T.C HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KRONİK BOYUN AĞRILI BİREYLERE UZAKTAN VE YÜZ YÜZE UYGULANAN SPİNAL STABİLİZASYON EGZERSİZLERİNİN FONKSİYONEL DÜZEY VE KAS MİMARİSİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Fzt. D:lara ONAN F:z:k Tedav: ve Rehab:l:tasyon Doktora Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2023 T.C HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KRONİK BOYUN AĞRILI BİREYLERE UZAKTAN VE YÜZ YÜZE UYGULANAN SPİNAL STABİLİZASYON EGZERSİZLERİNİN FONKSİYONEL DÜZEY VE KAS MİMARİSİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Fzt. D:lara ONAN F:z:k Tedav: ve Rehab:l:tasyon Doktora Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Özlem ÜLGER ANKARA 2023 iii ONAY SAYFASI Kronik Boyun Ağrılı Bireylere Uzaktan ve Yüz Yüze Uygulanan Spinal Stabilizasyon Egzersizlerinin Fonksiyonel Düzey Ve Kas Mimarisi Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması Dilara Onan Danışman: Prof. Dr. Özlem Ülger Bu tez çalışması 08.05.2023 tarihinde jürimiz tarafından “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Doktora Programı” nda doktora tezi olarak kabul edilmiştir. Jüri Başkanı: Prof. Dr. Türkan Akbayrak Hacettepe Üniversitesi Üye: Prof. Dr. Tüzün Fırat Hacettepe Üniversitesi Üye: Prof. Dr. Hande Güney Deniz Hacettepe Üniversitesi Üye: Prof. Dr. Bülent Elbasan Gazi Üniversitesi Üye: Prof. Dr. Deran Oskay Gazi Üniversitesi Bu tez, Hacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafından uygun bulunmuştur. Prof. Dr. Müge YEMİŞCİ ÖZKAN Enstitü Müdürü iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enst%tü tarafından onaylanan l%sansüstü tez%m%n/raporumun tamamını veya herhang% b%r kısmını, basılı (kağıt) ve elektron%k formatta arş%vleme ve aşağıda ver%len koşullarla kullanıma açma %zn%n% Hacettepe Ün%vers%tes%ne verd%ğ%m% b%ld%r%r%m. Bu %z%nle Ün%vers%teye ver%len kullanım hakları dışındak% tüm f%kr% mülk%yet haklarım bende kalacak, tez%m%n tamamının ya da b%r bölümünün gelecektek% çalışmalarda (makale, k%tap, l%sans ve patent vb.) kullanım hakları bana a%t olacaktır. Tez%n kend% or%j%nal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını %hlal etmed%ğ%m% ve tez%m%n tek yetk%l% sah%b% olduğumu beyan ve taahhüt eder%m. Tez%mde yer alan tel%f hakkı bulunan ve sah%pler%nden yazılı %z%n alınarak kullanılması zorunlu met%nler%n yazılı %z%n alınarak kullandığımı ve %sten%ld%ğ%nde suretler%n% Ün%vers%teye tesl%m etmey% taahhüt eder%m. Yükseköğret%m Kurulu tarafından yayınlanan “L#sansüstü Tezler#n Elektron#k Ortamda Toplanması, Düzenlenmes# ve Er#ş#me Açılmasına İl#şk#n Yönerge” kapsamında tez%m aşağıda bel%rt%len koşullar har%c%nce YÖK Ulusal Tez Merkez% / H.Ü. Kütüphaneler% Açık Er%ş%m S%stem%nde er%ş%me açılır. o Enst)tü / Fakülte yönet)m kurulu kararı )le tez)m)n er)ş)me açılması mezun)yet tar)h)mden )t)baren 2 yıl ertelenm)şt)r. (1) • Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 6 ay ertelenmiştir.(2) o Tez)mle )lg)l) g)zl)l)k kararı ver)lm)şt)r. 08/05/2023 Dr. Fzt. D(lara Onan 1“L$sansüstü Tezler$n Elektron$k Ortamda Toplanması, Düzenlenmes$ ve Er$ş$me Açılmasına İl$şk$n Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebi- lir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun öne- risi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sis- temine yüklenir * Tez danışmanının öner$s$ ve enst$tü anab$l$m dalının uygun görüşü üzer$ne enst$tü veya fakülte yönet$m kurulu tarafından karar ver$l$r. v ETİK BEYAN Bu çalışmadak( bütün b(lg( ve belgeler( akadem(k kurallar çerçeves(nde elde ett(ğ(m(, görsel, (ş(tsel ve yazılı tüm b(lg( ve sonuçları b(l(msel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım ver(lerde herhang( b(r tahr(fat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara b(l(msel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tez(m(n kaynak göster(len durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Özlem ÜLGER danışmanlığında tarafımdan üret(ld(ğ(n( ve Hacettepe Ün(vers(tes( Sağlık B(l(mler( Enst(tüsü Tez Yazım Yönerges(’ ne göre yazıldığını beyan eder(m. Dr. Fzt. D(lara Onan vi TEŞEKKÜR L(sansüstü eğ(t(m(m(n her aşamasında desteğ(, deney(m(, akadem(k b(lg( b(r(k(m( ve güzel enerj(s(yle yoluma ışık tutan, tez(m(n planlanması, fakülte (mkanlarının kullanılması, tez(m(n yürütülmes( ve sonuçlandırılmasında her zaman bana yardımcı olan sevg(l( danışmanım ve fakültem(z(n dekanı sayın Prof. Dr. Özlem Ülger’ e, Desteğ(, yardımları ve sohbet( (le bu süreçte yanımda olan güzel dostum Dr. Fzt. Utku Berberoğlu’ na, tez(mde fotoğraflar (ç(n bana yardımcı olan Uzm. Fzt. Ömer Faruk Yaşaroğlu ve Fzt. Sem(h Şah(n’ e, manev( destekler( (ç(n Uzm. Fzt. Merve Tunçdem(r ve Uzm. Fzt. Doğan Porsnak’ a, Aramızdak( mesafeler olsa da her zaman b(rb(r(m(z(n yanında olduğumuz dostlukları (ç(n çok mutlu olduğum Müge Canlı Ergün, Merve Canyakar Güven ve S(mge Asarlı Topallı’ ya Çocukluğumda eğ(t(m temel(mde büyük emekler( olan rahmetl( dedeler(m ve babaanneme, Bugüne kadar madd( ve manev( olarak yanımda olup ben( destekleyen a(leme, Tez sürec(mde bana karşı sabırla yaklaşan ve tez sürec(ne yardım sağlayan sevg(l( hastalarıma, Her zaman umudun olduğunu ve b(l(mden ayrılmamamızı söyleyen, gençl(ğe her da(m güvenen, kadınlarımız (l(m ve fen sah(b( olacaklar d(yen Mustafa Kemal Atatürk ve bu yolda emek veren arkadaşlarına m(nnettarım ve sonsuz teşekkür eder(m. Doktora eğ(t(m(m boyunca TÜBİTAK 2211-A Yurt(ç( Doktora Burs Programı kapsamında ben( destekleyen Türk(ye B(l(msel ve Teknoloj(k Araştırma Kurumu, B(l(m İnsanı Destekleme Da(re Başkanlığı’ na teşekkür eder(m. Dr. Fzt. D(lara Onan vii ÖZET Onan, D., Kron:k Boyun Ağrılı B:reylere Uzaktan ve Yüz Yüze Uygulanan Sp:nal Stab:l:zasyon Egzers:zler:n:n Fonks:yonel Düzey ve Kas M:mar:s: Üzer:ne Etk:ler:n:n Karşılaştırılması, Hacettepe Ün:vers:tes:, Sağlık B:l:mler: Enst:tüsü, Temel F:zyoterap: ve Rehab:l:tasyon Ana B:l:m Dalı, F:z:k Tedav: ve Rehab:l:tasyon Doktora Programı, Doktora Tez:, Ankara, 2023. Bu çalışma, kron(k boyun ağrılı (KBA) b(reylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler(n(n (SSE) fonks(yonel düzey, kas m(mar(s(, ağrı ş(ddet(, yet( y(t(m(, boyun farkındalığı, k(nezyofob(, yaşam kal(tes(, fonks(yonel akt(v(te zorluğu, egzers(z memnun(yet(, uyumu ve mot(vasyonu üzer(ne etk(ler(n( karşılaştırmayı amaçladı. Hastalar telerehab(l(tasyon grubu (TRG) (n=15) ve yüz yüze egzers(z grubu (YEG) (n=16) olarak random(ze ed(ld(. Her (k( gruba sek(z hafta, haftada 3 gün, 45 dak(ka SSE uygulandı. Tedav( sonunda boyun fonks(yonel sev(yes(, ağrı ş(ddet(, yet( y(t(m(, boyun farkındalığı, yaşam kal(tes(, k(nezyofob(, fonks(yonel akt(v(te zorluğu, egzers(z memnun(yet(, uyumu, mot(vasyonu ve omurga kaslarının m(mar(s(nde her (k( grupta (y(leşmeler bulundu (p<0,05). TRG’da yaşam kal(tes(nde duygusal sorunlar, duygusal durum, sosyal fonks(yon; YEG’da f(z(ksel sağlık, duygusal sorunlar, enerj( yorgunluk, sosyal fonks(yonda fark yoktu (p>0,05). TRG ve YEG’de Sağ Sternokle(deomasto(deus, TRG’de sağ Üst Trapez, Rektus Abdom(n(s, İnternal ve Eksternal Obl(k kaslarının kalınlıklarında, YEG’de sol İnternal Obl(k ve sağ Eksternal Obl(k kas kalınlıklarında fark yoktu (p>0,05). Gruplar arasında tedav( sonunda, bel fonks(yonel sev(yes( (p=0,04) ve yaşam kal(tes(nde f(z(ksel sağlıkta TRG leh(ne (p=0,03) farklılık vardı ancak, yaşam kal(tes(n(n f(z(ksel sağlık dışındak( parametreler(, ağrı ş(ddet(, yet( y(t(m(, boyun farkındalığı, k(nezyofob(, boyun fonks(yonel sev(yes(, fonks(yonel akt(v(tedek( zorluk ve omurga kas m(mar(s(nde fark yoktu (p>0,05). Egzers(z programına uyum, memnun(yet ve mot(vasyon yüksekt(, gruplar arasında bu parametreler açısından fark yoktu (p>0,05). Telerehab(l(tasyonun, yüz yüze rehab(l(tasyonun uygulanamadığı durumlarda KBA’lı hastaların egzers(z tedav(s(nde kullanılab(lecek (y( b(r alternat(f yöntem olduğu görülmekted(r. Anahtar kel:meler: Boyun ağrısı, yet( y(t(m(, egzers(z, fonks(yonel kapas(te sev(yes(, kas m(mar(s(, telerehab(l(tasyon, egzers(z uyumu, egzers(z memnun(yet(, boyun farkındalığı. Yazar, doktora eğ(t(m süres( boyunca TÜBİTAK tarafından desteklenm(şt(r. viii ABSTRACT Onan, D., Compar:son of the Effects of Remote and Face-to-Face Sp:nal Stab:l:zat:on Exerc:ses on Funct:onal Level and Muscle Arch:tecture of Ind:v:duals w:th Chron:c Neck Pa:n, Hacettepe Un:vers:ty, Graduate School Health Sc:ences, Department of Bas:c Phys:otherapy and Rehab:l:tat:on, Phys:cal Therapy and Rehab:l:tat:on Doctorate Program, Doctoral Thes:s, Ankara, 2023. Th(s study a(med to compare the effects of remote and face-to-face sp(nal stab(l(zat(on exerc(ses (SSE) on the funct(onal level, muscle arch(tecture, pa(n (ntens(ty, d(sab(l(ty, neck awareness, k(nes(ophob(a, qual(ty of l(fe, the d(ff(culty of phys(cal act(v(t(es, exerc(se adherence, sat(sfact(on, and mot(vat(on of (nd(v(duals w(th chron(c neck pa(n (CNP). Pat(ents were random(zed (nto the telerehab(l(tat(on group (TRG) (n=15) and face-to-face exerc(se group (FFEG) (n=16). SSE was appl(ed to both groups for 8 weeks, 3 days a week, 45 m(nutes. At the end of the treatment, (mprovements were found (n neck funct(onal level, pa(n (ntens(ty, d(sab(l(ty, qual(ty of l(fe (QoL) and k(nes(ophob(a, d(ff(cult(es (n phys(cal act(v(t(es, exerc(se sat(sfact(on, adherence, mot(vat(on, and sp(nal muscle arch(tecture, (n both groups (p<0.05). There were no d(fferences for QoL (n emot(onal problems and state, soc(al funct(on (n TRG; (n phys(cal health, emot(onal problems, energy-fat(gue, and soc(al funct(on (n FFEG (p>0.05). There was no d(fference (n the th(ckness of the r(ght Sternocle(domast(odeus (n both groups, of the r(ght Upper Trapez(us, r(ght Rectus Abdom(n(s, Internal- External Obl(que (n TRG, and left Internal Obl(que, r(ght External Obl(que (n FFEG (p>0.05). There was a d(fference between the groups (n favor of TRG (n the funct(onal level of back (p=0.04), and phys(cal health (n qual(ty of l(fe (p=0.03). However, there was no d(fference (n the parameters of QoL other than phys(cal health, pa(n (ntens(ty, d(sab(l(ty, neck awareness, k(nes(ophob(a, neck funct(onal level, the d(ff(culty of funct(onal act(v(ty, and muscle arch(tecture (p>0.05). Exerc(se adherence, mot(vat(on, and sat(sfact(on (n both groups were h(gh, there was no d(fference between the groups (p>0.05). Telerehab(l(tat(on (s a good alternat(ve method that can be used (n the exerc(se treatment of pat(ents w(th CNP (n cases where face-to-face rehab(l(tat(on cannot be appl(ed. Keywords: Neck pa(n, d(sab(l(ty, exerc(se, funct(onal capac(ty level, muscle arch(tecture, telerehab(l(tat(on, exerc(se adherence, exerc(se sat(sfact(on, neck awareness. The author has been supported by TUBITAK throughout her doctorate process. ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI ((( YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI (v ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR v( ÖZET v(( ABSTRACT v((( İÇİNDEKİLER (x SİMGELER ve KISALTMALAR x(( ŞEKİLLER x(v TABLOLAR xv 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1. Kron(k Boyun Ağrısı 4 2.2. Kron(k Boyun Ağrılı Hastalarda Boyun Yet( Y(t(m(, Boyun Farkındalığı, K(nezyofob( ve Yaşam Kal(tes( Etk(len(m( 5 2.2.1. Boyun Yet( Y(t(m( 5 2.2.2. Boyun Farkındalığı 6 2.2.3. K(nezyofob( 7 2.2.4. Yaşam Kal(tes( 7 2.3. Boyun Ağrısında Üst Ekstrem(ten(n ve Bel Bölges(n(n Fonks(yonel Olarak Etk(len(m( 8 2.4. Kas Ultrasonu ve Kron(k Boyun Ağrılı B(reylerde Sp(nal Kasların M(mar( Olarak Etk(len(m( 9 2.5. Kron(k Boyun Ağrısında F(z(k Tedav( ve Rehab(l(tasyon Yaklaşımları 11 2.6. Kron(k Boyun Ağrısı ve Uzaktan Uygulanan Telerehab(l(tasyon Yaklaşımı 12 2.7. Sp(nal Stab(l(zasyon Egzers(zler( 13 2.8. Egzers(z Uyumu, Egzers(z Memnun(yet( ve Egzers(z Mot(vasyonu 16 3. BİREYLER VE YÖNTEM 18 3.1. B(reyler 18 3.1.1. B(reyler(n Çalışmaya Dah(l Ed(lme Kr(terler( 18 3.1.2. B(reyler(n Çalışmadan Dışlanma Kr(terler( 18 x 3.2. Yöntem 19 3.2.1. Araştırmanın Planı 19 3.2.2. Örneklem Büyüklüğünün Hesaplanması 20 3.2.3. Değerlend(rmeler 21 3.2.4. Egzers(z Yaklaşımları 31 3.3. İstat(st(ksel Anal(z 38 4. BULGULAR 40 4.1. Demograf(k B(lg(ler 40 4.2. Boyun Ağrısı Ş(ddet(, Boyun Yet( Y(t(m(, Boyun Farkındalığı, K(nezyofob( ve Yaşam Kal(tes( Sonuçları 41 4.3. Boyun Fonks(yonel Kapas(te Değerlend(rme Test(, Fonks(yonel Akt(v(teler(n Zorluğu ve Bel Performans Skalası Sonuçları 44 4.4. Sp(nal Bölge Kaslarının Ultrasonograf(k Ölçüm (le Değerlend(r(len Kas M(mar(s( Sonuçları 47 4.5. Egzers(z Uyumu Egzers(z Memnun(yet( ve Egzers(z Mot(vasyonu Sonuçları 51 5. TARTIŞMA 52 5.1. Telerehab(l(tasyon 52 5.2. Kl(n(k Değ(şkenler 53 5.2.1. Boyun Ağrısı ve Boyun Yet( Y(t(m( 53 5.2.2. K(nezyofob( 55 5.2.3. Yaşam Kal(tes( 57 5.2.4. Boyun Farkındalığı 58 5.3. Fonks(yonel Kapas(te Değerlend(r(lmes(: Boyun Fonks(yonel Kapas(te Değerlend(rme Test( 59 5.4. Bel Performans Skalası (BPS) 61 5.5. Kas M(mar(s( 62 5.1.1. Serv(kal Bölge Kas M(mar(s( 62 5.1.2. Lumbal Bölge Kas M(mar(s( 63 5.6. Egzers(z Uyumu, Egzers(z Programı Memnun(yet( ve Egzers(ze Mot(vasyon 65 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 68 xi 7. KAYNAKLAR 71 8. EKLER EK 1. Et(k Kurul Onayı EK 2. Aydınlatılmış Onam Formu EK 3. Olgu Rapor Formu EK 4. Görsel Analog Skala EK 5. Boyun Özürlülük İndeks( EK 6. KF-36 (Kısa Form 36) EK 7. Tampa K(nezyofob( Anket( EK 8. Fremantle Boyun Farkındalık Anket( EK 9. Montreal B(l(şsel Değerlend(rme Ölçeğ( EK 10. Egzers(ze Uyumu Değerlend(rme Ölçeğ( EK 11. Bel Performans Skalası EK 12. İçsel Güdülenme Envanter( EK 13. Orj(nall(k Ekran Çıktısı EK 14. D(j(tal Makbuz 9. ÖZGEÇMİŞ xii SİMGELER ve KISALTMALAR % Yüzde BÜÇT Baş Üstü Çalışma Test( BFKDT Boyun Fonks(yonel Kapas(te Değerlend(rme Test( BPS Bel Performans Skalası BÖİ Boyun Özürlülük İndeks( cm Sant(metre EUDÖ Egzers(z Uyumu Değerlend(rme Ölçeğ( EO Eksternal Obl(k FAZ Fonks(yonel Akt(v(te Zorluğu FEKA F(zyoloj(k En(ne Kes(t Alanı FreBFA Fremantle Boyun Farkındalık Anket( GAS Görsel Analog Skala GHDx Global Health Data Exchange İGE İçsel Güdülenme Envanter( İO İnternal Obl(k KF-36 Kısa Form-36 KSF Kran(yoserv(kal Fleks(yon LK Longus Koll( LM Lumbal Mult(f(dus Maks Maks(mum M:n M(n(mum MBDÖ Montreal B(l(şsel Değerlend(rme Ölçeğ( MHz Megahertz mm M(l(metre OKT Obje Kaldırma Test( n Örneklem Sayısı RA Rektus Abdom(n(s SKM Sternokle(deomastod(eus SM Serv(kal Mult(f(dus SPSS Stat(st(cal Pacage for Soc(al Sc(ences SSE Sp(nal Stab(l(zasyon Egzers(zler( xiii TKÖ Tampa K(nezyofob( Ölçeğ( TLF Torakolumbal Fasya TR Telerehab(l(tasyon TrA Transversus Abdom(n(s TRG Telerehab(l(tasyon Grubu TUT Tekrarlı Uzanma Test( US Ultrasonograf( ÜT Üst Trapez VKİ Vücut Kütle İndeks( YEG Yüz Yüze Egzers(z Grubu YYY Yet( Y(t(m(ne Sah(p Olarak Geç(r(len Yıllar xiv ŞEKİLLER Şek:l Sayfa 3.1. Çalışma planı 20 3.2. Tekrarlı uzanma test( 25 3.3. Obje kaldırma test( 27 3.4. Baş Üstü Çalışma Test( 28 3.5. Serv(kal bölge kas m(mar(s( değerlend(r(lmes( 30 3.6. Lumbal bölge kas m(mar(s( değerlend(rmes( 31 3.7. Germe egzers(zler( 33 3.8. Maks(mum koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( 34 3.9. Orta koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( 35 3.10. M(n(mal koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( 36 xv TABLOLAR Tablo Sayfa 3.1. Sp(nal stab(l(zasyon egzers(z programı 37 4.1. B(reyler(n demograf(k b(lg(ler( 40 4.2. Boyun ağrısı ş(ddet(, boyun yet( y(t(m( sev(yes(, boyun farkındalığı ve k(nezyofob( puanlarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları 42 4.3. Yaşam kal(tes( puanlarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları 43 4.4. TUT-1-2-3-4, OKT ve BÜÇT değ(şkenler(n(n grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları 45 4.5. Bel performans skalası’nın grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları 46 4.6. Serv(kal bölge kaslarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası kalınlık ve f(zyoloj(k en(ne kes(t alanı sonuçları 47 4.7. Lumbal bölge kaslarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası kalınlık sonuçları 49 4.8. Egzers(z uyumu, egzers(z memnun(yet( ve egzers(z mot(vasyonunun tedav( sonrası sonuçları 51 1 1. GİRİŞ Boyun ağrısı, bireylerin yaşamlarının belirli evrelerinde tekrarlayan, nüfusun yaklaşık olarak yarısını etkileyebilen bir problemdir (1, 2). Boyun ağrısında yaş, kadın cinsiyet, sigara öyküsü, bel ağrısı hikayesi, yaşam tarzı ve meslek gibi faktörlerin ağrının kronik sürece gitmesinde risk faktörleri olduğu bildirilmektedir (2-4). Servikal bölgedeki bir problem, torakal bölge ve omuz bölgesinde de ağrı, limitasyon gibi problemlere neden olabilmektedir (5-8). Sonuç olarak, çevre eklemlerin ağrı ve limitasyonu da boyun ağrısının şiddetini etkileyebilmektedir (9). Fonksiyonel aktiviteyle bir iş yapmak veya mesleki gereklilikleri yerine getirmek boyun ağrısını şiddetlendirebilir, ağırlaştırabilir (10). Sonuçta anatomik, fizyolojik, psikolojik sistemler ağrıyı etkileyen faktörler olarak ortaya çıkar (11). Fonksiyonel aktiviteler performansa dayalı olan fonksiyonel kapasite değerlendirmesi ile yapılmaktadır (12- 14). Fonksiyonel kapasite değerlendirmesiyle bireyin yeti yitiminin belirlenmesi ve rehabilitasyonun etkinliği ortaya konabilir. Kronik boyun ağrılı bireylerde, derin boyun kaslarının fizyolojik enine kesit alanı (FEKA) ve kas kalınlığının azalması gibi mimari özelliklerin değiştiği belirtilmektedir (15-19). Bu yapısal değişikliklerin, ağrının devam etmesi ve kronikleşmesine bağlı olduğu iddia edilmektedir. Ayrıca ağrıya karşı derin boyun kasları zayıflamaya yatkın olurken, yüzeyel boyun kasları derin boyun kaslarının görevini alarak koruma rolü üstlenmektedir (20). Kasın korunması ağrı arttıkça artabilir ve bu durum da; limitasyonlar, ağrı gibi durumları artırarak daha fazla korumaya ihtiyaç duyulmasına sebep olabilir. Dolayısıyla kısır bir döngü ortaya çıkabilir (21). Problemin sadece boyun bölgesinde olmasının yanı sıra omurganın bir bütün olarak düşünülmesiyle tüm omurga postürü değişebilir ve lumbal bölge kasları da zayıflayabilir (22). Boyun ağrılı bireylerin omurga kaslarında kas mimarisi değişikliklerinin ultrasonografi (US) görüntülemeleri literatürde araştırılmıştır (15, 23- 30). Spinal stabilizasyon egzersizlerinin uygulanmasıyla lumbal bölge kaslarının mimarisinin geliştiği bildirilmiştir (31). Kronik boyun ağrılı bireylerde tüm omurganın duruşunda önemli rol oynayan servikal ve lumbal bölge kaslarının kalınlık, FEKA gibi mimari özelliklerini egzersizle geliştirilebileceği belirtilmektedir (23). Boyun ağrısı yaşam kalitesini azaltarak bireysel, ailesel, toplumsal ve sağlık hizmetleri açısından sosyoekonomik yük oluşturmaktadır (32). Fizyoterapistler boyun 2 ağrısında egzersizler ve fizik tedavi yöntemleri için sağlık hizmetlerinde primer koruyucu profesyonellerdendir (33). Son yıllarda telerehabilitasyon uygulamaları teknolojinin yaygınlaşması ile popülerlik kazanmıştır ancak uygulamalar açısından telerehabilitasyonun önemi Covid-19 pandemisiyle birlikte daha iyi anlaşılmıştır. Covid-19 pandemisi sürecinde evde geçirilen zaman, mobil cihazların kullanımı, evde masa başı çalışma süresi artmış ve sonuçta da profesyonellere bildirilen omurga ağrılarında artışlar gözlemlenmiştir (34). Tüm aile üyelerinin de evde olması, ev iş yükünün artmasına neden olmuş, performansa bağlı fonksiyonel aktivitelerin de yapılma sıklığı artmıştır (34). Sonuçta tüm bunların etkisiyle omurga ağrılarının da bildirim sıklığı artmıştır. Bulaş riski nedeniyle kliniklerde, fizyoterapistler ve hasta arası mesafenin en az 2 metre olması gerektiği bildirilmiştir (35). Pandemi sürecindeki bulaş riskinin azaltılması amacıyla uygulanan uzun süreli kapanmalar, hastalar için uzaktan uygulanabilecek yeni tedavi yolları aranmasına neden olmuştur. Dolayısıyla pandemi gibi olağanüstü bir durum, fizyoterapistler ve toplum için uzaktan egzersiz yönetimi ve telerehabilitasyon sürecinin ön plana çıkmasını sağlamıştır. Covid-19 pandemisi sonucunda kliniklere ulaşımda zorluklarla birlikte telerehabilitasyon ile uzaktan yapılan egzersizler ve yüz yüze yapılacak egzersizlerin fonksiyonel kapasite, kas mimarisi ve klinik değişkenler üzerine farklı etkileri olup olmayacağı bilinmemektedir. Bu çalışmadaki amacımız kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin fonksiyonel düzey ve kas mimarisi üzerine etkilerini karşılaştırmaktır. H1 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin ağrı şiddeti üzerine etkileri farklıdır. H2 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin yeti yitimi üzerine etkileri farklıdır. H3 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin boyun farkındalığı üzerine etkileri farklıdır. H4 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin kinezyofobi üzerine etkileri farklıdır. H5 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin yaşam kalitesi üzerine etkileri farklıdır. 3 H6 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylerde uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin fonksiyonel düzey üzerine etkileri farklıdır. H7 Hipotezi: Kronik boyun ağrılı bireylerde uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin kas mimarisi üzerine etkileri farklıdır. 4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kron:k Boyun Ağrısı Kronik boyun ağrısı, nukhal çizginin üst kısmından başlayıp T1 omurda enine bir çizgi çekildiğinde, bu iki bölge arasını içine alan ayrıca boynun lateral sınırlarını da içeren gerçek veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili 3 aydan uzun süren bir ağrıdır (36, 37). Tanıda herhangi bir radikülopati, faset eklem problemi veya sistemik hastalıklar gibi patolojik bulguların olmaması, ağrı nedeninin doku veya yapılarda ayırt edilememesi nonspesifik boyun ağrısı tanısı olarak ele alınmaktadır. Baştan sonra gövde ile bağlantıyı sağlayan ve hayati olarak baş, üst ekstremite ve gövdeye damar sinir paketi için yolak oluşturarak önemli bir göreve sahip olan servikal bölge, tüm omurgayı saran dura mater, faset eklemler, kas-eklem-ligament yapılarındaki zengin serbest sinir uçları ve nosiseptörlere sahip olmasıyla ağrı yaşanılan bölge olarak birçok farklı yapıyı içermektedir. Bu kadar ağrıya duyarlı farklı yapı içerisinde, çeşitli değerlendirmeler sonucunda bile zaman zaman ağrının kaynağı tam olarak netleştirilememektedir. Tanılanamayan bu durum altın standart bir değerlendirme için eksikliğe sebep olmaktadır ve kırmızı bayraklar olmaması koşuluyla hasta semptomlarına bağlı klinik muayene ile teşhis edilmektedir (38). Global Health Data Exchange (GHDx), küresel sağlık ve demografik verilerini içeren uluslararası bir katalog olup, en güncel veriler 2019 yılına aittir. 2019 yılında boyun ağrısı prevalansı her iki cinsiyette global olarak %2,99 iken, Türkiye’de %3,45’tir. İnsidans ise global olarak her iki cinsiyette %0,12 iken, Türkiye’de %0,12’dir (39). Boyun ağrısı birçok faktörden etkilenebilen bir problemdir ve boyun ağrısı için risk faktörleri birçok çalışmada araştırılmıştır. Kadın cinsiyet, ileri yaş (40 yaş üzeri olmak), boyun veya bel ağrısı öyküsüne sahip olmak, yaşam kalitesinin düşük olması, algılanan stres, anksiyete, depresyon, uyku problemleri, düşük sosyal destek, daha az fiziksel aktivite, sigara öyküsü, günlük bilgisayar karşısında veya masa başında geçirilen sürenin fazla olması, kötü ergonomik çalışma postürü ve servikal omurgayı etkileyen otoimmün hastalıklar risk faktörleri olarak bildirilmiştir (2, 4, 40- 44). 5 2.2. Kron:k Boyun Ağrılı Hastalarda Boyun Yet: Y:t:m:, Boyun Farkındalığı, K:nezyofob: ve Yaşam Kal:tes: Etk:len:m: Boyun ağrısının sebepleri, servikal disk herniasyonları, faset eklem dejenerasyonu, whiplash yaralanması, servikal omurga kırıkları, servikal aks bozulmaları, yumuşak doku problemleri, baş ağrıları veya sistemik hastalıklar olabilmektedir (32, 45-49). Kliniklerde sıklıkla başvurulan problemlere bakıldığında, radiküler bir yayılım olmaması, ağrının lateral fleksiyon ve rotasyon ile şiddetlenmesi faset eklem dejenerasyonu semptomlarına işaret etmektedir (50). Radikülopatide ve miyelopatide boyun ve üst ekstremite ağrısına ek olarak üst ekstremitede motor ve duyu problemleri, parestezi, refleks cevaplarının azalışı gibi problemler ortaya çıkabilmektedir (51, 52). Migren baş ağrısında ise trigeminoservikal bileşkedeki uyarımlar sonucunda boyun ağrıları ataklar öncesi, sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilmektedir (53). Hassas yumuşak doku noktaları ile karakterize olan fibromiyalji sendromu ise kronik ağrı ve boyun bölgesini de içine alan vücuttaki toplam 18 hassas noktadan 11 veya daha fazlasında hassasiyet olması ile karakterizedir (54). Tüm bu tanı koyulabilen durumların yanında, boyun ağrılarının bir kısmında asıl sebep için tanı koyulabilir bir hastalık veya anormal yapı yoktur (38). Nonspesifik boyun ağrısının başlangıcı ve seyri tam olarak bilinmese de, ağrının başlangıcından kısa bir süre sonra bireyler günlük işlerini kısıtlayabilirler (55). Sonuç olarak bu durumu boyun özrü ve kinezyofobi izleyebilmektedir. Tüm bu problemlere ek olarak kronik süreçte boyun farkındalığı azalmakta, boyun yeti yitimi ve kinezyofobi artmakta dolayısıyla bireylerin yaşam kaliteleri azalmaktadır (56-59). Kronik süreç, bireylerin işlerine devam edememelerine neden olabilmekte, işverenler ve sağlık hizmetleri üzerine de ağır yük bindirmektedir (60). 2.2.1. Boyun Yet: Y:t:m: Kronik boyun ağrılı hastalar, günlük aktivitelerinde yeti yitimi ve kinezyofobide artış, boyun farkındalığı ve yaşam kalitesinde azalmayla sonuçlanan bir dizi süreçten geçebilmektedirler. Literatür çalışmaları da kronik boyun ağrılı hastalar ve ağrı, yeti yitimi, kinezyofobi, boyun farkındalığı ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkileri ortaya koymaktadır (56-59). 6 Boyun özrünü değerlend(ren altın standart b(r anket olan Boyun Özürlülük İndeks(’n(n (çer(s(nde günlük yaşamda boynun stab(l(tes(n( ve mob(l(tes(n( gerekt(ren akt(v(teler yer almaktadır (61). İy( b(r serv(kal stab(l(te (ç(n serv(kal kasların kuvvetl( olması beklenmekted(r (17). Boyun ağrılı b(reylerde yorgunluğa dayanıklılık gösteren ve serv(kal bölgen(n doğal lordozuna destek sağlayan M. Longus Koll( ve M. Longus Kap(t(s kaslarının kuvvet ve enduransının azaldığı, yüzeyel kaslar olan M.Sternokle(deomasto(deus ve M.Skalen(us kaslarında yorgunluğun arttığı l(teratürdek( elektromtograf( çalışmalarında göster(lm(şt(r (17, 62). Ayrıca boyun ağrılı hastalarda hem der(n hem de yüzeyel boyun kaslarında t(p 2 l(f sayısının arttığı b(ld(r(lm(şt(r (63). Boyun fleks(yonu sırasında M.Sternokle(deomasto(d ve M.Longus Koll( kasları b(rl(kte çalışmaktadır ancak M.Sternokle(domasto(d kası fleks(yon hareket(n(n daha büyük b(r kısmında rol almaktadır (64). Boyun ağrılı b(reylerde der(n kasların stab(l(tes( azalmaktadır ve yüzeyel kaslar der(n kas fonks(yon yeters(zl(ğ(n( telaf( edeb(lmek (ç(n daha yüksek elektrom(yograf(k genl(k oluşturmaktadır (17). M. Üst Trapez kası (se boyun ağrılı b(reylerde akt(v(teler sırasında yüksek akt(vasyon göstermekte ve akt(v(teler b(tt(kten sonra gevşeme yeteneğ( azalmaktadır (17, 65, 66). Tüm bu fonks(yonel değ(ş(mler boyunda günlük akt(v(telerde stab(l(te yeters(zl(ğ(nden dolayı stab(l(te ve mob(l(te gerekt(ren günlük yaşam akt(v(teler(nde yet( y(t(m( sebep olab(lmekted(r (17). 2.2.2. Boyun Farkındalığı Kronik ağrının doğası ve ağrıyla ilgili farklı inanışların, yanlış uyarılan nöroplastik değişikliklere sebep olan davranışları yönlendirdiği belirtilmektedir (67). Wand ve arkadaşları merkezi sinir sistemindeki bozukluklar sonucunda nosiseptif uyarımın artarak, bilinçli uyarılmanın etkilendiğini sonuçta da ağrının ve ağrıyla ilişkili problemlerin artışının devam ettiğini belirtmektedirler (67). Boyun bölgesinin suboksipital kasları, yoğun kas iğciği içermekle birlikte (68) görsel-vestibüler sistemle de bağlantılıdır (69). Boyun bölgesindeki bir problemde, duyu-motor uyarımların bozulması sonucunda boynun gergin, asimetrik, olduğundan büyük veya küçük ve konum-hareketlerin farklı algılandığı bilinmektedir (58). Farklı klinik popülasyon çalışmalarında da boyun ağrılı hastaların boyun farkındalıklarının azaldığı bildirilmiştir (58, 70). 7 2.2.3. K:nezyofob: Ağrıdan kaçınma düşüncesi, bireylerin duygusal, fonksiyonel ve bilişsel tepkiler vermelerine neden olmaktadır (71-73). Tüm bu tepkiler sonucunda ortaya çıkan hastalık davranışı boyun ağrılı bireylerin durumları hakkında kaygı duymalarına, ağrı yaşanılan bölgeyi daha kırılgan ve tehdit edici algılamalarına ve fiziksel aktivitenin daha fazla ağrıya yol açabileceği düşüncesiyle, fiziksel aktivitelerini kısıtlayarak kinezyofobi davranışı edinmelerine sebep olabilmektedir (57, 72). Hareketten kaçınmak iyileşmenin gecikmesine ve durumun kronikleşmesine neden olabilmektedir (74). Kinezyofobi, boyun ağrısı yaşayan hastalarda yeti yitimi ve ağrı şiddeti ile ilişkilidir (70, 72, 75-77) ve kinezyofobinin uzun süreli yeti yitimindeki rolü araştırmacılar tarafından yaygın şekilde kabul görmektedir (74). Kinezyofobinin ağrı yaşayan bireylerde azaltılması için, bireyin durumu aktif olarak yönetebileceği düşüncesi vurgulanmaktadır (77). Dolayısıyla hastalık davranışıyla ilgili kinezyofobinin tespit edilip değerlendirilmesi ve etkin tedavi yöntemlerinin uygulanması önem taşımaktadır. 2.2.4. Yaşam Kal:tes: Yaşam kalitesi, fiziksel, duygusal, sosyal, canlılık ve ağrı, genel sağlık parametrelerini içine alan bir yapıdır (78, 79). Yeti yitimine sahip olarak geçirilen yıllar (YYY) hastalığın iyileşmeden veya düzelmeden önce yaşam kalitesi üzerine etkisini yansıtmaktadır (39). Boyun ağrılı bireylerde 2019 yılındaki YYY global değeri %2,56 iken, Türkiye’deki bu değer %2,87 olarak bulunmuştur (39). Boyun ağrılı bireylerin iş, aile veya sosyal aktivite ve etkinliklere katılımları kısıtlıdır (79). Bireyler ağrının doğası gereği hoş olmayan bir his yaşayarak günlük fiziksel fonksiyonlarını azaltıp, amaçladıklarından daha az aktiviteler yapmaktadırlar. Ektor-Andersen ve arkadaşları, boyun ve omuz bölgelerinde yaşanan ağrı ile bireysel olarak deneyimlenen sağlığın azaldığını belirtmişlerdir (80). Dolayısıyla boyun ağrılı bireylerde yaşam kalitesinin azalması olası bir sonuçtur. 8 2.3. Boyun Ağrısında Üst Ekstrem:ten:n ve Bel Bölges:n:n Fonks:yonel Olarak Etk:len:m: Servikal bölgedeki ağrı, üst ekstremitede ağrı veya limitasyon gibi problemlere neden olmaktadır ve kronik boyun ağrılı bireyler de üst ekstremitede fonksiyonel olarak yeti yitimi gelişmesi açısından risklidirler (81, 82). Hastalık davranışından veya ağrı durumunun getirdiği kinezyofobi davranışından dolayı bireyler fonksiyonel aktivitelerde kendilerini kısıtlamaktadırlar (83). Boyun kaslarındaki kuvvet ve endurans etkileniminin yanı sıra, üst ekstremite kaslarında da kuvvet ve endurans azalabilmektedir (82). Dolayısıyla bireyler üst ekstremite fonksiyonlarında da kayıplar yaşamaktadırlar (82, 84). Fonksiyonel aktiviteyle bir iş yaparken veya mesleki gereklilikleri yerine getirirken boyun ağrısı şiddetlenebilir ve boyun kaslarının aktivitelerinde değişikliklere neden olabilir (10, 82, 85). Sonuçta anatomik, fizyolojik, psikolojik sistemler ağrıyı etkileyen faktörler olarak ortaya çıkmakla birlikte (11), boyun ağrısı ve üst ekstremite fonksiyonel aktivitelerindeki ilişkiyi bir araya getiren mekanizmalar net olarak anlaşılamamıştır. Ancak bu ilişki için mekanik yüklenme, minör periferik sinir hasarı ve koşulsuzlaştırma olarak üç hipotez öne sürülmüştür (84). Mekanik yüklenme hipotezine göre, üst ekstremitenin boyun ve omuz kuşağına mekanik olarak eklem ve bağlarla bağlanması sonucunda, boyuna gelen bir yüklenme üst ekstremiteyi de etkileyebilir. Bu etkilenim koruyucu kas spazmı oluşturarak boyun ağrısına neden olabilir. Sonuçta bu durum, üst ekstremiteyi ve boyunu içeren fonksiyonel aktivitelerde yetersizliğe ve bu aktivitelerle birlikte ağrıya neden olabilir (84). Minör periferik sinir hasarı hipotezine göre, boyundan üst ekstremiteye giden brakiyal pleksus içindeki sinirler ağrılı durumlarda sinir fonksiyonunda belirgin değişikliklere neden olmamasına rağmen minör sinir hasarlarına neden olabilmektedir. Bu nedenle de sinirdeki hasarın ağrı oluşumunu artırarak, fonksiyonel aktivitelerde üst ekstremite ve boynu kullanmada isteksizlikle sonuçlanabileceği düşünülmektedir (84). Koşulsuzlaştırma hipotezi ise, kronik boyun ağrılı hastalar ağrı nedeniyle üst ekstremite fonksiyonel aktivitelerini sınırlandırırlarsa kardiyovasküler kapasite ve kas enduransının azalacağı, dolayısıyla fiziksel dayanıklılığın da azalabileceğini belirtmektedir. Örneğin bir çalışmada boyun ağrılı hastaların sağlıklı bireylere kıyasla ağır obje taşıma, ev işi, bahçe işi, çekiç vurma gibi kolun hareketlerinde sorunlar 9 yaşadığı ve üst ekstremite dayanıklılıkları, kuvvetinde azalmalar ortaya konduğu bildirilmiştir (84). Bu hipotezi destekler şekilde başka bir çalışmada, boyun ağrılı bireylerin ağır obje kaldırma, statik çalışma postürü, tekrarlı hareketteki işler, araba sürme, televizyon izleme gibi fonksiyonel aktivitelerde sorun yaşadıkları bildirilmiştir (86). Travmatik olsun veya olmasın kronik boyun ağrısı olan bireyler, bel bölgesinde problem yaşamaya daha açıktırlar (87). Yaygın olarak kronik kas iskelet sistemi ağrısı yaşayan hastalar, psikososyal faktörlerin etki etmesi sebebiyle başka bölgelerde de ağrı ve fonksiyonel bozukluklar bildirmeye yatkındırlar (88-90). Dolayısıyla vücudun bir bölgesinde yaşanan bir ağrının başka vücut bölgelerinde de ağrıya neden olabileceği teorisi önem kazanmaktadır (87). Omurga zincir olarak düşünüldüğünde boyun bölgesindeki ağrı veya kısıtlılık torakal ve lumbal bölgede de ortaya çıkabilmektedir (91). Problem boyun bölgesinde olsa da zincirin diğer kısımlarını da değerlendirmek önemlidir. Çünkü bir bölgedeki problemi anlayabilmek diğer bölgelerdeki problemlerin çözümünü sağlayabilmektedir (91). Boyun ağrısı yaşayan bireylerde yaygın olarak bildirilen tüm omurgada fonksiyonel aktivitelerdeki yetersizliği iyileştirmek için uygun klinik müdahaleler önerilebileceği belirtilmektedir (91). Boyun ağrılı bireylerin bel bölgesinde yaşayabilecekleri problemlerin belirlenmesi, ileride bel ağrısı riskine karşı uyarıcı olabilir (4, 87). Bel bölgesine özgü olarak öne eğilme, ağırlıkları yerden bel bölgesine kadar taşıyabilme veya sırt üstü yatış pozisyonundan oturma pozisyonuna gelme aktiviteleri omurga ağrısı olan hastalarda bel bölgesine yönelik hareketliliği değerlendirmede kullanılan basit dinamik aktivitelerdir (92). Dolayısıyla boyun ağrılı bireylerin yaşayabilecekleri bel problemlerinin değerlendirilmesi, boyun ağrısına yönelik rehabilitasyonda tüm spinal bölgenin ele alınması gerektiğinin önemini vurgulamaktadır (4). 2.4. Kas Ultrasonu ve Kron:k Boyun Ağrılı B:reylerde Sp:nal Kasların M:mar: Olarak Etk:len:m: Ultrasonografi görüntüleme tekniği, spinal ağrılı durumlarda spinal kaslar, periferik nöropatilerde, sporcularda özellikle alt ekstremite kasları veya nöromüsküler hastalıklarda etkilenen global kaslarda değerlendirme yöntemleri olarak son yıllarda 10 sıklıkla kullanılan non-invaziv objektif bir yöntemdir (15, 93-95). Ultrasonografi, az maliyetli ve kolay ulaşılabilirdir (93). Son yıllarda rehabilitatif portatif ultrasonografi cihazları araştırmacılar tarafından kullanılmaya başlanmıştır (96). Kas ultrasonu ölçümlerinde objektif sonuçlar elde edebilmek için, klinik olarak doğrulanan yöntemler de zaman içinde geliştirilmiştir. Farklı araştırmacılar özellikle spinal kaslar için ölçüm yöntemlerine makalelerde ayrıntılı olarak yer vermiş ve bu ölçüm yöntemleri araştırma ve kliniklerde de kullanılmaya başlanmıştır (97-103). Kas ultrasonografisi ile, yüksek frekansa sahip olan ses dalgaları kas dokusunda iletilip yansıtılmaktadır (104). 5-15 megahertz (MHz) lineer problar ile yüzeyel kas dokuları ultrasonla kolay bir şekilde değerlendirilmektedir (104). Sağlıklı ve normal bir kas yapısı düşük bir ekojeniteye sahip olup daha siyahtır ve sınır fasyalarıyla doğru bir anatomi bilgisiyle ayırt edilebilir (93, 104). Kasların bulunduğu bölge ve fonksiyonlarına bağlı olarak lif yapıları, kalınlıkları, fizyolojik enine kesit alanları veya pennasyon açıları farklılık gösterebilmektedir (93). Sağlıklı kas yapısı çeşitli faktörler nedeniyle zarar gördüğü zaman kas mimarisi de değişmektedir (105). Bu değişiklikler, ortopedik problemlerde kasın kuvvetlendirilmesiyle geri kazanılabilecek olan kasın kalınlığının, fizyolojik enine kesit alanının azalması veya nöromüsküler hastalıklar gibi eğer ki kas dokusunda yağ ve bağ doku dönüşümü olmuşsa, kas ekojenitesi yani parlaklık artışı olarak tespit edilebilen değişikliklerdir (105). Kronik boyun ağrılı bireylerde, derin boyun kaslarının fizyolojik enine kesit alanı (FEKA) ve kas kalınlığının azalması gibi mimari özelliklerin değiştiği belirtilmektedir (15, 18, 19, 85). Bu yapısal değişikliklerin, ağrının devam etmesi, kronikleşmesine ve yeti yitimi gelişimine bağlı olduğu düşünülmektedir (26). Ağrıya karşı derin boyun kasları zayıflamaya yatkın olurken, yüzeyel boyun kasları derin boyun kaslarının görevini alarak koruma rolü üstlenmektedir (106). Kasın korunması ağrı arttıkça artabilir ve korumanın artması da; limitasyonlar, ağrı gibi durumları artırarak daha fazla korumaya ihtiyaç duyulmasına sebep olabilir. Bu kısır bir döngüye yol açabilmektedir (21). Problemin sadece boyun bölgesinde olmasının yanı sıra omurganın bütün bir zincir olarak düşünülmesiyle tüm omurga postürü değişebilir ve boyun ağrısı ve bel ağrısı arasındaki risk ilişkisi düşünüldüğünde lumbal bölge kasları da zayıflayabilir (22). Boyun ağrılı bireylerin omurga kaslarında kas mimarisi 11 değişikliklerinin ultrasonografi (US) görüntülemeleri literatürde çalışılmıştır (15, 23- 30). Fonksiyonel olarak stabiliteyi geliştirmek için kasların kuvvetli olması gerekmektedir (106). Dolayısıyla kasların kuvvetlenebilmesi için egzersiz programlarının önemi ortaya çıkmaktadır. Boyun ağrılı bireylerde derin boyun kaslarını hedefleyen ve stabilizasyonu sağlayan kranioservikal egzersiz programları ile M. Longus Kolli ve M. Servikal Multifidus kas boyutlarının anlamlı olarak arttığı gösterilmiştir (28, 107). Ayrıca spinal stabilizasyon egzersizlerinin uygulanmasıyla lumbal bölge kaslarının mimarisi de gelişmektedir (31). Kronik boyun ağrılı bireylerde tüm omurganın stabilitesinde önemli rol oynayan servikal ve lumbal bölge kaslarının kalınlık ve FEKA gibi mimari özelliklerinin egzersizlerle geliştirilebileceği ve US ile objektif olarak sonuçların ortaya konabileceği belirtilmektedir (23, 26). 2.5. Kron:k Boyun Ağrısında F:z:k Tedav: ve Rehab:l:tasyon Yaklaşımları Kronik boyun ağrısında uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımları, hasta ve ağrı eğitimi, fizik tedavi modaliteleri, yumuşak doku teknikleri, manuel teknikler ve egzersizleri içerebilmektedir. Ağrı ve hasta eğitimi, hastanın boyun ağrısına ek olarak ortaya çıkabilecek problemleri daha iyi anlayarak, ağrı ve ağrının getirdiği ikincil sorunlarla başa çıkabilmesinde önemlidir. Ağrının ne olduğu, mekanizması, ağrıyı artırıp azaltabilecek faktörler, duyu veya motor problemler, bireyin ağrıyı nasıl yönetebileceği gibi bilgiler ağrı ve hasta eğitimiyle tedavi öncesinde verilebilmektedir (108). Kronik boyun ağrılı bireyler değerlendirildiğinde Üst Trapez, Levator Skapula, Sternocleideomastoideus veya servikal paravertebral kaslarında spazm ve ağrı olabilmektedir. Dolayısıyla, bu dokuların gevşetilmesi ve egzersize hazırlanması için boyun bölgesine sıcak paketler uygulanabilmektedir. Yine bu kaslara kronik dönemde termal etki sağlamak amacıyla ultrason uygulaması ve kapı kontrol teorisiyle ağrı inhibisyonunu hedefleyen Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu kullanılabilmektedir (109). Ağrı ve ağrının getirdiği ikincil problemlerin çözümünde, Trigger point uygulaması, klasik masaj, post izometrik relaksasyon, suboksipital gevşetme ve Mulligan Tekniği gibi yumuşak doku teknikleri ve mobilizasyon gibi manuel teknikler kronik boyun ağrılı bireylerin tedavisinde kullanılmaktadır (110- 12 113). Diğer yandan egzersizler tedavinin önemli bir bileşenidir (114). Kronik boyun ağrılı bireylerde uygulanan egzersizler, germe, spinal stabilizasyon, yoga, kuvvetlendirme veya aerobik egzersizleri içerebilmektedir (115-117). 2.6. Kron:k Boyun Ağrısı ve Uzaktan Uygulanan Telerehab:l:tasyon Yaklaşımı Boyun ağrısı yaşam kalitesini azaltarak bireysel, ailesel, toplumsal ve sağlık hizmetleri açısından sosyoekonomik yük oluşturmaktadır (32). Fizyoterapistler boyun ağrısında egzersizler ve fizik tedavi yöntemleri için sağlık hizmetlerinde primer koruyucu profesyonellerdendir (33). Son yıllarda telerehabilitasyon uygulamaları teknolojinin yaygınlaşması ile popülerlik kazanmıştır ancak uygulamalar açısından telerehabilitasyonun önemi Covid-19 pandemisiyle birlikte daha iyi anlaşılmıştır. Covid-19 pandemisinde hastalığın yayılmasını önlemek için tüm dünya ülkeleri gibi Türkiye de sağlık sisteminin sorunlarla karşılaşmaması adına, eğlence yerleri, lokanta ve kafe gibi sosyal ortamların kapatılması, okullardaki yüz yüze eğitimlerin durdurularak internet ve televizyon üzerinden canlı eğitimlere geçilmesi, hafta sonu karantinaları ve esnek çalışma saatlerinin uygulanması gibi birtakım önlemler almıştır. Tüm bunların yanında insanlar kendi karantina süreçlerini de evlerinde kendileri yönetmek durumunda kalmışlardır. Bireyler mümkün olduğunca hastane randevularını ertelemişler ve telefon veya canlı videolu görüşmeler yoluyla randevularını gerçekleştirmişlerdir (118). Covid-19 pandemisi sürecinde evde geçirilen zaman, mobil cihazların kullanımı, evde masa başı çalışma süresi artmış ve sonuçta da profesyonellere bildirilen omurga ağrılarında artışlar gözlemlenmiştir (34). Tüm aile üyelerinin de evde olması, ev işi yükünün artmasına neden olmuş ve performansa bağlı fonksiyonel aktivitelerin yapılma sıklığı artmıştır (34). Sonuçta tüm bunların etkisiyle omurga ağrılarının bildirim sıklığı artmıştır (34). Dünya Sağlık Örgütü, güvenliği sağlamak ve salgının yayılmasını önlemek için acil olmayan rehabilitasyon hizmetlerinin de ertelenmesini tavsiye etmiştir. Fizyoterapistler de bu tavsiye üzerine acil olmayan tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarını ertelemiş veya iptal etmek durumunda kalmıştır. Bu durum fizyoterapistlerin sağlık profesyonelleri olarak sorumluluk bilincini yerine getirdiklerini gösterse de, hastalar açısından sürecin ulaşım ve iletişimde sorunlara neden olduğu görülmüştür (118). Fizyoterapistler boyun ağrısı 13 veya bel ağrısı gibi problemlerde ellerini ve gerekliyse vücutlarını kullanarak ilgili tedavileri uygularlar ve yol gösterirler ancak bu durum bulaş riski oluşturmaktadır (118). Bulaş riski nedeniyle kliniklerde, fizyoterapistler ve hasta arası mesafenin en az 2 metre olması gerektiği bildirilmiştir (35). Literatür çalışmalarında telerehabilitasyonun bel ve boyun ağrısı gibi kas iskelet sistemi sorunlarında uygulandığı görülmektedir ve ağrı, fonksiyonel aktiviteler, kas kuvveti, yeti yitimi üzerine umut verici sonuçlar ortaya konmuştur (119, 120). Ayrıca telerehabilitasyon uygulamalarının avantajlarına bakıldığında hastalar ve fizyoterapistler için konum açısından coğrafi engelleri aşarak uygulama kolaylığı, esneklik sağladığı ve memnuniyet açısından olumlu sonuçlar verdiği, ekonomik incelemelerde ise sağlık hizmetlerinde maliyeti düşürerek sağlık hizmeti kalitesinin artırılmasına yardımcı olduğu rapor edilmiştir (118). Diğer yandan ses ve görüntü açısından problemler yaşanabilmesi, her bireyin telerehabilitasyona uyum sağlamaması, manuel yaklaşımların veya fizik tedavi cihazlarının telerehabilitasyon ile uygulanamaması, uygulanan tedavilerin etkin bir şekilde kontrol edilmesinde zorluklar yaşanabilmesi, dolayısıyla da yanlış öğrenilen uygulamaların yaralanma riski oluşturabilmesi açısından telerehabilitasyonun dezavantajları da olabilmektedir. Ayrıca boyun ağrısında telerehabilitasyon alanında çalışmalar, literatürdeki Sonuç olarak pandemi süreci, fizyoterapistler ve toplum için uzaktan egzersiz yönetimi ve telerehabilitasyon sürecinin ön plana çıkmasını sağlamıştır. Telerehabilitasyon (TR) yöntemleri görüntü tabanlı TR, sanal gerçeklik TR ve sensör tabanlı TR olarak sınıflandırılmaktadır (121). Görüntü tabanlı TR yöntemi fizyoterapistlerin video veya videolu görüşmeler yaparak rehabilitasyon sürecini yönettiği ve en sık önerilen yöntemlerden biridir. Sanal gerçeklik TR, bireylerin hedeflenen aktiviteleri uygulaması veya hareketleri yapması için sanal gerçeklik gözlüklerinin kullanılabildiği, bilgisayar veya geri bildirim verilen cihazlarla yardım alınan uygulamalardır. Sensör tabanlı TR ise daha çok kardiopulmoner alanda kullanılan kan basıncı, kan oksijeni gibi parametreleri için kullanılmaktadır (121). 2.7. Sp:nal Stab:l:zasyon Egzers:zler: Spinal stabilizasyon literatürde sıklıkla çekirdek kas grubu olarak adlandırılan gövde kaslarının ve derin servikal kasların birlikte çalışması ile stabilizasyonun 14 sağlanması olarak tanımlanmaktadır (122). Çekirdek gövde kasları önde M.Transversus Abdominis, arkada M.Lumbal Multifidus ve paraspinaller, üstte M.Diyafragma ve altta Pelvik Taban kasları ile bir silindir gibi hayali olarak şekillendirilmektedir (122). Bu silindiri oluşturan kas yapısında aslında omurgayı ve pelvisi stabilize etmekle görevli 29 kas çifti yer almaktadır. Bu kaslar, üst ekstremitenin ağırlığını taşıyarak gövdeyi üst ekstremiteyle birlikte mekanik açıdan stabil bir duruma getirmektedir (122). Çekirdek kaslar “uzak mobilitede proksimal stabilite” prensibini temel almaktadır (123). Sistem, tüm spinal kaslar ve ekstremite kaslarının da işin içine girmesiyle mekanik açıdan olması gerektiği gibi çalışmakta ve uygun şekilde dış kuvvetlerin dağılımı sağlanarak kaslar tarafından doğru ve maksimum seviyede kuvvet üretimi olmaktadır (122). Omurganın stabilizasyonu sadece kas kuvvetine bağlı olmayıp nöral innervasyon ve pasif destek sistemleri de stabilizasyonda görev almaktadır (124). Omurganın stabilizasyon sistemi, nöromüsküler kontrol sağlayan nöral sistem, kas sisteminden oluşan aktif alt sistem ve kemik-bağlardan oluşan pasif alt sistemden oluşmaktadır (124). Temel bir şekilde açıklanacak olursa, çevre ve vücut arasındaki duyusal uyaran merkezi sinir sisteminde değerlendirilerek hareketin açığa çıkmasını sağlayan uyarana dönüşmektedir. Dolayısıyla iyi bir spinal stabilizasyon için duyusal, motor ve nöral sistemlerin sağlıklı şekilde çalışması önemlidir (122, 124). Diğer yandan derin gövde kasları stabilizasyon kaslarının temeli olsa da uygun stabilizasyon için lateral abdominal oblikler gibi yüzeyel kasların da derin gövde kaslarıyla koordineli bir şekilde çalışması beklenmektedir (122, 125). Torakolumbal fasya (TLF) gövde kaslarının hareketliliğini sağlayan ve stabilizasyonda rol oynayan duyusal bir göreve sahiptir (126). TLF, arka tarafta lumbal vertebraların spinal çıkıntılarına bağlanmakta ve ön tarafta ise Transversus Abdominis, İnternal ve Eksternal Oblik kaslarını sararak Linea Alba’da 3 parçasıyla birleşmektedir (126). TLF alt ekstremitede, Biceps Femoris ve Gluteus maksimus ile bağlantı kurmakla birlikte, üst gövdeye doğru ilerler. TLF, torakal ve servikal bölgeyi de sararak 12. kostaya ve baş tabanına yapışır (126). Gövde ve ekstremite kasları TLF’ye ait olan bağ dokularına tutunup bu yapıyla yakından bağlantıya sahip olmaktadır. Dolayısıyla TLF’deki bir gerilimden TLF’ye bağlı olan yapılar da etkilenmektedir (126). 15 Gövde kaslarının stab(l(zasyon sırasında nasıl çalıştıklarına bakıldığında, Transversus Abdom(n(s kası, b(r korse g(b( gövdey( sararak karın (çer( hareket(yle (zole olarak akt(ve olmaktadır. İnternal obl(k ve pelv(k taban kasları da Transversus Abdom(n(s’e yardımcı olarak, D(yafragma ve TLF (le b(rl(kte karın (ç( basıncı artırmaktadırlar. Lumbal Mult(f(dus’un gövde ekstans(yonu (le bu göreve katılması sayes(nde omurga daha sert b(r duruş kazanarak stab(l hale gelmekted(r (126, 127). Hodges ve ark. omuz fleksiyonu, abdüksiyonu ve ekstansiyon hareketleri ile stabilizasyonu sağlamak için Transversus Abdominis ve Multifidus kaslarının aktivite zamanları sağlıklı bireyler ve bel ağrılı bireylerde araştırmışlardır. Bel ağrılı bireylerde her üç hareket sırasında da Transversus Abdominis ve Multifidus kaslarının sağlıklı bireylere kıyasla daha geç aktive olduğu belirlenmiştir (128). Bu bilgi ışığında, derin gövde kaslarının ekstremite hareketlerinden önce yaralanmaları önlemek ve stabiliteyi sağlamak için uygun ortam hazırladığı ve kronik boyun ağrılı bireylerde, bel problemleri oluşma riski olması açısından gövde kaslarının da rehabilitasyon programlarına dahil edilmesi gerekmektedir (122). Bu bağlamda karın içeri egzersizi ve gövde ekstansiyonu ile birlikte solunum egzersizleri ve pelvik taban kaslarının da kasılması karın içi basıncı dengelemekte, ayrıca TLF uzanımı ile baş ve ekstremitelere kadar tüm vücudu stabil hale getirmeyi amaçlamaktadır (122). Bu kapsamda, servikal bölgeyi ele almak önemlidir çünkü, boyun ağrısında derin boyun kaslarının kuvvet ve enduransının azalıp yüzeyel boyun kaslarının yükünün artması ağrı ve özrün devamına neden olabileceği için tüm spinal bölge zinciri düşünülüp rehabilitasyon yaklaşımları bütüncül olarak ele alınmalıdır (91). Spinal stabilizasyon egzersiz programının uygulanmasında öncelikle nasıl ilerleneceği planlanmalıdır (129, 130). Kas kuvvetini artırmak hedef olsa da bir kasın kuvvetlenebilmesi için normal kas uzunluğuna sahip olması ve bu koşulda kuvvetlenmesi en idealidir. Dolayısıyla spinal stabilizasyon egzersiz programına üst ve alt ekstremite veya gövde kaslarına yönelik germe egzersizleri önerilebilmektedir. Bu süreç ısınma programı olarak da adlandırılabilir. Spinal stabilizasyon egzersizleri fazlar halinde ele alınabilir (129): Maksimum Koruma Fazı: Motor öğrenme prensipleri temel alınarak uygulanan spinal stabilizasyon egzersizleri için bireye farkındalık kazandırmak amacıyla, genel kas ve egzersiz bilgileri verilir. Daha sonra diyafragmatik solunum ile 16 birlikte nötral omurga pozisyonunda, boyun için M. Longus Kapitis ve Kolli kaslarının aktive olduğu boyun içeri ve gövde için Transversus Abdominis ile birlikte çekirdek kasların aktive olduğu karın içeri egzersizi öğretilir. Bu egzersizler temel egzersiz olarak ifade edilebilir. Temel egzersiz sırt üstü, yan yatış, birey tolere edebiliyorsa yüz üstü yatış, köprü emekleme pozisyonu, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında yapılır. Tüm spinal bölgeye yönelik egzersizler, nötral omurga pozisyonlarında yapılmalı ve yüzeyel kaslar aktive edilmemelidir (129). Orta Koruma Fazı: Temel egzersizde servikal ve gövde kaslarının aktivasyonu korunmaya çalışılırken ekstremite hareketlerinin eklenmesiyle nötral pozisyon dinamik stabilizasyon sağlanarak korunmalıdır. Kuvvet ve endurans artışını sağlamak için, tekrar sayısı, egzersiz süresi ve yüklenmeler artırılmalıdır. İlerlemelerde, temel egzersize ek olarak ekstremite hareketleri, dirençli egzersiz bantları eklenebilir (129). Minimal Koruma Fazı: Bu fazda amaç kompleks egzersizler, zeminler ve dirençler ile stabilizasyonun korunmasını sağlamaktır. Denge ve koordinasyonu içeren stabil zeminden stabil olmayan zemine geçiş ve pilates topu üzerinde yapılan egzersizler eklenir. Aslında spinal stabilizasyon egzersizlerinde fizyoterapistlerin amacı, derin kaslar temel alınıp stabilizasyon sağlanarak tüm vücudun fonksiyonel hareketlerini geliştirmek ve tüm pertürbasyonlara karşı vücudu stabilize etmektir (129). 2.8. Egzers:z Uyumu, Egzers:z Memnun:yet: ve Egzers:z Mot:vasyonu Egzersiz uygulamalarının etkin olması kısmen egzersize uyum ve aktif katılım ile ilişkilendirilmektedir (131, 132). Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarında daha yüksek egzersiz uyumu fiziksel fonksiyonu ve ağrıyı iyileştirebilmektedir (133, 134). Ancak egzersiz yaklaşımlarına dair öneriler, bireylerin hastalık şiddetlerine, fiziksel durumlarına veya ek problemlerin varlığına bağlı olarak değişebilmektedir (135). Eğer ki ağrı yaşayan bireyler egzersiz programlarına düşük-orta düzeyde bağlılarsa, iyileşme süresi, maliyetler ve bireylerin bekleme süreleri olumsuz bir şekilde etkilenmektedir (136-138). Bu durumda egzersize uyum ve bağlılığı etkileyen faktörler fizyoterapistleri düşündürmektedir. Bireyin sahip olduğu hastalık, kişisel ve sosyal faktörler, bireyle ilgilenen sağlık profesyoneli, birey ve sağlık profesyoneli 17 arasındaki aktif iletişim veya sağlık hizmetinin verildiği yer gibi etmenler egzersiz uyumunu etkileyen faktörler olarak belirtilmektedir (136, 139). Bir sistematik derleme sonuçlarında, boyun ve bel ağrısında egzersiz uyumu ile ilgili olarak eğitim düzeyi ve öz yeterlilik için orta kanıt, telefonla izleme, iletişim becerileri, hedef belirleme ve psikososyal iş ortamı için düşük seviye kanıt bulmuştur. Diğer yandan zaman, ağrı durasyonu, katastrofi, kinezyofobi, cinsiyet ve memnuniyet ile egzersiz uyumu arasında çok az bağlantı olduğu bildirilmiştir (136). Bir derlemede egzersiz uyumunu değerlendirmede kullanılan en sık yöntemin, öz bildirim günlükleri olduğu ve egzersiz sıklığının da en sık ölçülen uyum parametresi olduğu bildirilmiştir (134). Ayrıca anketlerin sıklıkla egzersiz uyumunu değerlendirmede kullanıldığı ve egzersizlerin en az %80’inin tamamlanmasının bireyleri memnun ettiği ve memnuniyetin de egzersize uyumda önemli bir parametre olduğu belirtilmiştir (134). Ancak literatürde egzersiz uyumunu değerlendiren altın standart bir araç olmamakla birlikte, uyumu değerlendirmede geçerli ve güvenilir psikometrik özelliklere sahip olan, hastaların kolay ve doğru yanıt verebileceği araçların kullanılması önerilmektedir (136). Egzersiz memnuniyeti ve motivasyonunun egzersiz uyumunu etkileyebilecek faktörler olduğu belirtilmektedir (140-144). İçsel güdülenme yani motivasyon bir faaliyete, psikolojik ve fiziksel olarak hazır hissetme, başlatma ve devam ettirme halidir. Bireyin egzersizler için içsel motivasyonu ve memnuniyeti arttıkça egzersizlere uyumu da artmaktadır. Diğer yandan egzersiz uygulamaları sırasında bireyin fizyoterapistle iletişimi ve uyumunun da, motivasyona etki eden faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir (145, 146). Tüm bu etkenlerin temelinde içsel güdülenme veya motivasyon bulunmakla birlikte, içsel motivasyonun gelişmesi sayesinde kronik ağrılı bireylerin egzersiz programlarından memnun kalarak egzersize uyumlarının gelişebileceği fikri, sağlık profesyonelleri açısından tedavi programlarında değerlendirilmesi gereken faktörler olarak görülmektedir (140). Egzersiz programlarının, pek çok değişkeni etkileyerek, kronik boyun ağrılı bireylerde, tedavi edici, önleyici ve yeniden oluşma riskini azaltıcı etkisi bilinmekle birlikte, çalışmamız pandemi sürecinin getirdiği çözüm arayışında kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan ve yüz yüze uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin fonksiyonel düzey ve kas mimarisi üzerine etkilerini karşılaştırmak amacıyla yürütülmüştür. 18 3. BİREYLER VE YÖNTEM 3.1. B:reyler “Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin fonksiyonel düzey ve kas mimarisi üzerine etkisi” isimli bu araştırmanın etik onayı, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’ndan ve Hacettepe Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 09.03.2021 onay tarihi ve 2021/05- 23 (KA-20111) karar numarası ile alındı. Bir ortopedi hekimi tarafından kronik nonspesifik boyun ağrısı tanısı alan ve araştırmanın gerçekleştirildiği Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi, Omurga Sağlığı Ünitesi’ne başvuran 31 birey Mart 2021-Haziran 2022 tarihleri arasında araştırmaya dahil edildi. Bireyler Omurga Sağlığı Ünitesi’ne geldiklerinde araştırmayla ilgili bilgilendirildiler ve bireylerden araştırmaya katılmayı kabul ettiklerine dair bir aydınlatılmış onam alındı. 3.1.1. B:reyler:n Çalışmaya Dah:l Ed:lme Kr:terler: • 18-55 yaş arası olmak, • En az 3 aydır boyun ağrısı yaşıyor olmak, • Okur yazar olmak, • Egzers(zler( anlayab(lecek kogn(t(f düzeyde olmak (147-149) (Montreal B(l(şsel Değerlend(rme Ölçeğ( (MBDÖ) toplam puanı >21 olması). 3.1.2. B:reyler:n Çalışmadan Dışlanma Kr:terler: • Serv(kal rad(küopat(, toras(k çıkış sendromuna sah(p olmak, • Mal(gn b(r durumu olmak, • Nöroloj(k, ps(koloj(k ve kard(yovasküler s(stem g(b( s(stem(k hastalığı olmak ve bu hastalıklar neden(yle fonks(yon kaybı yaşamak, • Serv(kal bölge dah(l omurga ve üst ekstrem(tede son 1 yıllık dönemde cerrah( öyküye sah(p olmak, 19 • Serv(kal bölge dah(l omurga ve üst ekstrem(tede kırık, (nflamatuar öyküye sah(p olmak, • Akut enfeks(yona sah(p olmak, • Başka b(r rehab(l(tasyon programına devam etmek, 3.2. Yöntem 3.2.1. Araştırmanın Planı Dahil edilme kriterleri açısından incelenen bireyler, kriterlere uygunluk sağlamaları durumunda 4’lü blok randomizasyon uygulanarak “uzaktan egzersiz yaklaşımını içeren telerehabilitasyon grubu (TRG)” ve “yüz yüze egzersiz grubu (YEG)” olarak iki gruba rastgele ayrıldı. TRG ve YEG’larına her seans 45 dakika olmak üzere, haftanın üç günü, toplamda 8 hafta boyunca spinal stabilizasyon egzersiz programı uygulandı. TRG için canlı video görüşmeler ile hasta ve uzman fizyoterapist iletişimi doğrudan sağlandı ve egzersizler birebir yapıldı. Egzersiz programı 2 gün tarafımızdan önceden çekilmiş spinal stabilizasyon egzersiz videoları ile, 1 gün de canlı video görüşmeleri ile uygulandı. YEG ise aynı egzersiz programını üniteye gelerek yüz yüze tamamladı. Pandemi koşulları altında yürütülen çalışmamızda, araştırmaya katılan her bireye özgü dirençli egzersiz bandı ile egzersiz matı verildi ve bu gereçler sadece kişinin kullanımı için belirlendi. Her iki gruptaki bireyler egzersiz programı öncesinde ve 8. hafta sonunda olmak üzere toplamda 2 kez değerlendirildiler (Şekil 3.1). Tüm değerlendirmeler pandemi şartları çerçevesinde, mesafe ve hijyen kuralları dikkate alınarak Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi’nde yapıldı. 20 Şek:l 3.1. Çalışma planı 3.2.2. Örneklem Büyüklüğünün Hesaplanması Araştırmanın birincil sonuç ölçümü boyun fonksiyonel kapasite değerlendirme testleri (BFKDT) idi. Literatürde boyun ağrısı olan bireylerde spinal stabilizasyon egzersizlerine müdahale sonrası birincil sonuç ölçütü olan BFKDT için sonuç bulunmamaktadır. Bu nedenle güç hesaplaması için, 8 haftalık egzersiz programı tamamlandıktan sonra 10 hastaya (TRG' den 5 hasta ve YEG' den 5 hasta) birincil sonuç ölçütü olan tekrarlı uzanma testi-1 (TUT-1) testi (BFKDT’den) uygulandı. İki bağımsız ortalama (iki grup) testi arasındaki fark testi ile etki büyüklüğü 1,1332, alfa 0,05 ve 0,80'lik bir güç ile örneklem büyüklüğü hesaplandı (TRG için ortalama TUT- 1 testi=57,62±7,85; YEG için ortalama TUT-1 testi=65,31±7,76). Bu parametreler ile çalışmaya alınması gereken hasta sayısı her grupta 14 kişi olmak üzere toplamda 28 kişi olarak belirlendi (150). 21 3.2.3. Değerlend:rmeler Araştırmaya katılan tüm bireylerin yaş, cinsiyet, kilo, boy, vücut kütle indeksi, hastalık durasyonu, etkilenen ve dominant ekstremite bilgilerini içeren demografik bilgileri kaydedildi. Bilişsel düzey, ağrı şiddeti, yeti yitimi seviyesi, yaşam kalitesi, kinezyofobi, boyun farkındalığı, boyun-üst ektremiteye ve bel bölgesine özgü fonksiyonel düzey, fonksiyonel aktivite zorluğu, ultrason ile omurga kas mimarisi, egzersiz memnuniyeti, uyumu ve motivasyonu değerlendirmeleri tedavi öncesi ve sonrasındaki değerlendirme seanslarında klinikte yüz yüze yapıldı. Ağrı Ş:ddet: Değerlend:rmes:: Görsel Analog Skala (GAS) Görsel Analog Skala (GAS) kişinin o anda yaşadığı ağrıyı bir düzlem üzerinde dikey bir çizgiyle işaretlediği ağrı seviyesini belirtir. Kişinin hissettiği ağrı “0=hiç ağrı hissetmiyorum”, “10=çok şiddetli ağrı hissediyorum” şeklinde işaretlenir. Puanlama katılımcının düzlem üzerinde işaretlediği ağrı için yaptığı dikey işaretlemenin cetvelle ölçülmesine dayanmaktadır. Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Price ve ark. tarafından yapılmıştır (151) (EK 4). Değerlendirme formundaki 10 cm’lik dikey çizgide hastanın ağrı şiddeti seviyesini işaretlemesi istenerek, tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirme yapıldı. Yet: Y:t:m: Değerlend:r:lmes:: Boyun Özürlülük İndeks: (BÖİ) Boyun Özürlülük İndeksi (BÖİ) Vernon ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Türkçe versiyon çalışması Aslan ve ark. tarafından yapılmıştır. BÖİ, ağrı, kişisel bakım, konsantrasyon, çalışma, araba kullanma, uyuma gibi toplam 10 soru içermektedir. Her soru 0-5 puan arasında puanlanmaktadır. 0 puan hiç kısıtlama yok, 50 puan tam kısıtlama anlamına gelir. 0-4 puan arası kısıtlama yok, 5-14 puan hafif kısıtlılık, 14-24 puan orta düzey kısıtlılık, 25-34 ciddi kısıtlılık ve 35 ve üstü kısıtlılık olarak değerlendirilir (61, 152) (EK 5). Değerlendirme formunda yer alan Boyun Özürlülük İndeksi hastalar tarafından tedavi öncesi ve sonrasında cevaplandı. 22 Yaşam kal:tes: Değerlend:r:lmes:: Kısa Form-36 (KF-36) Kısa Form-36 (KF-36) kişinin sağlık durumunu 8 alt madde (fiziksel fonksiyon (FF), fiziksel sağlık (FS), duygu sorunları (DS), enerji yorgunluk (EY), duygusal durum (DD), sosyal fonksiyon (SF), ağrı (A), genel sağlık (GS)) ile değerlendiren, 36 sorudan oluşan bir ölçektir. Her bir alt madde için ayrı ayrı 0-100 arasında puanlama yapılır. Puan 100’e yaklaştıkça iyi sağlık durumunu gösterir. Geçerlik ve güvenilirlik çalışması, Koçyiğit ve ark. tarafından yapılmıştır (153, 154) (EK 6). Değerlendirme formunda yer alan Kısa Form-36 hastalar tarafından tedavi öncesi ve sonrasında cevaplandı. K:nezyofob: Değerlend:r:lmes:: Tampa K:nezyofob: Ölçeğ: (TKÖ) Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TKÖ), yaralanmadan kaçınmayı ve hareket korkusunu değerlendiren 17 soruluk bir ölçek olup, Kori ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Türkçe versiyonu Tunca-Yılmaz ve ark. tarafından yapılmıştır. Puanlaması “1=Kesinlikle katılmıyorum, 4=Tamamen katılıyorum” ile puanlanmaktadır. 4, 8, 12 ve 16. madde ters çevrilerek puan hesaplanır. Toplam puan 17-68 arasındadır. Puan yükseldikçe kinezyofobinin de yüksek olduğunu anlaşılmaktadır. Toplam puanın 37’den fazla olması, yüksek derecede kinezyofobi olarak değerlendirilmektedir (73, 155). (EK 7). Değerlendirme formunda yer alan Tampa Kinezyofobi Ölçeği’ni hastalar tarafından tedavi öncesi ve sonrasında yanıtlandı. Farkındalık Değerlend:r:lmes:: Fremantle Boyun Farkındalık Anket: (FreBFA) Fremantle Boyun Farkındalık Anketi (FreBFA) bireye özgü değişmiş algılamayı değerlendiren likert tipi (0=Asla/Hiç böyle hissetmiyorum, 1=Nadiren böyle hissediyorum, 2=Bazen, ya da bazı zamanlar böyle hissediyorum, 3=Sıklıkla böyle hissediyorum, 4=Her zaman ya da çoğu zaman böyle hissediyorum) bir ankettir. Anket bireylere boynunu vücuduna göre nasıl algıladığı, vücut pozisyonunu nasıl algıladığı gibi 9 soru sorar. Anketin asıl versiyonu olan Fremantle Bel Farkındalık Anketi Wand ve ark. tarafından geliştirilmiş olup, boyun versiyonunun Türkçe 23 geçerlik güvenirliği Onan ve ark. tarafından yapılmıştır (58, 67) (EK 8). Değerlendirme formunda yer alan Fremantle Boyun Farkındalık Anketi hastalar tarafından tedavi öncesi ve sonrasında cevaplandı. B:l:şsel Düzey Değerlend:rmes:: Montreal B:l:şsel Değerlend:rme Ölçeğ: (MBDÖ) Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MBDÖ) toplamda 11 sorudan oluşmaktadır. Puan aralığı 0-30’dur. 21 puanın altı Türk popülasyonu için kognitif yetersizlik olarak yorumlanmaktadır. Ölçeğin orjinali Nasreddine ve ark. tarafından ,Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması 2010 yılında Selekler ve ark. tarafından ve kronik boyun ağrısı üzerine Türkçe çalışması ise Öz ve ark. tarafından yapılmıştır (148, 149, 156) (EK 9). Değerlendirme formunda yer alan Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği, hastaların çalışmaya dahil edilme durumunu belirlemek için tedavi öncesinde klinikte yüz yüze MBDÖ eğitimi alan bir uzman fizyoterapist tarafından uygulandı. Egzers:z Uyumunun Değerlend:r:lmes:: Egzers:ze Uyum Derecelend:rme Ölçeğ: (EUDÖ) Egzersiz uyumunu değerlendiren Egzersize Uyum Derecelendirme Ölçeği (Exercise Adherence Rating Scale-EARS) kullanılarak değerlendirildi (52). Ölçekteki ilk 2 bölüm 6 soru, 3. bölüm ise 10 sorudan oluşmaktadır. İlk bölüm puanlamaya dahil edilmeyip iki bölümden alınacak en fazla puan 64’tür. Skorun artması egzersize uyumun arttığını gösterir. Ölçeğin Türkçe güvenirlik çalışması 2019 yılında Korkmaz ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (157, 158) (EK 10). Ölçek, bel ağrısı olan bireylerde de egzersize uyumu değerlendirmek için kullanılmaktadır (159). Değerlendirme formunda yer alan Egzersize Uyum Derecelendirme Ölçeği hastalar tarafından tedavi sonrasında yanıtlandı. Fonks:yonel Kapas:te Değerlend:r:lmes:: Boyun Fonks:yonel Kapas:te Değerlend:rme Test: (BFKDT) Fonksiyonel kapasite değerlendirmesi, boyun ağrısı için farklı aktiviteleri içeren her bir aktivitenin etkinliğini (tamamlanma süresini, kaldırabildiği ağırlık) 24 değerlendirir. Test, “tekrarlı uzanma testi, belden baş üstüne obje kaldırma, baş üstü çalışma” aktivitelerini içerir. Fonksiyonel Kapasite Değerlendirme Testi’nin kronik boyun ağrılı bireylerde geçerlik ve güvenirliği gösterilmiştir (160, 161). Değerlendirmemizde ise Boyun Fonksiyonel Kapasite Değerlendirme Testi hastalara tedavi öncesi ve sonrasında olmak üzere iki kez uygulandı. Tekrarlı Uzanma Testi (TUT): Bu test koordinasyon ve hareket hızını değerlendirmektedir. Test için toplam 4 alt fonksiyon bulunmaktadır. Bu fonksiyonlar sağ el ile soldan sağa, sağ el ile sağdan sola, sol ile soldan sağa ve sol el ile sağdan sola uzanma şeklinde yapılmaktadır. Her bir alt fonksiyon 3 kez tekrarlanmakta, ortalama süre kaydedilmektedir. Test hem boyun ağrılı hem de sağlıklı bireyler için kullanılmaktadır (Şekil 3.2). Değerlendirmede Tekrarlı Uzanma Testleri her bireye özgü olarak boyu ayarlanabilir bir yatakta yapıldı. Bireylerin yatak kenarında otururken, kol uzunlukları için bilye kaselerine ulaşmada rahat ettikleri mesafe ayarlandı. Dört testin uygulama süresi arasında bireylere tercih ettikleri dinlenme süresi verilerek, bireyler kendini dinlenmiş hissettiklerinde bir sonraki test uygulandı. 25 Şek:l 3.2. Tekrarlı uzanma test( Belden Baş Üstüne Obje Kaldırma Testi (OKT): Bu test belden baş üstüne kadar kaldırılabilecek maksimum ağırlığı belirlemek amacıyla yapılmaktadır. Test için çeşitli ağırlıkları olan objeler belirlenmektedir. Erkek katılımcılar 10 kg ila 50 kg (10 kg'lık beş artış) ve kadın katılımcılar altı ila 30 kg (6 kg'lık beş artış) ağırlığındaki A) Bilyeler B) Tekrarlı Uzanma Testi-1 C) Tekrarlı Uzanma Testi-2 26 yükleri kaldırırlar. Örneğin erkek katılımcı 10 kg yük ile başlayıp 5 kez kaldırdıktan sonra 20 kg yüke geçerek maksimum yük kaldırma kapasitesine ulaşana kadar veya 90 saniyelik sürenin sonuna kadar ağırlığı 5 kez kaldırmaktadır. Hastanın 90 saniyede kaldırabileceği maksimum ağırlık veya kaldırabileceği maksimum ağırlık belirlendiğinde test sonlandırılmaktadır (Şekil 3.3). Değerlendirmede Belden Baş Üstüne Obje Kaldırma Testi, bireyler boyu ayarlanabilir bir yatak kenarında ayakta durma pozisyonundayken uygulandı. Bireylerin bel bölgesinde ağırlıklar hizalanarak yatak yüksekliği ayarlaması yapıldı. Bireyler hazır hissettiğinde başlangıç ağırlığından başlanarak bel seviyesinden baş üstü seviyeye ağırlıkları kaldırması istenerek ve 90 saniye süre tutuldu. Bu süre sonunda 5 kez kaldırılabilen maksimum ağırlık kaydedildi. 27 Şek:l 3.3. Obje kaldırma test( Baş Üstü Çalışma Testi (BÜÇT): Bu test baş üstü aktiviteyi sürdürebilme becerisini değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır. Testte bireylerden ayakta durma pozisyonunda olmaları ve alın hizasında bulunan somun ve civatayı söküp takma işlemi yapması istendi. Yorgunluk her bir dakikada Modifiye Borg Skalası ile değerlendirildi. Bireyler mevcut pozisyonunu sürdüremediğinde ya da 15 dakikalık azami süreye ulaşıldığında test sonlandırıldı (Şekil 3.4). A) Ağırlıklar B) Obje Kaldırma Testi Öncesi Hazırlık C) Obje Kaldırma Testİ’nin Uygulanması 28 Şek:l 3.4. Baş Üstü Çalışma Test( Bel Performans Skalası (BPS) Bel performans skalası, çorap testi, yerden kağıt toplama testi, doğrulup oturma testi, parmak ucu zemin testi ve taşıma testi olmak üzere 5 farklı aktiviteyi içeren her bir aktivitenin etkinliğini 0-3 puan arasında değerlendiren bir testtir. Puanın artışı test A) Vida B) Baş Üstü Çalışma Testi’nin Uygulanması 29 performansının kötüleştiğini göstermektedir (92, 162) (EK 11). Beş aktivite klinikte tedavi öncesi ve sonrasında olmak üzere uygulandı. Fonks:yonel Akt:v:teler:n Zorluğu, Egzers:z Programı Memnun:yet:n:n ve Mot:vasyonun Değerlend:r:lmes:: Görsel Analog Skala (GAS) ve İçsel Güdülenme Envanter: (İGE) Görsel Analog Skala (GAS) sayısal olarak ölçülemeyen değerleri sayısal hale getirerek ölçümde kullanılır. Sıklıkla 10 cm uzunluğunda yatay veya dikey çizgi üzerinde kişinin durumunu belirttiği bir çizgi ölçümüdür. Ağrı, memnuniyet değerlendirmesinde literatürde kullanılmaktadır. Memnuniyet değerlendirmesi “0=şikayetlerde azalma olmadı, memnun değilim, 10=şikayetler tamamen kayboldu, çok memnunum” şeklinde tedavi sonrasında yapıldı. Fonksiyonel aktivite zorluğu değerlendirmesi “0=Aktiviteyi yapamayacak durumda olmak, 10=Boyun ağrısı başlamadan önceki seviyede aktiviteyi yapabiliyor olmak” şeklinde tedavi öncesi ve sonrasında iki kez yapıldı (151). İçsel Güdülenme Envanteri, bireylerin bir durumu veya aktiviteyi yaparken motivasyonunu motivasyonunu değerlendirir. Envanter, Ryan ve ark. tarafından geliştirilmiştir (163). Envanterin Türkçe validasyonu Çalışkur ve Demirhan (2013) tarafından yapılmıştır (164). Ölçekte 27 soru olmakla birlikte, her sorunun 3 seçeneği vardır ve “evet katılıyorum 3 puan, kısmen katılıyorum 2 puan, hayır katılmıyorum 1 puan” olarak değerlendirilir. Ölçek puanlaması 27-81 puan arasındadır (EK 12). Değerlendirme formunda bulunan İçsel Güdülenme Envanteri tedavi sonrasında değerlendirildi. Sp:nal Bölge Kaslarının Kas Kalınlığının, Kasın En:ne Kes:t Alanının Değerlend:r:lmes:: Ultrasonograf:k Ölçüm Ultrasonografi, boyun-bel ağrısı gibi kronik ağrılı kas iskelet sistemi problemlerinde kasın mimari özelliklerini (kalınlık, enine kesit alanı ve pennasyon açısı gibi) değerlendirmede kullanılmaktadır. Ultrason ile kas mimarisi ölçümleri 3,5- 10 MHz konveks ve lineer problar (Soundcam Mobil Ultrason Cihazı) kullanılarak ultrasonografi kullanım sertifikasına ve deneyimine sahip bir fizyoterapist tarafından egzersiz programı öncesi ve sonrasında yapıldı (165). Omurga kaslarının kas kalınlığı 30 ve enine kesit alanları literatürdeki değerlendirme yöntemleri temel alınarak yapıldı (23, 24, 97-99, 102, 103) ve dinlenme pozisyonunda değerlendirildi (Şekil 3.5 ve Şekil 3.6). Şek:l 3.5. Serv(kal bölge kas m(mar(s( değerlend(r(lmes( A) M. Sternokleidomastoideus kası ultrasonografi değerlendirilmesi B) M. Longus Kolli kası ultrasonografi değerlendirilmesi C) M. Üst Trapez kası ultrasonografi değerlendirilmesi D) M. Servikal Multifidus kası ultrasonografi değerlendirilmesi 31 Şek:l 3.6. Lumbal bölge kas m(mar(s( değerlend(rmes( 3.2.4. Egzers:z Yaklaşımları Spinal stabilizasyon egzersizleri spinal ağrı, yeti yitimi ve fonksiyonel yetersizlikte omurganın stabilizasyonunu sağlayarak derin kasları restore etmeyi amaçlayan bir yaklaşımdır. Araştırmamız kapsamında kronik boyun ağrılı bireyler için uygulanacak spinal stabilizasyon egzersizleri, bireyin gereksinimlerine göre şekillendirildi. TRG’ de egzersizler uzaktan seansta öğretildi ve videolarda verildi, hastalardan uzman fizyoterapist tüm vücutlarını görecek şekilde kameralarını A) M. Rektus Abdominis kası ultrasonografi değerlendirilmesi B) M. Transversus Abdominis, M. İnternal Oblik ve M. Eksternal Oblik kasları ultrasonografi değerlendirilmesi C) M. Lumbal Multifidus kası ultrasonografi değerlendirilmesi 32 ayarlamaları istendi. TRG’ de görüntüden çıkma ihtimaline karşı hastalar uyarıldı. YEG’ de ise egzersizler klinikte uygulandı. Ayrıca uzman fizyoterapist iki gruptaki hastalara da, her yeni egzersizi birebir kendi üzerinde gösterdi. Egzersizler kraniyoservikal fleksiyon hareketi ve Transversus Abdominis kası aktivasyonuna ek olarak üst ekstremite, gövde ve alt ekstremiteyi içeren egzersizlerden oluştu. Ayrıca ilk seansta ağrı eğitimi, gövde stabilizasyonu, anatomisi, kinezyolojisi eğitimi verildi. Derin boyun kaslarını (M. Longus Kolli ve M. Longus Kapitis) aktive etmek ve kuvvetlendirmek için kraniyoservikal fleksiyon hareketi, derin gövde kaslarını (M. Transversus Abdominis) aktive etmek ve kuvvetlendirmek için nefes verirken Transversus Abdominis kasının aktive edilerek içeri çekme hareketi öğretildi. TRG’deki bireylerin omurganın nötral pozisyonunu sağlaması için omurgadan bir ip geçirildiği ve baştan koksikse kadar bu ipin gerildiği, tüm omurlarını, skapulalarını, üst ve alt ekstremitelerini bu hayali ip etrafında mümkün olduğunca simetrik şekilde hizalamaları istendi ve bu uzaktan seans sırasında anlatıldı. Derin boyun ve derin gövde kaslarının aktivasyonu 8 saniye korunduğu ve 30 tekrarlı olarak yapıldığında egzersizler her hafta ilerletildi. Bu aktivasyonun kontrolü TRG’ de ve YEG’ de 8 saniyeye kadar sayılarak yapıldı. İlerletme egzersizleri, derin boyun ve derin gövde kasları aktive edilirken üst ve alt ekstremitelere de dirençli egzersiz bandı ile kuvvetlendirme egzersizleri çalışılarak yapıldı. Yine derin boyun ve derin gövde aktive edilirken kasarken köprü kurma, yürüme egzersizleri yapıldı. Bireyler her egzersiz seansı öncesi ve sonrasında 5 dakika germe egzersizleri yaptılar (122-124, 129) (Şekil 3.7, Şekil 3.8, Şekil 3.9, Şekil 3.10, Tablo 3.1). 33 Şek:l 3.7. Germe egzers(zler( A) B) C) D) 34 Şek:l 3.8. Maks(mum koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( a b A) B) C) D) E) 35 Şek:l 3.9. Orta koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( A) B) C) D) E) F) 36 Şek:l 3.10. M(n(mal koruma fazı sp(nal stab(l(zasyon egzers(zler( C) B) D) A) E) 37 Tablo 3.1. Sp(nal stab(l(zasyon egzers(z programı 1. Hafta -sırtüstü pozisyonda derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis kası aktivasyonu -yan yatış pozisyonunda derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis kası aktivasyonu -emekleme pozisyonunda derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis kası aktivasyonu -oturma pozisyonunda derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis kası aktivasyonu -ayakta durma pozisyonunda derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis kası aktivasyonu 2. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda sağ veya sol üst ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi -yan yatış pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için omuz fleksionu ve abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda sağ veya sol üst ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi 3. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda sağ veya sol alt ekstremite için topuk kaydırma egzersizi -yan yatış pozisyonunda sağ veya sol alt ekstremite için topuklar birleşmiş pozisyonda kalça abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda sağ veya sol üst ekstremite için kalça ekstansiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda sağ veya sol alt ekstremite için kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda sağ veya sol alt ekstremite için kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 4. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda ipsilateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu ve topuk kaydırma egzersizi -yan yatış pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksionu ve abdüksiyonu egzersizi ve topuklar birleşmiş pozisyonda kalça abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ekstansiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 5. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda kontralateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu ve topuk kaydırma egzersizi -yan yatış pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksionu ve abdüksiyonu egzersizi ve topuklar birleşmiş pozisyonda kalça abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ekstansiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 38 Tablo 3.1. (Devam) Sp(nal stab(l(zasyon egzers(z programı 6. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda sağ veya sol üst ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi -yan yatış pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksionu ve abdüksiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda sağ veya sol üst ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 7. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda ipsilateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu ve topuk kaydırma egzersizi -yan yatış pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu ve abdüksiyonu egzersizi ve topuklar birleşmiş pozisyonda kalça abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ekstansiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda ipsilateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 8. Hafta Diafragmatik solunumda nefes verirken, derin servikal fleksörler ve Transversus Abdominis aktivasyonu ile birlikte ekstremite hareketleri yapıldı. -sırtüstü pozisyonda kontralateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu ve topuk kaydırma egzersizi -yan yatış pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu ve abdüksiyonu egzersizi ve topuklar birleşmiş pozisyonda kalça abdüksiyonu egzersizi -emekleme poziyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ekstansiyonu egzersizi -oturma pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -ayakta durma pozisyonunda kontralateral üst ve alt ekstremite için dirençli egzersiz bandı ile omuz fleksiyonu egzersizi ve kalça ve diz fleksiyonu egzersizi -köprü egzersizi ve yürüme egzersizi 3.3. İstat:st:ksel Anal:z İstatistiksel analizler, SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) yazılım paketi (versiyon 23 Mac için SPSS Inc., Chicago, IL) kullanılarak çalışma gruplarına kör bir istatistik uzmanı tarafından yapıldı. Verilerin normal dağılıp dağılmadığı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Tüm analizlerde istatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi. Veriler, sayısal değişkenler için ortalama±standart sapmalar veya 39 medyanlar (çeyrekler arası aralıklar) ve kategorik değişkenler için sayı olarak ifade edildi. Sonuçlar; parametrik veriler için gruplar içi karşılaştırmalarda Paired-Sample T test nonparametrik veriler için gruplar içi karşılaştırmalarda Wilcoxon testi, gruplar arası karşılaştırmalarda parametrik veriler için Independent Sample T testi ve nonparametrik veriler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. 40 4. BULGULAR Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi Omurga Sağlığı Ünitesi’nde “Kronik boyun ağrılı bireylere uzaktan uygulanan spinal stabilizasyon egzersizlerinin fonksiyonel düzey ve kas mimarisi üzerine etkisi” ni inceleyen araştırmamız uzaktan egzersiz yaklaşımını içeren tele-rehabilitasyon grubunda (TRG) 15 birey ve yüz yüze egzersiz grubunda (YEG) 16 birey olmak üzere toplamda 31 hasta ile tamamlandı. 4.1. Demograf:k B:lg:ler Araştırmaya katılan bireylerin TRG (n=15) için yaş ortalaması 37,4±10,58 yıl ve YEG (n=16) için yaş ortalaması 39,5±10,96 yıldı. Her iki grupta da 11 kadın, TRG’de 4 erkek ve YEG’de 5 erkek birey vardı. Vücut Kütle İndeksi (VKİ) medianları TRG’de 24 kg/m2 ve YEG’da 24,05 kg/m2 idi. MBDÖ puanı medianı her iki grupta da 30’du. Gruplar arasında yaş, cinsiyet, VKİ, MBDÖ ve ağrı durasyonu değişkenleri açısından fark yoktu (p>0,05) ve gruplar benzer özellikler gösteriyordu. Bireylerin demografik bilgileri Tablo 4.1’de gösterildi. Tablo 4.1. B(reyler(n demograf(k b(lg(ler( Değ:şkenler Toplam (n=31) TRG (n=15) YEG (n=16) p değer: Yaş (yıl) 38,48±10,65 37,4±10,58 39,5±10,96 0,59 C(ns(yet Kadın/Erkek 22/9 11/4 11/5 0,54 VKİ (kg/m2) 24 (19,3-37,8) 24 (19,3-37,8) 24,05 (19,9-28,7) 0,95 MBDÖ Puanı 30 (25-30) 30 (25-30) 30 (29-30) 0,74 Ağrı Durasyonu (Ay) 60 (5-240) 36 (5-240) 60 (6-144) 0,40 Ver)ler ortalama+SS veya ortanca (m)n-maks) olarak ver)ld). Gruplar arası farkı bel)rlemek )ç)n Independent sample t test veya Mann-Wh)tney U Test) uygulandı. * p<0.05, MBDÖ: Montreal B)l)şsel Değerlend)rme Ölçeğ), TRG: Telerehab)l)tasyon Grubu, YEG: Yüz yüze Egzers)z Grubu, VKİ: Vücut Kütle İndeks), kg: k)logram, m: metre. 41 4.2. Boyun Ağrısı Ş:ddet:, Boyun Yet: Y:t:m:, Boyun Farkındalığı, K:nezyofob: ve Yaşam Kal:tes: Sonuçları KF-36 yaşam kalitesi anketi alt parametrelerinden olan enerji-yorgunluk hariç (p=0,019), boyun ağrısı şiddeti, boyun yeti yitimi seviyesi, boyun farkındalığı puanı, kinezyofobi puanı ve yaşam kalitesi puanları açısından başlangıç değerlendirmelerinde iki grup arasında fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4.2 ve Tablo 4.3). Sekizinci hafta sonunda, TRG ve YEG’ de boyun ağrısı şiddeti (p<0,001 ve p<0,001, sırasıyla), boyun yeti yitimi (p<0,001 ve p<0,001, sırasıyla) ve kinezyofobi azaldı (p=0,021 ve p<0,001, sırasıyla), boyun farkındalığı arttı (p<0,001 ve p<0,001, sırasıyla). Boyun ağrısı şiddeti, boyun farkındalığı ve kinezyofobi etki büyüklükleri YEG’de daha büyüktü (Tablo 4.2). KF-36 yaşam kalitesi anketi alt parametrelerinden TRG’de FF (p=0,002), FS (p=0,03), EY (p=0,04), A (p=0,001), GS (p=0,007) ve YEG’de FF (p=0,02), DD (p=0,02), A (p<0,001) ve GS’de (p=0,002) iyileşmeler görüldü. TRG’ de DS, DD ve SF; YEG’de FS, DS, EY ve SF alt parametrelerinde fark yoktu (Tablo 4.3). Sekizinci hafta sonunda, gruplar arasında KF-36 yaşam kalitesi alt parametrelerinden FS hariç (p=0,03), boyun ağrısı şiddeti, boyun yeti yitimi, boyun farkındalığı, kinezyofobi ve yaşam kalitesi puanları arasında fark yoktu (p>0,05). KF- 36 yaşam kalitesi alt parametrelerinden FS’deki gruplar arası fark, TRG’ deki iyileşmeden kaynaklandı (Tablo 4.2 ve Tablo 4.3). 42 Tablo 4.2. Boyun ağrısı ş(ddet(, boyun yet( y(t(m( sev(yes(, boyun farkındalığı ve k(nezyofob( puanlarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d Boyun Ağrısı Şiddeti- Görsel Analog Skala (GAS) Başlangıç 7,13±1,92 / 7 (3-10) 6,75±1,98 / 6,5 (4-10) 0,58 0,17 8 Hafta Sonra 2,46±1,64 / 2 (0-5) 1,81±1,42 / 2 (0-4) 0,24 Fark 4,66±1,49 4,93±1,61 0,63 p Değeri (Grup İçi) <0,001+++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 2,61 2,86 Boyun Yeti Yitimi Puanı- Boyun Özürlülük İndeksi (BÖİ) Başlangıç 13,53±4,67 / 13 (6-22) 15,37±7,69 / 13 (5-34) 0,43 0,29 8 Hafta Sonra 6,8±4,85 / 5 (1-19) 6,93±3,62 / 7 (1-13) 0,92 Fark 6,73±5,24 8,43±6,08 0,41 p Değeri (Grup İçi) <0,001+++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 1,41 1,40 Boyun Farkındalığı Puanı- Fremantle Boyun Farkındalık Anketi (FreBFA) Başlangıç 13,26±5,94 / 12 (0-23) 14,75±5,5 / 15 (4-27) 0,47 0,33 8 Hafta Sonra 4,2±4,31 / 3 (0-5) 3,93±3,51 / 3,5 (0-12) 0,85 Fark 9,06±3,49 10,81±6,41 0,35 p Değeri (Grup İçi) <0,001+++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 1,74 2,34 Kinezyofobi Puanı- Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TKÖ) Başlangıç 41,6±6,85 39,37±6,41 0,35 0,43 8 Hafta Sonra 37,93±6,4 33,56±6,63 0,07 Fark 3,66±5,48 5,81±4,43 0,23 p Değeri (Grup İçi) 0,021+ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,55 0,89 Ver&ler ortalama+SS veya ortanca (m&n-maks) olarak ver&ld&. Gruplar arası farkı bel&rlemek &ç&n Independent sample t test veya Mann-Wh&tney U Test& ve grup &ç& farklılıkları bel&rlemek &ç&n Pa&red sample t test veya W&lcoxon s&gned rank test& uygulandı. * p<0.05, + p<0.05, ++ p<0.01, +++ p<0.001. TRG: Telerehab&l&tasyon Grubu, YEG: Yüz Yüze Egzers&z Grubu, 43 Tablo 4.3. Yaşam kal(tes( puanlarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d Fiziksel Fonksiyon (FF) Başlangıç 76±12,98 77,5±18,7 0,79 0,54 8 Hafta Sonra 91±7,36 85,62±19,65 0,32 Fark 15±12,39 8,12±12,63 0,13 p Değeri (Grup İçi) 0,002+ 0,02+ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 1,42 0,42 Fiziksel Sağlık (FS) Başlangıç 25 (0-100) 87,5 (0-100) 0,26 0,41 8 Hafta Sonra 100 (25-100) 100 (0-100) 0,71 Fark 75 (0-100) 0 (0-100) 0,03* p Değeri (Grup İçi) 0,03+ 0,059 Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,76 0,47 Duygu Sorunları (DS) Başlangıç 66,66 (0-100) 66,66 (0-100) 0,83 0,01 8 Hafta Sonra 66,66 (33,33-100) 66.,6 (33,33-100) 0,52 Fark 0 (33,33-33,33) 0 (33,33-66,67) 0,95 p Değeri (Grup İçi) 0,35 0,09 Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,54 0,42 Enerji Yorgunluk (EY) Başlangıç 35 (10-65) 60 (20-80) 0,019* 0,26 8 Hafta Sonra 55 (30-70) 57,5 (30-80) 0,21 Fark 10 (5-45) 5 (15-35) 0,15 p Değeri (Grup İçi) 0,04+ 0,053 Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,75 0,48 Duygusal Durum (DD) Başlangıç 60 (16-88) 68 (52-88) 0,26 0,07 8 Hafta Sonra 68 (52-88) 78 (44-92) 0,40 Fark 8 (8-64) 8 (4-36) 0,68 p Değeri (Grup İçi) 0,09 0,02+ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,67 0,75 44 Tablo 4.3. (Devam) Yaşam kal(tes( puanlarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d Sosyal Fonksiyon (SF) Başlangıç 63,33±21,88 71,09±26,5 0,38 0,01 8 Hafta Sonra 77,5±28,81 85,62±16,26 0,33 Fark 14,17±31,29 14,53±28,85 0,97 p Değeri (Grup İçi) 0,101 0,062 Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,43 0,66 Ağrı (A) Başlangıç 45 (10-77,5) 45 (0-77,5) 0,83 0,17 8 Hafta Sonra 77,5 (45-100) 88,75 (32,5-100) 0,15 Fark 22,5 (50-75) 12,5 (42,5-62,5) 0,35 p Değeri (Grup İçi) 0,001++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,88 0,88 Genel Sağlık (GS) Başlangıç 49,66±19,2 52,18±18,52 0,71 0,12 8 Hafta Sonra 64,33±13,99 65±19,32 0,91 Fark 14,66±17,97 12,81±12,51 0,74 p Değeri (Grup İçi) 0,007+ 0,002++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,87 0,67 Ver&ler ortalama+SS veya ortanca (m&n-maks) olarak ver&ld&. Gruplar arası farkı bel&rlemek &ç&n Independent sample t test veya Mann-Wh&tney U Test& ve grup &ç& farklılıkları bel&rlemek &ç&n Pa&red sample t test veya W&lcoxon s&gned rank test& uygulandı. * p<0.05, + p<0.05, ++ p<0.01, +++ p<0.001. TRG: Telerehab&l&tasyon Grubu, YEG: Yüz Yüze Egzers&z Grubu. 4.3. Boyun Fonks:yonel Kapas:te Değerlend:rme Test:, Fonks:yonel Akt:v:teler:n Zorluğu ve Bel Performans Skalası Sonuçları Başlangıç değerlendirmelerinde her iki grup fonksiyonel kapasite testlerinin ve bel performans skalasının başlangıç sonuçları açısından benzer özellikler gösteriyorlardı (p>0,05). Sekiz haftanın sonunda TRG ve YEG’ de TUT-1, TUT-2, TUT-3, TUT-4, OKT ve BÜÇT’ lerinde ve fonksiyonel aktivitelerin zorluk seviyesinde grup içlerinde başlangıç sonuçlarına kıyasla 8. haftanın sonunda iyileşmeler bulundu (TRG için p=0,001, p=0,001, p=0,001, p=0,001, p=0,004, p=0,002, p<0,001; YEG için p=0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,008, p=0,011, p<0,001, sırasıyla) (Tablo 4.4). Hastalar TUT testlerini daha kısa sürede tamamladılar, taşıyabildikleri ağırlık ve baş üstü aktivitede dayanıklılık süreleri arttı. BPS’de 45 TRG’de anlamlı iyileşme varken (p=0,006) YEG’de tedavi öncesi sonrası sonuçlarda farklılık yoktu (p>0,05) (Tablo 4.5). Sekizinci hafta sonunda, TUT-1, TUT-2, TUT-3, TUT-4, OKT ve BÜÇT ve fonksiyonel aktivitelerin zorluk seviyesinde TRG ile YEG arasında fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4.4). BPS’ de ise gruplar arasında anlamlı farklılık vardı (p=0,041). Bu farklılık TRG’deki iyileşmeden kaynaklandı (Tablo 4.5). Tablo 4.4. TUT-1-2-3-4, OKT ve BÜÇT değ(şkenler(n(n grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d TUT-1 Başlangıç 82,44±20,37 81,5±19,41 0,89 0,04 8 Hafta Sonra 61,06±11,15 62,55±9,66 0,69 Fark 21,37±14,79 18,95±14,78 0,65 p Değeri (Grup İçi) 0,001++ 0,001++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 2,09 1,44 TUT-2 Başlangıç 77,36 (56,55-116,3) 74,59 (55,76-110) 0,86 0.02 8 Hafta Sonra 57,28 (43,74-84,59) 60,52 (40,48-75,24) 0,65 Fark 20,08 (12,81-31,71) 14,07 (15,28-34,76) 0,92 p Değeri (Grup İçi) 0,001++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,88 0,87 TUT-3 Başlangıç 79,63±29,08 / 75,32 (55-181) 81,13±22,83 / 79,9 (50,9-135,4) 0,87 0,11 8 Hafta Sonra 59,05±10,98 / 56,45 (46-90,05) 59,97±11,54 / 60,43 (43,1-77,7) 0,82 Fark 20,58±18,1 21,16±11,29 0,54 p Değeri (Grup İçi) 0,001++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,88 0,87 TUT-4 Başlangıç 76,94 (59,93-140,17) 78,46 (53,39-120,64) 0,44 0,09 8 Hafta Sonra 61,1 (45,1-107,87) 62,49 (43,71-85,01) 0,54 Fark 15,84 (14,83-32,3) 15,97 (9,68-35,63) 0,59 p Değeri (Grup İçi) 0,001++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,86 0,87 46 Tablo 4.4. (Devam) TUT-1-2-3-4, OKT ve BÜÇT değ(şkenler(n(n grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d OKT Başlangıç 6 (0-20) 6 (0-18) 0,80 0,04 8 Hafta Sonra 11 (6-24) 11 (6-24) 0,65 Fark 5 (6-4) 5 (6-6) 0,83 p Değeri (Grup İçi) 0,004++ 0,008++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,74 0,66 BÜÇT Başlangıç 159,6±89,29 / 120,05 (93-420) 173,7±174,76 / 109 (37,2-777,9) 0,78 0,10 8 Hafta Sonra 248,9±62,4 / 237,1 (149-360,4) 265,88±112,85 / 238 (56-502,8) 0,61 Fark 89,3±62,21 92,1±132,87 0,94 p Değeri (Grup İçi) 0,002++ 0,011+ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,80 0,63 FAZ Başlangıç 6,86±1,80 6,87±1,5 0,98 0,15 8 Hafta Sonra 2,53±2,35 2,18±1,68 0,64 Fark 4,33±2,25 4,68±2,24 0,66 p Değeri (Grup İçi) <0,001+++ <0,001+++ Etki Büyüklüğü Cohen’s d 2,06 2,94 Ver&ler ortalama+SS veya ortanca (m&n-maks) olarak ver&ld&. Gruplar arası farkı bel&rlemek &ç&n Independent sample t test veya Mann-Wh&tney U Test& ve grup &ç& farklılıkları bel&rlemek &ç&n Pa&red sample t test veya W&lcoxon s&gned rank test& uygulandı. * p<0.05, + p<0.05, ++ p<0.01, +++ p<0.001. TRG: Telerehab&l&tasyon Grubu, YEG: Yüz Yüze Egzers&z Grubu, TUT: Tekrarlı Uzanma Test&, OKT: Obje Kaldırma Test&, BÜÇT: Baş Üstü Çalışma Test&, FAZ: Fonks&yonel Akt&v&te Zorluk. Tablo 4.5. Bel performans skalası’nın grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d BPS Başlangıç 1 (0-5) 0 (0-3) 0,10 0,42 8 Hafta Sonra 0 (0-1) 0 (0-3) 1,00 Fark 1 (0-4) 0 (0-0) 0,04* p Değeri (Grup İçi) 0,006++ 0,10 Etki Büyüklüğü Cohen’s d 0,70 0,40 Ver&ler ortalama+SS veya ortanca (m&n-maks) olarak ver&ld&. Gruplar arası farkı bel&rlemek &ç&n Independent sample t test veya Mann-Wh&tney U Test& ve grup &ç& farklılıkları bel&rlemek &ç&n Pa&red sample t test veya W&lcoxon s&gned rank test& uygulandı. * p<0.05, + p<0.05, ++ p<0.01, +++ p<0.001. TRG: Telerehab&l&tasyon Grubu, YEG: Yüz yüze Egzers&z Grubu, BPS: Bel Performans Skalası. 47 4.4. Sp:nal Bölge Kaslarının Ultrasonograf:k Ölçüm :le Değerlend:r:len Kas M:mar:s: Sonuçları Başlangıçtaki değerlendirmelerinde Sol Üst Trapez kası hariç (p=0,047) tüm servikal bölge kaslarının kalınlık veya enine kesit alanı sonuçları her iki grupta da benzer özellikler gösterdi (p>0,05). Başlangıç ile karşılaştırıldığında 8. hafta sonunda, grup içlerinde TRG’ de sağ M. LK (p<0,001), sol M. LK (p<0,001), sağ M.SM (p<0,001), sol M. SM (p<0,001) FEKA’ları, sol M. SKM (p=0,024), sol M. ÜT (p=0,001) kalınlıklarında artış görüldü. YEG’de sağ M. LK (p<0,001), sol M. LK (p<0,001), sağ M. SM (p<0,001), sol M. SM (p<0,001) FEKA’ ları, sol M. SKM (p=0,039), sağ M. ÜT (p=0,008) ve sol M. ÜT (p=0,011) kalınlıklarında artış görüldü. TRG’ de sağ M. SKM ve sağ M. ÜT, YEG’de sağ M. SKM kalınlıklarında fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4.6). Sekiz haftanın sonunda ise, Sağ ve Sol M. LK enine kesit alanları, Sağ ve Sol M. SM enine kesit alanları, Sağ ve Sol M. SKM kalınlıkları ve Sağ ve Sol M. ÜT kalınlıklarında gruplar arasında fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4.6). Tablo 4.6. Serv(kal bölge kaslarının grup (ç( ve gruplar arası tedav( önces(-sonrası kalınlık ve f(zyoloj(k en(ne kes(t alanı sonuçları Değişkenler Zaman TRG (n=15) YEG (n=16) p Değeri (Gruplar Arası) Etki Büyüklüğü Cohen’s d Sağ LK (cm2) Başlangıç 0,64±0,18 0,68±0,21 0,66