T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI LE FORT I OSTEOTOMİ SONRASI MAKSİLLA HAREKETLERİNİN BURUN GÖRÜNÜMÜ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. Galip Gencay ÜSTÜN UZMANLIK TEZİ Olarak hazırlanmıştır. ANKARA 2018 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI LE FORT I OSTEOTOMİ SONRASI MAKSİLLA HAREKETLERİNİN BURUN GÖRÜNÜMÜ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. Galip Gencay ÜSTÜN UZMANLIK TEZİ Olarak hazırlanmıştır. TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ersoy KONAŞ ANKARA 2018 i TEŞEKKÜR Eğitimimin her aşamasında beni hep destekleyen Prof. Dr. Figen Özgür’ e; tezimin yazım sürecinde desteklerini esirgemeyen Prof. Dr. Emin Mavili, Doç. Dr. Ersoy Konaş ve Doç Dr. Andaç Aykan’ a, beni ben yapan mesleğimi bana öğreten ustalarım Hacettepe Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın tüm değerli hocalarına; bu süreçte yanyana yürüdüğüm asistan arkadaşlarıma; olduğu yerden beni dolmuş gözlerle izlediğine inandığım canım babama; hayatını üzerime kuran ve kendini bana adayan anneme; dostum, yoldaşım, sırdaşım, dayanağım, kızımın annesi sevgili eşime; ve bir de kızıma, sadece varolması yeter, teşekkür ederim. Dr. Galip Gencay ÜSTÜN Ankara, 2018 ii İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR ................................................................................................................. i İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... ii SİMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................ iv ŞEKİLLER .................................................................................................................. v TABLOLAR ............................................................................................................. vii ÖZET.......................................................................................................................... ix ABSTRACT .............................................................................................................. xii 1. GİRİŞ ..................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 2 2.1. Ortognatik Cerrahi ........................................................................................ 2 2.1.1. Tarihçe .............................................................................................. 2 2.1.2. Epidemiyoloji .................................................................................... 4 2.1.3. Etiyoloji ............................................................................................. 5 2.1.4. Analiz Yöntemleri ............................................................................. 5 2.1.5. Maloklüzyon Kavramı .................................................................... 18 2.2. Ortognatik Cerrahinin Fonksiyonel ve Estetik Yönü .................................. 19 2.3. Le Fort I Osteotomi Sonrası Maksilla Hareketleri ...................................... 21 2.4. Ortognatik Cerrahi İşlemlerin Yumuşak Doku Üzerine Sekonder Etkileri ......................................................................................................... 22 3. MATERYAL VE METOD .................................................................................. 24 3.1. Cerrahi Teknik ............................................................................................ 24 3.2. Çalışma Grubunun Belirlenmesi ............................................................... 244 3.3. Çalışma Tasarımı ........................................................................................ 25 3.4. İstatistiksel Analiz ....................................................................................... 28 4. BULGULAR ........................................................................................................ 31 4.1. Demografik Veriler ..................................................................................... 31 4.2. Nazal Mesafe Değerleri............................................................................... 31 4.2.1. İnterkantal Mesafe........................................................................... 32 4.2.2. Alar Genişlik ................................................................................... 33 iii 4.2.3. Nazal Yükseklik .............................................................................. 35 4.2.4. Nazal Uzunluk ................................................................................ 36 4.2.5. Nazal Tip Protrüzyonu .................................................................... 37 4.2.6. Üst Dudak Uzunluğu ....................................................................... 39 4.3. Nazal Açı Değerleri..................................................................................... 41 4.3.1. Nazal Kemik Açısı .......................................................................... 42 4.3.2. Supratip Break Açısı ....................................................................... 43 4.3.3. Nazal Dorsum Açısı ........................................................................ 45 4.3.4. Burun Ucu Açısı ............................................................................. 46 4.3.5. Kolumellolobuler Açı ..................................................................... 48 4.3.6. Kolumellolabial Açı ........................................................................ 49 4.3.7. Üst Dudak Eğimi Açısı ................................................................... 52 4.3.8. Burun Ucu Orta Hat Uzaklığı Açısı ................................................ 54 5. TARTIŞMA ......................................................................................................... 56 6. SONUÇ ................................................................................................................ 63 7. KAYNAKLAR .................................................................................................... 64 iv SİMGELER VE KISALTMALAR Simgeler: ° : Derece Kısaltmalar: a’ : a noktası yumuşak doku ABD : Amerika Birleşik Devletleri al : alare AO : Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Kırıkların Tespiti İçin Çalışma Grubu) aui : auris inferior aus : auris superior clb : kolumellolobuler bileşke CI : Confidence Interval (Güven Aralığı) cm : kolumella en : endocanthion G’ : glabella ls : labiale superior n’ : nasion yumuşak doku nki : nazal kemik inferior nks : nazal kemik superior Pog’ : pogonion yumuşak doku prn : pronasale sb : supratip break sbi : supratip break inferior sbs : supratip break superior sn : subnasale sn : subnasale SS : Standart Sapma Sto : stomion v ŞEKİLLER Sayfa No: Şekil 2.1. Anterior mandibular subapikal osteotomi ve setback............................. 2 Şekil 2.2. Yüzün yatay olarak üçe bölünmesi. ...................................................... 11 Şekil 2.3. Yüzün dikey simetri ekseni. ................................................................. 12 Şekil 2.4. Dorsal estetik çizgiler. .......................................................................... 12 Şekil 2.5. Alar taban – interkantal mesafe ilişkisi. ............................................... 13 Şekil 2.6. Burun ucu “tip-defining” noktaları. ...................................................... 13 Şekil 2.7. Alar rimlerin martı kanadı görünümü. .................................................. 14 Şekil 2.8. Bazal bakışta nostril-lobül oranı. .......................................................... 14 Şekil 2.9. Nazal uzunluk ve stomion-menton ilişkisi. .......................................... 15 Şekil 2.10. Burun ucu projeksiyon oranları. ........................................................... 16 Şekil 2.11. Burun ucu rotasyonunun değerlendirilmesi. ......................................... 16 Şekil 2.12. Kolumellolobuler açının değerlendirilmesi. ......................................... 17 Şekil 2.13. Lateral bakışta nostril görünümünün değerlendirilmesi. ...................... 17 Şekil 2.14. Angle sınıflaması oklüzyon-maloklüzyon gösterimi. ........................... 19 Şekil 2.15. Ortognatik cerrahi sonrası elde edilen oklüzyon. ................................. 19 Şekil 2.16. Maksiller gerilik ve ortognatik cerrahi sonrası elde edilen ideal oklüzyon. .............................................................................................. 20 Şekil 2.17. Le fort I osteotomi sonrası olası maksilla hareketleri ........................... 21 Şekil 2.18. Tanımlanan –x –y –z eksenleri. ............................................................ 22 Şekil 3.1. Mesafe ölçümü için standart noktalar. .................................................. 26 Şekil 3.2. Açı ölçümü için standart noktalar. ........................................................ 27 Şekil 4.1. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla sekiz mm öne alınmış, mandibulaya altı mm geriletme yapılmış. Üst dudaktaki uzamaya dikkat ediniz. ........... 41 Şekil 4.2. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla sola iki mm rotasyon yaptırılacak şekilde sağda dört solda iki mm öne alınmış, mandibulaya sağda beş solda iki mm geriletme yapılmış. Kolumellolabial açıdaki artışa dikkat ediniz. ........................................................................................ 51 vi Şekil 4.3. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla beş mm impakte edilmiş, mandibulaya bilateral yedi mm geriletme yapılmış. Kolumellolabial açıdaki azalmaya dikkat ediniz. ........................................................................ 52 vii TABLOLAR Sayfa No: Tablo 2.1. Sefalometrik analiz için kullanılan standart noktalar. ............................ 6 Tablo 2.2. Sefalometrik analiz için kullanılan standart planlar. .............................. 8 Tablo 2.3. Steiner Analizi. ....................................................................................... 9 Tablo 2.4. Burun çevresi antropometrik analiz noktaları ...................................... 10 Tablo 3.1. Antropometrik ölçüm mesafeleri. ........................................................ 26 Tablo 3.2. Antropometrik ölçüm açıları. ............................................................... 28 Tablo 4.1. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ve değerlendirme süresi verileri. ................................................................................................. 31 Tablo 4.2. Çalışmaya dahil edilen hastaların cinsiyet ve tek/çift çene cerrahisi geçirme oranları. .................................................................... 31 Tablo 4.3. Ameliyat öncesi ve sonrası interkantal mesafelerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 32 Tablo 4.4. Maksilla hareketleri - interkantal mesafe ilişkisi. ................................ 33 Tablo 4.5. Ameliyat öncesi ve sonrası alar genişlik mesafelerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 33 Tablo 4.6. Maksilla hareketleri - alar genişlik ilişkisi. .......................................... 34 Tablo 4.7. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal yükseklik değerlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 35 Tablo 4.8. Maksilla hareketleri - nazal yükseklik ilişkisi. ..................................... 35 Tablo 4.9. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal uzunluk ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 36 Tablo 4.10. Maksilla hareketleri - nazal uzunluk ilişkisi. ....................................... 37 Tablo 4.11. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal tip protrüzyonu mesafelerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 38 Tablo 4.12. Maksilla hareketleri - nazal tip protrüzyonu ilişkisi. ........................... 38 Tablo 4.13. Ameliyat öncesi ve sonrası üst dudak uzunluğu mesafelerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 39 Tablo 4.14. Maksilla hareketleri - üst dudak uzunluğu ilişkisi. .............................. 40 viii Tablo 4.15. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal kemik açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 42 Tablo 4.16. Maksilla hareketleri - nazal kemik açısı ilişkisi. .................................. 42 Tablo 4.17. Ameliyat öncesi ve sonrası supratip break açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 43 Tablo 4.18. Maksilla hareketleri - supratip break açısı ilişkisi. .............................. 44 Tablo 4.19. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal dorsum açı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 45 Tablo 4.20. Maksilla hareketleri - nazal dorsum açısı ilişkisi. ................................ 45 Tablo 4.21. Ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu açı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 46 Tablo 4.22. Maksilla hareketleri - burun ucu açısı ilişkisi. ..................................... 47 Tablo 4.23. Ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolobuler açı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 48 Tablo 4.24. Maksilla hareketleri - kolumellolobuler açı ilişkisi. ............................ 48 Tablo 4.25. Ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolabial açı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 49 Tablo 4.26. Maksilla hareketleri - kolumellolabial açı ilişkisi. ............................... 50 Tablo 4.27. Ameliyat öncesi ve sonrası üst dudak eğimi açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 53 Tablo 4.28. Maksilla hareketleri - üst dudak eğimi açısı. ....................................... 53 Tablo 4.29. Ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu orta hat açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. ................................................................................... 54 Tablo 4.30. Maksilla rotasyonu - burun ucu orta hat uzaklığı açısı ilişkisi. ........... 55 ix ÖZET Üstün, G.G., Le Fort I Osteotomi Sonrası Maksilla Hareketlerinin Burun Görünümü Üzerine Etkileri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2018. Ortognatik cerrahi sırasında Le Fort I osteotomi ile hareketlendirilen maksilla segmentinin üç boyutlu uzayda hareketlerinin yumuşak doku üzerine yansımaları planlama ve uygulama esnasında önem taşımaktadır. Mevcut literatürde bağımsız hareketlerin burun üzerine etkileri üzerine birçok çalışma olup, bu çalışmalar uzlaşma sağlanamayan birçok veriyi barındırmaktadırlar. Bu çalışmada Le Fort I osteotomi sonrası maksilla hareketlerinin burun görünümü üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla, Hacettepe Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği’ nde Ocak 2010 – Aralık 2016 arasında ortognatik cerrahi uygulanan hastalar amelkiyat öncesi ve sonrası fotoğrafları üzerinden retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat esnasında yapılan maksilla hareketleri ile burun üzerinde tanımlanan mesafe ve açılar regresyon analizine tabi tutularak aralarındaki ilişki incelendi. Elde edilen veriler istatistiksel olarak değerlendirildi. Alar genişlik, supratip break açısı, nazal dorsum açısı, kolumellolabial açı, üst dudak eğimi açısı, burun ucu orta hat uzaklığı açısında, ameliyat öncesi ve sonrası değerler arasında anlamlı fark bulundu (p≤0,05). Üst dudak uzunluğu ve kolumellolabial açı maksilla hareketleriyle anlamlı düzeyde ilişkilendirilebilen ölçümler olarak saptandı. Maksillanın anteriora hareketinde üst dudağın uzadığı ve her 1 mm hareket için kolumellolabial açının 2 derece genişlediği, impaksiyon hareketlerinde ise üst dudağın kısaldığı ve kolumellolabial açının her 1 mm maksilla hareketi için 7 derece daralmakta olduğu belirlendi. Literatürde daha önce çalışılmamış veriler olan burun ucu orta hat uzaklığı ve kolumellolobuler açı verileri maksilla hareketleri ile ilişkili bulunmadı. Çalışmada tespit edilen alar genişlik ve üst dudak eğimi açısındaki değişiklikler diseksiyon esnasında serbestlenen kasların retraksiyonuyla ilişkilendirildi. Supratip break açısı, nazal dorsum açısı, üst dudak burun ucu orta hat uzaklığı değerlerindeki değişimlerin maksilla hareketleriyle uyumlu olmaması ve kurulan modellerin açıklayıcılık düzeyinin düşük olması, yapılan işlemlerin yumuşak doku yansımalarında cilt x kalınlığı, cinsiyet, yaş gibi hesaba katılmayan farklı parametrelerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: Ortognatik cerrahi, le fort I osteotomi, burun, nazolabial, maksiller ilerletme, maksiller impaksiyon, maksiller rotasyon. xi ABSTRACT Üstün, G.G., Effects of Maxillary Movements After Le Fort I Osteotomy on Nose, Hacettepe University Faculty Of Medicine, Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Thesis, Ankara, 2018. Maxillary movements’ effects on soft tissue are important during planning and execution of operation in ortognathic surgery. There are many reports in the literature regarding independent movements’ effects on nose but controversy exist. Reviewing the effects of maxillary movements after Le Fort I osteotomy on nose is the aim of this study. Patients operated in Hacettepe University Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery Dpt. between January 2010 – December 2016 were reviewed retrospectively using their preoperative and postoperative photographs. Regression analysis was made between maxillary movements and anthropometric values. Statistical analysis was made. Statistically significant difference exist between preoperative and postoperative alar width, supratip break angle, nasal dorsum angle, columellolabial angle, upper lip curvature, nose tip – facial midline distance angles (p≤0,05). Yet, only variables that can be associated with maxillary movements with statistical significance are upper lip length and columellolabial angle. During anterior movement of maxilla, upper lip lenghtens and columellolabial angle increases 2° for every 1 mm advancement. During impaction, upper lip shortens and columellolabial angle decreases 7° for every 1 mm impaction. Columellolobuler angle and nose tip – facial midline distance angles that haven’t been studied to date were not associated with maxillary movements. Changes in alar width and upper lip curvature were thought to be associated with muscle retraction due to subperiosteal dissection. Low association rate of other variables like supratip break and nasal dorsum angle with maxillary movements give rise to thoughts towards different variables that hasn’t been considered during like skin thickness, sex and age. Keywords: ortognathic surgery, osteotomy, nose, nasolabial, maxillary advancement, maxillary impaction, maxillary rotation. 1 1. GİRİŞ Ortognatik cerrahi prosedürleri her iki çeneyi üç boyutlu uzayda istenen yöne doğru hareketlendirmek üzerine tasarlanmış işlemlerdir ve hastalar bu işlemlerden hem fonksiyonel, hem estetik fayda görebilmektedirler. Her iki çenenin üç boyutlu uzayda hareketlendirilerek yeniden pozisyonlandırılmasının çene görünümüne etkisi olmasının yanı sıra, alt ve üst çene hareketinin bu yapılar üzerine yerleşen alt dudak, üst dudak ve burun üzerine de etkileri olmaktadır. Ortognatik cerrahi planlaması esnasında, birincil olarak kemik segmentlerin mükemmel uyumu üzerinden şekillenen cerrahi planın, cerrahiden sekonder olarak etkilenen yumuşak doku planlarını da gözönünde bulundurması gerekliliği günümüzde kaçınılmazdır. Burun, yüz estetiğinin temel noktalarından biri olup ortognatik cerrahi planlanmasında önem taşır. Ameliyat öncesi değerlendirmede hastanın burnunda ideal burun yapısına uyan veya uymayan çeşitli alt üniteler olabilir. Yapılan maksiller cerrahi burun üzerinde çeşitli etkiler yaratır. Uygun planlama sayesinde istenmeyen etkiler bertaraf edilirken, mümkün olduğunca burnun halihazırdaki deformitelerinin de giderilebilmesi sağlanır. Bu planlama için de yumuşak dokunun hangi harekete ne yanıt verdiğinin dokümante edilmesi gereklidir. Tüm çalışmaların amacı ortak olup, literatür çoğu noktada birbiriyle zıt veriler içermektedir. Kısıtlı hasta sayıları ve kısa takip süreleri birçok çalışmayı sınırlandırmaktadır. Çalışmamızın amacı yüksek hasta sayıları ve uzun takip sürelerimizden faydalanarak literatürdeki anlaşmazlıkları gidermektir. Buna ek olarak burun ucu orta hat uzaklığı ve kolumellolobuler açı gibi daha önce üzerine çalışılmamış verilerin de analizini yaparak burun yüzey topografisinin tümünün maksilla hareketleriyle ilişkisini ortaya koymaktır. Tüm değerlerin hem ameliyat öncesi ve sonrası değişimi incelenecek, hem de bu değişimlerin maksilla hareketleriyle ilişkisi regresyon analizi ile değerlendirilecektir. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ortognatik Cerrahi Ortognatik cerrahi; dentofasiyal iskelet anomalileri olan hastalarda, uygun anatomik ve fonksiyonel ilişkiyi düzeltmek için yüz iskelet elemanlarına cerrahi müdahaleleri inceleyen bilim dalıdır. Yunanca köklerden günümüze gelen ortognatik cerrahi, “Orqos” –düzeltmek- ve “gnaqos” -çene- kelimelerinden oluşmaktadır. 2.1.1. Tarihçe Ortognatik cerrahinin temelleri, 19.yüzyılın ikinci yarısında ABD’de atılmıştır. Yapılan ilk çalışmalarda müdahaleler genellikle mandibula üzerinde yapılmış, maksiller osteotomiler ve müdahaleler literatüre daha geç girmiştir. Maloklüzyon nedeniyle yapılmış ilk operasyon Hullihan tarafından 1849’ da “anterior mandibular subapikal osteotomi ve setback” yapılarak gerçekleştirilmişse de tek hastayla sınırlı kalmıştır (Şekil 1)(1). Şekil 2.1. Anterior mandibular subapikal osteotomi ve setback (1). “Erken” ortognatik cerrahinin beşiği olarak Edward Angle ve Vilray Blair’ in birlikte çalıştığı St. Louis gösterilebilir. Mandibular prognatizmi olan bir hastaya “mandibular korpus ostektomisi” yapılmış ve bu sayede “set-back” sağlanmıştır. Vilray Blair, ilk operasyonları gerçekleştirmesinin yanı sıra, 1907’ de yayınladığı “Operations on the Jaw and Face” kitabında, tedavi planında hasta ırkının göz önünde bulundurulması gerekliliğinden ve yüzde harmoninin öneminden bahsetmiştir. “Mandibular prognatizm”, “mandibular retrognatizm”, “alveolar mandibular 3 protrüzyon”, “alveolar maksiller protrüzyon” ve “open-bite” kavramlarının ilk tariflenmesi yine bu kitapla olmuştur. Doğumu ABD’de gerçekleşen ortognatik cerrahinin gelişiminin ikinci dönemi ise Avrupa’ da olmuştur. Le Fort’un maksiller kırıkları tariflediği ve büyük öneme sahip yayını 1901 yılında yapılmıştır fakat bu yayında osteotomilere yönelik herhangi bir bilgi bulunmamaktadır(2). Le Fort I osteotomisinin bu isimle bilinen ilk kullanımı Wassmund tarafından yapılmış olup(3), tariflemeye ilk uyan girişim Cheever tarafından Boston’ da nazofaringeal bölgede bulunan bir juvenil anjiofibrom eksizyonu için 1869’da gerçekleştirilmiştir. Kütanöz insizyonlar da kullanılarak yapılan bu ameliyat yakın mesleki çevrelerde ilgi çekmiş olsa da literatüre girmemiş ve Le Fort da kendi makalesinde bu yayından bahsetmemiştir. Wassmund 1927’de Leipzig’ deki kliniğinde mandibula için eksternal yaklaşımla “L” şeklinde ramus osteotomisini ve pterigomaksiller bileşkenin intakt bırakıldığı bir Le Fort I osteotomisini tariflemiştir. Sonraki dönemde Kazanjian, Dingman, Perthes, Hofer gibi cerrahlar farklı tekniklerle osteotomiler tariflemişlerdir. 1920’li yıllardan 1940’lı yıllara kadar yapılan operasyonlarda “open-bite” ve relaps problemleri oldukça sık görülmüştür. Bu dönemde yayın sayısının sınırlı kalması da bazı yazarlarca bu nedene bağlanmıştır(1). İkinci Dünya Savaşı’ nın başlamasıyla beraber ortognatik cerrahi bir duraklama periyoduna girmiştir. Bu dönemde cerrahlar kendilerini savaş esnasında oluşan fasiyal kırıkların onarımına adamış, savaş sonrasında da doku defektlerinin rekonstrüksiyonuyla meşgul olmuşlardır. “Gelişen” ortognatik cerrahinin merkezi 1950’ler itibariyle artık tamamen Avrupa olmuştur. Viyana, Graz, Berlin ve Hamburg önemli merkezlerdir. Berlin’de Wassmund’un okulu bulunmaktadır. Schuchardt bu okuldan yetişmiş ve “intraoral oblik sagittal ramus osteotomisi” ve “posterior maksiller osteotomi” yi tariflemiştir. Fakat bu dönemde en büyük katkı Graz’dan gelmiştir. Maksillofasiyal cerrahinin “Viyana Okulu” nun yöneticisi Trauner, sonrasında Graz’ a geçmiş ve burda öğrencileri Heinz Köle ve Hugo Obwegeser ile çok önemli çalışmalara imza atmıştır(4, 5). Heinz Köle protrüzyon tedavisinde “bimaksiller alveoler cerrahi”yi tariflemiştir. Hugo Obwegeser ise, Zürih’teki kliniğinden 1955’ te dünyaca ünlü “mandibulanın intraoral sagittal split osteotomisi” yayınını yapmış ve ortognatik cerrahide bugün hala kullanılan tekniği tariflemiştir(6). 1960 ‘da maksiller cerrahiye de başlayan 4 Obwegeser, geniş bir Le Fort I osteotomisi serisini ilk yayınlayan cerrahtır(7). Köle ve Obwegeser, aynı operasyonda hem maksilla hem mandibulaya girişim yapılan çift çene cerrahisinin ilk kullanan ve kullanımını öneren cerrahlardır.(1). Yetmişli yıllarda ABD’li cerrahlar eğitim için Avrupa’ nın bu kliniklerine gelmektedirler. Bu dönemde ABD’li cerrahların karşı kıtayı bir miktar geriden takip ettiği söylenebilecek olsa da bu durumun bir istisnası John Converse’tir. Beraber çalıştığı ortodontist Horowitz’ le beraber yaptığı yayınlarda ortodontist-cerrah birlikteliğini ilk vurgulayan cerrah olmasının yanı sıra, kemik deformiteleriyle beraber yumuşak doku rekonstrüksiyonuyla da uğraşan ilk maksillofasiyal cerrahtır(8). Yetmişli yıllardan itibaren İsviçreli AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) grubunun ortopedi vakalarının yanı sıra maksillofasiyal ameliyatları için de mini plak vida setleri üretmeye başlamasıyla maksillofasiyal cerrahide “modern” döneme girilmiştir. Bernd Spiessl, 1974’te sagittal split osteotomiye ilk mini plak vida uygulayan cerrah olmuştur. Bu metodla mandibulanın ilerletilmesi ve geriletilmesi durumunda relaps riskinin “0” olduğunu belirtmiştir. İlk açıklandığında Obwegeser’in de muhalefet ettiği bu yöntem, artık günümüzde altın standarttır(1). Bu fiksasyon sayesinde, artık kemik segmentlerinin stabilizasyonu çok daha güvenilir olmakta, intermaksiller fiksasyon gerekliliğinin ortadan kalkmasıyla hasta uyumu artmakta, en önemlisi ise erken postoperatif dönemde ekstübasyon sonrası ağız açılabildiğinden havayolu temizliği ve güvenliği sağlanabilmekte ve hasta güvenliği artmaktadır. 2.1.2. Epidemiyoloji Ortognatik tedaviye ihtiyaç duyan hastaların oranı birden fazla çalışmada incelenmiştir. Antropometrik yüz gelişiminin farklı olduğu farklı ülkelerde tedavi ihtiyacı farklı oranlarda bulunmuştur. Souames ve ark.(9) Fransa’da yaptığı çalışmada bu oran %21.3, Perillo ve ark.(10) İtalya’ da yaptığı çalışmada bu oran %27.3, Chestnutt ve ark.(11) İngilitere’ de yaptıkları çalışmalarda %35, Josefsson ve ark.(12) İsveç’ te yaptığı çalışmada %35 değerlerine ulaşılmıştır. Ülkemizde bu konuda yapılmış birden çok çalışma bulunmaktadır. Uğur ve ark.(13) kendi çalışmalarında oranı %37.2 olarak bulmuş, bir diğer çalışmada ise Bilgiç ve ark.(14) %28.7 oranına 5 ulaşmışlardır. Yapılan tüm çalışmalar gözönüne alındığında ortodontik tedaviye kabaca populasyonun üçte birinin ihtiyaç duyduğu görülmektedir. Ortodontik tedavi alan hastaların bir bölümü için cerrahi işlemler gerekirken, bir bölümüne ise izole dental müdahalelerde bulunulması yeterli olmaktadır. Yapılmış olan ortodontik tedavi ihtiyacı izlemlerinde basit dental displazilerin de patolojik kapsama alındığı görülmektedir ve bu hastaların bir ortognatik cerrahiye ihtiyaç duymayacağı ortadadır. Fakat yapılmış izlem çalışmalarında ortodontik tedavi alan hastaların ne kadarının cerrahi ihtiyacı duyduğuna dair halihazırda bir veri bulunmamaktadır. 2.1.3. Etiyoloji Dentofasiyal iskelet anomalilerinin etyolojisinde, alt ve üst yüz iskeletinin birbirine uyumsuz büyümesi sonucu alt ve üst çene arasındaki normal ilişkinin bozulması yatar. Altta yatan neden genetik olabileceği gibi edinsel olarak da bu anomaliler gelişebilir. Apert ve Crouzon Sendromu gibi durumlarda maksiller hipoplazi ön plandayken, Pierre Robin Sekansı’ nda mandibular hipoplazi sonucu bir uyumsuzluk gelişebilir(15). Daha dramatik bulgular veren bu gibi sendromların yanında, herhangi bir sendromun içine alınamayan veya daha silik bulgularla kendini gösteren doğumsal anomaliler görülebilir. Doğumsal herhangi bir anomali barındırmayan olgun iskeletteki travmatik olaylar, normal iskelet yapısını bozarak yine bu anomalilere yol açabilir(16). Gelişmekte olan yüz iskeletindeki travmatik olaylar, sonraki süreçte normal büyümeyi bozabilir. Edinsel diğer etiyolojiler arasında neoplaziler, cerrahi rezeksiyonlar ve iyatrojenik radyasyon bulunmaktadır (16). 2.1.4. Analiz Yöntemleri Ortodontik tedavilerin ve ortognatik ameliyatların planlamasında farklı analiz yöntemleri kullanılır. 6 i. Sefalometrik analiz: Sefalometri, insan kafatasının iskelet, diş ve yumuşak doku ilişkilerinin analizi olarak tanımlanır. Sefalometrik analiz, sefalometrinin klinik uygulamasıdır. Sıklıkla diş hekimleri ve ortodontistler tarafından bir tedavi planlama aracı olarak kullanılır(17). Tedavi başlangıcı, tedavi süreci ve tedavi sonunda yapılan analizlerle tedavinin yönlendirilmesi mümkün olur. Sefalometrik analiz için sefalostat adı verilen cihazlarla standardize postero- anterior ve lateral radyografiler çekilir. Burada amaç kemik ve yumuşak doku arasındaki ilişkileri incelerken tekrarlanabilir ve karşılaştırılabilir görüntüler elde etmektir. Elde edilen görüntüler sayesinde yumuşak doku ve iskeletteki uyumu/uyumsuzlukları analiz etmek mümkün hale gelir. Önceden belirlenen standart noktalar (Tablo 2.1) ve bu noktaların birleştirilmesiyle elde edilen doğrular, açılar ve oranlar üzerinden analiz yapılır (Tablo 2.2). Analiz sonucunda müdahale edilmesi gereken noktalar belirlenir ve tedavi şeması tekrarlanan analizlere göre şekillendirilir. Tablo 2.1. Sefalometrik analiz için kullanılan standart noktalar. İşaret noktası Sembol Açıklama A noktası (subspinale) A Anterior maxilla nın en konkav noktası B noktası (supramentale) B Mandibular simfizisin en konkav noktası sella (sella turcica) S Sella turcica’ nın orta noktası sella–nasion–A noktası açısı SNA Ortalama of 82±2 derece sella–nasion–B noktası açısı SNB Ortalama of 80±2 derece A noktası–nasion–B noktası arasındaki açı ANB Ortalama 2° ± 2° glabella G' Supraorbital katlantılar arasındaki median sagittal planın en çıkıntılı noktası nasion N Frontonazal sütürün en anterior noktası porion Po Meatus acoustica eksterna’ nın en superior noktası https://en.wikipedia.org/wiki/Nasion https://en.wikipedia.org/wiki/Glabella https://en.wikipedia.org/wiki/Nasion https://en.wikipedia.org/wiki/Porion 7 Tablo 2.1. (Devam) Sefalometrik analiz için kullanılan standart noktalar. basion Ba Foramen magnumun en anterior noktası anterior nasal spine ANS Maksiller kemiğin anterior noktası posterior nasal spine PNS Maksilla nın en arka sınırı menton Me Mandibular simfizisin en inferior noktası pogonion Pg Mandibular simfizisin en anterior noktası gnathion Gn Mandibula simfizisi üzerinde pogonion ile menton arasındaki çizginin tam orta noktası gonion Go Mandibula angulusunun en posterior ve inferior noktası üst kesici U1 En belirgin maksiller kesicinin kesici ucu ve kökünü birleştiren çizgi alt kesici L1 En belirgin mandibular kesicinin kesici ucu ve kökünü birleştiren çizgi labial inferior Li Midsagittal planda alt dudağın vermilion sınırı labialis superior Ls Midsagittal planda üst dudağın vermilion sınırı pronasale (pronasal veya pronasion) Prn Burun ucunun yumuşak doku noktası yumuşak doku menton Me′ Mandibula üzerindeki yumuşak dokunun en aşağı noktası soft tissue nasion N′ Nasion üzerindeki yumuşak doku soft tissue pogonion Pg′ Pogonion üzerindeki yumuşak doku stomion inferius Sti Alt dudağın en yüksek orta noktası stomion superius Sts Üst dudağın en yüksek orta noktası subnasale (synonyms, subnasal or subnasion) Sn Orta hatta, kolumella tabanı ile üst dudağın kesişim noktası https://en.wikipedia.org/wiki/Basion https://en.wikipedia.org/wiki/Anterior_nasal_spine https://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_nasal_spine https://en.wikipedia.org/wiki/Gonion 8 Tablo 2.2. Sefalometrik analiz için kullanılan standart planlar. Sefalometrik plan Sembol Açıklama Palatal plan ANS- PNS Maksillanın vertikal eğimini hesaplamak için ANS ve PNS nin birleştirilmesiyle oluşturulur. SN planı S-N Anterior kafa tabanını simgeler. Frankfort horizontal planı P-Or Başın habitüel postural duruşunu simgeler. Fonksiyonel oklüzal plan FOP Posterior premolar ve molar dişlerin arasından çizilir. Mandibular plan Go-Gn Gonion noktasını gnathion noktasına birleştirilerek elde edilir. Fasiyal plan N-Pg Nasion ve pogonion noktaları birleştirilerek elde edilir. Farklı yazarlar tarafından farklı ölçümler ve analizler tariflenmiştir. Steiner analizi, WITS analizi, Down analizi, Bjork analizi, Tweed analizi bunlardan sadece birkaçıdır. Birbirlerine getirdikleri eleştiriler standart noktaların seçimindeki varyasyonları ortadan kaldırıp kaldırmamaları ve bu noktaların yüz gelişimi esnasındaki değişimlerden etkilenip/etkilenmemesi üzerinedir. Steiner analizi, mevcut teknikler içerisinde en sık kullanılan analiz metodudur (Tablo 2.3). https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Frankford_Horizontal_Plane&action=edit&redlink=1 9 Tablo 2.3. Steiner Analizi. İsim Tanımlama Normal Değer İskeletsel SNA (°) Sella-Nasion-A noktası arasındaki açı 82±2 derece SNB (°) Sella-Nasion-B noktası arasındaki açı 80±2 derece ANB (°) A noktası–Nasion-B noktası arasındaki açı 2±2 derece Oklüzal plan ile SN (°) SN ile oklüzal plan arasındaki açı 14 derece Mandibular plan (°) SN ile mandibular plan arasındaki açı 32 derece Dental U1-NA (°) Üst kesici ile NA çizgisi arasındaki açı 22 derece U1-NA (mm) Üst kesici ile NA çizgisi arasındaki uzaklık 4 mm L1-NB (°) Alt kesici ile NB çizgisi arasındaki açı 25 derece L1-NB (mm) Alt kesici ile NB çizgisi arasındaki uzaklık 4 mm U1-L1 (°) Üst kesici ile alt kesici arasındaki açı 130 derece L1-Çene ucu (mm) Holdaway Oranı olarak da bilinir. Çene ucunun alt kesiciye uzaklığını tanımlar. İdeal mesafe Pogonion dan NB çizgisine 2 mm, L1 den NB çizgisine 2 mm’ dir. 4 mm Yumuşak Doku S Çizgisi Pogonion noktasından burun ucuna çekilen çizgi İdeal durumda her iki dudağın S çizgisine dokunması gereklidir. ii. Antropometrik analiz: Antropometri insan vücudunun boyutlarıyla ilgilenen bir bilim dalıdır. Yüz bölgesinin değerlendirilmesinde ve ideal insan yüzünün tanımlanmasında da çeşitli formülasyonlar geliştiren bu bilim dalı yüzü alt kendi içinde alt ünitelere bölerek inceler. Vurgulanması gereken bir nokta, yapılan ölçümler ideale yakın olmayı ölçse de tek bir ideal insan yüzü yoktur, değerlendirme küçük varyasyonlara açıktır. 10 Burun bölgesinin antropometrik ölçümleriyle ilgili ilk çalışma Farkas ve ark.(18, 19) tarafından yapılmıştır. Yüzün etkileyiciliğinin soyut bir kavramdan ziyade iyi tariflenmiş matematiksel orantı bütünü olduğu ortaya atılmıştır. Belirli analiz noktaları tariflenerek bu uzaklıklar arası oranlar üzerinden güzellik konsepti tanımlanmaya çalışılmıştır (Tablo 2.4). Tablo 2.4. Burun çevresi antropometrik analiz noktaları(19). Nokta İfade edilen yer Nasion (n) Burun kökü ve nazofrontal sütürün orta noktası. Subnasale (sn) Kolumella tabanının üst dudakla birleşim noktası Alare (al) Her bir alar hattın en lateraldeki noktası. Subalare (sbal) Her bir alanın nazal tabanda yüzle kesişim noktası. İlk tariflenmesinden sonra burun antropometrisi ve kliniğe uygulanabilirliği ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır(20). Ek noktalar tariflenmiş ve çeşitli yapılar ölçülerek ve birbirine oranlarak estetik burun kavramı ortaya konmuştur. iii. Estetik burun kavramı: Yüz; saç çizgisi, bilateral supraorbital çentik seviyesi, kolumellolabial kesişim noktası ve çene ucundan geçen yatay çizgilerle üçe bölünür (Şekil 2.1). Saç çizgisi ile supraorbital çentik seviyesi arasında kalan üst 1/3, bu alanın alt sınırından burun tabanına kadar uzanan orta 1/3 ve üst dudak superior sınırından başlayan ve çene ucuna kadar uzanan alt 1/3 olarak incelenir. İdeal insan yüzünde her üç bölgenin vertikal uzunluğunun birbirine eşit olması gerekir. 11 Şekil 2.2. Yüzün yatay olarak üçe bölünmesi. Üst 1/3 saç dökülmesi veya saç şekline göre en fazla varyasyon gösterebilen bölge olmasına rağmen, diğer bölgelere göre cerrahi müdahalelere daha kapalıdır, dolayısıyla diğer iki bölgeye göre daha az önem arz eder. Orta 1/3 te bulunan burun önden bakışla incelendiğinde, ilk olarak simetrisinin değerlendirilmesi gerekir. Glabella orta noktasından başlayan ve filtral kolonlardan, cupid yayının ortasından, her iki santral kesicinin ortasından ve çene ucundan geçen bir çizgi çekildiğinde, burnun her iki tarafındaki herhangi bir yapının bu eksende asimetrisi deviasyon olarak tanımlanır ve patolojik kabul edilir (Şekil 2.3). 12 Şekil 2.3. Yüzün dikey simetri ekseni. Dorsal estetik çizgiler supraorbital katlantıdan başlar, medial kantal ligaman seviyesinde birbirine yaklaşır, bu noktadan sonra “keystone” bölgesinde birbirinden uzaklaşır ve burun ucunda “tip-defining” noktaları oluşturmak üzere hafifçe birbirinden uzaklaşarak devam ederler (Şekil 2.4). Dorsal estetik çizgilerin en yaklaştığı yerde uzaklığının interfiltral uzaklığa eşit olması beklenir. Şekil 2.4. Dorsal estetik çizgiler. 13 Alar tabanın genişliğinin interkantal mesafeye eşit olması gerekir. Burun çatısının kemik tabanının genişliğinin de, bu genişliğin yaklaşın 4/5 i kadar olması gerekir (Şekil 2.5). Şekil 2.5. Alar taban – interkantal mesafe ilişkisi. Burun ucu “tip-defining” noktaları birleştiilmesiyle oluşturulan çizgi tabanlı 2 üçgen çizilerek incelenebilir. Birinin ucu supratip break (katlantı)’ de birinin ucu ise kolumellolobuler açı üzerinde olan bu iki üçgenin simetrik olması beklenir (Şekil 2.6). Şekil 2.6. Burun ucu “tip-defining” noktaları. 14 Frontal izlemde son incelenmesi gereken kolumella ve alar rimlerin uçan martı kanadına benzer görünümüdür (Şekil 2.7). Şekil 2.7. Alar rimlerin martı kanadı görünümü. Burun bazal bakışla incelendiğinde, lobül nostril oranının 1/3’ e 2/3 olması gerektiği görülür. Nostrilin gözyaşı damlası şeklinde bir geometriye sahip olması, uzun aksının ise tabandan burun ucuna doğru giderken hafifçe mediale yatması gerekir (Şekil 2.8). Şekil 2.8. Bazal bakışta nostril-lobül oranı. 15 Orta 1/3 lateral bakışla incelendiğinde, inceleme nazofrontal açı ile başlar. Bu açının tepe noktası, hasta karşıya bakarken, supratarsal katlantı ile kirpik sınırı arasında olmalıdır. Değer olarak 128° ile 140° arasında olması gereken bu açı için ideal değerler kadında 134°, erkekte 130° olmalıdır. Radiksten burun ucuna ölçülen nazal uzunluk (RT), stomiondan mentona (SM) olan uzunluğa eşit olmalıdır (Şekil 2.9). Şekil 2.9. Nazal uzunluk ve stomion-menton ilişkisi. Radixten burun ucuna düz bir çizgi çekildiğinde, kadınlarda dorsum bu çizginin 2 mm altında seyretmeli, erkeklerde ise bu çizgi üzerinde seyretmelidir. Supratip break de lateral bakışta incelenir ve dorsum-burun ucu geçişi noktasında bir seviye farkı olmasıyla belirgin hale gelir. Kadınlarda tercih edilirken erkeklerde istenmez. Burun ucu projeksiyonu lateral bakışla incelendiğinde iki ayrı yöntemle değerlendirilebilir. Burun yanak bileşkesinden geçen vertikal bir çizgi ve burun ucundan geçen vertikal bir çizgi çizildiğinde 2 çizgi arası uzaklık (AB) alar taban genişliğine eşit olmalıdır (Şekil 2.10.A). Başka bir hesaplama yöntemi ise bu uzaklık (EF), radix-burunucu uzaklığının (CD) 2/3 üne eşit olmalıdır (Şekil 2.10.B). 16 Şekil 2.10. Burun ucu projeksiyon oranları. A. AB arası uzaklık önden bakışta interalar mesafeye eşit olmalıdır. B. EF/CD oranı 2/3 olmalıdır. İkinci yöntemde bu iki çizgi arasına dik olarak üst dudaktan geçen üçüncü bir çizgi çekilir ve bu orta çizginin önünde ve arkasındaki yatay uzunluk karşılaştırılır. Eğer öndeki uzunluk %50-60 arasındaysa projeksiyon normal olarak değerlendirilir. Burun ucu rotasyonu kolumellolabial açının ölçümü ile değerlendirilir. Bu açının kadınlarda 95°-100°, erkeklerde 90°-95° olması istenir (Şekil 2.11). Şekil 2.11. Burun ucu rotasyonunun değerlendirilmesi. Kolumellolobuler açı, kolumella ile infratip lobül arasındaki açı olup 30°-45° arasında bir değere sahiptir (Şekil 2.12). 17 Şekil 2.12. Kolumellolobuler açının değerlendirilmesi. Lateral bakışta nostrilin uzun aksı boyunca bir çizgi ve nostrilin kısa aksında en geniş noktasında buna dik ikinci bir çizgi çekildiğinde (x doğrusu), alar rim noktasından uzun aks noktasına mesafenin (Ax), uzun aks noktasından kolumellar rim noktasına noktasına olan uzaklığa (Bx) eşit ve yaklaşık 2 mm olması gerekir. Olmaması durumunda artmış veya azalmış “kolumellar show” dan bahsedilebilir (Şekil 2.13). Şekil 2.13. Lateral bakışta nostril görünümünün değerlendirilmesi. 18 Alt 1/3 kendi içinde ağız seviyesi (stomion) ile ikiye ayrılır (Şekil 2.2). Üst kısmın oranının alt kısma oranının 1/2 olması gerekir. Bu oranların birbirinden saptığı hastalarda, maksiller hipoplazi veya vertikal maksiller yükseklik gibi patolojilerden bahsedilebilir. Radiksten burun ucuna çekilen çizginin tam orta noktasından, dik olarak üst dudağa teğet geçecek şekilde bir çizgi çekildiğinde, alt dudak bu çizginin 2 mm gerisinde olmalıdır. Çene ucu projeksiyonu, cinsiyete göre değişim göstermektedir. Kadınlarda alt dudak seviyesinin hafif gerisinde, erkeklerde ise tam alt dudak hizasında olmalıdır. 2.1.5. Maloklüzyon Kavramı Maksillomandibular kompleksteki gelişim anomalileri, kendilerini oklüzal ve morfolojik anomaliler olarak gösterirler. Maloklüzyon, birbiri üzerine kapanmaları esnasında aralarındaki uyumsuzluk nedeniyle uygun kapanmayı ve ilişkiyi sağlayamayan maksiller ve mandibular dental arkları tanımlar(16). Maloklüzyonlar üç ayrı eksende tanımlanabilir. Arkların antero-posterior ilişkileri gözönüne alındığında, Class I oklüzyon, II ve III maloklüzyon olarak üçe ayrılırlar. Edward Angle tarafından 1898’ de tanımlanan bu sistemde arklar, her iki dental arkın birinci molar dişlerinin ilişkisi üzerinden incelenir. Maksiller birinci molar dişin meziobukkal cusp’ ının mandibular birinci molar dişin meziobukkal oluğuna tam oturduğu ilişki normoklüzyon olarak adlandırılan Class I oklüzyon iken; mandibular birinci moların oluğunun maksiller birinci molarin cusp’ ından daha distalde kalması Class II maloklüzyon, mezialde kalması ise Class III maloklüzyon olarak tanımlanmıştır(21) (Şekil 2.14). Ortodonti literatüründe Class I maloklüzyondan da bahsedilmektedir(22). Molar dişler normal ilişkide olmasına rağmen, dişlerdeki dizilim bozukluklarından ileri gelen kapanış bozukluklarına bu isim verilmektedir. 19 Şekil 2.14. Angle sınıflaması oklüzyon-maloklüzyon gösterimi(23). Arkların vertikal ilişkileri gözönüne alınırsa open-bite ve deep-bite denen maloklüzyonlar, transvers ilişkileri gözönüne alınırsa cross-bite denen maloklüzyonlar tanımlanabilir. 2.2. Ortognatik Cerrahinin Fonksiyonel ve Estetik Yönü Ortognatik cerrahi prosedürleri her iki çeneyi üç boyutlu uzayda istenen yöne doğru hareketlendirmek üzerine tasarlanmış işlemlerdir. Ortognatik cerrahi hastaları bu işlemlerden hem fonksiyonel, hem estetik fayda görebilmektedirler (Şekil 2.15). Şekil 2.15. Ortognatik cerrahi sonrası elde edilen oklüzyon. A. Ameliyat öncesi görünüm. B. Ameliyat sonrası görünüm. 20 Maloklüzyonlar sebebiyle oluşan; konuşma bozuklukları, çiğneme bozuklukları, temporomandibular eklem problemleri ve maksiller gerilik (Şekil 2.16.) sonucu ortaya çıkan obstrüktif uyku apnesi durumlarında ortognatik cerrahinin fayda gösterdiği görülmüştür(24-26). Diğer yandan, yüzün birbiri ile uyumsuz olan alt üniteleri arasındaki harmoninin restorasyonu sonucu estetik fayda sağlanabilmesi de cerrahinin diğer boyutunu oluşturur. Fonksiyonel faydaların yanında, estetik olarak da yüzün daha iyi bir duruma getirilmesinin hastaları motive edici güçlü bir faktör olduğu belirtilmiştir(27, 28). Şekil 2.16. Maksiller gerilik ve ortognatik cerrahi sonrası elde edilen ideal oklüzyon. A. Ameliyat öncesi görünüm. B. Ameliyat sonrası görünüm. Öncelikli sorunu fonksiyonel veya estetik olan hastalar ortognatik cerrahi işlemler için doktora başvurabilmektedirler. Ameliyat öncesi hastalarla yapılan anket çalışmalarında göre, fonksiyonel problemler hastalar için daha öncelikli başvuru nedenleridir(29). Fakat bazı araştırmalarda fonksiyonel bir probleme sahip olmanın, estetik bir değişim için harcanması gereken zaman ve parayı harcamak için bir psikolojik izin mekanizması olduğu belirtilmektedir(30). Başvuru nedenini öncelikli olarak estetik veya fonksiyonel olarak tanımlayan hastalarla ilgili dikkat çeken bir bilgi ise, fonksiyonel kaygıyla ameliyat olan hastaların ameliyatla ilgili risklerle ilgili duydukları endişenin daha fazla olduğu, ameliyat sonrası görünümlerinde meydana gelen değişimlere alışmakta daha çok sorun yaşadıkları, buna karşın estetik kaygıyla ameliyat olan hastaların ameliyat sonrası dönemde yeni görünümlerine daha kolay alışabildiği yönündedir(31). 21 2.3. Le Fort I Osteotomi Sonrası Maksilla Hareketleri Le Fort I osteotomisi sonrasında maksillanın olası hareketleri üç farklı eksende incelenebilir. Koronal eksende ilerletme ve geriletme hareketleri, sagittal eksende sağa ve sola rotasyon hareketleri, aksiyal eksende ise sarkıtma ve impaksiyon hareketlerinden bahsedilebilir (Şekil 2.17). Şekil 2.17. Le fort I osteotomi sonrası olası maksilla hareketleri(32). Mavili ve ark.(33) çalışmalarında, teorik incelemede altı farklı hareket özelliği gösterebilecek maksillanın pratikte yalnızca dört hareketi olabileceğini göstermişlerdir. Kendi tanımlamalarında koronal sagittal ve aksiyal tanımlarını kullanmak yerine, uzay düzlemindeki x, y ve z eksenlerini kullanmışlardır (Şekil 2.18). Osteotomize maksillanın ileri geri hareketini z-ekseni üzerinde lineer hareket olarak tanımlamışlardır. Osteotomize maksillanın vertikal yöndeki tüm hareketlerinin posterior maksillanın yumuşak doku bağlantıları sebebiyle aslında x-ekseni etrafında rotasyon olarak değerlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Maksillanın sağ ve sol kısımlarının birbirine zıt yönde sarkma ve impaksiyon hareketini z-ekseni etrafındaki rotasyonel hareketleri olarak değerlendirmişlerdir. Horizontal planda maksilla rotasyonlarını ise y-ekseni etrafında rotasyon olarak tanımlamışlardır. X-ekseni 22 üzerinde lineer hareket teorik olarak mümkün olsa da pratikte uygulanan bir teknik olmadığı için olası hareketlere dahil edilmemişlerdir. Şekil 2.18. Tanımlanan –x –y –z eksenleri. 2.4. Ortognatik Cerrahi İşlemlerin Yumuşak Doku Üzerine Sekonder Etkileri Her iki çenenin üç boyutlu uzayda hareketlendirilerek yeniden pozisyonlandırılmasının çene görünümüne etkisi olmasının yanı sıra, alt ve üst çene hareketinin bu yapılar üzerine yerleşen alt dudak, üst dudak ve burun üzerine de etkileri olmaktadır. Burun yüz estetiğinin temel noktalarından biri olup ortognatik cerrahi planlanmasında önem taşır(34, 35). Benzer oklüzyon özelliklerine ve benzer iskelet değerlerine sahip hastaları yumuşak dokularındaki ve burun yapılarındaki farklılık nedeniyle çok farklı yüz görünümlerine sahip olabilirler. Bu nedenle klasik sefalometrik incelemelere yumuşak doku değerlendirilmesi de eklenmelidir(36). Ameliyat öncesi değerlendirmede hastanın burnunda ideal burun yapısına uyan veya uymayan çeşitli alt üniteler olabilir. Yapılan maksiller cerrahi –veya daha özel adıyla Le Fort I osteotomisi- burun üzerinde çeşitli etkiler yaratır. Ortognatik cerrahi işlem uygulanacak hasta populasyonunda yapılan araştırmalardanazal deformite oranının %61’ e kadar varabildiği görülmüştür(37). Uygun planlama sayesinde istenmeyen etkiler bertaraf edilirken, mümkün olduğu ölçüde burnun halihazırdaki deformitelerinin de giderilebilmesi sağlanır. 23 Maksillaya Le Fort I osteotomisi uygulamanın ve sonrasında hareketlendirmenin burun üzerin etkileri üzerine yapılmış birçok yayın mevcuttur. Yayınlar arasında bazı hareketlerin etkileri veya etkisizlikleri üzerinde tartışmalı noktalar bulunmaktadır(38-42). Alar tabanda genişleme, maksillanın hareketinden –neredeyse- bağımsız olarak, Le Fort I osteotomi esnasında yapılan subperiosteal diseksiyon esnasında, mimik kaslarının kolumellolabial bölgedeki insersiyolarından ayrılması nedeniyle tüm hastalarda görülmektedir(36). Alar taban genişlemesini önlemek için modifiye ve klasik yöntemle alar taban sütürleri konulmasının önerildiği yayınlar mevcuttur(43, 44). Buna ek olarak dokuların laterale doğru çekilmesi nedeniyle üst dudakta da incelme meydana gelmektedir(36). Maksillanın vertikal yukarı doğru hareketinin etkilerine dair çelişkili yayınlar mevcuttur. Maksiller impaksiyonun, burun ucuna elevasyon, kolumellolabial açıda artış, üst dudakta kısalma gibi etkilerinin olduğu yayınlar olduğu gibi(36, 39), beş yıllık takiplerde yumuşak dokuda herhangi bir kalıcı değişiklik olmadığı söyleyen yayınlar da mevcuttur(45). Maksillanın vertikal aşağı doğru hareketi burun ucunun aşağı doğru hareketiyle sonuçlandığını ve dorsumda kemeri belirgin olan hastalarda kuş gagası deformitesi oluşturma riski olduğu belirtilmiştir(46). Maksillanın öne doğru hareketleri vertikal yukarı hareketlerine, arkaya doğru hareketleri ise vertikal aşağı yönde hareketlerine benzer sonuçlar verir. “Setback” yapılan maksilla üzerinde burun ucu aşağıya doğru yer değiştirir ve burun kuş gagası görünümüne yatkın hale gelir. Öne ilerletilen maksillada ise burun ucu elevasyonu, kolumellolabial açının artışı supratip katlantısının belirginleşmesi, dorsumun daha konkav hale gelmesi gibi etkiler görülür (40-42, 47). Kolumellolabial açının arttığını söyleyen yayınların yanında bu açının değişmediğini veya tam tersi azaldığını belirten yayınlar da mevcuttur(48, 49). Bunlar haricinde hasta yaşı ve sütür tekniğinin de yumuşak doku cevabını değiştirdiği belirtilmektedir(50). 24 3. MATERYAL VE METOD Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ nun GO15/264 proje kodlu onayını takiben, Hacettepe Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği’nde, standart teknikle cerrahi uygulanmış hastaların ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları üzerinden indirekt antropometrik ölçümlerin analizi yapılarak gerçekleştirildi. 3.1. Cerrahi Teknik Planlanan insizyon hattına yeterli miktarda 1:80000 epinefrin içeren lidokain çözeltisi enjeksiyonunu takiben keratinize diş eti sınırından her iki birinci molar diş arası tam kat mukoperiosteal insizyon yapıldı. Mukoperiosteal planda diseksiyonla infraorbital sinir ve apertura priformis sınırları ortaya konduktan sonra diseksiyon superolateralde zigomatikomaksillar bileşkeye, lateralde maksillopterygoid bileşkeye uzatıldı. Nazal taban mukozası subperiosteal planda lateralde inferior konkaya kadar eleve edildi. Kıkırdak septum osteotomize edilerek tabandan ayrıldı. Diş köklerinin en az 5 mm kraniyalinden geçecek şekilde serum fizyolojik soğutması altında osteotomize edildi. Sonrasında Obwegeser osteotomlarla maksillopterygoid bileşke her iki yanda osteotomize edildi. Maksilla medial duvarı osteotomlarla arkaya doğru serbestlenerek maksillaya down-fracture yaptırıldı. Planlanan maksilla hareketleri gerçekleştirildikten sonra intermaksiller tespit yapıldı. Bu pozisyonda her iki apertura priformis kenarında birer adet 2 mm L plak ve dörder adet vida ile tespit yapıldı. Sonrasında planda mevcutsa mandibula osteotomileri ve hareketlendirilmesi sonrası fiksasyonu uygun teknikle yapıldı. Yıkama sonrası mukoperiosteal flep inseti yapıldı. Post-operatif dönemde 3 - 5.günde intermaksiller tespit yapılarak maksilla ve mandibulanın uygun pozisyonda kemikleşmesi desteklendi. 1 ay sonra intermaksiller tespit açılarak çene hareketi serbest bırakıldı. İki ay yumuşak rejimle takip edildi, üçüncü ay rejim serbest bırakıldı. 3.2. Çalışma Grubunun Belirlenmesi 25 Hacettepe Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı doktorlarınca Ocak 2010 – Aralık 2016 arasında aynı teknikle ortognatik cerrahi uygulanan hastaların kayıtları taranarak kaydedildi. Ameliyat olduğu dönemde 18 yaşından küçük olan hastalar, sadece mandibulaya yönelik girişim yapılan hastalar, tek aşamalı ameliyat yerine distraktör konularak opere edilmiş hastalar, ameliyat öncesinde veya takibinde septoplasti/rinoplasti veya maksillofasiyal bölgeye yönelik ameliyat geçirmiş hastalar, konjenital dudak damak veya yüz yarığı olan hastalar, ameliyat öncesinde ve ameliyat sonrası en erken 6.ayda standardize fotoğrafı olmayan hastalar, ameliyat öncesi ve sonrası fotoğraflarında braketleri olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Yapılan eleme sonrası çalışma 61 hasta üzerinden yapıldı. 3.3. Çalışma Tasarımı Çalışmaya dahil edilen 61 hastanın; yaş, cinsiyet, ameliyat sonrası fotoğrafla ameliyat tarihi arasında geçen değerlendirme süresi, tek/çift çene girişimi uygulanma durumu incelendi. Ameliyat notlarına ulaşılarak hastaların maksillalarına hangi eksende ne kadar hareket yaptırıldığı belirlendi. Literatürle uyumlu olması açısından maksilla hareketleri koronal-sagittal-aksiyal olmak üzere üç ayrı düzlemde incelendi. Koronal düzlemde maksiller ilerletme ve geriletmeler sağ ve solda ayrı ayrı incelendi. Sağ ilerletme/geriletme ve sol ilerletme/geriletme olarak 4 ayrı hareket olarak not edildi. Sagittal eksendeki rotasyon hareketleri sağa ve sola olmak üzere 2 ayrı hareket olarak not edildi. Aksiyal eksendeki sarkıtma ve impaksiyon hareketleri yine sağda ve solda bağımsız olmak üzere 4 ayrı hareket olarak kaydedildi. Toplamda ameliyatta yapılması ihtimal dahilinde olan 10 ayrı maksilla hareketi yapıldıkları ölçüde milimetre cinsinden kaydedilirken, yaptırılmayan hareketler 0 mm olarak kaydedildi. Hastaların standardize çekilmiş ameliyat öncesi fotoğrafları ve ameliyat sonrası fotoğrafları ImageJ (U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, ABD) yazılımı üzerinde analiz edildi(51). Her bir hastanın ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafında interkantal mesafe, alar genişlik, burun uzunluğu, dorsum uzunluğu, nazal tip protrüzyonu ve üst dudak uzunluğu olmak 6 mesafe ölçüldü (Şekil 3.1) (Tablo 3.1). Ölçülen piksel cinsinden mesafeler ameliyat öncesi ve sonrasında değişmeyen ön 26 arka fotoğraflarda limbus genişliği ve yan fotoğraflarda kulak yüksekliği üzerinden standardize edilerek ortaya çıkan değişim yüzde cinsinden kaydedildi. Şekil 3.1. Mesafe ölçümü için standart noktalar. A. Preoperatif ön-arka fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. B. Preoperatif sağ yan fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. C. Postoperatif ön-arka fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. D. Postoperatif sağ yan fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. Tablo 3.1. Antropometrik ölçüm mesafeleri. Ölçüm Ölçülen Uzaklık İnterkantal Uzaklık en-en Alar Genişlik al-al Kulak Yüksekliği aus-aui Nazal Yükseklik n’-sn Nazal Uzunluk n’-prn Nazal Tip Protrüzyonu prn-sn Üst Dudak Uzunluğu sn-sto Kısaltmalar: en, endocanthion; al, alare; aus, auris superior; aui, auris inferior; n’, nasion yumuşak doku; sn, subnasale; prn, pronasale; sto, stomion. 27 Sonrasında nazal kemik açısı, supratip break açısı, nazal dorsum açısı, burun ucu açısı, kolumellolobuler açı, kolumellolabial açı, üst dudak açısı, burun ucunun orta hatla uzaklık açısı yine ameliyat öncesi ve sonrası fotoğraflarda ölçülerek kaydedildi (Şekil 3.2) (Tablo 3.2). Şekil 3.2. Açı ölçümü için standart noktalar. A. Preoperatif ön-arka fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. B. Preoperatif sağ yan fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. C. Postoperatif ön-arka fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. D. Postoperatif sağ yan fotoğraf üzerinde nokta gösterimi. 28 Tablo 3.2. Antropometrik ölçüm açıları. Ölçüm Ölçülen Uzaklık Burun Ucu Orta Hat Uzaklık Açısı G’ – prn – Pog’ Nazal Kemik Açısı nks (n’) – nk – nki Supratip Break Açısı nki (sbs) – sb – sbi Nazal Dorsum Açısı nks – nki – sbi Nazal Tip Açısı sb – sbi – sn Kolumellolobuler Açı 180° – (cm – clb – prn) Kolumellolabial Açı cm – sn – a’ Üst Dudak Açısı sn – a’ - ls Kısaltmalar: G’, glabella; prn, pronasale; Pog’, pogonion yumuşak doku; nks; nazal kemik superior; n’, nasion yumuşak doku; nki, nazal kemik inferior; sbs, supratip break superior; sb, supratip break; sbi, supratip break inferior; sn, subnasale; cm, kolumella; clb, kolumellolobuler bileşke; a’ a noktası yumuşak doku; ls, labiale superior. Bu ölçümlerle her hastadan ameliyat öncesi ve sonrası ondörder veri elde edilmiş oldu. 3.4. İstatistiksel Analiz Elde edilen veriler SPSS 20.0 (IBM Corp. 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.) programı ile analiz edildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası mesafe ve açı ölçüm analizi yapıldı. Mesafe ölçümlerinin analizinde parametrik test varsayımları sağlanıyorsa one sample t-test, sağlanmıyorsa işaret (sign) testi kullanıldı. Açı ölçümlerinin analizinde parametrik test varsayımları sağlanıyorsa paired t-test, sağlanmıyorsa Wilcoxon analizi kullanıldı. Çoklu doğrusal regresyon analizi yapılarak elde edilen verilerin hangi maksilla hareketleriyle ne ölçüde ilişkili olduğu formüle edildi. İki yönlü p değeri 0.05’ ten küçük olduğundan istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi. Her eksendeki bir yöne pozitif ilerletme hareketinin aynı zamanda aynı eksende zıt yönde geriletme hareketi olması nedeniyle zıt veriler pozitif ve negatif yönde hareket olarak aynı veri sütununda 29 toplandı. Böylece on olan bağımsız değişken sayısı beşe düşürüldü. Veriler pozitif ve negatif olarak adlandırıldıklarında ve analize bu haliyle sokulduklarında birbirlerinin etkisini yok etme problemi ortaya çıktığından hareket yönünü belirten fakat pozitif negatif değerleri içermeyen özel bir formülasyon yazılarak değerler mutlak değerleri şeklinde analize sokuldu. Maksiller geriletme yapılan tek bir hasta olduğundan bu hasta analiz dışarı bırakıldı, bu formülasyona gerek olmaksızın tek yönlü hareketin analizi yapıldı. X1 = Aksiyal Hareket I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] X2 = Koronal Hareket (İlerletme Hareketi) X3 =Sagittal Hareket I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 𝑦 = 𝛽0 + (𝛽1 + 𝛽2𝐼1)𝑥1 + 𝛽3𝑥2 + (𝛽4 + 𝛽5𝐼2)𝑥3 + 𝜀 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 Burada 𝜀 teriminin normal dağılım gösterdiği ortalaması 0, varyansının 𝜎2 olduğu varsayıldı. Ön arka fotoğraflar üzerinden analizlerde beş bağımsız değişken üzerinden analiz yapıldı. Lateral fotoğraf üzerinden analizlerde; maksillanın koronal eksendeki ön arka ve aksiyal eksendeki yukarı aşağı hareketleri sağ ve soldaki hareketlerin aritmetik ortalaması alınarak orta hat hareketi belirlendi. Sağ ve sol ilerletme ve geriletme değerlerinin hastaların birçoğunda birbirine yakın değerler olması nedeniyle ortaya çıkan multikolinerite problemi böylece ortadan kaldırılmış oldu. Ön arka fotoğraflarda sağ ve sol yönelim önem taşıdığından aritmetik ortalama işlemi sadece yan fotoğraflar üzerinde uygulandı. Burun ucu orta hat uzaklığı Glabella - Burun Ucu - Çene Ucu noktalarının birleştirilmesiyle oluşan doğrunun ortasında oluşan açılanma ölçülerek belirlendi. Yüzün sol tarafındaki değerler pozitif olarak nitelenirken sağ taraftaki değerler negatif olarak ölçüldü. Sabit glabella ve çene ucu noktaları alabilmek için tek çene girişimi 30 yapılmış hastalar ve mandibulasına asimetrik set-back veya ilerletme (sagittal eksende hareket) yapılmamış hastalar seçildi (26 hasta). Bu hastalar üzerinden maksilla rotasyonunun burun ucuna yansıması aynı lineer regresyon modeliyle ölçüldü. Maksiller hareketlerin ölçümler üzerindeki etkilerinin modellemesinde modelin sonucu ne kadar açıkladığı analiz edildi. Bu değer tablo alt kısımlarında R2 olarak belirtildi. 31 4. BULGULAR 4.1. Demografik Veriler Çalışmaya dahil edilen 61 hastanın yaş ortalaması 23,82±6,38 (18-50)idi. Hastaların ameliyat süreleri ile ameliyat sonrası değerlendirme yapılan fotoğraf süresi arasında geçen ortalama süre 18,45±15,67 (6-83) aydı (Tablo 4.1). Tablo 4.1. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ve değerlendirme süresi verileri. Ortalama±SS (Min – Max) Yaş (yıl) 23,82 ± 6,38 (18-50) Değerlendirme Süresi (ay) 18,45 ± 15,67 (6-83) Katılanların %67,2’ si kadın, %32,8’ i erkekti. Hastaların yalnızca dört tanesine tek çene ameliyatı uygulanmıştı (%6,6), geri kalan tüm hastalara çift çene ameliyatı yapılmıştı (Tablo 4.2). Tablo 4.2. Çalışmaya dahil edilen hastaların cinsiyet ve tek/çift çene cerrahisi geçirme oranları. Kadın Erkek Cinsiyet 41 (%67,2) 20 (%32,8) Çift Çene Tek Çene Yapılan Girişim 57 (%93,4) 4 (%6,6) 4.2. Nazal Mesafe Değerleri Hastaların değerlendirilen nazal mesafe değerleri arasında ameliyat öncesi ve sonrası değişim limbus mesafesi ve kulak yüksekliği standart mesafeleriyle kıyaslanarak karşılaştırıldı. 32 4.2.1. İnterkantal Mesafe Hastaların interkantal mesafelerinin ölçümlerinde ameliyat öncesi ve sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,067) (Tablo 4.3). Tablo 4.3. Ameliyat öncesi ve sonrası interkantal mesafelerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.±SS) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pa İnterkantal Mesafe 100 99,51 ± 0,261 -1,010 0,353 0,067 a: p değeri one sample t-test yapılarak elde edilmiştir. 𝑦 = −1,285 + (0,157 + 0,057𝐼1)𝑥1 + (0,196 − 0,518𝐼2)𝑥2 + 0,177𝐼3 + (0,479 − 0,743𝐼3)𝑥4 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑠𝑎ğ 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑠𝑜𝑙 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 𝑥4 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝑆𝑎ğ 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎ğ 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑜𝑙 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I3 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] Yapılan analize göre interkantal mesafe ile maksilla hareketleri arasında bir ilişki saptanamamıştır (Tablo 4.4). 33 Tablo 4.4. Maksilla hareketleri - interkantal mesafe ilişkisi. %95 CI β ± SS Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -1,285 ± 0,812 -2,914 0,344 0,120 İmpaksiyon Sağ 0,157 ± 0,198 -0,240 0,554 0,432 İmpaksiyon vs Sarkıtma Sağ 0,057 ± 0,253 -0,449 0,564 0,821 İmpaksiyon Sol 0,196 ± 0,260 -0,325 0,717 0,454 İmpaksiyon vs Sarkıtma Sol -0,518 ± 0,299 -1,118 0,083 0,089 Öne Hareket 0,177 ± 0,145 -0,114 0,467 0,228 Sola Rotasyon 0,479 ± 0,357 -0,239 1,196 0,187 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,743 ± 0,393 -1,532 0,046 0,064 n = 60 R2 = 0,158 F = 1,394 4.2.2. Alar Genişlik Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası alar genişlik değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,000) (Tablo 4.5). Tablo 4.5. Ameliyat öncesi ve sonrası alar genişlik mesafelerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.±SS) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pa Alar Genişlik 100 105,52 ± 0,685 4,155 6,899 0,000 a: p değeri one sample t-test yapılarak elde edilmiştir. 34 𝑦 = 1,920 + (0,286 − 0,207𝐼1)𝑥1 + (0,335 + 0,475𝐼2)𝑥2+ 0,528𝑥3 + (0,464 + −0,292𝐼3)𝑥4 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑠𝑎ğ 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑠𝑜𝑙 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 𝑥4 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝑆𝑎ğ 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎ğ 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑜𝑙 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑙𝑙𝑎 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I3 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] Fakat bu değişimin maksilla hareketleriyle ilişkisine bakıldığında maksillanın koronal sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir. Bununla birlikte formülasyondaki değerler pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelenildiğinde tüm maksilla hareketlerinin alar genişlikte artmaya yol açtığı, fakat bu etkinin istatistiksel açıdan anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir (Tablo 4.6). Tablo 4.6. Maksilla hareketleri - alar genişlik ilişkisi. %95 CI β ± SS Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 1,920 ± 2,227 -2,549 6,389 0,393 İmpaksiyon Sağ 0,286 ± 0,543 -0,873 1,375 0,600 İmpaksiyon vs Sarkıtma Sağ -0,207 ± 0,693 -1,598 1,183 0,766 İmpaksiyon Sol 0,335 ± 0,712 -1,094 1,765 0,640 İmpaksiyon vs Sarkıtma Sol 0,475 ± 0821 -1,171 2,122 0,565 Öne Hareket 0,528 ± 0,397 -0,269 1,325 0,189 Sola Rotasyon 0,464 ± 0,981 -1,504 2,432 0,638 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,292 ± 1,078 -2,455 1,872 0,788 n = 60 R2 = 0,078 F = 0,631 35 4.2.3. Nazal Yükseklik Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nazal yükseklik değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,305) (Tablo 4.7). Tablo 4.7. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal yükseklik değerlerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.±SS) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pa Nazal Yükseklik 100 100,8065 ± 6,09015 -0,7533 2,3662 0,305 a: p değeri one sample t-test yapılarak elde edilmiştir. Nazal yükseklik değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.8.). Tablo 4.8. Maksilla hareketleri - nazal yükseklik ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -0,961 ± 2,245 -5,463 3,541 0,670 İmpaksiyon Orta Hat 1,006 ± 0,933 -0,864 2,877 0,286 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -1,202 ± 0,927 -3,061 0,657 0,200 Öne Hareket 0,545 ± 0,416 -0,289 1,378 0,196 Sola Rotasyon -0,530 ± 0,993 -2,521 1,460 0,595 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,170 ± 1,109 -2,394 2,053 0,879 n = 60 R2 = 0,086 F = 1,011 36 Formülasyondaki değerler pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelenildiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin nazal yüksekliği azalttığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin nazal yüksekliği artırdığı, anteriora ilerletme hareketlerinin nazal yüksekliği azalttığı, her iki yöndeki rotasyon hareketlerinin ise nazal yüksekliği azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = −0,961 + (1,006 − 1,202𝐼1)𝑥1 + 0,545𝑥2 + (−0,530 − 0,170𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.2.4. Nazal Uzunluk Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nazal uzunluk değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,672) (Tablo 4.9). Tablo 4.9. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal uzunluk ölçümlerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pb Nazal Uzunluk 100 100,8188 ± 7,41346 98,9202 102,7175 0,672 b: p değeri işaret testi yapılarak elde edilmiştir. Nazal uzunluk değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.10). 37 Tablo 4.10. Maksilla hareketleri - nazal uzunluk ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -0,539 ± 2,794 -6,141 5,063 0,848 İmpaksiyon Orta Hat 0,497 ± 1,161 -1,831 2,825 0,670 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -0,525 ± 1,154 -2,839 1,788 0,651 Öne Hareket 0,450 ± 0,517 -0,587 1,487 0,389 Sola Rotasyon -0,017 ± 1,235 -2,494 2,460 0,989 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,910 ± 1,380 -3,678 1,857 0,512 n = 60 R2 = 0,042 F = 0,474 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelenildiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin nazal uzunluğu azalttığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin nazal uzunluğu artırdığı, anteriora ilerletme hareketlerinin nazal uzunluğu arttırdığı, her iki yöndeki rotasyon hareketlerinin ise nazal uzunluğu azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = −0,539 + (0,497 − 0,525𝐼1)𝑥1 + 0,450𝑥2 + (−0,017 − 0,910𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.2.5. Nazal Tip Protrüzyonu Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nazal tip protrüzyonu değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,082) (Tablo 4.11). 38 Tablo 4.11. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal tip protrüzyonu mesafelerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pa Nazal Tip Protrüzyonu 100 101,4317 ± 6,32827 - ,1891 3,0524 0,082 a: p değeri one sample t-test yapılarak elde edilmiştir. Nazal tip protrüzyonu değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın rotasyon hareketleriyle nazal tip protrüzyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göze çarpmaktadır. Koronal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.12). Tablo 4.12. Maksilla hareketleri - nazal tip protrüzyonu ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 0,057 ± 2,326 -4,605 4,719 0,981 İmpaksiyon Orta Hat 1,470 ± 0,966 -0,468 3,407 0,134 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -1,328 ± 0,960 -3,253 0,597 0,172 Öne Hareket 0,228 ± 0,430 -0,635 1,091 0,598 Sola Rotasyon -1,887 ± 1,028 -3,948 0,175 0,072 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon 2,334 ± 1,149 0,031 4,637 0,047 n = 60 R2 = 0,095 F = 1,131 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelenildiğinde maksillanın hem impaksiyon hem de sarkıtma yönündeki hareketlerinin nazal tip protrüzyonunu artırdığı, ilerletme hareketlerinin nazal tip protrüzyonunu arttırdığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. Sol ve sağa rotasyon hareketleri arasında tip protrüzyonu arasında farklılık olduğu görülmektedir. 39 𝑦 = 0,057 + (1,470 − 1,328𝐼1)𝑥1 + 0,228𝑥2 + (−1,887 + 2,334𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.2.6. Üst Dudak Uzunluğu Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası alar genişlik değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,000) (Tablo 4.13). Tablo 4.13. Ameliyat öncesi ve sonrası üst dudak uzunluğu mesafelerinin karşılaştırılması. %95 CI Ameliyat Öncesi (Ort.) Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) Alt Sınır Üst Sınır pa Üst Dudak Uzunluğu 100 106,8036 ± 12,28774 3,6565 9,9506 0,000 a: p değeri one sample t-test yapılarak elde edilmiştir. Üst dudak uzunluğu değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın aksiyal ve koronal yöndeki hareketleriyle aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken (sırasıyla p = 0,022, p = 0,004), sagittal eksendeki rotasyon hareketleriyle aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki görülmemektedir (Tablo 4.14). 40 Tablo 4.14. Maksilla hareketleri - üst dudak uzunluğu ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 0,321 ± 3,848 -7,394 8,036 0,934 İmpaksiyon Orta Hat 1,615 ± 1,599 -1,591 4,821 0,317 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -3,759 ± 1,589 -6,945 -0,573 0,022 Öne Hareket 2,151 ± 0,712 0,723 3,579 0,004 Sola Rotasyon -0,143 ± 1,701 -3,554 3,268 0,933 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,335 ± 1,901 -4,145 3,476 0,861 n = 60 R2 = 0,338 F = 5,519 İmpaksiyon hareketlerinde üst dudak uzunluğu kısalırken, maksillanın sarkıtma hareketinde ve anteriora hareketinde üst dudak uzunluğu uzamaktadır (Şekil 4.1). Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelenildiğinde maksillanın rotasyon hareketlerinin üst dudak uzunluğunu azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = 0,321 + (1,615 − 3,759𝐼1)𝑥1 + 2,151𝑥2 + (−0,143 − 0,335𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 41 Şekil 4.1. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla sekiz mm öne alınmış, mandibulaya altı mm geriletme yapılmış. Üst dudaktaki uzamaya dikkat ediniz. A. Ameliyat öncesi yüzün lateral görüntüsü. B. Ameliyat öncesi ağız içi oklüzyon görünümü. C. Ameliyat sonrası yüzün lateral görünümü. D. Ameliyat sonrası ağız içi oklüzyon görünümü. 4.3. Nazal Açı Değerleri Hastaların değerlendirilen nazal açı değerleri arasında ameliyat öncesi ve sonrası arasındaki değişim karşılaştırıldı. 42 4.3.1. Nazal Kemik Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nazal kemik açısı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,182) (Tablo 4.15). Tablo 4.15. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal kemik açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Nazal Kemik Açısı -4,431±6,8301 -6,180 / -2,682 -2,943 ± 8,2012 -5,043 / -0,842 0,182 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. Nazal kemik açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.16). Tablo 4.16. Maksilla hareketleri - nazal kemik açısı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 1,222 ± 2,103 -2,995 5,438 0,564 İmpaksiyon Orta Hat -1,019 ± 0,874 -2,770 0,733 0,249 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat 1,375 ± 0,868 -0,366 3,116 0,119 Öne Hareket 0,015 ± 0,389 -0,765 0,796 0,969 Sola Rotasyon 1,194 ± 0,930 -0,670 3,058 0,205 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -1,273 ± 1,039 -3,355 0,810 0,226 n = 60 R2 = 0,063 F = 0,721 43 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin nazal kemik açısını artırdığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin nazal kemik açısını azalttığı, anteriora ilerletme hareketlerinin nazal kemik açısını arttırdığı, sola rotasyon hareketinin nazal kemik açısını azalttığı, sağa rotasyon hareketlerinin ise bu açıyı azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = 1,222 + (−1,019 + 1,375𝐼1)𝑥1 + 0,015𝑥2 + (1,194 − 1,273𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.3.2. Supratip Break Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası supratip break açısı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,028) (Tablo 4.17.). Tablo 4.17. Ameliyat öncesi ve sonrası supratip break açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Supratip Break Açısı -0,002±8,8655 -2,272 / 2,269 1,625±8,1371 -0,459 / 3,709 0,028 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. 44 Supratip break açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.18). Tablo 4.18. Maksilla hareketleri - supratip break açısı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 0,820 ± 1,965 -3,120 4,759 0,678 İmpaksiyon Orta Hat 0,641 ± 0,816 -0,996 2,278 0,436 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat 0,226 ± 0,811 -1,401 1,852 0,782 Öne Hareket 0,056 ± 0,364 -0,673 0,785 0,878 Sola Rotasyon -1,640 ± 0,869 -3,381 0,102 0,064 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon 1,563 ± 0,971 -0,383 3,509 0,113 n = 60 R2 = 0,124 F = 1,535 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde maksillanın impaksiyon ve sarkıtma yönündeki hareketlerinin supratip break açısını artırdığı, anteriora ilerletme hareketlerinin supratip break açısını arttırdığı, sola rotasyon hareketinin supratip break açısını azalttığı, rotasyon hareketlerinin ise bu açıyı azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = 0,820 + (0,641 + 0,226𝐼1)𝑥1 + 0,056𝑥2 + (−1,640 + 1,563𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 45 4.3.3. Nazal Dorsum Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası nazal dorsum açısı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,000) (Tablo 4.19.). Tablo 4.19. Ameliyat öncesi ve sonrası nazal dorsum açı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Nazal Dorsum Açısı -4,95±6,3057 -6,566 / -3,336 -1,864 ± 6,6626 -3,570 / -0,158 0,000 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. Nazal dorsum açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.20). Tablo 4.20. Maksilla hareketleri - nazal dorsum açısı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 3,049 ± 1,460 0,123 5,976 0,041 İmpaksiyon Orta Hat -0,315 ± 0,607 -1,531 0,901 0,606 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat 0,716 ± 0,603 -0,492 1,925 0,240 Öne Hareket 0,003 ± 0,270 -0,539 0,544 0,992 Sola Rotasyon -0,589 ± 0,645 -1,883 0,705 0,365 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon 0,526 ± 0,721 -0,919 1,972 0,469 n = 60 R2 = 0,069 F = 0,798 46 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin nazal dorsum açısını artırdığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin nazal dorsum açısını azalttığı, anteriora ilerletme hareketlerinin nazal dorsum açısını arttırdığı, rotasyon hareketlerinin ise bu açıyı azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = 3,049 + (−0,315 + 0,716𝐼1)𝑥1 + 0,003𝑥2 + (−0,589 + 0,526𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.3.4. Burun Ucu Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu açısı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmemektedir (p = 0,055) (Tablo 4.21). Tablo 4.21. Ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu açı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pd Burun Ucu Açısı 103,174±5,7115 101,711 / 104,637 102,003 ± 5,9595 100,477 / - 103,530 0,055 d: p değeri paired t-test yapılarak elde edilmiştir. 47 Burun ucu açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.22). Tablo 4.22. Maksilla hareketleri - burun ucu açısı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -1,971 ± 1,635 -5,250 1,308 0,233 İmpaksiyon Orta Hat 0,811 ± 0,680 -0,551 2,173 0,238 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -1,345 ± 0,675 -2,699 0,009 0,052 Öne Hareket 0,395 ± 0,303 -0,212 1,002 0,197 Sola Rotasyon -0,248 ± 0,723 -1,698 1,201 0,733 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,677 ± 0,808 -2,297 0,942 0,405 n = 60 R2 = 0,179 F = 2,362 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin burun ucu açısını azalttığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin burun ucu açısını artırdığı, anteriora ilerletme hareketlerinin burun ucu açısını arttırdığı, rotasyon hareketlerinin burun ucu açısını azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = −1,971 + (0,811 − 1,345𝐼1)𝑥1 + 0,395 𝑥2 + (−0,248 − 0,677𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 48 4.3.5. Kolumellolobuler Açı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolobuler açı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmemektedir (p = 0,081) Tablo 4.23. Ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolobuler açı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Kolumellolobuler Açı 35,0115±5,9796 33,48 / 36,5429 33,7344 ± 5,37643 32,3575 / 35,1114 0,081 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. Burun ucu açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.24). Tablo 4.24. Maksilla hareketleri - kolumellolobuler açı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -3,501 ± 2,056 -7,623 0,621 0,094 İmpaksiyon Orta Hat 0,894 ± 0,854 -0,818 2,607 0,300 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat 0,275 ± 0,849 -1,427 1,977 0,747 Öne Hareket 0,096 ± 0,381 -0,667 0,859 0,802 Sola Rotasyon 0,381 ± 0,246 -1,441 2,204 0,676 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon 0,246 ± 1,016 -1,790 2,282 0,810 n = 60 R2 = 0,135 F = 1,689 49 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde; impaksiyon hareketlerinin kolumellolobuler açıyı arttırdığı, sarkıtma hareketlerinde bu açının azaldığı; anteriora ilerletme hareketlerinin ve rotasyon hareketlerinin ise kolumellolobuler açıyı arttırdığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = −3,501 + (0,894 − 0,275𝐼1)𝑥1 + 0,096𝑥2 + (0,381 + 0,246𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.3.6. Kolumellolabial Açı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolabial açı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,001) (Tablo 4.25.). Tablo 4.25. Ameliyat öncesi ve sonrası kolumellolabial açı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Kolumellolabial Açı 110,326±17,2056 105,920 / 114,733 111,4082 ± 20,1893 106,2375 / 116,5789 0,001 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. Kolumellolabial açı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın aksiyal eksende yapılan impaksiyon ve sarkıtma hareketleriyle arasında ve koronal eksende yapılan anteriora ilerletme hareketlerinde istatistiksel açıdan 50 anlamlı bir ilişki saptanırken (p = 0,000), aynı ilişki sagittal eksendeki hareketleriyle saptanmamaktadır (Tablo 4.26.). Tablo 4.26. Maksilla hareketleri - kolumellolabial açı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit -5,311 ± 2,660 -10,643 0,022 0,051 İmpaksiyon Orta Hat 1,816 ± 1,105 -0,399 4,032 0,106 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat -4,085 ± 1,098 -6,287 -1,883 0,000 Öne Hareket 2,028 ± 0,492 1,041 3,015 0,000 Sola Rotasyon -0,277 ± 1,176 -2,634 2,081 0,815 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon 1,225 ± 1,314 -1,409 3,859 0,355 n = 60 R2 = 0,526 F = 11,971 Maksillanın anteriora ilerletme hareketlerinde nazolabial açı artmakta (Şekil 4.2.); impaksiyon hareketlerinde kolumellolabial açı azalırken, sarkıtma hareketlerinde bu açı artmaktadır (Şekil 4.3.). Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde rotasyon hareketlerinin ise kolumellolabial açıyı azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = −5,311 + (1,816 − 4,085𝐼1)𝑥1 + 2,028𝑥2 + (−0,277 + 1,225𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 51 Şekil 4.2. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla sola iki mm rotasyon yaptırılacak şekilde sağda dört solda iki mm öne alınmış, mandibulaya sağda beş solda iki mm geriletme yapılmış. Kolumellolabial açıdaki artışa dikkat ediniz. A. Ameliyat öncesi yüzün lateral görüntüsü. B. Ameliyat öncesi ağız içi oklüzyon görünümü. C. Ameliyat sonrası yüzün lateral görünümü. D. Ameliyat sonrası ağız içi oklüzyon görünümü. 52 Şekil 4.3. Çift çene girişimi uygulanan hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. Maksilla beş mm impakte edilmiş, mandibulaya bilateral yedi mm geriletme yapılmış. Kolumellolabial açıdaki azalmaya dikkat ediniz. A. Ameliyat öncesi yüzün lateral görüntüsü. B. Ameliyat öncesi ağız içi oklüzyon görünümü. C. Ameliyat sonrası yüzün lateral görünümü. D. Ameliyat sonrası ağız içi oklüzyon görünümü. 4.3.7. Üst Dudak Eğimi Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası üst dudak eğimi değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,000) (Tablo 4.25). 53 Tablo 4.27. Ameliyat öncesi ve sonrası üst dudak eğimi açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pd Üst Dudak Eğimi Açısı 140,310±16,6657 136,042 / 144,578 150,257 ± 16,9168 145,925 / - 154,590 0,000 d: p değeri paired t-test yapılarak elde edilmiştir. Üst dudak eğimi açısı değerlerinin maksilla hareketlerine yanıtına bakıldığında maksillanın koronal, sagittal ve aksiyal eksendeki hareketleriyle arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunmadığı görülmektedir (Tablo 4.26.). Tablo 4.28. Maksilla hareketleri - üst dudak eğimi açısı. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 11,026 ± 4,977 1,048 21,003 0,031 İmpaksiyon Orta Hat -0,409 ± 2,068 -4,555 3,737 0,844 İmpaksiyon Orta Hat vs Sarkıtma Orta Hat 0,214 ± 2,055 -3,906 4,335 0,917 Öne Hareket 0,003 ± 0,921 -1,844 1,849 0,998 Sola Rotasyon -0,666 ± 2,200 -5,077 3,745 0,763 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -0,591 ± 2,458 -5,519 4,337 0,811 n = 60 R2 = 0,016 F = 0,179 Formülasyondaki değerlerin pozitiflik ve negatiflikleri gözönüne alınarak incelendiğinde maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin üst dudak eğimi 54 açısını artırdığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin üst dudak eğimi açısını azalttığı, anteriora ilerletme hareketlerinin üst dudak eğimi açısını arttırdığı, rotasyon hareketlerinin ise bu açıyı azalttığı, fakat bu etkilerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye erişmediği görülmektedir. 𝑦 = 11,026 + (−0,409 + 0,214𝐼1)𝑥1 + 0,003𝑥2 + (−0,666 + −0,591𝐼2)𝑥3 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝐺ö𝑚𝑚𝑒 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 0 𝑆𝑎𝑟𝑘𝚤𝑡𝑚𝑎 𝐻𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 ] I2 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 4.3.8. Burun Ucu Orta Hat Uzaklığı Açısı Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu orta hat uzaklığı açısı değerlerine baktığımız zaman değerler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark görülmektedir (p = 0,007) (Tablo 4.27). Tablo 4.29. Ameliyat öncesi ve sonrası burun ucu orta hat açısı ölçümlerinin karşılaştırılması. Ameliyat Öncesi Ameliyat Sonrası (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır (Ort.±SS) %95CI Alt sınır / Üst sınır pc Burun Ucu Orta Hat Uzaklığı Açısı 0,4962±3,18226 -0,7892 / 1,7815 2,0308 ± 3,01619 0,8125 / 3,2490 0,007 c: p değeri Wilcoxon analizi yapılarak elde edilmiştir. 55 Burun orta hat uzaklığı rotasyon hareketleri ilişkisini incelediğimizde rotasyon hareketleri ile burun ucu hareketleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (Tablo 4.28). Tablo 4.30. Maksilla rotasyonu - burun ucu orta hat uzaklığı açısı ilişkisi. %95 CI β ± St. Sapma Alt Sınır Üst Sınır p Sabit 1,545 ± 0,558 0,391 2,700 0,011 Sola Rotasyon 1,118 ± 0,892 -0,728 2,964 0,223 Sola Rotasyon vs Sağa Rotasyon -1,522 ± 1,008 -3,607 0,563 0,145 n = 26 R2 = 0,090 F = 0,142 𝑦 = 1,545 + (1,118 − 1,522 𝐼1)𝑥1 𝑥1 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑣𝑒𝑟𝑡𝑖𝑘𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥2 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑎𝑛𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟𝑎 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡 𝑥3 = 𝑚𝑚 𝑐𝑖𝑛𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑛 𝑟𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ℎ𝑎𝑟𝑒𝑘𝑒𝑡𝑖 I1 = [ 1 𝑆𝑜𝑙𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 0 𝑆𝑎ğ𝑎 𝑅𝑜𝑡𝑎𝑠𝑦𝑜𝑛 ] 56 5. TARTIŞMA Le fort I osteotomi sonrası hareketlenen kemik segment orbitayı içermemekte ve etkilediği yumuşak doku da nazofrontal bileşke seviyesine kadar ulaşmamaktadır. Dolayısıyla Le fort I osteotomi ve maksilla hareketlendirilmesi özelinde bir işlem yapıldığında interkantal mesafede değişim görülmemektedir. Fakat standart antropometrik ölçüm noktalarından biri olduğundan ve konu üzerinde analiz yapan çalışmalar da mevcut olduğundan analizi gerçekleştirilmiştir. Çalışmada hastaların ameliyat öncesi ve sonrası interkantal mesafeleri arasında fark görülmemesi beklenen sonuçla uyumludur. Furlong ve ark. (52) çift çene hastaları üzerinde analiz yaptıkları çalışmalarının sonucu da benzer şekilde sonuç vermiştir. İnterkantal mesafede anlamlı değişim raporlayan bir çalışma Vasudavan ve ark. nın(41) yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada Le fort I osteotomi sonrası maksiller ilerletmelerde ameliyat öncesi ve sonrası interkantal mesafeler arasında anlamlı fark görülmüştür. Bu fark yapılmış tabloda gösterilirken sonuçlar ve tartışma kısmında bu verinin açıklaması yapılmamıştır. Çalışma grubundaki hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası alar genişlik değerleri arasında bulunan anlamlı fark, herhangi bir maksilla hareketiyle anlamlı olacak ölçüde ilişkilendirilmemiştir. Literatürde çeşitli hareketletin burun üzerindeki aynı yönde ve zıt etkileri hakkında yayınlar olsa da, alar genişliğe etki konusunda sonuçların birbiriyle daha uyumlu olduğundan bahsedilebilir. Maksillanın hareket yönünden bağımsız olarak ameliyat sonrasında alar genişleme görülebilmektedir(36, 46, 49). Teorik olarak bu durumun sebebi subperiosteal diseksiyon sırasında maksilla yüzeyinden -anterior nasal spine ve nazolabial bölgeden- serbestlenen kasların doğaları gereği origolarına doğru –laterale- retrakte olmalarıdır(36). Bu lateral retraksiyon sonucunda burun deliklerinde genişleme, üst dudakta incelme ve burun tabanında yükselme görülebilmektedir. Bu alar genişlemenin önüne geçebilmek için alar daraltma (cinch) sütürleri ortaya atılmıştır. Amaç her iki alar tabandan geçilen bir sütür ile alar tabanı olduğu gibi tutabilmektir(53). Bu tekniğin kullanımını öneren derlemeler olduğu gibi(54), tekniğin faydasız olduğu hatta tersi yönde alar genişlemelere sebep olabileceği yönünde yayınlar da mevcuttur(46, 55). Bu nedenle 57 çalışma hastalarında bu teknik kullanılmamıştır. Dolayısıyla etkisine yönelik bir veri de elde edilmemiştir. Çalışma grubundaki hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası nazal yükselik değerleri arasında fark görülmemiştir. Nazofrontal bileşkenin sabit olduğu gözönüne alındığında kolumellolabial bileşkenin yer değiştirmesi sonrası nazal yüksekliğin değişmesi ihtimal dahilindedir. Bu etkinin hareket vektörü gözönüne alındığında impaksiyon ve sarkıtma hastalarında en belirgin olarak kendini göstermesi beklenir. Nitekim çalışma hastalarında maksillanın impaksiyon yönündeki hareketlerinin nazal yüksekliği azalttığı, tam tersine sarkıtma hareketlerinin nazal yüksekliği artırdığı görülmüş fakat bu etki istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşamamıştır. Literatürde de bu değerin değişmediği çalışmalar raporlanmıştır(41, 52). Sarver ve ark. nın(45) yalnızca impaksiyon yapılan hastalardaki çalışmalarında da nazal yüksekliğin değişimine dair anlamlı bir veri bulunamamıştır. Ameliyat öncesi ve sonrası değişim görülmeyen bir diğer ölçüm nazal uzunluktur. Teorik olarak burun ucunun yer değiştirdiği her türlü hareketten etkilenebilecek olsa da herhangi bir maksilla hareketiyle de ilişkilendirilememiştir. Her türlü maksilla hareketinin üzerine yansıyabileceği bir mesafe olmasına rağmen, ölçümünde kullanılan pronasion noktası en uçta yer aldığından tabandaki değişimlerin en uca yansıması daha sönük kalabilir. Literatürde maksiller ilerletmelerde nazal uzunluğun anlamlı ölçüde kısaldığına dair yayınlar mevcuttur(41). Mevcut çalışma