıların dikkat, bellek ile dil becerilerinin arasında ve bu becerilerle günlük yaşama yansıyan fonksiyonel beceriler, bir diğer deyişle uygulanan ölçek skorları 32 arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olup olmadığı korelasyon analiz yöntemleri ile incelenmiştir. Bu analizde her iki değişken de normal dağılım gösterdiğinde korelasyon katsayıları ve istatistiksel anlamlılık bulguları Pearson testi ile incelenmiştir. En az bir değişken normal dağılmadığında ise korelasyon katsayıları ve istatistiksel anlamlılıklar Spearman testi ile hesaplanmıştır. Analizlerde istatistiksel anlamlılık için tip-1 hata düzeyi %5 olarak kullanılmıştır. 33 4. BULGULAR Çalışmada yer alan bireylere ilişkin yaş, cinsiyet, işitme kaybı tanı yaşı ve işitme cihazı başlangıç yaşı, ilk implantasyon yaşı, implant kullanım süresi, aile eğitim düzeyi, çocuğun devam ettirdiği eğitimi, FM sistem kullanımına ilişkin bulgular tanımlayıcı istatistikler olarak verilmiştir. TODİL testi bulguları; sağlıklı bireylerin değerlerine göre belirlenmiş, testin kendi ölçme değerlendirme sisteminde var olan ölçekli puan ve indeks puanlar olarak sunulmuştur. Ayrıca katılımcıların TODİL alt testlerinde sağlıklı yaşıtlarına göre çok zayıf, zayıf, ortalama altı veya ortalama gibi hangi kategoride yer aldıkları da bu bölümde verilmiştir. STROOP testi ilk dört durum için testi tamamlama süreleri, 5.durumda ise testi tamamlama süreleri ile birlikte hata ve düzeltme sayıları da verilmiştir. Çalışma belleği için tekrar edilebilen ya da yazılabilen en çok sayıda sayı dizisi miktarı bulgularda sunulmuştur. İşaretleme testinde ise bireylerin testleri tamamlama süreleri, hata sayısı ve atlanan hedef sayısı sunulmuştur. Ek olarak, ölçek skorları ve korelasyon analizleri de bu bölümün sonunda yer almaktadır. 4.1. Tanımlayıcı İstatistikler Çalışmada ABI grubunda 11’i kız, 9’u erkek olmak üzere 20 kişi ve aynı şekilde CI grubunda da 11’i kız, 9’u erkek olmak üzere 20 gönüllü katılımcı yer almaktadır. Katılımcıların yaş ortalama ve standart sapma değerleri ABI grubunda 90,15 ± 8,46 ay iken, CI grubunda 91,10 ± 9,20 aydır ve iki grupta kronolojik yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p = 0,736). Tüm katılımcılar 6 aydan önce işitme kaybı tanısını almış ve bilateral işitme cihazı kullanımına başlamıştır. Buna göre tüm katılımcıların işitme kaybı tanı yaşı 4,72 ± 1,37 ay ve işitme cihazı kullanımına başlama yaşı 5,30 ± 1,06 aydır. Katılımcıların ilk implantasyon yaşı ortanca değeri ABI olan grupta 22 ay ve çeyrekler arası açıklık değeri 10 ay iken, CI olan grupta ortanca değeri 18 ay ve çeyrekler arası açıklık değeri 10 aydır. İlk implant olma yaşı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p = 0, 086). ABI grubunda bir kulakta CI ve bir kulakta ABI kullanımı söz konusu iken, CI grubunda bilateral CI kullanımı mevcuttur. Tablo 4.1. katılımcıların yaş ve işitmeye ilişkin bulgularını detaylı olarak göstermektedir. Her 34 iki grupta da ikişer katılımcı olmak üzere FM sistem kullanımı mevcuttur ancak FM sistemleri sadece okul veya eğitim ortamında düzensiz olarak kullanmaktadırlar. Ayrıca bilateral ABI kullanan 3 gönüllü katılımcı testlerin tamamına uyum sağlayamadığı için çalışmaya ve istatistiksel analize dâhil edilmemiştir. Öte yandan ek olarak söz konusu bilateral ABI kullanan katılımcıların verileri, tanımlayıcı bulgular olarak sunulmuştur. ABI olan grupta yer alan çocukların aile eğitim düzeyi açısından 9’u lise mezunu iken, 11’i üniversite mezunudur. Benzer şekilde CI olan grupta 11’i lise mezunu ve 9’u üniversite mezunudur. Aile eğitim düzeyi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p = 0,532). Tüm katılımcılar konjenital işitme kayıplıdır ve işitme kaybına ek bir sendrom eşlik etmemektedir. İşitme kaybı risk faktörleri açısından ABI olan grupta 8 çocukta idiopatik işitme kaybı, geri kalan 12 bireyde annenin ilaç kullanımı, ailede işitme kayıplı, akraba evliliği, natal öyküde anoksi, düşük doğum ağırlığı ve post- natal öyküde hiperbilirubinemi gözlenmiştir. CI olan grupta ise 10 bireyde idiyopatik işitme kaybı ve geri kalan 8 bireyde akraba evliliği, ailede işitme kaybı, prematüre doğum, düşük doğum ağırlığı, hiperbilirubinemi risk faktörlerinden biri veya birkaçı bulunmaktadır. Tablo 4.1. Tanımlayıcı istatistikler. ABI CI Ortanca Çeyrekler Arası Açıklık Ortanca Çeyrekler Arası Açıklık p İşitme kaybı tanı yaşı (ay) 4,50 3,00 6,00 4,00 0,623 İşitme cihazı başlangıç yaşı (ay) 6,00 2,00 6,00 3,00 0,190 İlk implant olma yaşı (ay) 22,00 10,00 18,00 10,00 0,086 İmplant kullanma süresi (ay) 68,50 28,00 69,50 34,00 0,336 35 4.2. Türkçe Okul Çağı Dil Gelişimi Testi Bulguları TODİL alt testlerinden Resim Sözcük (RS), İlişkili Sözcük Dağarcığı (İS), Sözcük Betimleme (SB), Cümle Anlama (CA), Cümle Tekrar Etme (CT) ve Biçimbirim Tamamlama (BT) ölçekli puanları Tablo 4.2.’de gösterilmiştir. Buna göre tüm alt testlerde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttur. Tablo 4.2. TODİL çekirdek alt testlere ilişkin ölçekli puanlar. ABI CI Ortanca Çeyrekler Arası Açıklık Ortanca Çeyrekler Arası Açıklık p RS 6,00 4,00 8,00 2,00 0,000* İS 5,00 5,00 7,00 4,00 0,000* SB 4,00 4,00 6,00 3,00 0,000* CA 4,00 4,00 5,00 5,00 0,003* CT 6,00 3,00 7,00 3,00 0,001* BT 4,00 4,00 5,50 3,00 0,000* *p < 0,05 ise istatistiksel olarak anlamlıdır. Benzer şekilde bileşke performanslar incelendiğinde, iki grup arasında tüm bileşke performanslarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttur (Bkz. Tablo 4.3.). Dil bilgisi ve Anlam bilgisi bileşke performansında bulgular normal dağıldığından tanımlayıcı istatistikleri ortalama ve standart sapma olarak verilmiştir. TODİL bileşke performanslarına göre sağlıklı çocuklara göre çok zayıf, zayıf, ortalama altı ve ortalama düzeyde kalan katılımcı sayıları sütun grafikleri ile gösterilmiştir. (Bkz. Şekil 4.1., 4.2., 4.3., 4.4., 4.5. ve 4.6.). Buna göre dinleme performansı açısından CI grupta yer alan çocukların 1’i çok zayıf, 14’ü zayıf ve 5’i ortalama altı kategorisinde yer almıştır. ABI olan grupta ise 11’i zayıf, 9’u çok zayıf kategorisinde yer almıştır. 36 Tablo 4.3. TODİL bileşke performanslara ilişkin indeks puanlar. TODİL indeks puanlar / Gruplar ABI CI Dinleme Ortanca 70,00 79,00 Çeyrekler Arası Açıklık 21,00 21,00 p 0,000* Organize Etme Ortanca 73,00 85,00 Çeyrekler Arası Açıklık 24,00 18,00 p 0,000* Konuşma Ortanca 67,00 76,00 Çeyrekler Arası Açıklık 18,00 12,00 p 0,000* Dil Bilgisi Ortalama 70,30 77,25 Standart Sapma 6,45 4,44 p 0,000* Anlam Bilgisi Ortalama 71,55 81,25 Standart Sapma 7,22 5,17 p 0,000* Sözlü Dil Ortanca 68,00 78,00 Çeyrekler Arası Açıklık 20,00 18,00 p 0,000* *p < 0,05 ise istatistiksel olarak anlamlıdır. Şekil 4.1. TODİL dinleme performansı tanımlayıcı kategorileri. 37 Organize etme performansında CI grupta yer alan katılımcıların 5’i zayıf, 14’ü ortalama altı ve bir kişi ortalama kategorisinde yer almıştır. ABI olan grupta katılımcıların 5’i çok zayıf, 14’ü zayıf ve 1’i ortalama altı kategorisinde yer almıştır. Şekil 4.2. TODİL organize etme performansı tanımlayıcı kategorileri. Şekil 4.3. TODİL konuşma performansı tanımlayıcı kategorileri. 38 Konuşma bileşke performansında CI olan grupta katılımcıların 18’i zayıf, geri kalan 2 kişi ise çok zayıf kategorisine dâhil olabilmiştir. ABI olan grupta ise katılımcıların 6’sı zayıf, 14’ü çok zayıf kategorisine dâhil olmuştur. Dil bilgisi bileşke performansında CI olan grubun 11’i zayıf, 9’u ortalama altı kategorisine dâhil olmuştur. ABI olan grubun ise 7’is çok zayıf, 12’si zayıf, 1’i ortalama altı kategorisinde yer almıştır. Şekil 4.4. TODİL dil bilgisi performansı tanımlayıcı kategorileri. Anlam bilgisi açısından CI grubunda 15 katılımcı ortalama altı, 5 katılımcı ise zayıf kategorisinde yer alırken; ABI grubunun 6’sı çok zayıf, 12’si zayıf ve iki katılımcısı da ortalama altı kategorisinde yer almıştır. Genel olarak tüm çekirdek alt testlerin toplanarak belirlendiği sözlü dil performansında ise CI olan katılımcıların 2’si çok zayıf, 12’si zayıf ve 6’sı ortalama altı kategorisine dâhil olurken; ABI olan katılımcıların 13’ü çok zayıf ve 7’is zayıf kategorisine dâhil olmuştur. Bilateral ABI kullanan 3 katılımcı tüm alt testlerden ve bileşke performanslardan çok zayıf kategorisine dâhil olabilmiştir. 39 Şekil 4.5. TODİL anlam bilgisi performansı tanımlayıcı kategorileri. Şekil 4.6. TODİL sözlü dil performansı tanımlayıcı kategorileri. 40 4.3. STROOP Testi TBAG Formu Bulguları Katılımcılar STROOP testi beş alt bölümünü tamamlamıştır. Tamamlama sürelerine ilişkin bulgular Tablo 4.4.’te verilmiştir. Buna göre STROOP testi 1.bölüm, 2.bölüm ve 5.bölüm tamamlama süreleri açısından ABI ve CI kullanan katılımcılar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Bu bölümlerde ABI kullanan çocuklar bölümleri daha uzun sürelerde tamamlamışlardır. Ayrıca 2. ve 3.bölüm bulguları normal dağılım gösterdiğinden tanımlayıcı istatistikleri ortalama ve standart sapma ile sunulmuştur. Buna göre 5.bölüm tamamlama süresi ortanca değerleri ABI olan grupta 122,50 saniye iken, CI olan grupta 100,50 saniyedir. Örneğin, 2.bölüm tamamlama süreleri ABI olan grupta 39,35 ± 7,10 saniye iken; CI olan grupta 32,00 ± 10,35 saniyedir. 1.bölüm tamamlama süresi ortanca değeri ABI olan grupta 35,00 saniye iken, CI olan grupta 28 saniyedir. Bu değerler 2.bölüm için sırasıyla ABI olan grupta 39,35 saniye iken, CI olan grupta 32 saniyedir (Bkz. Tablo 4.4.). Ayrıca katılımcıların testin 5.bölümünde yaptıkları hata ve düzeltme sayıları da analiz edilmiştir. Buna göre CI olan grupta katılımcıların hata sayılarının ortanca değeri 0 ve çeyrekler arası açıklığı 1 iken; ABI olan katılımcıların hata sayılarının ortanca değeri 1 ve çeyrekler arası açıklığı 2’dir. Testin 5.bölümünde yapılan düzeltme sayılarında ise sırasıyla ortanca ve çeyrekler arası açıklık değerleri CI olan grupta 2 ve 2 iken; ABI olan grupta ise sırasıyla 3 ve 3’tür. Hata ve düzeltme sayıları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p = 0,000 ve p = 0,000). STROOP testi performansı açısından ABI ve CI kullanan tüm katılımcılar testin iç norm değerlerine göre sağlıklı yaşıtlarının gerisinde kalmıştır (p < 0,05) (Bkz. Tablo 4.5.) (111, 116). Bilateral ABI kullanan 3 katılımcı ise 5.bölümü sırasıyla 183 sn, 208 sn, 196 sn olarak saptanmış ve sırasıyla 3,3 ve 2 kere hata yapmışlardır. 41 Tablo 4.4. STROOP testi bölümleri tamamlama süreleri. Tamamlama Süreleri (sn) / Gruplar ABI CI STROOP 1.bölüm Ortanca 35,00 28,00 Çeyrekler arası açıklık 21,00 39,00 p 0,017* STROOP 2.bölüm Ortalama 39,35 32,00 Standart Sapma 7,10 10,35 p 0,013* STROOP 3.bölüm Ortalama 50,10 42,75 Standart Sapma 15,23 12,64 p 0,105 STROOP 4.bölüm Ortanca 71,50 67,50 Çeyrekler arası açıklık 95,00 70,00 p 0,297 STROOP 5.bölüm Ortanca 122,50 100,50 Çeyrekler arası açıklık 140,00 104,00 p 0,042* *p < 0,05 ise istatistiksel olarak anlamlıdır. Yaşlara göre testi tamamlama süresi azalmakla birlikte, CI ve ABI grubundaki bireyler, tüm yaş aralıklarında testin norm değerlerinden daha fazla sürede tamamlamışlardır. Tablo 4.5. STROOP testi puanları yaş ve cinsiyete göre norm değerleri. Değerler (Ortalama ve Standart Sapma) / Yaş - Cinsiyet 72-83 ay 84-95 ay 96-107 ay Kız Erkek Kız Erkek Kız Erkek STROOP1 süresi 27,63 ± 2,52 25,54 ± 1,75 12,92 ± 0,41 12,80 ± 0,34 10,97 ± 0,36 11,18 ± 0,27 STROOP2 süresi 28,95 ± 2,21 24,91 ± 1,45 13,44 ± 0,41 13,95 ± 0,49 11,47 ± 0,44 11,88 ± 0,30 STROOP3 süresi 24,89 ± 1,41 24,41 ± 0,70 19,62 ± 0,64 22,29 ± 0,66 16,11 ± 0,46 17,94 ± 0,47 STROOP4 süresi 34,00 ± 1,66 37,72 ± 1,37 33,36 ± 1,17 36,32 ± 1,05 26,00 ± 0,98 30,11 ± 1,04 STROOP5 süresi 46,16 ± 3,61 49,72 ± 1,90 46,36 ± 2,22 51,54 ± 1,61 35,34 ± 1,57 41,55 ± 1,51 42 4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi-B Bulguları Katılımcılar çalışma belleği açısından temelde işitsel ve görsel uyarım ile yazılı ve sözlü tepki becerilerine ve bunlardan oluşan birleşik skorlarına ilişkin sonuçlar Tablo 4.6.’da sunulmuştur. Buna göre duyular arası kaynaşım ve genel skor verileri normal dağılım gösterdiğinden ortalama ve standart sapma tanımlayıcı istatistikleriyle ve geri kalan diğer veriler ise ortanca ve çeyrekler arası açıklık değerleri ile sunulmuştur. Buna göre işitsel sözel, görsel sözel, işitsel uyarım, sözel tepki, duyular arası kaynaşım ve genel skor açısından ABI ve CI kullananlar olmak üzere iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Her iki grupta yer alan katılımcıların, işitsel sunulan sayı dizisinden sözel tekrar skoru; ortanca 4 ve çeyrekler arası açıklık 2’dir. Bu değerler görsel sunulup sözel tekrar etmeleri istendiğinde ise CI olan grupta sırasıyla