T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İKİ YÜZ VE ÜZERİ YATAKLI B GRUBU KAMU HASTANELERİNİN VERİMLİLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Hüseyin ÖZBAY Halk Sağlığı Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2020 vi TEŞEKKÜR Halk Sağlığı Doktora Programı boyunca, Doktora Yeterlilik Sınavı ve Doktora Tezi hazırlama süreçlerinde her zaman önemli oranda desteklerini gördüğüm ve bu uzun süreçte sabırla katkı vermeye devam eden tez danışmanım Prof. Dr. Sarp Üner’e teşekkür ederim. Tez izleme komitesindeki hocalarım Prof. Dr. Zafer Öztek’e ve Prof. Dr. Yusuf Çelik’e yoğun çalışma tempoları arasında vakit ayırarak tezime verdikleri değerli katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. Doktora Programım sürecinde her tür desteklerini gördüğüm ve deneyimlerinden faydalandığım Halk Sağlığı Anabilim Dalı ve Halk Sağlığı Enstitüsünün kıymetli Öğretim Üyelerine ve bütün Hacettepe camiasına teşekkürlerimi sunarım. Bu tezin ortaya çıkmasını sağlayan verilerin kullanımı için izin veren Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve SB Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğüne de ayrıca teşekkürlerimi arz ederim. Ayrıca zamanlarından kısıtlayarak doktora derslerine ve tez çalışmasına ayırdığım ve her zaman beni maddi ve manevi olarak destekleyen eşime ve çocuklarıma teşekkür ederim. Son olarak beni bütün hayatım boyunca maddi ve manevi olarak yetiştiren, dualarını hiçbir zaman esirgemeyen anne ve babama da teşekkürlerimi arz ederim. vii ÖZET Özbay, H., İki Yüz ve Üzeri Yataklı B Grubu Kamu Hastanelerinin Verimliliklerinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Halk Sağlığı Programı Doktora Tezi, Ankara, 2020. Verimlilik en az çaba veya maliyet ile en fazla sonuca ulaşma kapasitesi olarak ifade edilmektedir. Verimliliğin ölçülmesi, girdilerin en az kayıp ile kapasitelerinin nerdeyse tamamının çıktıya dönüştürülmesini sağlamaktadır. Sağlık Bakanlığının amaçlarından biri de, hastanelerin verimliliğinin iyileştirmesine odaklanmaktır. Bu çalışmada 200 ve üzeri yataklı 44 B grubu kamu hastanesinin, 2013 ve 2016 yıllarındaki verimliliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmanın girdi ve çıktı değişkenleri olarak, hastanelerin mali ve hizmet sunumu verileri kullanılmıştır. Verimlilikler dört farklı modelde (M1-M4), Veri Zarflama Analizi temel modellerinden, girdi odaklı ve ölçeğe göre sabit getirili modelle analiz edilmiştir. Ayrıca normalliğin belirlenmesinde Shapiro-Wilk ve diğer karşılaştırmaların istatistiksel olarak anlamlılığının analizinde Wilcoxon, Kruskal-Wallis ve Friedman testleri kullanılmıştır. Hastanelerin değerlendirilmesi sonucunda, 2013 yılında verimli olan hastane yüzdesi %50,0 ile %79,5 arasında değişmiştir. Buna karşın, 2016 yılında verimli olan hastane yüzdeleri de %34,1 ile %70,5 arasında değişmiştir. Yıllar itibariyle yapılan değerlendirmede, 2016 yılı verimli olan hastane sayıları ve verimlilik puanları ortalamalarının 2013 yılına göre M1, M3 ve M4’de azaldığı, buna karşın M2’de 2016 yılında 2013 yılına göre hem verimli olan hastane sayısının hem de verimlilik puanları ortalamalarının arttığı tespit edilmiştir. Ancak her iki durum için verimlilik puanaları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür. Her iki yılda (2013 ve 2016) hastanelerin verimli olabilmesi için en fazla değiştirilmesi gereken değişkenlerin, M1 ve M3’de “Emek Dışı Sabit Giderler, Diğer Sabit Giderler” değişkeni ve M2 ve M4’de ise “Toplam Kapalı Alan (m2)” değişkeni olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada da uygulanan, sadece mali değişkenler veya hizmet sunumu değişkenleriyle oluşturulan modellerin sonuçlarının karşılaştırılmasıyla, modeller arasında ortaya çıkan farklılıklar hastanelerin durumlarını değerlendirmek için farklı açılımlar getirmekte ve bu açılımların sonuçlarına göre farklı müdahale alanları ortaya konabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Kamu hastaneleri, verimlilik, veri zarflama analizi (VZA) viii ABSTRACT Özbay, H., Assessment of Efficiencies of Group B Public Hospitals with Two Hundred and Above Beds, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences, PhD Thesis in Public Health, Ankara, 2020. Efficiency is expressed as the capacity to reach the maximum results with minimum effort or cost. Measuring efficiency ensures that almost all of the inputs' capacities are converted to output with minimal loss. One of the objectives of the Ministry of Health is to focus on improving the efficiency of public hospitals. In this study, it was aimed to evaluate the activities of 44 group B public hospitals with 200 and more beds in 2013 and 2016 specificaly. Financial and service delivery data of hospitals were used as input and output variables of this study. The efficiencies were analyzed in four different models (M1-M4), with one of the basic methods of Data Envelopment Analysis, input-oriented constant returns to scale method. In addition, Shapiro-Wilk test was used to determine normality and Wilcoxon, Kruskal-Wallis and Friedman tests were used to analyze the statistical significance of other comparisons. As a result of the assessment of the hospitals, in 2013 the efficiency percentage of hospitals were varied between 50.0% and 79.5%. In contrast, the efficiency percentage of hospitals in 2016 were also varied between 34.1% and 70.5%. In the yearly assessment, compared to 2013, the number of efficient hospitals and the average of efficiency points of hospitals in 2016 decreased in M1, M3 and M4. However, in M2 on the contrary both the number of efficient hospitals and the average of efficiency points increased in 2016 compared to 2013. But, for both cases the difference was found to be statistically insignificant. In order for hospitals to be effective in both years (2013, 2016), the variables that need to be changed the most were “Non-Labor Fixed Expenses, Other Fixed Expenses” in M1 and M3 and “Total Closed Area (m2)” in M2 and M4. The differences that arise by comparing the results of the models, with only financial or service delivery variables, which are applied in this study, brought different dimentions to assess the efficiency of hospitals and different intervention areas accordingly. Keywords: Public hospitals, efficiency, data envelopment analysis (DEA) ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER VE KISALTMALAR xii ŞEKİLLER xv TABLOLAR xvi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 6 2.1 Sağlık Hizmetleri 6 2.1.1 Koruyucu Sağlık Hizmetleri 7 2.1.2 Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri 8 2.1.3 Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri 9 2.2 Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) 10 2.3 Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) 13 2.4 Türkiye’de Hastaneler 18 2.5 Performans, Etkililik, Etkinlik ve Verimlilik Kavramları 22 2.5.1 Performans 22 2.5.2 Etkililik, Etkinlik ve Verimlilik 23 2.6 Verimliliğin Değerlendirilmesi 29 2.6.1 Oran Analizi 29 2.6.2 Parametrik Yöntemler 30 2.6.3 Parametrik Olmayan Yöntemler 32 2.6.4 Kamu Hastaneleri Verimlilik Değerlendirme Yöntemleri 44 3.GEREÇ VE YÖNTEM 47 3.1 Araştırmanın Yeri 47 3.2 Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 47 x 3.3 Araştırmanın Tipi 50 3.4 Araştırmanın Veri Kaynakları 50 3.5 Araştırmanın Değişkenleri 50 3.5.1 TDMS Girdi Değişkenleri 51 3.5.2 TSİM Girdi Değişkenleri 54 3.5.3 TDMS Çıktı Değişkenleri 58 3.5.4 TSİM Çıktı Değişkenleri 59 3.6 Verilerin Değerlendirilmesi 64 3.7 Araştırmada Uygulanan Modeller 71 3.8 Etik Konular ve İzinler 74 3.9 Araştırmanın Takvimi 75 4. BULGULAR 76 4.1 Analizlerde Kullanılan Değişkenler 76 4.2 M1. TDMS Girdi ve Çıktı Değişkenleri Modeli (gider X gelir) 91 4.3 M2. TSİM Girdi ve Çıktı Değişkenleri Modeli (sayı X sayı) 103 4.4 M3. TDMS Girdi ve TSİM Çıktı Değişkenleri Modeli (gider X sayı) 115 4.5 M4. TSİM Girdi ve TDMS Çıktı Değişkenleri Modeli (sayı X gelir) 128 4.6 2013 ve 2016 Yılları Verimlilik Puanlarının Karşılaştırılması 140 4.7 Farklı Modellerde Hastanelerin TSİM Değişkenlerinin Ortalamalarına Göre Verimli Olma Durumlarının İncelenmesi 148 4.8 Her Bir Yıl İçin Dört Modelin Verimlilik Puanları Ortalamalarının Karşılaştırılması 159 5. TARTIŞMA 162 5.1 Modellere Göre Hastanelerin Verimlilik Durumları 164 5.2 Hastanelerin Geliştirmesi Gereken Alanlar 167 5.3 Çalışmanın Kısıtlılıkları 169 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 171 6.1 Sonuçlar 171 6.2 Öneriler 176 7. KAYNAKLAR 179 8. EKLER 193 EK-1: Veri Toplama Formu (TDMS). xi EK-2: Veri Toplama Formu (TSİM). EK-3: TKHK Başkanlığının İzin Yazısı EK-4: KHGM’nin İzin Yazısı EK-5: Ek Tablo 1 EK-6: Dijital Makbuz EK-7: Turnitin Ekran Görüntüsü 9. ÖZGEÇMİŞ 200 xii SİMGELER VE KISALTMALAR AA Aydın Atatürk Devlet Hastanesi ABD Amerika Birleşik Devletleri Ad Adana Devlet Hastanesi AP Ankara Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi AS Aydın Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Ba Bartın Devlet Hastanesi BB Balıkesir Bandırma Devlet Hastanesi BCC Banker, Charnes ve Cooper BE Balıkesir Edremit Devlet Hastanesi Bi Bitlis Devlet Hastanesi BT Bitlis Tatvan Devlet Hastanesi Bu Burdur Devlet Hastanesi BuB Burdur Bucak Devlet Hastanesi CCR Charnes, Cooper ve Rhodes Ça Çankırı Devlet Hastanesi DB Dünya Bankası (World Bank) DS Denizli Servergazi Devlet Hastanesi DSÖ Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization - WHO) EP Erzurum Palandöken Devlet Hastanesi Gü Gümüşhane Devlet Hastanesi Iğ Iğdır Devlet Hastanesi İA İstanbul Arnavutköy Devlet Hastanesi İM İzmir Menemen Devlet Hastanesi xiii İÖ İzmir Ödemiş Devlet Hastanesi İS İstanbul Silivri Devlet Hastanesi İT İzmir Tire Devlet Hastanesi KE Kahramanmaraş Elbistan Devlet Hastanesi Kı Kırklareli Devlet Hastanesi KL Kırklareli Lüleburgaz Devlet Hastanesi KoE Konya Ereğli Devlet Hastanesi KT Kütahya Doç. Dr. Mustafa Kalemli Tavşanlı Devlet Hastanesi KHB Kamu Hastaneleri Birliği KHK Kanun Hükmünde Kararname KHGM Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü KVB Karar Verme Birimi MA Manisa Akhisar Devlet Hastanesi MaA Manisa Alaşehir Devlet Hastanesi MaS Manisa Soma Devlet Hastanesi MF Muğla Fethiye Devlet Hastanesi MS Manisa Salihli Devlet Hastanesi MT Manisa Turgutlu Devlet Hastanesi OECD Organization for Economic Co-operation and Development (Ekonomik İşbirliği Ve Kalkınma Örgütü) OÜ Ordu Ünye Devlet Hastanesi ÖDG Ölçeğe Göre Değişken Getiri (Variable Return to Scale - VRS) ÖSG Ölçeğe Göre Sabit Getiri (Constant Return to Scale - CRS) Ri Rize Devlet Hastanesi SA Sinop Atatürk Devlet Hastanesi xiv SaB Samsun Bafra Devlet Hastanesi SB Sağlık Bakanlığı SDP Sağlıkta Dönüşüm Programı SSA Stokastik Sınır Analizi (Stochastic Frontier Analysis - SFA) SSK Sosyal Sigortalar Kurumu SY Sakarya Yenikent Devlet Hastanesi ŞC Şırnak Cizre Dr. Selahattin Cizrelioğlu Devlet Hastanesi ŞS Şanlıurfa Siverek Devlet Hastanesi ŞV Şanlıurfa Viranşehir Devlet Hastanesi TDK Türk Dil Kurumu TDMS Tek Düzen Muhasebe Sistemi TFV Toplam Faktör Verimliliği TKHK Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu TA Trabzon Akçaabat Haçkalı Baba Devlet Hastanesi TSİM Temel Sağlık İstatistikleri Modülü TT Tokat Turhal Devlet Hastanesi VZA Veri Zarflama Analizi (Data Envelopment Analysis - DEA) Ya Yalova Devlet Hastanesi ZE Zonguldak Karadeniz Ereğli Devlet Hastanesi xv ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. VZA modelleri 35 3.1. Araştırmanın değişkenleri 63 3.2. Araştırmanın takvimi 75 4.1. Yıllara göre M1–M4 verimlilik puanları ortalamaları (2013, 2016). 145 4.2. Hastanelerin yıllara göre dört modelde verimlilik oranlarının karşılaştırılması (2013, 2016). 159 xvi TABLOLAR Tablo Sayfa 2.1. Türkiye kamu hastaneleri yatak sayılarının, 2013-2016. 21 2.2. Türkiye kamu hastaneleri genel hizmet bilgileri, 2013-2016. 22 3.1. Yıllara göre 200 ve üzeri yataklı B grubu kamu hastaneleri yatak sayısı (SB, 2013, 2016). 48 3.2. Hastanelerin (1-5) yatak sayısı için mevcut ve hedef değerleri. 69 3.3. Araştırmada uygulanan modeller. 71 4.1. Analizlerde kullanılan TDMS girdi değişkenleri, 2013 ve 2016 (TL). 77 4.2. Analizlerde kullanılan TSİM girdi değişkenleri, 2013 ve 2016. 80 4.3. Analizlerde kullanılan TDMS çıktı değişkenleri, 2013 ve 2016 (TL). 84 4.4. Analizlerde kullanılan TSİM çıktı değişkenleri, 2013 ve 2016. 88 4.5. M1. TDMS girdi ve çıktı değişkenleri modeli (gider X gelir) puan ve referans tablosu, 2013. 91 4.6. M1. TDMS girdi ve çıktı değişkenleri modeli (gider X gelir) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2013. 94 4.7. M1. TDMS girdi ve çıktı değişkenleri modeli (gider X gelir) puan ve referans tablosu, 2016. 97 4.8. M1. TDMS girdi ve çıktı değişkenleri modeli (gider X gelir) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2016. 100 4.9. M2. TSİM girdi ve çıktı değişkenleri modeli (sayı X sayı) puan ve referans tablosu, 2013. 103 4.10. M2. TSİM girdi ve çıktı değişkenleri modeli (sayı X sayı) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2013. 106 4.11. M2. TSİM girdi ve çıktı değişkenleri modeli (sayı X sayı) Puan ve referans tablosu, 2016. 109 4.12. M2 TSİM girdi ve çıktı değişkenleri modeli (sayı X sayı) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2016. 112 4.13. M3. TDMS girdi ve tsim çıktı değişkenleri modeli (gider X sayı) puan ve referans tablosu, 2013. 116 xvii 4.14. M3. TDMS girdi ve tsim çıktı değişkenleri modeli (gider X sayı) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2013. 119 4.15. M3. TDMS girdi ve tsim çıktı değişkenleri modeli (gider X sayı) puan ve referans tablosu, 2016. 122 4.16. M3. TDMS girdi ve tsim çıktı değişkenleri modeli (gider x sayı) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2016. 125 4.17. M4. TSİM girdi ve TDMS çıktı değişkenleri modeli (sayı x gelir) puan ve referans tablosu, 2013. 128 4.18. M4. TSİM girdi ve tdms çıktı değişkenleri modeli (sayı x gelir) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2013. 131 4.19. M4. TSİM girdi ve TDMS çıktı değişkenleri modeli (sayı x gelir) puan ve referans tablosu, 2016. 134 4.20. M4. TSİM girdi ve tdms çıktı değişkenleri modeli (sayı X gelir) hedef değer ile mevcut değer arasındaki fark (%) (Formül 3.6.4), 2016. 137 4.21. M1–M4. verimlilik puanlarının yıllar itibariyle karşılaştırılması (2013, 2016). 141 4.22. M1–M4’e göre verimlilik durumlarının yıllar itibariyle karşılaştırılması (2013, 2016). 144 4.23. M1-M4’e göre verimlilik puanları ortalamalarının wilcoxon işaretli sıra testi ile karşılaştırılması, 2013, 2016. 147 4.24. M1’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2013. 150 4.25. M1’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2016. 151 4.26. M2’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2013. 152 4.27. M2’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2016. 154 4.28. M3’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2013. 155 4.29. M3’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2016. 156 xviii 4.30. M4’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2013. 157 4.31. M4’de TSİM değişkenleri ortalamalarına göre hastanelerin verimli olma durumlarının karşılaştırılması, 2016. 158 4.32. Dört modelin (M1-M4) verimlilik puanları ortalamalarının ikili karşılaştırılması, 2013. 160 4.33. Dört modelin (M1-M4) verimlilik puanları ortalamalarının ikili karşılaştırılması, 2016. 161 1 1. GİRİŞ Kişi ve toplumla ilgili önemli bir kavram olan sağlıkla ilgili çok çeşitli tanımlamalar kullanılmıştır. Bunların en bilineni ve yaygın olarak kullanılanı, Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) 1946 yılında yapılan Anayasasında yer alan “Sağlık yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik halidir” şeklindeki tanımlamadır (1). Sağlık sistemi de, öncelikli amacının sağlığı geliştirmek, idame etmek veya bozulduğunda tekrar iyileştirmek olan bütün organizasyonlar, insanlar ve eylemler olarak tanımlanmıştır (2). Sağlık hizmetleri, Türk Dil Kurumu (TDK) tarafından “sağlık konularını içeren çalışma alanı” olarak tanımlanmaktadır (3). Başka bir deyişle, sağlık hizmetleri dilimizde genel olarak sağlığın korunması ve hastalıkların tedavisi için yapılan çalışmalar anlamında kullanılmaktadır (4). Ayrıca Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönergenin 4. maddesinde, sağlık hizmetleri “İnsan sağlığına zarar veren çeşitli etmenlerin yok edilmesi ve toplumun bu etmenlerin etkilerinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedensel ve ruhsal yetenek ve becerileri azalmış olanların rehabilite edilmesi için yapılan hizmetlerdir” şeklinde tanımlanmaktadır (5). Bu kapsamda sağlık hizmetleri, koruyucu hizmetler, tedavi edici hizmetler ve rehabilite edici hizmetler olarak üçe ayrılmaktadır (6). Sağlık hizmetleriyle ilgili olarak çalışan herkes diğer tüm alanlarda olduğu gibi kaynakların yetersizliğinin bilincindedir. Buna karşın sağlık hizmetlerine olan talebin zaman içinde artması kaynaklara olan ihtiyacın da artmasına sebep olmaktadır . Nüfusun yaşlanması, yeni sağlık teknolojilerinin gelişmesi ve sağlık hizmetlerinden beklentinin artması bu artışın sebepleri olarak sayılmaktadır. Buna bağlı olarak sağlık hizmetlerinin ne ölçüde, nasıl ve toplumun hangi kesimlerine verileceğine yönelik seçimler kaçınılmaz olarak yapılmak zorundadır. Bu seçimler kaynakların azlığına bağlı olarak, hem üretimde hem de tüketimde yapılmalıdır. Üretim ve tüketim süreçleri, hem 2. ve 3. basamak hastanelerin hem de birinci basamak sağlık hizmetlerinin doğru miktarda üretilmesini sağlamak için bir araya getirilmelidir. Böylece fazla sayıda hastane üretilmemiş ve aile sağlığı merkezleri için karşılanmayan 2 talep kalmamış olacaktır. Başka bir deyişle, tedarik edilen miktarın talep edilen miktarla eşleşmesi sağlanmış olacaktır. Sağlık hizmetlerini yönetenlerin yaptıkları bu seçimler halkın sağlığını en üst düzeye çıkarmak için yapılmaktadır. Bu seçimlerin doğru yapılabilmesi için de kaynakların verimli kullanılıp kullanılmadığının değerlendirilmesi gerekmektedir (7, 8). Verimlilik, işletmenin üretimde kullandığı kaynaklarından ne ölçüde iyi sonuç aldığıdır. En geniş tanımlama ile verimlilik, bir işletmenin ürettiği çıktı ile bu çıktıyı elde etmek için kullandığı girdi arasındaki ilişkidir (9, 10). Başka bir ifadeyle verimlilik, bir üretim veya hizmet sürecinin belli bir dönemi sonunda üretilmiş olan ürün ve hizmetlerle (çıktı), bu üretimi gerçekleştirmek için kullanılan üretim kaynaklarının (girdi) oranlanmasıyla elde edilen katsayı olarak tanımlanmaktadır (11, 12). Verimliliğin ölçülmesi mevcut çalışma koşullarında eldeki bütün girdilerin en yüksek verimlilikte kullanılması imkânını sağlar. Verimlilik ölçümü, kurum içinden ve dışından gelen engellerin olmadığı kabul edilerek optimum seviyede verimlilik elde etmek için kullanılan bir araçtır (11). Sağlık hizmetleri yöneticileri karar verirken verimlilik ve kaliteyi dengeli şekilde göz önünde bulundurmalıdır (13). Kamuda uygulanacak politikalara yön vermek için sürekli olarak yeni mevzuatlar, teknolojiler ve örgütlenmeler geliştirilmektedir. Geliştirilen bu durumlara uyum sağlayabilmek amacıyla yöneticilerin yaptıkları uygulamalara yön verecek güçlü bir verimlilik değerlendirmesine ve uygun karar alma süreçlerine ihtiyaçları vardır (14). Farklı yöntemlerle ve çok farklı amaçlarla sağlık hizmetlerinde verimliliğin ölçümü yapılmaktadır. Verimliliğin yönetim açısından bir değerlendirme yöntemi olarak kullanılması, verimliliğin arttırılmasına yönelik olarak kullanılacak olan araçların belirlenmesi, sonuçların iyileştirilmesine yönelik olarak girdilerin nasıl kullanılacağının kararlaştırılması, verimliliklerin işletmelerarası karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi ve sağlık politikalarına yönelik olarak seçeneklerin belirlenmesi sağlık hizmetlerinde verimlilik değerlendirmesinin amaçları olarak sayılmaktadır (14). 3 Hükümet tarafından 2003 yılında başlatılan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” (SDP) ile Türkiye’de sağlık hizmetlerinde köklü değişiklikler yapılması planlanmıştır (15). Bu kapsamda 2003 yılında yayınlanan "Sağlıkta Dönüşüm" kitapçığının önsözünde program "sağlık sektöründe şimdiye kadar çözülmemiş, çözülmedikçe büyümüş, bu nedenle de asla değiştirilemez olarak algılanan sorunlara yeni bir bakışla çözüm bulmayı amaçlıyor" şeklinde ifade edilmiştir. SDP Değerlendirme Raporu 2003-2011’in giriş bölümünde de küresel sağlık politika ve hedeflerinin uygulamaya geçirilmesinin ülkemizde 20 yıl boyunca siyasi bir temenni olarak kalmış olduğu belirtilmektedir. 2002 yılı sonunda Türk sağlık sisteminin içinde bulunduğu durumun hizmet sunumundan finansmanına, insan gücünden bilgi sistemine kadar ilgili birçok alanda köklü değişikliklere gidilmesini gerekli kıldığı ifade edilmektedir. 2003 yılından itibaren uygulamaya başlatılan SDP’nin bugüne kadar yapılmış bütün çalışmaları dikkate alan, katılımcı ve demokratik karar süreçleri ile en uygun çözümleri üretmeyi amaçlayan kapsamlı bir program olduğu ifade edilmektedir. (16, 17). Amaçlar ve hedefler başlığı altında; "SDP’nin amaçları sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasıdır" olarak tanımlanmaktadır (16). SDP kapsamında, programın öngördüğü yapılanmayı oluşturmak için Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısının yeniden düzenlenmesine yönelik 2 Kasım 2011’de yayımlanan 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu (TKHK) kurulmuştur. TKHK, Sağlık Bakanlığının (SB), ikinci ve üçüncü basamak hastanelerinin yönetimini devralmıştır. Bu kapsamda hastanelerin yaptıklarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi gibi görevler artık TKHK’nın yetkisine verilmiştir. Bu devir ile TKHK, 2003 yılı Dünya Bankası (DB) raporunda belirtilen şekilde idari ve mali özerkliğe sahip olmuştur (17, 18). Daha sonrasında 25 Ağustos 2017 tarihinde yayınlanan 694 sayılı Olağanüstü Hal Kapsamında Bazı Düzenlemeler Yapılması Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile 663 sayılı KHK’da değişiklik yapılış ve TKHK yerine SB Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) kurulmuş ve illerde ise hastanelerin yönetimi İl Sağlık Müdürlüklerine verilmiştir (19). Son düzenleme olarak da 10 Temmuz 2018 4 tarihinde yayınlanan 1 No’lu Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi ile de önceki durum aynen devam ettirilerek kamu hastanelerinin yönetimi merkezde Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne ve illerde İl Sağlık Müdürlüklerine verilmiştir (20). Türkiye'de 2013 yılında 854'ü SB, 69'u Üniversite, 550'si Özel ve 44'ü de diğer olmak üzere 1.517 hastane ve 2016 yılında ise 876’sı SB, 69’u Üniversite, 562’si Özel ve 3’ü de diğer hastaneler olarak 1.510 hastane bulunmaktadır (21, 22). Bu çalışma 2013 ve 2016 yıllarında 200 ve daha fazla yatak sayısına sahip olan B grubu kamu hastanelerinin verimlililiklerini ortaya koymak üzere yapılmıştır. SB Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne bağlı B grubu hastanelerin, o zamanki yapı olan Kamu Hastaneleri Birlikleri yönetiminde olduğu 2013 yılı ve araştırma kapsamında verilerine tam ulaşılabilen son yıl olan 2016 yılındaki verimlilik durumları ortaya konulmuş ve yıllar itibariyle değişimi gösterilmiştir. Amaçlar Yakın dönemli amaçlar Bu çalışmanın yakın dönemli amaçları SB Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğüne bağlı olarak çalışan ve her iki araştırma yılında 200 ve üzerinde yatağa sahip B grubu ikinci basamak kamu hastanelerinin;  Verimliliklerinin değerlendirilmesi için, mevcut verilerle, farklı model önerilerinde bulunulmasıdır,  2013 yılındaki verimliliklerinin, oluşturulan modeller ile değerlendirilmesi ve verimli olmayanların geliştirilmesi gereken alanların belirlenmesidir,  2016 yılındaki verimliliklerinin, oluşturulan modeller ile değerlendirilmesi ve verimli olmayanların geliştirilmesi gereken alanların belirlenmesidir,  Oluşturulan modeller ile 2013 ve 2016 yılları arsındaki verimlilik farklılıklarının belirlenmesidir,  2013 ve 2016 yıllarında, oluşturulan modellerin sonuçları arasındaki verimlilik farklarının karşılaştırılmasıdır. 5 Uzak dönemli amaç  Bu konuda bundan sonra yapılacak çalışmalara katkı sağlanmasıdır. 6 2. GENEL BİLGİLER Sağlık kişi ve toplum açısından en önemli konulardan biri olarak kabul edilmekte ve DSÖ tarafından yapılan tanımlamadaki tam sağlıklı olma hali her kesin ulaşmayı arzu ettiği bir durum olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sağlığın korunup geliştirilmesi toplum açısından önem arz etmektedir. Sağlıklılık durumu sosyo-ekonomik, biyolojik ve fiziki çevre şartlarının insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması, toplumdaki bireylerin davranış ve yaşam tarzlarında gerekli değişikliklerin yapılması ve tıbbi yöntemlerin uygulanması ile sağlanabilir. Sağlığın politik, toplumsal ve bireysel eylemlerle edinildiği, dolayısı ile hastalıkların türlerini, dağılımını ve sonuçlarını etkileyen temel etkenlerin hem politik hem toplumsal hem de ekonomik etkenler olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle bir ülke, sağlık sistemini bu etkenlerin tamamını göz önünde bulundurarak, organize etmeli ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin örgütlenmesini ve niteliğini de bu doğrultuda belirlemelidir (23). 2.1 Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetleri, sağlıkla ilgili konuları içeren çalışma alanı ve sağlığın bozulmasının engellenmesi ve eğer hastalıklar ortaya çıkmışsa onların tedavileri için yapılan faaliyetler olarak ifade edilmektedir (3, 4). Ayrıca SB tarafından yayınlanan Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge’de, insan sağlığına yönelik çeşitli zararları olan maddelerin ortadan kaldırılması , toplumda ortaya çıkan hastalıkların tedavisi ve rehabilitasyonunun sağlanması için topluma ve kişiye yönelik olarak yapılan bütün faaliyetler “sağlık hizmetleri” olarak ifade edilmektedir (5). İnsan sağlığına ve böylelikle toplumun sağlığına zarar veren çeşitli etmenlerin ortadan kaldırılması dolayısıyla kişilerin ve toplumun bu etmenlerden korunması, hastalananların tedavi edilmesi, iyileşemeyip sakat kalanların, bedensel ve ruhsal yetenekleri azalanların başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak için rehabilite edilmesi ve toplumun sağlık düzeyinin yükseltilmesi için yapılan planlı uygulamaların tümüne sağlık hizmetleri denir (6). 7 Sağlık hizmetleri, farklı kişilerce çeşitli şekilde sınıflandırılmakla birlikte daha önce de ifade edildiği gibi koruyucu hizmetler, tedavi edici hizmetler ve rehabilite edici hizmetler olarak üç başlık altında sınıflandırılabilmektedir (6). 2.1.1 Koruyucu Sağlık Hizmetleri Hastalıkların önlenmesini ve bu şekilde kişilerin sağlıklarının korunmasını amaçlayan sağlık hizmetleridir. Birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç grupta incelenmektedir. Birincil koruma, hastalık kişide ortaya çıkmadan önce yapılacak olan bazı eylemler ile hastalığın önlemesidir. İkincil koruma, hastalık tam anlamıyla başlamadan önce erken dönemde teşhis edilerek tedavi hizmetlerinin verilmesidir. Üçüncül koruma ise hastalık tam olarak oluştuktan sonra en iyi şekilde tedavi edilmesi ve gelişebilecek sekellerin rehabilitasyonla en aza indirilmesi ve hastanın hastalığın kalıcı kötü durumlarından korunmasını amaçlar (6). Koruyucu sağlık hizmetleri; doğrudan tehlikenin kendisi ile yapılan mücadeledir. Koruyucu sağlık hizmetleri, birey sağlığını korumak için bireye yönelik çabaların yeterli olmadığının anlaşılması ile birlikte yaygınlaşmış ve toplum sağlık göstergelerinin yükseltilmesinde ciddi katkılar sağlamıştır. Aşılama, içme suyunun ve yiyeceklerin denetlenmesi, ana-çocuk sağlığı, hastalık tarama programları, hıfzıssıhha önlemleri, atıkların denetimi, hayvan hastalıklarının denetimi, hava ve su kirliliğinin önlenmesi gibi çevre şartlarının kontrolü faaliyetleri, koruyucu sağlık hizmetlerinin kapsamına girmektedir (4, 24). Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı sadece kişileri hastalanmaktan, yaralanmaktan, sakat kalmaktan ve erken ölümden korumak amacıyla verilen sağlık hizmetleri değil, bununla birlikte kişiye yönelik olarak yapılan bağışıklama, ilaçla ve serumla koruma gibi hastalıkların erken teşhis ve tedavisi, hastaların sakatlık ve nüksten korunmasını da kapsar. Erken tanı, aile planlaması, beslenme durumlarının iyileştirilmesini sağlamak için gıda güvenliği ve sağlıklı beslenme alışkanlıklarının kazandırılması, sağlık eğitimi gibi işler ile fizik, biyolojik ve sosyal çevredeki olumsuz koşullardan kaynaklanan sağlık sorunlarını önlemek amacıyla çevreye yapılan müdahaleler de koruyucu hizmetlerden sayılmaktadır. (4, 5, 24). 8 2.1.2 Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri Bireyin sağlıklı olma durumunun ortadan kalkması neticesinde hastalığın ortaya çıkması durumunda verilen sağlık hizmetidir. Burada, toplumdan ziyade hasta bireyin yararı ön plana çıkmaktadır. Ancak, bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi, bireyin hastalığı toplum sağlığını da tehdit ediyorsa, bu durumda bireysel ve toplumsal fayda bir arada gerçekleşmiş olmaktadır. Hasta kelimesi TDK’ya göre Farsça kökenli ve “Hastalık, kaza veya yaralanma dolayısıyla fizik veya ruh sağlığı bozulmuş ve tedavi edilmesi gereken kimse, rahatsız” olarak ifade edilmektedir (3). İyileştirici (tedavi edici) sağlık hizmetleri, tedavinin uygulanacağı yere ve yapılacak olan tedavinin şekline göre üç basamakta incelenir (6). Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri Hastaların evde veya ayakta tanı ve tedavi edilmesi amacıyla verilen hizmetlerdir. Bu hizmetler genellikle ayakta yataksız sağlık kuruluşlarında verilir. Ülkemizde çoğunlukla aile sağlığı merkezlerinde aile hekimleri tarafından sunulmaktadır. Ayrıca verem savaş dispanserleri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, özel poliklinikler ve işyeri hekimlikleri de birinci basamak hizmet veren yerlere örnek olarak verilebilirler (6). İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri Hastaların yataklı tedavi hizmetleri sunan bir kuruluşta (hastane) tedavi edildiği durumdur. İkinci basamak sağlık kuruluşları 25-50 yataklı küçük hastanelerden başlayarak 500-600 yataklı tam teşekküllü hastanelere kadar büyüklüklerde olabilirler (6). DSÖ hastaneleri, ''hasta ve yaralılar veya hastalıktan şüphesi olan kişiler ve gebeler için, uzun veya kısa süreli, ayaktan veya yatarak, gözlemsel, tanısal, tedavi edici ve rehabilite edici tıbbi bakım hizmetleri sunan yataklı kuruluşlardır” olarak tanımlamaktadır (25). 9 Üçüncü Basamak Tedavi Hizmetleri Belirli bir yaş grubuna cinsiyete veya ileri tetkik ya da tedavi gerektiren hastalıklara karşı en geniş imkânlara sahip kuruluşlarda sunulan tedavi hizmetleridir. Bu kuruluşlar özel dal hastaneleri veya eğitim araştırma hastaneleridir. Kanser hastaneleri, göğüs hastalıkları hastaneleri, ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri üçüncü basamak tedavi hizmetleri sunan kuruluşlardır (6). Hastaneler farklı özelliklerine göre sınıflara ayrılabilmektedir; a) Sahiplik durumuna göre (kamu, dini cemaatlere ait, özel kar amacı gütmeyen, özel kar amaçlı), b) Hizmet süresine göre (uzun süreli veya kısa süreli), c) Başvuran hastaların yaş grubuna göre (çocuk, erişkin, yaşlı), d) Özelleşmiş hizmet çeşitliliğinin genişliği ve sunulduğu alanın büyüklüğüne göre (yerel bölge için temel hizmetler, geniş bölge için çok çeşitli hizmetler), e) Başvurulan hastalık durumuna göre (genel, kadın hastalıkları ve doğum, enfeksiyon hastalıkları, kalp damar hastalıkları gibi) olarak sınıflandırılmıştır. Yukarıdaki kriterler baz alınarak hastaneler temel olarak; i) Genel hastaneler (general hospital) bütün yaş grubundaki hastalara ve bütün hastalık durumlarında bir grup farklılaşmış hizmetleri verebilen hastaneler, ii) İhtisas hastaneleri (specialized hospital) belirli bir hastalığa yönelik şikâyeti olan veya bir sistemin etkilendiği veya belirli bir yaş grubunun teşhis ve tedavisine veya uzun süreli hastalıklara yönelik hizmet veren hastaneler, olmak üzere iki gruba ayrılmıştır (25). 2.1.3 Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri Rehabilitasyon (esenlendirme) hastalıklar veya kazalar sebebiyle fiziki ya da ruhsal olarak engelli hale gelmiş veya sürekli bedensel hasara uğramış kişilerin günlük 10 yaşamında başkalarının yardımına ihtiyaç duymadan hayatlarını sürdürebilmelerini sağlamak için verilen hizmetlerin tümüdür (6). Rehabilitasyon yolu ile kapsamlı ve birbiri ile ilişkili hizmetler götürerek sakat ve çalışma gücünü yitiren veya sosyal bakımdan dezavantajlı durumda olan kişilerin refahına hizmet edilmektedir. Rehabilitasyon hizmetleri kapsamında; fizik tedavi, gerekli araç-gereçlerin temini ve bunların kullanımı için gerekli eğitim, bireysel ve mesleki danışmanlık hizmetlerinin verilmesi, engellilerin özel ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik olarak yaşadıkları mekânlarda gerekli değişikliklerin yapılması ve uygun özelliklerin kazandırılması için öğretim ve mesleki eğitim verilmesi ve sosyal çalışmacılar tarafından bu kişilerin uygun işlere yerleştirilmesi ve işe uyum sağlaması gibi bütüncül hizmetler bulunmaktadır (4, 24, 26). 2.2 Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) Haziran 2003’de DB tarafından yayınlanan “Türkiye - Erişim ve Verimlilik İyileştirilmesi için Sağlık Sektöründe Reform Yapılması” adlı raporda kamu hastanelerinin yeniden organize edilmesi ve özerklik verilmesi alt başlığı ile Türkiye’de yapılması gerekli olan aşamaları; “Türkiye’de sağlık sistemi reformları hastanelerin verimliliğini iyileştirmeye odaklanmalıdır. Bunu sağlamanın bir yolu, bütün hastanelere idari ve mali özerklik ve sağlık hizmetlerini üretmek ve yönetmek için gerekli girdilerin tedariki için özerklik sağlamaktır. Özerklik iki evrede tanınmalıdır. İlk evrede SB altında, hastanelerin yönetiminden sorumlu özerk bir kurum kurulmalıdır. İlk evrede hastaneler özerk olmamalıdır. Bu evreli yaklaşım, hastanelere, özyönetim için gerekli bilgi, tecrübe ve yönetimsel yetenekleri edinmek için zaman ve fırsat sağlar. İkinci evrede ise kapasitesini ve özyönetime hazır olduğunu belirten her hastaneye ayrı ayrı özerklik tanınmalıdır” (18). Sağlık alanında yaşanan sorunları ortadan kaldırmak amacıyla 2003 yılında hükümetçe SDP başlatılmıştır. Bu program kapsamında ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerinde önemli ölçüde değişiklikler yapılması planlanmıştır (15). Sağlık alanında yapılacak olan bu reformların anlatıldığı "Sağlıkta Dönüşüm" kitapçığında bu dönüşüm sürecinde sağlık hizmetlerinde 2003 yılına kadar çözüm 11 bulunamamış, çözülmedikçe de büyümüş ve sonuçta gelinen noktada hiçbir zaman iyileştirilemez olarak kabullenilen sorunlara tamamen farklı bir bakış açısıyla çözüm bulunmasının amaçlandığı ifade edilmiştir. İlerleyen süreçte yayınlanan SDP Değerlendirme Raporu 2003-2011’de; global sağlık politikaları ve buna bağlı olarak ortaya konan hedeflerin uygulamaya geçirilmesi uzun yıllardır ülkemizde düşünülmekte ancak bu düşüncenin sadece siyasi bir temenni olarak kaldığı ifade edilmektedir. Raporda Türk Sağlık Sistemi sağlık finansmanı, sağlık hizmet sunumu, sağlıkta insan gücü ve sağlık bilgi sistemleri olarak ifade edilen bütün bileşenleri açısından ele alındığında, 2002 yılı sonu itibarıyla köklü değişikliklere ihtiyaç duyduğu belirtilmektedir. Aynı raporda ayrıca o güne kadar yapılan bütün yenilikleri dikkate alan, karar verme aşamalarında ilgili tarafların katılımını sağlayan ve demokratik karar süreçleri kullanılarak en uygun çözüm yöntemlerini bulmayı amaçlayan kapsamlı bir programın, 2003 yılından itibaren uygulamaya başlanıldığı vurgulanmaktadır. (16, 17). Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması, raporda SDP’nin amaçları olarak ifade edilmektedir (16). Dönüşümle sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve bu hizmetlerin hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, sağlık hizmetlerine finansman sağlanması ve sunulması amaçlandığı belirtilmektedir. SDP, belirtilen amaçlara ulaşırken Dünya Sağlık Örgütü’nün “21. Yüzyılda Herkese Sağlık” politikasını, Avrupa Birliği tarafından açıklanan Katılım Ortaklığı Belgesi’ni ve diğer uluslararası tecrübeleri de dikkate almaktadır denilmektedir. SDP’nin merkezinde insanın yer aldığı, kişilerin sağlığının toplumla birlikte korunmasının asıl olduğu ifade edilmektedir. Bu sebeple “herkes için ulaşılabilir, nitelikli ve sürdürülebilir sağlık hizmeti”nin programın ana fikri olduğu belirtilmektedir (17). Programda ayrıca SDP’nin bileşenleri 8 maddede toplanmıştır; 1. Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı 2. Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası 3. Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi 12 a) Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri b) Etkili, Kademeli Sevk Zinciri c) İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri 4. Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü 5. Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları 6. Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon 7. Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma a) Ulusal İlaç Kurumu b) Tıbbi Cihaz Kurumu 8. Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi (15, 16). Üçüncü bileşenin (c) maddesi; "Ülkemizdeki hastanelerin tümü, aralarında hiçbir ayrım yapılmaksızın, sigorta kurumu ile sözleşme yapmak ve sevk sistemi esaslarına uymak kaydı ile bütün vatandaşlarımıza hizmet verebileceklerdir. Hastanelerimiz bu hizmeti verirken hizmet kalitesi ve sözleşme esaslarına uygun fiyat uygulamaları açılarından denetim altında tutulacaktır. Sağlık finansmanında kurumlar değil, bireyler desteklenecektir. Bu hizmeti sunan kurumlar ürettikleri hizmet oranında pay alacaklardır. Kamu hastanelerinin bu değişen yapıya uyum sağlaması, daha verimli işletmeler haline dönüşmesi ve sektörün diğer aktörleri ile rekabet edebilmesi için şu andaki merkeze bağımlı yapısından kurtulması gerekmektedir. Hastanelerin verimliliğini iyileştirmek için, bütün SB ve Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) hastanelerine hem idari ve mali açıdan, hem de sağlık hizmetlerini üretip yönetmek için gereken girdilerin temini bakımından özerklik tanınacaktır. Bütün kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı denetiminde özerk kurumlar haline gelecektir. Öncelikle bu hastanelerde bir hizmet sunumu birliği sağlanacak, ikinci aşamada her tesise ayrı ayrı özerklik tanınacaktır. Sağlık kuruluşları devlete direkt bağlı olmak zorunda değildir. Belediyeler özel şirketler, vakıflar, il idareleri, üniversiteler sağlık kuruluşu kurabilecektir. Kamu sağlık kuruluşlarının kendilerini finanse etmeleri 13 istenecek daha fazla kar için hizmet kalitesinden ödün veren pahalı kurumlar olmasına izin verilmeyecektir. Bu yapının doğal bir sonucu olarak her hastane kendi yönetim kararlarından hizmet kalitesinden ve verimliliğinden sorumlu olacaktır. Ülkemizde homojen olmayan demografik dağılım ve mahrumiyet bölgeleri dikkate alınarak ekonomik anlamda verimli olmayan sağlık kuruluşları hizmetin sürekliliği ve kalitesi için desteklenecektir. Sağlık kuruluşları öncelikli olarak kar amacı gütmeyen, her türlü yatırım ve planlamada gereklilik ve verimliliği ön planda tutan kuruluşlar olacaktır. Yerel dinamiklerin karar mekanizmasında rol aldığı müşteri odaklı organizasyon yapılmasına geçilecektir. Atanmış statik yöneticilikten performans yönetimine geçmek zorundayız. Performans göstergeleri belirlenecek ve performansa bağlı ödeme sistemleri geliştirilecektir. Maliyetten tasarruf etmek ve hizmet sunumunda kolaylıklar sağlamak için yatarak tedaviye gerek görülmeyen kişilerin ayakta tedavisinin yapılmasını sağlayacak örgütlenmeye fırsat tanınması gerekir. Gelişmiş poliklinikler ve laboratuvarlar, ayakta müdahale ve gündelik cerrahi merkezleri bu amaçla ikinci basamakta yer alacaktır. Özürlüler için ve tedavi sonrası gerekli rehabilitasyon hizmetleri, tedavi edici hizmetlerden bağımsız fakat bağlantılı şekilde ihtisaslaşmış sağlık merkezlerinde yapılmalıdır. Bu amaçla kurulacak rehabilitasyon merkezleri teşvik edilecektir" olarak açıklanmaktadır (16). 2.3 Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) Sağlık alanında yapılması düşünülen yenilikler kapsamında, Hükümet ve SB tarafından oluşturulan programın öngördüğü bakanlık yapısını oluşturmak amacıyla SB’nin teşkilat yapısının yeniden düzenlenmesine yönelik olarak 2 Kasım 2011’de 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) yayımlanmıştır. Belirtilen KHK ile TKHK kurularak, SB’nin ikinci ve üçüncü basamak hastanelerinin yönetimi bu 14 kuruma devredilmiştir. Bu kapsamda hastanelerin sunduğu hizmetlerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi konularındaki bütün faaliyetler KHK’nın yayımlanmasından itibaren TKHK’nın yetkisine verilmiştir. Bu yeni düzenleme ile TKHK, 2003 DB raporunda ifade edildiği şekilde idari ve mali özerkliğe sahip hale getirilmiştir (17). Kararnamenin yayınlanmasını takiben kurumun merkez teşkilatı oluşturulmuş ve daha sonra 2012 yılı süresince, ülkemizin tamamında hastanelerin devredildiği kuruma bağlı olarak KHB kurulmuştur. Bu birlikler kapsamında kamu hastaneleri tek yönetim yapısı altında toplanmış ve il sınırları içinde hizmet sunan bütün hastaneler KHB bünyesine alınarak Genel Sekreterlikler oluşturulmuştur (27). KHK'nın 3. maddesinde Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşur ifadesi yer almaktadır. Bu kapsamda bağlı kuruluş olarak yapılandırılan TKHK’nın yapısı merkez ve taşra teşkilatı 29 ve 30. maddelerde belirtilmektedir; "Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu MADDE 29- (1) Bakanlık politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur. (2) Kurumun görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır: a) Kuruma bağlı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı merkezlerini ve benzeri sağlık kuruluşlarını kurmak ve işletmek, gerektiğinde bunları birleştirmek, ayırmak, nakletmek veya kapatmak. b) Kuruma bağlı sağlık kuruluşlarında her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, faaliyetlerini izlemek ve değerlendirmek, iyi uygulama örneklerini yaygınlaştırmak, düzenleme yapılması ve politika oluşturulması maksadıyla Bakanlığa teklifte bulunmak. 15 c) Performans değerlendirmesi yapmak, rapor hazırlamak, değerlendirme sistematiği için her türlü alt yapıyı kurmak. ç) Kendisine bağlı sağlık kuruluşlarında hasta haklarına, hasta ve çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları yapmak. d) Görev alanı ile ilgili konularda ulusal veya uluslararası kamu veya özel kurum ve kuruluşlarla bilimsel ve teknik işbirliği yapmak, müşterek çalışma yürütmek. e) Hastane hizmetleriyle ilgili yapılacak çalışmalarda gerekli komisyonları kurmak. f) Kurum personelinin atama, nakil, özlük, ücret, emeklilik ve benzeri işlemlerini yürütmek. g) Kurum hizmetlerinin gerektirdiği her türlü satın alma, kiralama, bakım ve onarım, arşiv, idarî ve malî hizmetleri yürütmek. Kamu Hastaneleri Birliklerinin kuruluşu MADDE 30- (1) Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde Birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. (2) Birlik teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşur. (3) Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. (4) Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur. Kurum tarafından, birliklerin ve hastanelerin büyüklükleri dikkate alınarak belirlenen hallerde, birlik ve hastanelerdeki yönetim görevleri tek kişiye verilebilir, hastanedeki 16 müdürlüklerin sayısı dörde kadar artırılabilir ve bu durumda görev dağılımları yeniden belirlenir. (5) Kurumca tespit edilen norm ve standardı aşmamak kaydıyla genel sekreter tarafından belirlenen sayıda başhekim yardımcılıkları ve müdür yardımcılıkları oluşturulur." (28). İlerleyen süreçte KHB yapısının çok verimli olarak çalışmadığı veya uygulanamadı görülmüş ve 25 Ağustos 2017 tarihinde yayınlanan 694 sayılı Olağanüstü Hal Kapsamında Bazı Düzenlemeler Yapılması Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile 663 sayılı KHK’da değişiklik yapılıştır. Çıkarılan yeni kararname ile TKHK lağv edilerek yerine merkezde ülkemizdeki bütün kamu hastanelerini yöneten birim olarak SB Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü kurulmuş ve illerde ise kamu hastanelerinin yönetiminin İl Sağlık Müdürlükleri aracılığıyla yapılması öngörülmüştür. KHK’nın konuyla ilgili 184 185 ve 187. maddeleri aşağıda verilmiştir; “MADDE 184- 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı SB ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 7 nci maddesinin birinci fıkrasına (f) bendinden sonra gelmek üzere aşağıdaki bentler eklenmiş ve diğer bentler buna göre teselsül ettirilmiştir, “g) Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. ğ) Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü.” MADDE 185- 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnameye 14 üncü maddesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki 14/A ve 14/B maddeleri eklenmiştir, MADDE 14/B- (1) Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün görevleri şunlardır: a) Bakanlığa bağlı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı merkezlerini ve benzeri sağlık kuruluşlarım kurmak ve işletmek, gerektiğinde bunları birleştirmek, ayırmak, nakletmek veya kapatmak. 17 b) Sağlık kuruluşlarında her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, faaliyetleri izlemek ve değerlendirmek, iyi uygulama örneklerini yaygınlaştırmak. c) Performans değerlendirmesi yapmak ve değerlendirme sistematiği için her türlü alt yapıyı kurmak. ç) Sağlık kuruluşlarında hasta haklarına, hasta ve çalışanların sağlığına ve güvenliğine yönelik iyileştirme çalışmaları yapmak. d) Bakan tarafından verilen benzeri görevleri yapmak. MADDE 187- 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 25 inci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir. “MADDE 25- (1) Bakanlık ve bağlı kuruluşları, ilgili mevzuatına uygun olarak taşra teşkilatı kurmaya ve kaldırmaya yetkilidir. Bakanlığın il ve ihtiyaca göre kurulacak ilçe yönetim birimleri il ve ilçe sağlık müdürlükleridir. İl sağlık müdürlüğü bünyesinde ihtiyaca göre halk sağlığı, kamu hastaneleri, ilaç ve tıbbi cihaz, sağlık ve acil sağlık hizmetleri ile personel ve destek hizmetlerini yürütmek üzere başkanlıklar kurulabilir. Hastanelerin yönetimi ve denetimi MADDE 25/A- (1) Hastaneler hastane başhekimi tarafından yönetilir. Hastane başhekimine bağlı olarak idari ve mali işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur. Bakanlık tarafından, hastanelerin büyüklükleri dikkate alınarak belirlenen hallerde, yönetim görevleri tek kişiye verilebilir veya hastanedeki müdürlüklerin sayısı dörde kadar artırılabilir; bu durumda görev dağılımları yeniden belirlenir, Bakanlıkça tespit edilen norm ve standardı aşmamak kaydıyla il sağlık müdürü tarafından belirlenen sayıda başhekim yardımcılıkları ve müdür yardımcılıkları oluşturulur. Hastaneler; tıbbi ve mali kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Bakanlıkça belirlenecek usul vc esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), 18 (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Hastanelerin ağırlıklı ortalaması, il düzeyinde hastanelerin grubunu belirler. Yapılan değerlendirme sonuçlarına göre il düzeyinde hastanelerin; Grup düşürülmesi, (D) grubunda devralınması halinde, üçüncü değerlendirme sonucunda üst gruba çıkarılamamış olması, (E) grubunda devralınması halinde, ikinci değerlendirme sonucunda üst gruba çıkarılamamış olması, ç) Bünyesindeki hastanelerden birinin ard arda yapılan iki değerlendirmede de grup düşürülmesi, Bünyesindeki hastanelerden birinin (E) grubu olarak devralınması halinde, ikinci değerlendirme sonucunda bu hastanenin bir üst gruba çıkarılamamış olması, hallerinde Bakanlıkça il sağlık müdürünün ve varsa ilgili başkanın görevine son verilir, Bu fıkranın (a), (b) ve (c) bentlerinde sayılan hallerin hastane ölçeğinde gerçekleşmesi durumunda ise başhekimin görevine son verilir.” (19). Cumhurbaşkanlığı Sistemine geçişte ise 1 No’lu Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi, 10 Temmuz 2018 tarihinde yayımlanmıştır. Bu kararnamenin 362, 371 ve 372. maddeleri ile 25 Ağustos 2017 tarihinde yayınlanan 694 sayılı KHK’daki yönetim yapısı aynı şekilde devam ettirilerek, kamu hastanelerinin merkezi yönetimi olarak SB Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü ve ildeki yönetimleri de İl Sağlık Müdürlükleri olarak belirlenmiştir . (20). 2.4 Türkiye’de Hastaneler Hastane kelimesi Farsça kökenli olup hasta ile hane kelimelerini birlikte kullanımından oluşmaktadır. Hasta “hastalık, kaza veya yaralanma dolayısıyla fizik veya ruh sağlığı bozulmuş ve tedavi edilmesi gereken kimse, rahatsız” olarak ifade edilmektedir. Hane ise “ev, konut, birleşik kelimelerde "bina, yapı, yer, makam" anlamlarıyla ikinci kelime olarak yer alan bir söz” şeklinde anlamlandırılmaktadır. Birleşik olarak “Hastane”; “Hastalara yatarak veya ayakta tanı, tedavi ve bakım 19 hizmetlerinin hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanları tarafından verildiği sağlık kuruluşu” olarak ifade edilmiştir (3). SB, Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü verilerine göre ülkemizde kamuya ait 2013 yılında 695 hastanede toplam 119.512 yatak ve 2016 yılında ise toplam 132.340 yatağa sahip 689 hastanenin rollerini aşağıdaki şekilde gruplandırılmıştır (29, 30). A-I Grubu Genel Hastaneler; Bakanlıkça ilgili mevzuatına göre enaz beş branşta eğitim yetkisi verilmiş ve buna göre eğitim kadroları tamamlanmış, üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin verildiği, eğitim araştırma faaliyetlerinin yürütüldüğü ve aynı zamanda uzman ve yan dal uzman tabiplerinin yetiştirildiği genel dal yataklı tedavi kurumları A-I Grubu hastaneler olarak adlandırılır. Ülkemizde 2013 yılında 46 adet A1 grubu genel hastanede 29.229 yatak ve 2016 yılında 57 adet AI grubu genel hastanede 38.639 yatak bulunmaktadır. A-I Grubu Dal Hastaneler; Eğitim ve araştırma hastanesi statüsündeki dal hastaneleri bu gruba girer. Ülkemizde 2013 yılında 24 adet AI grubu dal hastanesinde 9.395 yatak ve 2016 yılında 30 adet AI grubu dal hastanesinde 9.540 yatak bulunmaktadır. A- II Grubu Genel Hastaneler; Bölge sağlık merkezi statüsündeki illerde veya bu merkezlere bağlı illerde faaliyet gösteren, eğitim-araştırma statüsü bulunmayan genel hastaneler, A-II Grubu Hastaneler olarak adlandırılır. Ülkemizde 2013 yılında 68 adet AII grubu genel hastanede 30.828 yatak ve 2016 yılında 66 adet AII grubu genel hastanede 34.085 yatak bulunmaktadır. A-II Grubu Dal Hastaneleri; Eğitim ve araştırma hastanesi statüsünde olmayan bütün dal hastaneleri A-II grubu dal hastaneleri olarak adlandırılır. Ülkemizde 2013 yılında 57 adet AII grubu dal hastanesinde 11.495 yatak ve 2016 yılında 46 adet AII grubu dal hastanesinde 9.492 yatak bulunmaktadır. B Grubu Hastaneler; A-I ve A-II Grubu hastaneler dışında kalan, il merkezlerindeki genel hastaneler ile güçlendirilmiş ilçelerde faaliyet gösteren sağlık tesisleridir. Bünyesinde en az II. Seviye acil servis, II. Basamak yoğun bakım ünitesi 20 bulunması gerekir. Ülkemizde 2013 yılında 127 adet B grubu hastanede 22.419 yatak ve 2016 yılında 141 adet B grubu hastanede 24.112 yatak bulunmaktadır. C-Grubu Genel Hastaneler; Güçlendirilmiş ilçelerde veya sağlık hizmet sunumu bakımından sağlık bölge planlaması kapsamında güçlendirilmiş ilçe merkezleri ile irtibatlandırılmış ilçelerde faaliyet gösteren tesislerdir. Bünyesinde; dört ana branşta uzman tabip hizmet vermekte ve ilave olarak diğer branşlardan en az ikisinden uzman tabip bulunmaktadır. Bünyesinde en az I. basamak yoğun bakım ünitesi ve I. seviye acil servis bulunmaktadır. Ülkemizde 2013 yılında 155 adet C grubu hastanede 10.277 yatak ve 2016 yılında 163 adet C grubu hastanede 11.569 yatak bulunmaktadır. D-Grubu Genel Hastaneler; Güçlendirilmiş ve sağlık bölge planlaması kapsamında güçlendirilmiş ilçelerle irtibatlandırılmış ilçelerde faaliyet gösteren en az 25 hasta yatağı bulunan genel hastanelerdir. Ülkemizde 2013 yılında 130 adet D grubu hastanede 4.213 yatak ve 2016 yılında 124 adet D grubu hastanede 4.038 yatak bulunmaktadır. E-Grubu Hastaneler; Hasta yatağı sayısı 25 yatağın altında olan entegre ilçe hastaneleridir. Teşhis ve tedavi hizmetleri ile birlikte birinci basamakta sunulan sağlık hizmetlerinde aynı yapı içinde sunulduğu sağlık tesisleridir. Ülkemizde 2013 yılında 88 adet E1 grubu hastanede 1.656 yatak ve 2016 yılında 89 adet E1 grubu hastanede 1.677 yatak bulunmaktadır ((29) TKHK, 2014, (30) TKHK, 2017, (31) Sağlık Bakanlığı, 2009). Son yayınlanan SB Sağlık İstatistikleri Yıllığının yayınladığı sonuçlara bakıldığında ülkemizde 2013 yılında 1.517 hastanenin olduğu ve buna karşın 2016 yılında ise 1.510 hastanenin olduğu görülmektedir. Ülkemizdeki hastanelerin 2013 yılında 854'ünün SB’ye, 69'unun Üniversitelere, 550'si Özel Sektöre ve 44'ünün de diğer kurumlara ait olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 2016 yılındaki hastanelerin 876’sının SB’ye, 69’unun Üniversitelere, 562’sinin Özel Sektöre ve 3’ünün de diğer kurumlara ait olduğu ifade edilmiştir (21, 22). 21 SB, Kamu Hastaneleri İstatistik Raporu 2017’de kuruma bağlı hastanelerin yıllara göre dağılımı verilmektedir (Tablo 2.1.) (32). Tablo 2.1. Türkiye Kamu Hastaneleri Yatak Sayılarının, 2013-2016. Yıllar Hastane Nitelikli Yatak Sayısı Yoğun Bakım Yatak Sayısı Kurum Sayısı Yatak Sayısı 2013 695 119.512 44.721 10.953 2014 701 121.940 50.051 11.874 2015 707 123.242 55.274 12.544 2016 689 132.340 62.897 13.625 Türkiye Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü, Kamu Hastaneleri İstatistik Raporunda genel müdürlüğe bağlı hastanelerin 2013-2016 yıllarındaki genel hizmet bilgileri verilmektedir (Tablo 2.2.) (32). 22 Tablo 2.2. Türkiye Kamu Hastaneleri Genel Hizmet Bilgileri, 2013-2016. 2.5 Performans, Etkililik, Etkinlik ve Verimlilik Kavramları 2.5.1 Performans Performansın çok farklı tanımları yapılmaktadır. Bu tanımlarda tam anlamıyla aynı şeyler ifade edilmese de performansın özelliklerine göre birbirini tamamlar tarzda tanımlamalar yapılmıştır. Performans belirlenen amaçlara zamanında ulaşılabilmesi için nedensel model bileşenlerinin iyi yönetilmesidir (33). Bir diğer tanımda “performans herhangi bir stratejinin zaman testidir” şeklinde ifade edilerek, zamanın önemi vurgulanmıştır (34). Avrupa Kalite Yönetim Vakfı (The European Foundation for Quality Management, EFQM) tarafından ise performansın bir kurum, ekip, birey veya süreç 2013 2014 2015 2016 Kurum Sayısı 695 701 707 689 Yatak Sayısı 119.512 121.940 123.242 132.340 Toplam Muayene Sayısı 271.524.874 289.281.248 303.908.634 332.740.971 Acil Muayene Sayısı 82.308.086 84.870.255 89.457.862 96.687.745 Acil Muayene Oranı %31 %31 %30 %29 Toplam Yatan Hasta Sayısı 7.021.117 7.546.269 7.509.298 7.560.784 Yatan Hasta Oranı 2,6 2,6 2,5 2,2 Yatak Doluluk Oranı %70,0 %72,1 %71,0 %68,0 Ortalama Kalış Gün Sayısı 4,2 4,3 4,3 4,4 Yatak Devir Hızı 58,7 62,0 55,9 57,0 23 tarafından erişilen kazanım derecesi olarak tanımlandığı ve performansın bütün tanımlarında etkililik ve verimliliğin olduğu ifade edilmiştir (35). Performans, çok boyutlu bir olgu olup, sadece değer perspektifinden (ekonomi) bakıldığında bütünün yalnız bir boyutu görülebilir. Ekonomik boyuta ilave olarak hasta ile ilgili yönlerini (etkililik) ve prosedür ve bilgi ile ilgili yönlerini (verimlilik) dikkate almak gerekir. Performansın değerlendirilmesi, sağlık hizmet sunumunun verimliliğinin ve etkililiğinin en yüksek düzeye ulaştırılmasını amaçlamaktadır (36). Bir diğer yazar da performansın, etkililik, etkinlik, kalite, verimlilik, iş yaşamı kalitesi, inovasyon ve karlılık/bütçe yönetimi olarak sayılan 7 kıstas arasındaki karmaşık ilişki sonucu olduğunu belirtmektedir. (37). Performans değerlendirmesi, optimizasyon tekniklerine ve bunların normatif yapısına dayanır ve sadece kıyaslamalar oluşturmakla kalmaz, aynı zamanda eksik organizasyonlar için bilgi sağlar ve performansın nasıl iyileştirileceğini gösterir. Performans, verimlilik ve etkililiğin uygun bir kombinasyonu olarak tanımlanabilmektedir. (14). Ayrıca performans ölçümünün eylemlerin verimliliği ve etkililiğinin ölçülmesi süreci olduğu da belirtilmiştir (38). 2.5.2 Etkililik, Etkinlik ve Verimlilik Etkililik kavramının yönetim bilimlerinde kullanımı, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra başlamıştır ve bu terim ekonomi biliminden diğer bilim dallarına yayılmıştır (39). Önemli olan tanımda geçen sonucun kim tarafından istendiğidir. Eğer kişiler için etkililik tanımı kullanılıyorsa bilinmelidir ki kişiler egolarını ve işler ini sürdürebilmek için etkililik kavramına ihtiyaç duyarlar. Oysa kurumsal etkililik çok boyutludur. Kurumun sosyal yapısı ve çevresiyle ilişkisi etkililiği etkileyebilmektedir. Kurumsal etkililik “her halükarda kurum getirilerinin en yüksek düzeye çıkarılmasıdır” (40). 24 Etkililik kavramı, sayısal çıktılardan ziyade örgütün istediği sonuçlara ulaşma düzeyini tanımlamaktadır. Bir örgütün etkililiğinin sağlanması yönetimin görevidir. Yönetici etkililiğin sağlanması konusunda sorumluluk sahibidir. Bundan dolayı yönetici, koşullara uygun olarak örgütü için etkililik ölçütü hazırlamalı ve bu ölçütleri değerlendirmelidir (39). Etkililik, önceden belirlenmiş amaç veya hedefe ulaşma derecesini belirleyen bir performans boyutudur. Etkililik, bir kurum veya kuruluşun tanımlanmış amaçlarına ve stratejik hedeflerine ulaşması amacıyla gerçekleştirdiği faaliyetlerin sonucunda, bu amaç ve hedeflere ulaşma derecesini belirten bir ölçüttür (41). Örneğin bir hastanede yılık poliklinik sayısının 200.000 olması bekleniyor fakat 180.000 poliklinik başvurusu oluyorsa hastanenin poliklinik etkililiği (Etkililik=Gerçekleşen Çıktı/Planlanan Çıktı=180.000/200.000=0,90) %90 olarak bulunur. Etkililik sonuçlar veya kalite ile ölçülmektedir ve sağlık hizmetlerinde hastalar, doktorlar, yöneticiler ve politika yapıcılar dahil olmak üzere birçok taraf açısından çok önemlidir. Sonuçların ve kalitenin ölçülmesi, belli girdi ve çıktılarla ölçülebilen verimlilikten daha sorunludur. Süreçlerin girdi ve çıktıları yöneticiler tarafından bilinmesine rağmen, sonuçlar ve kalite verilerinin tespit edilmesi veya bilinmesi daha zor olmaktadır (14). Literatürde etkililik, etkinlik ve verimlilik kavramlarıyla ilgili kullanım farklılıkları bulunmaktadır. Pek çok bilim adamı verimlilik ve etkililik kavramlarını eşanlamlı olarak kullanabilmektedir. Bazı araştırmacılar ise, iki kavramın farklı anlamları olduğunu vurgulamaktadırlar. Üretkenlik (productivity) kavramını, etkililik (effectiveness) ve verimliliğin (efficiency) birbirine oranlanmasıdır şeklide tanımlayan bir arştırmacı da vardır (42). Başka bir şekilde ifadesi ise, etkililik belli bir çıktının en az maliyetle üretilmesinin, verimlilik ise bir girdi-çıktı mekanizması aracılığı ile işleri doğru yapabilme kabiliyeti olarak tanımlanabilir. Verimlilik, işleri doğru yapmak, etkililik, ise doğru işleri yapmaktır denebilir. Verimlilik, kaynakların üretim gücünü değerlendirirken, etkililik kurumun mevcut ve kullanılan kaynak potansiyellerinin ilişkisini inceler (39, 43). 25 İngilizcede “efficiency” olarak ifade edilen kelime Türkçede iki farklı şekilde kullanılmaktadır. Çalışmalarında “verimlilik” olarak ifade eden yazarlar (44-49) bulunmaktadır, fakat aynı kavramı ifade etmek için “etkinlik” kelimesini tercih eden yazarlar da (12, 50-54) vardır. Bu iki farklı kelime birbirlerinin yerine kullanılabilmektedir. (55). Ancak etkinlik dilimizde iki temel anlamda kullanılmaktadır. Birinci mana olarak etkin olma durumu, müessiriyet olarak ifade edilmektedir. İkinci anlam olarak ise, bir işletmenin, bir kurumun belli bir alandaki eylemi, faaliyet, aktivite şeklinde kullanılmaktadır (3). Bu çalışmada da, etkinlik kelimesinin eylem, aktivite veya faaliyeti çağrıştırması da göz önünde bulundurularak, İngilizcede “efficiency” olarak ifade edilen kavram, verimlilik olarak kullanılacaktır. Ancak, Türkçe yazında etkinlik olarak kullanan araştırmacıların ifadelerine sadık kalınarak alıntılanmalar yapılmıştır. Webster sözlüğü verimliliği (efficiency); “(1) üretimin maliyetle karşılaştırılması ile ölçülen etkili bir işlem olarak tanımlamaktadır (enerji, zaman ve parada olduğu gibi); (2) dinamik bir sistem tarafından iletilen kullanılabilir enerjinin kendisine sağlanan enerjiye oranı” şeklinde tanımlamaktadır. Çıktının girdiye oranı, verimliliğin en yaygın kullanılan tanımıdır (56). Verimlilik çıktıların girdilere sayısal olarak oranlaması (çıktı/girdi) şeklinde tanımlanmaktadır. Çıktılar ve girdiler her ikisi de gerçek sayısal birimlerle elde ediliyor olmalıdır (57). Genel olarak tanımlamak gerekirse, verimlilik en az çaba veya masraf ile en fazla sonucu elde etme kapasitesidir (58). Verimlilik, bir üretim veya hizmet sürecinin belli bir dönemi sonunda üretilmiş olan ürün ve hizmetlerle (çıktı), bu üretimi gerçekleştirmek için kullanılan üretim kaynaklarının (girdi) oranlanmasıyla elde edilen katsayıdır (11, 12) Karahan, 2011). Verimlilik, bir işletmenin var olan kaynaklarından hangi oranda iyi sonuç aldığıdır. Genel bir tanımlama ile verimlilik, bir hizmet veya üretim biriminin ürettiği çıktı ile bu çıktıyı elde etmek için kullandığı girdi arasındaki ilişkidir (9, 10). Verimlilik için yapılan analizler çıktılar ile girdiler arasında yapıldığında , fiziksel verimliliği, toplam çıktıların mali değerleri ile toplam girdilerin maliyetleri ile 26 elde edildiğinde, ekonomik verimliliği ifade etmektedir. Toplam verimlilik olarak ifade edildiği zaman ise, farklı üretim ve çevre faktörleriyle teknolojik, ekonomik ve yönetim yeteneklerinin bir bileşimidir. Verimlilik anlayışı, günümüzde insanın refah ve mutluluğunu birlikte arttıran, çalışma ve teknolojiyi bir amaç değil araç olarak düşünen bir seviyeye gelmiştir. Bu bağlamda verimlilik, ürünlerin ve hizmetlerin kalitesini arttırma, eko sistemi ve doğayı koruma, çalışanlar için en iyi hayat ve iş ortamı sağlama ve girdilerle ortaya konabilecek çıktı miktarını artırma çabaları ile beraber düşünülmektedir (8). Verimlilik işletmenin ekonomik ve teknik yönleriyle ilgili bir performans ölçütüdür ve kaynakların ne ölçüde kullandığını göstermektedir. Verimlilik girdiler ile onların kullanılması sonucu elde edilen çıktılar arasındaki ilişkiyi tanımlanmaktadır. Verimlilik, belirli bir süre sonunda üretilen mal ya da hizmetlerle (çıktı), yine aynı süre içinde kullanılan kaynakların (girdi) birbirine oranı olarak formüle edilebir. Verimlilik değerlendirmesi, aynı birimlerin daha önceki ölçümleriyle veya benzer birimlerin en iyileriyle karşılaştırılarak yapılır. Verimliliği artırmak için çıktıları artırmak veya girdileri azaltmak gerekir. Hem çıktılar hem de girdiler artarsa, çıktılardaki artış oranı girdilerdeki artış oranından fazla olmalıdır. Tersine, hem çıktılar hem de gird iler azalıyorsa, çıktılar için azalma oranı, girdiler için azalma oranından daha az olmalıdır (14). İşletme yönetiminde verimliliğin “Teknik Verimlilik, Fiyat Verimliliği ve Ölçek Verimliliği” olmak üzere, üç türlü kavramla ifade edildiği belirtilmektedir. Teknik Verimlilik; bir işletmenin elindeki girdi bileşimi en uygun biçimde kullanılarak mümkün olan en fazla çıktıyı elde etme, Fiyat Verimliliği; girdi ve çıktı fiyatlarını ele alarak optimum girdi bütününü belirleme, Ölçek Verimliliği; en uygun miktarda üretim yapma, olarak tanımlanmaktadır. Bu verimliliklerin tamamı bir işletmenin “Genel Ekonomik Verimliliğini” belirlemektedir (59). Bir işletme, sabit bir girdi seviyesi için maksimum uygulanabilir çıktıyı ürettiği veya alternatif olarak, belirli bir çıktı seviyesi üretmek için minimum kaynakları kullandığı tespit edilirse, teknik açıdan verimli kabul edilir. Tahsis verimliliği ise, girdi ve çıktıların göreli fiyatları hakkında bilgi gerektirdiği için teknik verimliliğe göre daha kapsamlıdır. Bir firma, mümkün olan en düşük maliyetle belirli bir düzeyde çıktı 27 üretiyorsa veya alternatif olarak, belirli bir maliyet kısıtı için faydayı (genellikle geli ri) en üst düzeye çıkarıyorsa, tahsis verimlidir denilir. Teknik verimlilik, en az boşa giden kaynakları ifade eder; ancak, maliyet minimizasyonu veya fayda maksimizasyonu anlamına gelmez (60). Sağlık hizmetlerinin verimliliği çoğunlukla girdilerin bileşimine dayanmaktadır. Teknik verimlilik, genellikle sağlık hizmetleri girdilerinin, çoğunlukla sağlık personeli ve belirli üretim teknolojilerindeki kaynakların, en uygun bileşimini içerir (61). Ölçek verimliliği yetersizlikleri yeni teknolojilere uygunluk sağlayarak veya en iyi hizmet sunumu için yeni tekniklerin kullanımı ile aşılabilirken, teknik olarak verimli olmama yönetimsel bir sorundur. Sağlık hizmetleri yöneticileri değişik veri zarflama analizi (VZA) modellerini kullanarak hem teknik, hem de ölçek verimliliğini hesaplayabilmektedir (14). Etkinlik analizleri girdi ve çıktıların fiyat karşılıkları veya maliyet bilgileri kullanılarak da yapılabilmektedir. Girdi ve çıktıların miktarlarının yanında maliyetlerinin de göz önüne alınması gereği fiyat etkinliği kavramını önemini ortaya koymaktadır. Bununla beraber fiyat etkinliğinin hem sabit olmaması, hem de yorumu şüpheli olması nedeniyle, etkinlik analizi ölçümlerinde hata kaynağı olabilmektedir. Bu bağlamda yöneticiler açısından teknik etkinlik bu hatalardan bağımsızdır (12). Birden fazla girdi ve/veya çıktı sağlık hizmetleri sunumunun bileşeni olduğunda, kurumun verimliliğe ulaşması için sağlık yöneticileri hastalara hizmet sunarken uygun girdi bileşenlerinin seçimine yönelmektedir. Bu durumda kullanılabilecek yöntemlerden biri tahsis verimliliği hesaplamasıdır. Tahsis verimliliği hesaplanırken girdilerin her birinin çıktı ve/veya çıktılar üzerindeki etkilerinin farklı olabileceğini unutmamak gerekir. Verilen örnekte örneğin bir hastanın muayenesinde hekim işin büyük bölümünü yaparken, hemşire hizmetin sunumunda görev tanımı veya eğitiminin gereği olarak daha az görev alabilmektedir. Bu sorunu çözmek için hesaplamalarda ağırlıklandırma yapılabilir. Ancak ağırlıklandırma katsayıları hali hazırda her durum için belirgin değildir. VZA bu tip ağırlık katsayılarının tahmininde kullanılabilmektedir (62). 28 SB kurumsal performans değerlendirmesini; hasta memnuniyeti, yapısal kalite ve akreditasyon, verimlilik ve hizmetlere erişimin bir bileşiminden oluştuğunu belirtmektedir (63). Bu bağlamda yöneticilerin sağlık alanında kararlar alırken kalite ve verimliliğin her ikisini birlikte değerlendirip onun üzerine neticeye varmaları beklenmektedir (13). Kamuda uygulanan sistemler ve ortaya konması düşünülen yeni uygulamalara bağlı olarak örgütlenmeler, teknolojiler ve mevzuat yeniden ele alınmakta ve buna yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Bu bağlamda sağlık sektörünü yönetenlerin, yeni uygulamaların verimliliğinin değerlendirilmesinde ve sürekliliğinin sağlanmasında farklı yöntemleri kullanmaları gerekmektedir (14). Verimliliği ve üretkenliği ölçmek için üretim veya maliyet sınırı hakkında bilgiye ihtiyaç vardır. Uygulamada sınır, değerlendirmeye alınan işletmeler arasından en verimli olan KVB tarafından oluşturulur, yani belirli bir çıktıyı üretmek için en az girdiyi kullanan veya var olan belirli bir girdi için alternatif olarak en fazla çıktıyı üreten KVB’ler olarak tanımlanır. Örneklemdeki diğer KVB’lerin verimliliği bu en iyi performans gösterenlere göre tanımlanmaktadır. Ayrıca, bu en iyi performans gösterenlerin bir dönemdeki verimliliğinin, başka bir dönemdeki en iyi performans gösterenlerin verimliliğine göre durumu sınırın hareketlerini gösterir, yani teknolojik değişimi tanımlamak için de kullanılabilir (62). Verimlilik ölçüm teknikleri genel olarak parametrik veya parametrik olmamalarına ve deterministik veya stokastik olmalarına bağlı olarak dört sınıftan oluşur. Her teknik setinin kendi güçlü ve zayıf yönleri vardır. Parametrik teknikler genel olarak regresyon temelli yaklaşımlardır ve sınır için spesifik bir fonksiyonel form alırken, parametrik olmayan teknikler böyle değildir. Deterministik yöntemler rastgele bir hata bileşeni içermez. Bu nedenle, sınıra kadar olan mesafenin verimsizlikten kaynaklandığını varsaydıkları için aşırı gözlemlere duyarlı olabilirler. Stokastik yöntemler aykırı değerlere karşı daha az duyarlıdır, çünkü sınıra olan mesafenin bir kısmı rastgele hataya bağlanabilir (60). 29 2.6 Verimliliğin Değerlendirilmesi Verimlilik ölçümü mevcut koşullar altında bütün kaynakların tam kapasitede kullanılmasına ulaşma olanağı sağlar. İşletmenin genel olarak performansının ölçülmesini sağlayarak diğer işletmelerle karşılaştırma yapmayı sağlar. İşletmenin birimlerinin verimliliklerinin ayrı ayrı ölçülmesi ve müdahale edilmesi sağlanmış olur. Ölçümlerle çıktıların tahmin edilmesi ve buna bağlı olarak da ihtiyaç duyulan girdilerin belirlenmesi de sağlanır. Ayrıca verimlilik ölçümü örgüt içi ve dışı kısıtlamaları yok sayarak ideal potansiyele ulaşmada kullanılan önemli bir araçtır (11). Verimlilik değerlendirme yöntemleri oran analizi, parametrik ve parametrik olmayan yöntemler olmak üzere üç ana gruba ayrılabilir (64). 2.6.1 Oran Analizi Verimlilik ölçümünün en temel ve en basit yöntemi oran analizidir. Oran analizi, yaygın olarak kullanılan en eski verimlilik değerlendirme yöntemidir. Geleneksel verimlilik tanımlarına uygun olarak üretilen çıktılar ile bu çıktıları ortaya koymak için kullanılan girdiler arasındaki ilişkiyi ifade eder ve girdi birimi başına çıktı birimi sayısını ifade eder. Verimlilik “Formül 2.6.1”de olduğu şekilde gösterilebilir (10, 14). Verimlilik= Çıktı / Girdi (2.6.1.) Oran analizinde bir çıktı bir girdiye oranlanıp diğer etki edebilecek değişkenler göz ardı edilerek işletmenin verimliliği hesaplanmaya çalışılır. Bu nedenle birden çok girdi ve çıktı değişkenin olduğu üretim durumlarında bu yöntem kullanılamamaktadır. Hastaneler gibi birden çok girdi ve çıktı değişkeninin olduğu kurumlarda bir tek oran üzerinden kurumun verimli olup olmadığını söylemek zordur. Bu durumun aşılmasında birden fazla oranın değerlendirmeye alınması önerilebilir. Ancak bu durumda da bu oranların nasıl anlamlı bir grup haline getirileceği sorusu gündeme gelmektedir (12). 30 Oranlar:  Genel kabul görmüş oranlar ile,  Aynı endüstri dalındaki benzer oranlar ile,  İşletmelerin geçmiş dönemdeki oranları ile,  İşletmelerin aynı dönem içindeki birbiriyle ilgili diğer oranları ile karşılaştırıldığında anlamlı hale gelebilir ve yorumlanabilir (12). 2.6.2 Parametrik Yöntemler Parametrik yöntemler verimlilikleri değerlendirilen işletmelerin üretim fonksiyonlarının analitik yapıya sahip olduklarını öngörür. Verimlilik ölçümü gerçekleştirilen işletmelere ilişkin üretim fonksiyonunun analitik bir yapıya sahip olduğunu varsayarlar (65). Parametrik yöntemler verimlilik katsayısını, önceden belirlenen bir sınır değer kullanarak tahmin etmeye çalışırlar. Parametrik olmayan yöntemlerde ise önceden bir sınır belirlenmez. Buna göre parametrik olmayan yöntemlerde verimlilik katsayıları önceden belirlenmiş bir sınır değer olmadan hesaplanırken, parametrik yöntemlerde her bir gözlemin önceden belirlenen bir sınır değere olan uzaklıkları ölçülmektedir. (51). Parametrik yöntemler, birer regresyon analizi seklinde düşünülebilir. Genel olarak bir gözlem kümesi bulunur. Gözlem kümesinden yola çıkılarak bir regresyon çizgisi oluşturulur. Bu çizgiye verimlilik sınırı (efficiency frontier) adı verilir. En iyi performansın bu çizgi üzerinde olduğu varsayılarak, çizgiden sapma göstermeyen birimler verimli olarak kabul edilirken, sapma gösteren birimlerin verimli olmadığı kabul edilir (66). Parametrik yöntemler arasında sık kullanılanlar regresyon analizi, Toplam Faktör Verimliliği (TFV) ve Stokastik Sınır Analizi (SSA) yöntemleridir. Regresyon analizi sonucunda bulunan üretim fonksiyonunda genellikle bir çıktı ile birçok girdi ilişkilendirilerek değerlendirilmektedir. Bu değerlendirme yönteminde üretim fonksiyonu parametrik olarak bulunmaktadır. Üretim sürecinin incelendiği endüstrinin tümü için geçerli olduğu düşünülen üretim fonksiyonu 31 kullanılarak, bir üretim biriminde kullanılan girdi miktarları bilinerek çıktı miktarı öngörülebilmektedir. Gözlenen çıktının, regresyon analizi sonucunda bulunan üretim fonksiyonunun öngördüğü çıktıdan fazla olma durumunda verimliliğin beklenenden yüksek, az olduğu durumda ise üretim biriminin verimli olmadığı değerlendirilir (67). Regresyon analizi, aralarında neden sonuç ilişkisi olduğu kabul edilen, bağımlı ve bağımsız değişkenler arasındaki ilişkinin fonksiyonel durumunu ortaya koymaya dayalı bir yöntemdir. Bu yöntemde en önemli nokta, iki değişken arasında sebep sonuç ilişkisinin olmasıdır. Bu ilişkiyle ilgili bir değerlendirme yapılmayacaksa regresyon analizi kullanılabilir (10). Regresyon analizi ile sağlık hizmetleri sunumunda yapısal üretim fonksiyonunun tanımlanması ve üretim fonksiyonunun sonucunun bulunması oldukça güç olmaktadır. Regresyon analizi birden fazla bağımsız değişkenin (girdi) bir bağımlı değişkene (çıktı) yaptığı etkiyi inceleyebilmektedir; buna karşın çok sayıdaki girdinin çok sayıdaki çıktıya etkisinin gösterilmesinde kullanılamamaktadır. Bu nedenle hastanelerin verimlilik ölçümünde yetersiz kalmaktadır (45). TFV, oran analizinin zayıflıklarını ortadan kaldırarak çeşitli girdi ve çıktıları tek bir performans analizi içinde bir araya getirmektedir. TFV, indeksler kullanılarak yapılmaktadır. En yaygın şekilde kullanılan indeksler; Laspeyres indeksi, Pasche indeksi, Fisher indeksi, Tornqvist indeksi ve Malmquist indeksidir. Malmquist indeksi sağlık alanında yapılan çalışmalarda en sık kullanılan TFV indeksidir (68). Parametrik yöntemlerden biri olan SSA’nın üretim fonksiyonunu tanımlama şekli regresyon analizinde olduğu gibidir, fakat, ortaya konulan hatayı rassal hata ve verimsizlik şeklinde tanımlayan stokastik bir yöntemdir. Rassal hata bileşeni normal dağılıma uymakta, verimsizlik bileşeni ise yarı normal dağılım göstermektedir. Birden fazla girdi ve çıktıların kullanıldığı durumlarda, regresyon analizi gibi, SSA’nın uygulanması daha zor olmaktadır (68). Yöntem, tanımlanan üretim teknolojisi sınırlarından sapmaları, hata terimleriyle ölçmek suretiyle iki bileşene ayıran stokastik bir süreçtir. Bu iki bileşenin ilki kurumun iradesi dışında gelişebilen rassal hatalar yani üretimi ilgilendiren çevresel 32 faktörler ile ekonometrik hatalardır. İkinci bileşen ise yönetimden kaynaklanan hataları ifade eden verimli olmama durumudur (69). SSA ve diğer parametrik yöntemlerin VZA yöntemine göre daha az kullanılmasının en önemli nedeni, hastaneler gibi birden fazla çıktının üretildiği kurumlarda çıktıların diğer üretim süreçlerinde olduğu gibi standardize edilememesi nedeniyle tahsis verimliliğinden çok teknik verimlilik analizlerinin kullanılmasıdır (62). 2.6.3 Parametrik Olmayan Yöntemler Parametrik olmayan yöntemler, kurumların üretim fonksiyonunun analitik olarak tam anlamıyla çözümlenemeyeceğini öngörür ve esnek bir yapı ile matematiksel programlamayı kullanarak çözüm üretirler ((65) Charnes, 1978). Verimlilik değerlendirmelerinde bilimsel çalışmalarda en fazla kullanılan parametrik olmayan yöntem türü VZA yöntemidir (70). VZA'nın parametrik olmayan verimlilik analizinde kullanıldığı ilk çalışma 1957 yılında Farrell tarafından yayınlanmıştır. Çalışmada, birden fazla girdi ve tek çıktı kullanmasına rağmen, verimlilik ölçümü ile ilgili olarak kurulan lineer denklem sistemi, çoklu çıktılar için verimliliğin hesaplanmasına temel oluşturmaktadır (59). Daha sonra 1978 yılında Charnes, Cooper ve Rhodes (CCR) tarafından Farrell’in 1957 yılında yayınlanan makalesine dayanılarak VZA yönteminin çok girdi ve çok çıktı kullanılarak verimliliğin ölçülmesine yönelik formülasyonu ortaya konulmuştur (65). VZA benzer çıktılar üreten sağlık, eğitim, madencilik ve elektrik gibi çeşitli endüstrilerde karar verme birimlerinin verimliliğini değerlendirmek için kullanılmaktadır. Pareto-Koopnass Verimliliği, pareto optimitesinin iyi bilinen sosyal refah ölçütünden türetilmiştir ve VZA analizindeki verimliliği tanımlamak için kullanılır. Bu yöntemde teknik verimlilik, girdi ve çıktı kriterleri kullanılarak değerlendirilir: (a) Girdi kriteri: başka bir girdiyi artırmadan ve başka bir çıktıyı azaltmadan, herhangi bir girdiyi azaltmanın mümkün olması durumunda, KVB verimli değildir, 33 (b) Çıktı kriteri: herhangi bir çıktıyı, başka bir çıktıyı azaltmadan ve herhangi bir girdiyi artırmadan artırmak mümkün ise KVB verimli değildir. Bir KVB ancak her iki kriter de karşılandığında tam verimli olarak kabul edilebilir (71). VZA, en iyi uygulamalara dayanarak, birim bazında doğrusal bölümlere ayrılmış bir verimlilik sınırı oluşturmak için doğrusal programlama kullanan parametrik olmayan bir tekniktir. Deterministiktir ve bu nedenle uç değerlere duyarlıdır, ancak önemli avantajları bulunmaktadır. Yöntem, aktivite analizinde yapılan basit varsayımlara dayanmaktadır. İlk olarak ve özellikle sağlık hizmetlerinin analizi için, çok çıktı ve çok girdilerin olduğu durumlarda rahatlıkla kullanılabilir. İkincisi, üretim teknolojisinden kaynaklanan durumlar veya hataların dağılımı ile alakalı olarak herhangi bir varsayımda bulunulması gerekmemektedir. Ayrıca hesaplama açısından da kullanımı kolaydır (62). Literatürde 1978 yılından beri VZA, teorisi ve uygulamalarıyla farklı sektörlerde ve çok sayıda araştırmada kullanılmıştır ve kullanımı giderek artış göstermektedir (70). Bu yöntem günümüzde bankacılık (72-75), sağlık hizmetleri (76, 77), tarım (78), ulaşım (79), eğitim (80, 81), enerji (82) ve üretim (83, 84) hizmetlerinde kullanılmaktadır. 1978-2010 yıllarını kapsayan bir sistematik derlemede incelenen, VZA ile yapılmış 4.936 çalışmadan 3.134’ünün (%63,5) uygulamaya yönelik olduğu, kalanların ise metodolojiyi incelediği ortaya konmuştur. Bu derlemenin sonucuna göre VZA’nın en yaygın kullanıldığı alanın 323 (%10,31) çalışma ile Bankacılık, ikinci olarak 271 (%8.65) çalışma ile Sağlık, üçüncü olarak 258 (%8,23) çalışma ile Tarım ve Çiftlik işlerine yönelik çalışmalar, dördüncü olarak 249 (%7,95) çalışma ile Ulaşım ve beşinci sırada da 184 (%5.87) çalışma ile Eğitim olduğu ifade edilmiştir (85). Araştırmanın yapıldığı sektör, ilgilenilen sorunlar ve hedeflenen çıktılara göre, VZA yönteminin analizlerde kullanılabilecek farklı modelleri bulunmaktadır . Sınıflama yaparken ilk olarak ortaya konan modellerden başlayarak kullanım türlerine göre sınıflandırmak uygun olmaktadır. VZA yöntemi ölçeğe göre sabit veya değişken getirili olma durumuna göre sınıflandırılabilmektedir (86). 34 İlk ortaya çıkan, CCR tarafından geliştirilmiş model, Ölçeğe Göre Sabit Getiri (ÖSG) varsayımının geçerli olduğu modeldir. Bu modele ÖSG modeli (Constant Return to Scale-CRS) de denilmektedir Bu modelde toplam verimlilik hakkında genel bir değerlendirme yapılabilmektedir. Ayrıca kaynakları belirlenerek yetersiz veya fazla olanlar öngörülebilmektedir (65, 67, 87, 88). VZA’nın gelişimi ile ilgili temel çalışmalardan bir diğeri, Banker, Charnes ve Cooper (BCC) tarafından geliştirilen ve Ölçeğe Göre Değişken Getiriyi (ÖDG, Variable Return to Scale-VRS) esas alan modeldir. Bu model CCR modellerine konvekslik kısıtı eklenerek 1984 yılında alternatif olarak geliştirilen bir tekniktir. Verimliliğin değerlendirilecek birimlerin büyüklüklerinden etkilendiği durumlarda CCR yerine, ÖDG modeli varsayımı altında geliştirilen BCC modeli kullanılır (67, 87). Günümüzde, ÖSG (CRS) modeli, ÖDG (VRS) modeli, toplamsal model (the additive model), bolluk esaslı ölçümler modeli (the slacks-based measures) ve serbest atık teknesi (the free disposal hull FDH) modeli gibi çeşitli VZA verimlilik modelleri, farklı tiplerde ölçüm gereksinimleri için kullanılmaktadır. Aynı zamanda VZA bankacılık, eğitim, hastane gibi çeşitli endüstriyel ve endüstriyel olmayan alanlarda da uygulanmıştır. Buna ek olarak, araştırma hedefleri küresel olarak yayılmıştır ve Çin, Yunanistan, Türkiye, Norveç ve BAE gibi ülkelerde kullanılmaktadır (89). Kullanım sıklıklarına göre ençok kullanılan VZA modelleri CCR ve BCC’dir. Yurtdışında yapılan bir sistematik derlemede 2005-2016 yıllarını kapsayan 262 araştırmadan 144’ünde BCC ve 112’sinde ise CCR modelinin kullanıldığı ifade edilmiştir. Ayrıca araştırılmalarda bu iki model toplamda 208 (%80) kez en az bir defa kullanılmıştır (90). Ülkemizde yapılan 79 makaleyi kapsayan bir sistematik derlemede, 32 araştırmada CCR/BCC birlikte ve 21 çalışmada ise CCR modeli tek başına kullanılmıştır (91). Ölçeğe göre sabit veya değişken getirili olma durumlarıyla birlikte; modeller girdi veya çıktı yönelimli olarak değerlendirmeye göre sınıflandırma yapılabilmektedir. (56, 60, 86, 92). 35 Girdi odaklı modellerde amaç, çıktı miktarını azaltmadan kullanılacak olan girdi miktarlarını en düşük seviyeye indirmektir. Çıktı odaklı modellerde ise, belirli bir girdi miktarı ile en yüksek çıktı miktarının elde edilmesi amaçlanmaktadır. Girdi odaklı modellerde verimli kullanılamayan girdilerin azaltılması ile verimli olmak hedeflenir. Çıktı odaklı modellerde ise girdiler sabit tutularak daha çok çıktı elde edilmesi amaçlanır. Birçok kere karar verme birimlerinin üretmek zorunda olduğu çıktı miktarlarının varlığı nedeniyle yöneticiler tarafından çıktılara müdahale etmek mümkün olamamaktadır. Bu nedenle yöneticiler tarafından yapılan müdahaleler daha çok girdi değişkenlerinde yapılabileceğinden, girdi odaklı modeller daha yaygın olarak kullanılmaktadır (12, 56). Girdi ve çıktı odaklı modeller aynı sınırları tahmin eder ve karar birimleri aynı verimli sınırdadır. Sadece verimli olmayan karar verme birimlerinin verimlilik değerleri bu iki modelde değişiklik gösterebilir (56, 86). Şekil 2.1. VZA Modelleri Bir karar verme birimi, dar kapsamda işletmenin küçük bir bölümü veya en geniş kapsamda bir kuruluşun bütünü olarak tanımlanabilir. VZA'yı doğru bir şekilde uygulamak için, karar verme birimlerinin karşılaştırma grubu homojen olmak, yani benzer çıktıları üretmek için ortak girdileri kullanan birimler olmak durumundadır. Buna göre, VZA'nın farklı türlerdeki hizmet sunucularının verimliliklerin karşılaştırılması için kullanılması uygun değildir. Örneğin, akut bakım hastaneleri ile psikiyatri hastanelerinin karşılaştırılması VZA'nın geçerli bir kullanımı değildir (12, 71). Girdi Yönelimli Çıktı Yönelimli Ölçeğe Göre Sabit Getirili (ÖSG) Ölçeğe Göre Değişken Getirili (ÖDG) Girdi Yönelimli Çıktı Yönelimli 36 VZA ile değerlendirilen karar verme birimlerinin sayısının, anlamlı ve doğru sonuçlar elde edilebilmesi bakımından belirli bir değerin üzerinde olması gerekmektedir. VZA ile verimliliğin doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için Vassiloglou ve Giokas (1990), gerekli Karar Verme Birimi (KVB) sayısının girdi ve çıktı sayıları için en az üç karar biriminin olması gerektiğini söyleyerek aynı görüştedirler. Kullanılacak girdi ve çıktı sayısına bağlı olmakla birlikte Norman ve Stoker (1991) KVB sayısının en az 20 olması gerektiğini belirtmektedirler (67). Bir başka araştırmacı tarafından ise, KVB sayısının en az, girdi sayısı (m)+çıktı sayısı (s)+1 tane olmasının araştırma sonuçlarının güvenilirliği açısından gerekli bir kısıt olduğu belirtilmektedir. Ayrıca başka bir yerde KVB sayısının, değişken sayısının en az iki katı olması gerektiği ifade edilmiştir (93). VZA’nın Sağlık Alanında Kullanımı VZA birden fazla girdi ve çıktı kullanılarak yapılmaktadır ve sağlık hizmetlerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinde verimlilik ölçümü için kullanımında girdi ve çıktı değişkenlerinin seçimi çok önemlidir. Gene l olarak, sağlık hizmetlerinin niteliğine göre her zaman uygun olan değişkenleri bulmak, diğer sektörlere göre, araştırmacılar için daha zor olmaktadır. Sağlık sektöründe girdi ve çıktı değişkenlerinin seçimi, çalışmayı yapan kişiye göre değişebilmektedir ve diğer sektörlere göre daha sübjektiftir (14). Dünyada sağlık alanında VZA ile yapılan çalışmaların başında, Nunamaker’in Amerika Birleşik Devletlerinin (ABD) Wisconsin eyaletindeki küçük ölçekli eğitim vermeyen hastanelerde, toplam yatış maliyetlerine göre hemşirelik hizmetlerinin değerlendirildiği çalışma gelmektedir (94). Bunun yanında Sherman tarafından yine ABD’de yapılan eğitim ve araştırma hastanelerinin verimli olmama nedenlerini araştırmak amacıyla personel sayısı ve hizmet giderlerine göre yaş grupları temelli hasta yatış sayılarının değerlendirildiği çalışmada önemlidir . Sherman'ın çalışmasında VZA yönteminin hastane verimliliğinin tanımlanması ve ölçülmesine yardımcı olacağı sonucuna varılmıştır (95). 37 Sağlık hizmetlerinde verimlilik ölçümü ile ilgili 30 farklı ülkede yapılan 317 makalenin gözden geçirildiği bir sistematik derlemede, analizlerinin yüzde 80'inden fazlasında parametrik olmayan yöntemlerin kullanıldığı ve yapılan çalışmaların %48'inde tek başına VZA kullanıldığı belirtilmiştir. Çalışmaların %52’sinin hastanelerde yapıldığı görülmüştür (96). Düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde, sağlık hizmet sunucularında verimliliğin değerlendirildiği çalışmaları analiz eden bir sistematik derlemede 137 çalışmadan 88’inin (%64,2) hastanelerde yapıldığı tespit edilmiştir (97). Hastane verimliliği ölçümü amacıyla ilk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlandığından, 2004 yılına gelindiğinde aradan geçen 20 yılda sadece İngilizce olarak, 12 ülkede 79 çalışma gerçekleştirilmiştir (60). VZA yöntemi ile sağlık hizmetlerinin genel olarak değerlendirilmesi yaklaşımı ile yapılan çalışmalar bulunmaktadır. Bu kapsamda, Avrupa ülkelerinin sağlık sistemlerinin verimliliğini gösteren bir çalışma (98), Türkiye ve Avrupa Birliği ülkelerinin sağlık alanındaki verimliliklerini karşılaştıran iki çalışma (88, 99) ve OECD ülkelerinin verimliliklerini gösteren çalışmalar (100-103) örnek olarak gösterilebilir. VZA yöntemi ile ülkemizde de sağlık alanında çok sayıda çalışma mevcuttur. Bunların bir bölümü, birinci basamak sağlık hizmetleri (104-108), diyaliz (109) ve ağız-diş sağlığı (68, 110, 111) hizmetlerinin değerlendirmesi gibi spesifik alanlarda yapılan araştırmalardır. Bunların yanında, SSK hastaneleri (55, 112, 113), askeri hastaneler (46), eğitim araştırma hastaneleri (114-116), Göğüs Hastalıkları Hastaneleri (117), kadın doğum hastaneleri (48), devlet hastaneleri (52, 118, 119), özel hastaneler (120, 121), üniversite hastaneleri (122, 123) ve ayrım yapılmaksızın hastanelerde (124 127) yapılan çalışmalar da vardır. VZA’nın Hastane Hizmetlerinde Kullanımı VZA hastanelerde hem genel olarak ve hem de hastane hizmet birimlerinin yani kliniklerin verimliliklerinin değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir. Hastaneler veya diğer sağlık kuruluşları gibi hizmet odaklı işletmelerde kullanılabilen bir verimlilik ölçüm yöntemidir (128). 38 Bilindiği gibi hastaneler birden çok, farklı girdi ve çıktılar üreten birimlerdir. Bu nedenle birden çok girdi ve çıktı üreten birimler söz konusu olduğunda parametrik olmayan bir verimlilik ölçüm yöntemi olan VZA kolaylıkla kullanılabilen bir yöntemdir. Bu yöntem, kişi sayısı, hacim, alan, maliyet, ağırlık, gibi aralarında anlamlı benzerlikler olmayan girdi ve çıktıları bile kullanarak değerlendirme yapmayı sağlamaktadır. Ayrıca hastanelerde yatak sayısı, toplam alan, poliklinik oda sayısı, uzman ve pratisyen doktor sayısı, ölüm oranı, döner sermaye, diğer elde edilen gelirler ve yapılan harcamalar gibi farklı birçok girdi ve çıktı değişkenleri kullanılabildiği için VZA, son yıllarda çokça kullanılan bir verimlilik değerlendirme yöntemi haline gelmiştir (129). Benzer işleri yapan birimlerin verimliliğini ölçmeye dayanan bir yöntem olan VZA için oluşturulan hastaneler ürün çıktısına göre birbirine yakın özelliklerde olmalıdır. Büyük bir araştırma hastanesi ile küçük bir hastanenin aynı örneklemde değerlendirilmemesi daha doğru sonuçlar vermektedir (94). Ülkemizde VZA ile sağlık alanında yapılan çalışmaları değerlendiren sistematik derlemelerde mevcuttur. Bunlardan birincisi, 2010-2017 yılları arasında yapılan bir sistematik derlemedir ve bu derlemede, incelemeye dâhil edilen, sağlık alanında VZA ile yapılmış, 52 çalışmanın %61,54’ünde KVB olarak hastaneler kullanılmıştır (130). İkinci olarak da, 79 çalışmayı içeren bir sistematik derlemedeki araştırmaların 59’u (%70,9) hastanelerde yapılmıştır. Bunlardan 42’si (%53,2) SB hastanelerini, 14’ü (%17,7) özel hastaneleri ve 3 (%3,8) ise kadın doğum hastanelerinde yapılmıştır (91). VZA ile Hastane Hizmetleri Alanında Yapılmış Çalışmalar Ülkemizde VZA ile yapılan bazı çalışmaların sonuçları aşağıda sıralanmıştır;  Ülkemizde yapılan 32 üniversite ve 100 devlet hastanesinin etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada, devlet hastanelerinde toplam etkinlik (CRS) ortalaması 0.83 olarak bulunmuştur. Ayrıca devlet hastanelerinin toplam etkinlik (CRS) açısından bakıldığında sadece 20’sinin (%20) tam etkin olduğu sonucuna ulaşılmıştır (131). 39  Ülkemizde yapılan, 1998 ve 1999 yıllarını kapsayan ve özel hastaneleri değerlendiren bir araştırmaya göre, 1998 yılında 192 hastaneden 28 (%14,6) hastanenin verimli olduğu ve 164 (%85,4) hastanenin ise verimsiz olduğu sonucuna varılmıştır. 1999 yılında ise değerlendirmeye alınan 216 hastaneden 187 (%86,6) tanesinin verimsiz ve 29 (%13,4) hastanenin verimli olduğu sonucuna varılmıştır (47).  Ülkemizde yapılan, 50 ve daha fazla yatağa sahip 352 SB genel hastanesini kapsayan bir çalışmada, ÖSG modeliyle yapılan VZA sonuçlarına göre, 2006 yılında SB genel hastanelerinin %12’si verimli bulunmuştur. SB genel hastanelerin ortalama verimlilik puanı ise 0,83 olarak hesaplanmıştır (55).  Girdi ve çıktı değişkenleri mali verilerden oluşturulan bir çalışmada, hastaneler verimlilik değerlerine göre sıralanmıştır. Sonuç olarak 16 hastaneden 5 hastanenin (%31,3) verimli, 11 hastanenin (%68,7) ise verimli olmadığı tespit edilmiştir (114).  Ankara’da hizmet alanları nispeten homojen olan 9 hastanede (6 Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile 3 Üniversite Tıp Fakültesi Hastanesi) VZA ile yapılan bir çalışmada, hastanelerin %88,9’nun verimli olduğu, %11,1’nin ise verimli olmadığı sonucuna ulaşılmıştır (125).  Ülkemizde 2005-2008 yıllarında yapılan başka bir çalışmada ise sonuçların 4 yıllık genel değerlendirilmesinde; ÖSG modeliyle yapılan analizlerde toplam 1.408 hastaneden 124’ünün (%8,8) verimli olduğu sonucuna varılmıştır (132).  Türkiye genelinde kamu hastanelerinin verimliliğinin ortaya konulması için girdi yönelimli VZA ile KVB büyüklükleri açısından birbirleriyle mukayese edilebilir, 30 devlet hastanesinde 2011 yılında yapılan bir çalışmada, hastanelerin 14’ünün (%46,7) verimli, 16’sının (%53,3) ise verimli olmadığı tespit edilmiştir (119).  Ülkemizde 2001-2007 yıllarını kapsayan, eğitim veren ve eğitim vermeyen hastaneleri inceleyen bir araştırmada, toplam 250-298 eğitim fonksiyonu olmayan hastanenin CRS verimlilik puanları ortalamaları yıllar itibariyle sırasıyla, 0,72, 0,73, 0,71, 0,73, 0,70, 0,76 ve 0,75 olarak bulunmuştur (133).  Ülkemizde Kocaeli ilindeki devlet hastanelerini (üniversite hastanesi dahil) ve özel hastaneleri kapsayan 18 hastanede yapılan bir çalışmada, devlet 40 hastanelerinde etkinlik puanları ortalamasının 0.994 olduğu tespit edilmiştir. Sadece devlet hastanelerinin etkinlik oranlarına bakıldığında ise, 2006-2010 yılları arasında etkin olan hastanelerin bütün hastanelere oranlarının %77,7- %100,0 arasında olduğu ifade edilmiştir (129).  Ülkemizde yapılan, 35 eğitim ve araştırma hastanesinin verimliliklerini değerlendiren bir çalışmada; Toplam verimlilik açısından bakıldığında, 13 (%37,1) hastanenin verimli olduğu, 22 (%62,9) hastanenin ise verimlilik sınırının altında kaldığı tespit edilmiştir. Hastanelerin verimlilik puanları ortalaması da 0.88 olarak belirlenmiştir (116).  Ülkemizde yapılan bir başka araştırmada hastanelerin “Genel Etkinlik Analizi” ve sonuçlarının hastanenin tamamının etkinliğini yansıttığı “Finansal Etkinlik Analizi” modellerinde, hastaneler etkinlik puanları ortalaması açısından değerlendirildiğinde; geçiş öncesi 0,996, 0,939 ve geçiş sonrası ise 0,953, 0,976 puana sahip oldukları tespit edilmiştir. Aynı araştırmada genel değerlendirme ve finansal değerlendirme sonuçlarına göre; toplam etkinlik açısından, analizleri yapılan 11 hastaneden geçiş öncesi dönemde 4 (%36,4) ve 1 (%9,1) hastane, geçiş sonrası dönemde ise 4 (%36,4) ve 6 (%54,6) hastane etkin bulunmuştur (52).  Ankara ilindeki kamu hastanelerini kapsayan bir çalışmanın sonuçlarına göre; analizleri yapılan 26 hastaneden %50,0’sinin verimli, %50,0’sinin ise verimli olmadığı ifade edilmiştir. Buna göre hastanelerinin 13’ünün verimli, geriye kalan 13 hastanenin ise verimli olmadığı tespit edilmiştir (134).  Türkiye genelinde 112 devlet ve 46 eğitim araştırma hastanesinde yapılan bir çalışmada; CRS modeline göre 2013 yılında hastanelerin %57’si verimli iken, %43’ünün verimli olmadığı ve 2014 yılında ise hastanelerin %58’inin verimli ve %42’sinin verimli olmadığı tespit edilmiştir (135).  Ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada, Kamu Hastane Birlikleri’ne bağlı olan hastanelerden eğitim ve araştırma fonksiyonu olmayan hastanelerin %31,9’unun verimli olduğu ortaya konulmuştur. Araştırmada eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastanelerde verimlilik puanı ortalamasının ise 0,880±0,122 olduğu tespit edilmiştir (136). 41  Ülkemizde 2014-2017 yıllarında 47 hastanede yapılan bir çalışmada, yıllar itibariyle sırayla verimlilik oranları %55 (26 hastane), %62 (29 hastane), %64 (30 hastane) ve %62 (29 hastane) olarak gerçekleşmiştir. Ortalama verimlilik puanları ise 2014’te 0.92, 2015’de 0.94, 2016’da 0.94 ve son olarak da 2017’de 0.93 olarak ifade edilmiştir (137).  Ayrıca ülkemizde 2013-2017 yıllarını kapsayan 669 SB hastanesinin verimliliğini değerlendiren bir çalışmada, hastanelerin ortalama verimlilik puanları yıllar itibariyle sırasıyla 0,812, 0,847, 0,855, 0,823 ve 0,795 olarak bulunmuştur. Buna göre ilk iki yılda (2014, 2015) hastanelerin verimlilikleri artarken sonraki iki yılda (2016, 2017) verimliliklerin düştüğü ifade edilmiştir (138). Aynı yöntemle yurtdışında yapılan bazı çalışmaların sonuçları aşağıda sıralanmıştır;  Yurtdışında yapılan bir çalışmada; en az 200 yatağa sahip 22 kamu ve 60 özel kar amacı olmayan hastanede (toplam 82) yapılan çalışmada; analizler hastanelerin tamamında yapıldığında teknik verimlilik puanları ortalamaları, kamu hastaneleri için 0,942 ve kar amacı olmayan hastaneler için 0,909 olarak tespit edilmiştir. Hastane grupları kendi aralarında değerlendirildiğinde ise puan ortalamaları, kamu hastaneleri için 0,955 ve kar amacı olmayan hastaneler için 0,940 olarak bulunmuştur (139).  Yurtdışında da yapılan, 3.000 hastaneyi kapsayan bir çalışmada, farklı büyüklükteki pazarlara hizmet eden hastanelerin verimlilikleri karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın genel verimlilik değerlendirmesine göre hastanelerin %45,0’i verimli bulunmuştur (76).  İskoçya’da 1992-1996 yıllarını kapsayan ve 75 hastanede yapılan bir araştırmada, yıllar itibariyle teknik verimlilik puanları ortalamalarına bakıldığında, sırayla 0.77, 0.84, 0.84, 0.84 ve 0.81 olarak gerçekleştiği görülmektedir (140).  İspanya’nın Katalan bölgesinde 2000 yılında VZA ile 94 hastanede yapılan bir çalışmada, hastanelerin verimlilik puan ortalaması 0,899 olarak bulunmuş ve hastanelerin %36,2’sinin (34) verimli olduğu tespit edilmiştir (141). 42  Başka bir çalışmada; uzun dönem hasta bakım yatağına sahip 138 hastanede verimlilik skoru 0,77 olarak tespit edilmiştir. Buna karşılık uzun dönem hasta bakım yatağı olmayan 30 hastanenin puan ortalamasının 0,58 olduğu tespit edilmiştir (142).  Sahra altı Afrika’da Kenya’da 2002 yılında yapılan ve 54 kamu hastanesini içeren bir çalışmada, hastanelerin %74,1’inin (40) verimli, %25,9’unun (14) verimli olmadığı tespit edilmiştir (143).  Kanada Quebec’te 1981'den 1993'e kadar yapılan ve kümülatif toplamda 1.359 hastanenin analize alındığı bir çalışmada, yılların tamamı değerlendirmeye