T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI PIERRE ROBIN SEKANSLI BEBEKLERDE GLIDESCOPE® TITANIUM (VERATHON) VE FLEXIBLE INTUBATION VIDEO ENDOSCOPE® (FIVE, STORZ)'UN ENTÜBASYON BAŞARISI AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Begüm ERCAN UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır. ANKARA 2024 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI PIERRE ROBIN SEKANSLI BEBEKLERDE GLIDESCOPE® TITANIUM (VERATHON) VE FLEXIBLE INTUBATION VIDEO ENDOSCOPE® (FIVE, STORZ)'UN ENTÜBASYON BAŞARISI AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Begüm ERCAN UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır. TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Aysun ANKAY YILBAŞ YARDIMCI TEZ DANIŞMANI Öğr. Gör. Dr. Özge ÖZEN ANKARA 2024 iii TEŞEKKÜR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’ndaki uzmanlık tezimi hazırlarken; Tezimi yazmamı ve eğitim sürecim boyunca kendimi geliştirmemi sağlayan ortamı sunan, iyi bir hekim olmam için emek veren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Fatma Sarıcaoğlu’na, Tez çalışmam süresince hiçbir zaman desteğini esirgemeyen, tezimin oluşmasında büyük emeği olan, bilgi ve tecrübelerini aktaran Sayın Prof. Dr. Özgür Canbay’a, Tez çalışmamın her aşamasında koşullar ne olursa olsun bana destek olan, sabır, ilgi ve anlayışını esirgemeyen, eğitimime ışık tutan, her zaman örnek aldığım değerli tez danışmanım Sayın Doç. Dr.Aysun Ankay Yılbaş’a, Tez ve uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve yardımlarını eksik etmeyen, birlikte çalışmaktan gurur duyduğum değerli hocalarıma, Her konuda desteklerini hissettiğim, birlikte çalışmaktan mutluluk ve güven duyduğum Öğr. Gör. Dr. Özge Özen ve Öğr. Üye. Dr. Sehend Debbağ’a, Asistan arkadaşlarıma, sevgili aileme, varlıklarıyla güç veren Aras’ıma ve eşime, canım Seda’ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Emekleriniz için minnettarım. Dr. Begüm ERCAN iv ÖZET Ercan B. , Pierre Robin Sekanslı Bebeklerde GlideScope® Titanium (Verathon) ve Flexible Intubation Video Endoscope® (FIVE, Storz)'un Entübasyon Başarısı Açısından Karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Uzmanlık Tezi. Ankara 2024. Fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FFB), bilinen veya beklenen zor havayolu olan erişkin ve çocuklar için altın standart olarak kabul edilmektedir. Yeni nesil videolaringoskopi sistemleri de zor havayolu öngörülen pediatrik hasta grubunda, FFB’a alternatif olarak başarı ile kullanılmaktadır. Pierre Robin Sekans (PRS)’lı hasta grubunda havayolu yönetimi, glossopitoz, mikrognati ve havayolu obstrüksiyonu içeren klasik triad ve eşlik edebilecek sendrom ve anomaliler nedeniyle zordur. Bu hasta grubunda ileri havayolu tekniklerinin kullanılması gerektiği açıktır. Ancak literatüde bu ileri havayolu tekniklerinin başarısını ya da birbirine üstünlüğünü gösteren çalışma pek yoktur. Bu çalışma ile, PRS’li 12 ayın altındaki hasta grubunda FFB ve Glidescope cihazlarının entübasyon başarısı ve entübasyon süresi açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamız prospektif randomize kontrollü bir çalışmadır. Etik kurul onayı alındıktan sonra Mart 2021- Aralık 2023 tarihleri arasında, 12 aydan küçük, elektif olarak genel anestezi altında cerrahiye alınmış olan Pierre Robin Sekans'lı hastalarda Flexible Intubation Video Endoscope (FIVE)® ya da GlideScope® Titanium cihazları ile entübasyon başarısı ve entübasyon süreleri karşılaştırılmıştır. Hastaların yaşı, vücut ağırlığı, boyu, cinsiyeti gibi antropometrik bilgileri; ağız açıklığı (AA), tiromental mesafe (TMM), frontal düzlem-çene mesafesi (FPCD), FPCD/ağırlık indeksi dahil olmak üzere preoperatif havayolu muayene ölçümleri kaydedilmiştir. Hastalar randomize edilerek alanında deneyimli 2 öğretim üyesi tarafından FFB ya da Glidescope ile entübe edilmişlerdir. Kör olmayan bir araştırma görevlisi tarafından ilk denemedeki entübasyon başarısı, entübasyon süresi, glottik görüntüleme zamanı ve komplikasyonlar kaydedilmiştir. Her iki cihaz bu parametreler açısından karşılaştırılmıştır. Çalışmamıza FFB grubunda 23, Glidescope grubunda 27 olmak üzere PRS’li 50 hasta dahil edilmiştir. Her iki hasta grubu arasında yaş, cinsiyet, antropometrik ölçümler, ağız açıklığı, TMM, FPCD, FPCD/ağırlık indeksi açısından istatistiksel olarak fark yoktu. Çalışmamızda her iki cihazın ilk denemedeki entübasyon başarısı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Glidescope ve FFB için sırasıyla %81,5 ve %87 (p=0,430)) Ortanca entübasyon süreleri Glidescope grubunda 35 sn (20-59 sn, IQR=10,5), FFB grubunda ise 40 sn (23-127s, IQR=18) idi ve Glidescope grubunda istatistiksel olarak da anlamlı şekilde entübasyon süresi daha kısaydı (p=0,032). ETT geçiş süreleri her iki grupta da benzer olduğundan, bu farklılık en iyi glottik görüntü elde edilme zamanından kaynaklanmaktaydı. Ortanca en iyi glottik görüntü elde edilme zamanı Glidescope grubunda 9,5 sn (4-40 sn, IQR;7,5) ve FFB grubunda 16 sn (8-70 sn, IQR;14) idi (p=0,002). Ancak, bu farklılığın klinik olarak anlamlı olup olmadığı net olarak söylenemez. Nitekim, çalışma grubumuzda da işlem esnasındaki komplikasyon oranları benzerdi (Glidescope grubunda %18,5, FFB grubunda %13 p=0,711). PRS’li hasta grubunda preoperatif zor havayolunu öngörmede doğruluk ve güvenilirliği kanıtlanmış bir test mevcut değildir. Literatür taramalarında; AA, TMM, FPCD ölçüm değerleri açısından pediatrik referans değerlerin tartışmalı olduğu ve uygun referans değerler açısından daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu görülmektedir. Çalışmamızda Glidescope ve FFB ile ilk entübasyon başarısını benzer bulduk. İki tekniğin de birbirine üstünlüğü konusunda daha detaylı çalışmalara gereksinim olsa da; ileri havayolu tekniklerinin öncelikli olarak seçilmesi gerektiğini ve girişim sayısını azaltarak güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Fiberoptik bronkoskop, videolaringoskopi, zor havayolu, Pierre Robin Sekans. v ABSTRACT Ercan B., Comparison of GlideScope® Titanium (Verathon) and Flexible Intubation Video Endoscope® (FIVE, Storz) in terms of intubation success in infants with Pierre Robin sequence. Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation. Speciality Thesis. Ankara 2024. Flexible fiberoptic bronchoscopy (FFB) is considered the gold standard for airway management in both adult and pediatric patients with known or anticipated difficult airways. New generation videolaryngoscopy systems have also been successfully used as an alternative to FFB in pediatric patients with anticipated difficult airways. Airway management in patients with Pierre Robin Sequence (PRS) is challenging due to the classic triad of glossoptosis, micrognathia, and airway obstruction, along with potential accompanying syndromes and anomalies. It is clear that advanced airway techniques should be used in this patient group. However, there are not many studies in the literature demonstrating the success or superiority of these advanced airway techniques. The aim of this study was to compare FFB and Glidescope devices in terms of intubation success and duration of intubation in patients under 12 months of age with PRS. Our study is a prospective randomized controlled trial. Following ethical approval, between March 2021 and December 2023, intubation success and duration were compared between Flexible Intubation Video Endoscope (FIVE)® or GlideScope® Titanium devices in PRS patients under 12 months of age who underwent elective surgery under general anesthesia. Patients' anthropometric data such as age, weight, height, gender, preoperative airway examination measurements including mouth opening (MO), thyromental distance (TMD), frontal plane-chin distance (FPCD), and FPCD/weight index were recorded. Patients were randomized and intubated by two experienced faculty members using either FFB or Glidescope. Intubation success on the first attempt, intubation duration, glottic visualization time, and complications were recorded by a non-blinded research assistant. Both devices were compared for these parameters. Our study included 50 PRS patients, with 23 in the FFB group and 27 in the Glidescope group. There were no statistically significant differences between the two patient groups in terms of age, gender, anthropometric measurements, mouth opening, TMD, FPCD, and FPCD/weight index. There was no statistically significant difference in intubation success on the first attempt between the two groups (81.5% for Glidescope and 87% for FFB, p=0.430). The median intubation duration was statistically significantly shorter in the Glidescope group (35 seconds, IQR=10.5) compared to the FFB group (40 seconds, IQR=18) (p=0.032). Since the ETT passage times were similar in both groups, this difference was attributed to the time to achieve optimal glottic visualization. The median time to achieve optimal glottic visualization was 9.5 seconds (IQR=7.5) in the Glidescope group and 16 seconds (IQR=14) in the FFB group (p=0.002). However, the clinical significance of this difference cannot be conclusively determined. Moreover, complication rates during the procedure were similar between the two groups (18.5% for Glidescope and 13% for FFB, p=0.711). There is currently no validated test for predicting difficult preoperative airways in PRS patients. Literature reviews suggest that pediatric reference values for MO, TMD, and FPCD measurements are controversial, and more studies are needed to establish appropriate reference values. In our study, we found similar initial intubation success rates with Glidescope and FFB. Although further studies are needed to determine the superiority of the two techniques, we believe that advanced airway techniques should be prioritized and can be safely used by reducing the number of interventions. Keywords: fiberoptic bronchoscope, videolaryngoscopy, difficult airway, Pierre Robin Sequence. vi İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR iii ÖZET iv ABSTRACT v İÇİNDEKİLER vi SİMGELER VE KISALTMALAR viii ŞEKİLLER x TABLOLAR xii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1. Havayolu Anatomisi 4 2.1.1. Ağız Boşluğu Anatomisi 4 2.1.2. Burun Boşluğu Anatomisi 5 2.1.3. Farinks Anatomisi 5 2.1.4. Larinks Anatomisi 6 2.1.5. Trakea ve Bronş Anatomisi 7 2.2. Pediatrik Havayolu Anatomisi 9 2.2.1. Çocuk ve Erişkin Havayolu Arasındaki Farklar 9 2.3. Havayolu Yönetiminde Kullanılan Araçlar 14 2.3.1. Oral ve Nazal Havayolu Cihazları (Airway) 14 2.3.2. Yüz Maskesi 15 2.3.3. Supraglottik Havayolu Araçları 16 2.3.4. Endotrakeal Entübasyon ve Endotrakeal Tüpler 18 2.3.5. Stile 21 2.3.6. Direkt Laringoskoplar 21 2.3.7. Videolaringoskoplar 22 2.3.8. Fleksibl Fiberoptik Bronkoskoplar 25 2.3.9. Videostileler 26 2.4. Pediatrik Zor Havayolu 27 2.4.1. Havayolu Değerlendirmesinde Kullanılan Testler 30 2.4.2. Zor Havayolu Öngörüsünde Kullanılan Risk Skorları 38 vii 2.4.3. Pediatrik Zor Havayolu Algoritmaları 40 2.5. Pierre Robin Sekansı 50 2.5.1. Klinik Prezentasyon Ve Tanı Kriterleri 50 2.5.2. Genetik Temel- Eşlik Eden Sendromlar 51 2.5.3. Değerlendirme 52 2.5.4. Cerrahi Yönetim 52 2.5.5. Anestezi Yönetimi 56 2.5.6. Pierre Robin Sekansında Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi 62 2.5.7. Pierre Robin Sekansında Videolaringoskopi 63 3. MATERYAL – METOD 64 3.1. İstatiksel Analiz 67 3.2. Güç Analizi 68 4. BULGULAR 69 4.1. Demografik veriler 69 4.2. Cerrahi Tipi 71 4.3. Havayolu değerlendirme testleri 71 4.4. Endotrakeal entübasyon uygulamalarının değerlendirilmesi 72 4.5. Endotrakeal entübasyon uygulamalarının subjektif değerlendirmesi 77 5. TARTIŞMA 79 6. SONUÇ 90 7. KAYNAKLAR 92 viii SİMGELER VE KISALTMALAR AA : Ağız açıklığı APA : The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA : American Society of Anesthesiologist AUC : Eğrinin altındaki alan BJA : British Journal of Anaesthesia BSA : Vücut yüzey alanı BT : Bilgisayarlı tomografi CICV : Entübe edilemez ventile edilemez CL : Cormack-Lehane COPUR : Colorado Pediatrik Havayolu Skoru CPAP : Sürekli pozitif havayolu basıncı DAS : Difficult airway society DL : Direkt laringoskopi DPG : Difosfogliserat ECMO : Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu eFONA : Acil durum ön boyun erişimi ESAIC : European Society of Anaesthesiology and Intensive Care EtCO2 : Soluk sonu karbondioksit ETT : Endotrakeal tüp FFB : Fleksibl fiberoptik bronkoskopi FIVE® : Flexible Intubation Video Endoscope FOE : Fiberoptik entübasyon FPCD : Frontal düzlem-çene mesafesi FRK : Fonksiyonel rezidüel kapasite GLP : GlideScope® Spectrum LoPro GÖR : Gastroözofageal reflü GSM : GlideScope® Spectrum Miller Hb : Hemoglobin HbF : Fetal hemoglobin ID : İç çap ix IIM : İnterinsizör mesafe IV : İntravenöz İM : İntramusküler KBB : Kulak burun boğaz KH : Kapanma hacmi LMA : Laringeal maske airway MC : Konvansiyonel Macintosh MDO : Mandibular distraksiyon osteogenezisi ML : Konvansiyonel Miller MRI : Manyetik rezonans görüntüleme NMBA : Nöromüsküler bloke edici ajanlar NPA : Nazofaringeal airway O2 : Oksijen OD : Dış çap OUA : Obstrüktif uyku apnesi PICO : Population, Intervention, Comparison, Outcomes POGO : Percentage of Glottic Openning PRS : Pierre Robin Sekansı PSG : Polisomnografi SGHA : Supraglottik havayolu araçları SMM : Sternomental mesafe SpO2 : Oksijen satürasyonu SVL : Storz videolaringoskop TITCK : Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu TLA : Dil-dudak adezyonu TME : Temporomandibular eklem TMM : Tiromental mesafe VKİ : Vücut Kitle İndeksi VL : Videolaringoskopi YBÜ : Yoğun bakım ünitesi YD : Yenidoğan x ŞEKİLLER Sayfa Şekil 1. Havayolu anatomisi 4 Şekil 2. Larinks girişinin anatomik yapısı 7 Şekil 3. Entübasyon işlemi sırasında omuz altı desteği 9 Şekil 4. Erişkin ve çocukta larinksin yerleşimi 10 Şekil 5. Erişkin ve infantta larinksin görünümü 12 Şekil 6. Havayolunda ödemin etkileri 12 Şekil 7. Oral ve nazal havayolu cihazları 15 Şekil 8. A. Çeşitli boylarda şeffaf yüz maskeleri B. Çeşitli boylarda Rendell-Baker-Soucek yüz maskeleri 16 Şekil 9. Düzgün yerleştirildiğinde LMA'nın distal çıkışı laringeal girişin üzerinde yer alır 18 Şekil 10. A. Miller bladeleri B. Dört farklı boy MacIntosh blade 22 Şekil 11. C-MAC videolaringoskop 24 Şekil 12. GlideScope 25 Şekil 13. Fleksibl fiberoptik bronkoskop 26 Şekil 14. Modifiye Mallampati sınıflaması 31 Şekil 15. Modifiye Cormack Lehane sınıflaması 32 Şekil 16. Tiromental (A), tirosternal (B) ve sternomental (C) mesafeler 33 Şekil 17. (a) Frontal düzlem-çene mesafesi 36 Şekil 18. Yenidoğanlar ve bebekler için zor havayolu algoritması. 47 Şekil 19. ASA zor havayolu algoritması 49 Şekil 20. PRS’li infantta A. Mikroretrognati B. Glossopitoz 50 Şekil 21. Dil-dudak adezyonu sonrası postoperatif görünüm 53 Şekil 22. Mandibular distraksiyonun klinik sonuçları 54 Şekil 23. Epiglot ve dil kökü kollapsının evrelemesi 58 Şekil 24. Glidescope ve Fiberoptik gruplarına göre olguların entübasyon sürelerine ilişkin kutu-çizgi grafiği 73 Şekil 25. Glidescope ve Fiberoptik gruplarına göre olguların glottik görüntüleme zaman düzeylerine ilişkin kutu-çizgi grafiği 74 xi Şekil 26. Glidescope ve FFB gruplarına göre uygulayıcıların subjektif kriterlere ilişkin vermiş oldukları yanıtlara ait yığılımlı yüzdesel sütun grafik 77 xii TABLOLAR Sayfa Tablo 1. Pediatrik hastalarda vücut ağrılığına göre laringeal maske numaraları ve kaf volümleri. 17 Tablo 2. COPUR havayolu skorlamasının ayrıntıları. 39 Tablo 3. PRS ile ilişkili sendromlar. 57 Tablo 4. Gruplara göre olguların demografik ve klinik özellikleri. 70 Tablo 5. Gruplara göre olguların diğer klinik bulguları. 71 Tablo 6. Gruplara göre olguların havayolu muayene bulguları. 72 Tablo 7. Gruplara göre olguların endotrakeal entübasyon uygulamalarının değerlendirmesi. 72 Tablo 8. Komplikasyon gelişen hastalara ait veriler. 74 Tablo 9. İlk denemede entübe edilemeyen hastalara ait veriler. 76 Tablo 10. Gruplara göre olguların entübasyon değerlendirmesine ait subjektif kriterler yönünden dağılımları. 78 1 1. GİRİŞ Havayolu yönetimine yardımcı olması amacı ile pek çok cihaz tasarlanmış olsa da; zor havayolu anestezi ilişkili mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden olmaya devam etmektedir. Fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FFB), bilinen veya beklenen zor havayolu olan erişkin ve çocuklar için hala altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak maliyet, kırılganlık, uzun hazırlık süreci, kinestetik beceri ve deneyim ihtiyacı nedeni ile acil durumlarda kullanımı kısıtlı olabilir. Videolaringoskopi daha geniş görüş alanı, kullanım kolaylığı ve konvansiyonel direkt laringoskopiye benzerliği sayesinde anestezi pratiğinin vazgeçilmezleri arasına girmiştir. Güncel kılavuzlarda ilk seçenek ve/veya konvansiyonel direkt laringoskopi başarısız olduğunda kurtarıcı teknik olarak önerilmektedir. Fakat başlangıçta etkisiz erken tasarımlar ve verilerin yetersizliği nedeni ile pediatrik hastalarda erişkinler kadar popüler değildi. Ancak yeni tasarımlarla çocuklar için daha uygun ve anestezistler tarafından daha kabul edilebilir bir hale gelmiştir (1). Son raporlar, zor havayolu olan çocuklarda videolaringoskopi kullanılarak başarılı endotrakeal entübasyonları bildirmektedir. Yeni videolaringoskoplar daha küçük hacimli, daha dar açılı ve çeşitli pediatrik boyutlardadır. Glidescope sık kullanılan, küçük bir taşınabilir video ekranında yüksek çözünürlüklü bir görüntü elde edilen, ısıtmalı lense sahip kavisli bir videolaringoskoptur. Yıllar içinde hantal bir üniteden ince bir tasarıma doğru gelişmiştir (1). Pierre Robin Sekansı (PRS) 1923'te Fransız bir stomatolog olan Pierre Robin tarafından tanımlanmıştır. Mikrognati (küçük mandibula), glossopitozis (dilin posterior yerleşimi) ve havayolu obstrüksiyonundan oluşan bir triad olarak tanımlanır. PRS'de mikrognati dilin hipofarinkse doğru geri kaçmasına yol açar, bunun sonucunda ortaya çıkan havayolu obstrüksiyonu solunum ve beslenme sorunları ve gelişme geriliği ile sonuçlanır. 1/5.000 ila 1/85.000 canlı doğumda bir görülmektedir. PRS genellikle geniş U şekilli bir yarık damak ile ilişkilidir. Tanı için gerekli olmasa da yarık damak, PRS ile en sık ilişkili anomalidir. Çoğu hastada izole olarak görülse de PRS eşlik eden sendromlarla birlikte görülebilir. En sık eşlik eden sendromlar; Stickler Sendromu, Velokardiyofasyal Sendrom, Treacher Collins Sendromu ve Fetal Alkol Sendromudur. Ayrıca PRS'li infantlarda havayolu obstrüksiyonunu şiddetlendiren 2 trakeal stenoz, laringomalazi, kısa veya kollabe olmuş epiglot mevcut olabilir. Birden fazla seviyeli havayolu obstrüksiyonu olan, geri kalan tüm müdahalelerin yetersiz kaldığı, çoğunlukla sendromik ve nörolojik komorbiditelerin eşlik ettiği çocuklarda trakeostomi ihtiyacı doğabilir (2). Halihazırda bebekler ve daha büyük çocuklar arasında anatomik farklılıkların varlığı (Yenidoğanlar ve bebekler büyük oksiputlara, faringeal boşluklarına göre daha büyük dillere, omega şekilli floppy epiglotlara ve en önemlisi kraniyal yerleşimli larinkslere sahiptir.) laringoskopiyi küçük çocuklarda daha zor hale getirirken (3), PRS'nin klinik triadı ve tüm bu eşlik edebilecek sendrom ve anomaliler anestezi uygulayıcısı için havayolu obstrüksiyonu ve zor entübasyon dahil olmak üzere önemli zorluklar ortaya koyabilir. Bu da intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlara neden olabilir. PRS’de entübasyon güçlüğünü öngörmek üzere geliştirilmiş ve güvenilirliği kesin olarak kanıtlanmış bir skorlama sistemi yoktur. Preoperatif değerlendirme doğum öyküsünü de içeren ayrıntılı bir anamnezle başlamalıdır. Preoperatif muayene esnasında ağız açıklığı, tiromental mesafe, mikrognatinin derecesi, frontal düzlem- çene mesafesi, horlama ve beslenme güçlüğü öyküsü gibi üst havayolu obstrüksiyonunun derecesini gösteren bilgiler fikir verebilir. Ancak zaten hastalığın klinik seyrinde bu bulgular az ya da şiddetli olsa da illaki mevcuttur ve tüm PRS hastalarında zor havayolu olasılığı kabul edilerek anestezi yönetimi planlanmalıdır. Endotrakeal entübasyon için ilk seçenek olarak; konvansiyonel direkt laringoskopi yerine videolaringoskopi veya fiberoptik bronkoskopi gibi ileri tekniklerin kullanılmasının entübasyon başarısını artırdığı ve gereksiz girişim sayısını azalttığı gösterilmiştir (4). Tüm bu nedenlerle çalışmamızda, videolaringoskop ve FFB’un karşılaştırılmasında, zor havayolu için PRS'li hastaları seçtik. Kliniğimizde mevcut olan ve bu çalışmada kullanılacak videolaringoskop sistemi GlideScope® Titanium (Verathon) ve fleksibl fiberoptik bronkoskop ise Flexible Intubation Video Endoscope® (FIVE) 11301abx, 2.85mm (Storz)'dur. Kliniğimizde ve pek çok merkezde her iki cihaz da bu hasta grubunda ilk seçenek olarak, rutin bir şekilde başarı ile kullanılmaktadır. Belirtilen hasta grubunda (PRS'li bebekler) FFB ya da videolaringoskop sistemlerinin birinin diğerine üstün olduğunu gösteren çalışma halihazırda mevcut değildir. 3 Çalışmamızda, genel anestezi altında elektif olarak cerrahiye alınacak Pierre Robin Sekanslı bebek hastaların randomize olarak seçilecek Flexible Intubation Video Endoscope (FIVE)® ya da GlideScope® Titanium cihazları ile entübasyon başarısının ve entübasyon sürelerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Farklı popülasyonlarda yapılan bir dizi çalışma entübasyon girişim sayısının artmasının daha fazla komplikasyon ve daha kötü klinik sonuçlara yol açtığını göstermiştir (5). Bu nedenle çalışmanın birincil sonucu olarak ilk girişim başarısı seçilmiştir. 4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Havayolu Anatomisi Havayolu ağızdan ve burun deliklerinden başlayarak alveollere kadar uzanır. Üst havayolu larinks, farinks, burun ve ağızdan oluşmaktadır. Burun, nazofarinks ile ağız ise orofarinks ile devam eder. Bu iki kısım ön tarafta damak ile birbirinden ayrılırken, arka tarafta farinkste birleşirler. Alt havayolları ise trakea ve bronşial ağaçtan meydana gelir (Şekil 1)(6). Şekil 1. Havayolu anatomisi ( Paulsen F. & Waschke J. (2013). Sobotta Atlas of Human Anatomy, English. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH) 2.1.1. Ağız Boşluğu Anatomisi Ağız boşluğu, dudakların vermilyon kenarı, altta dilin sirkumvallat papillaları ve üstte sert ve yumuşak damağın birleşim yeri ile sınırlı olan boşluktur. Ağız boşluğu ile burun boşluğunu birbirinden ayıran damak, sert ve yumuşak damak diye iki kısma ayrılır. Sert damak; damağın 2/3’lük ön kısmı olup, palatin kemik ile maksiller kemikten oluşmaktadır. Yumuşak damak ise damağın 1/3’lük arka kısmını oluşturur. Sert damağın periosteumu arka kısma doğru yumuşak damağın içine uzanır. Bu şekilde yumuşak damağın iskeletini oluşturur ve yumuşak damağın kasları bu kısma 5 tutunur. Yumuşak damağı kaldıran musculus (m.) levator veli palatini, geren m.tensor veli palatini, içinde uzandıkları arcus palatoglossus ve arcus palatopharyngeus’ları birbirine yaklaştıran m.palatoglossus ve m.palatopharyngeus’lar ve uvulayı yukarı kaldıran m.uvula yumuşak damak kaslarıdır. Yutkunma ile fonasyon sırasında nazofarinks ile orofarinksin bağlantısının kesilmesini bu kaslar sağlar ve bu kasların çalışmadığı durumlarda nazal konuşma ve burundan gıdanın regurjitasyonu oluşur (7,8). Oral kavitenin anatomik patolojileri (dilin büyük olması, mikrognati, retrognati, yer kaplayan neoplazmlar) hem laringoskopiyi hem de endotrakeal entübasyonu güçleştirebilir. 2.1.2. Burun Boşluğu Anatomisi Burun boşluğu, havanın ısıtılması, nemlendirilmesi, filtre edilmesi, konuşma rezonansı ve kokunun algılanmasında görev alır. Dış ortamla ile nares adı verilen delikler ile, farinksle choanae adı verilen geçit ile bağlantı kurar. Tabanını palatin ve maksiller kemik, iç duvarını vomer, etmoid kemik ve nasal septum, dış duvarını konka ile maksiller ve palatin kemik oluşturur. Konka ise concha nasalis superior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior olarak adlandırılan 3 kısımdan oluşur. Burun boşluğu ile bu yapılar arasında bulunan kısımlara sırası ile meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior ismi verilir ve buralara nazolakrimal kanal ile paranazal sinüsler açılır. Akciğerlere ulaşan hava akımının çoğu nazal kaviteden, çoğunlukla da orta meatustan geçer (9). Konkalar vasküler ağı gelişmiş bir yapıda oldukları için kanama ve travmaya sık maruz kalırlar. Nazotrakeal entübasyon concha nasalis inferior’un alt kısmından arka tarafa doğru burun tabanına paralel şekilde yapılmalıdır. Alt konkanın hipertrofik olması burada direnç oluşumuna ve endotrakeal tüpün geçişinde zorluğa neden olur. Anatomik olarak kafa içi yapılara olan yakınlığı nedeniyle, özellikle maksillofasiyal yaralanmaları olan hastalarda, nazotrakeal entübasyon sırasında dikkatli olunmalıdır (8,10). 2.1.3. Farinks Anatomisi Farinks hem solunum sistemi hem de gastrointestinal sistemde görev alan bir yapıdır. Fibromusküler yapısı sayesinde yiyecek yutma, hava iletimi ve ses üretimi gibi çeşitli hayati işlevlere aracılık eder (11). 12-15 cm uzunluğundadır. Kafatası 6 tabanından ön tarafta krikoid kıkırdak hizasına ve arka tarafta ise altıncı servikal vertebranın alt kısmına kadar devam eder. Üç kısımda incelenir; nazofarinks, orofarinks ve laringofarinks (12). Esas olarak solunum fonksiyonu olan nazofarinks, farinksin kafatasının tabanından yumuşak damağa kadar uzanan alanıdır. Choanae adı verilen yapı ile burun boşluğuyla komşudur. Östaki borusu bu bölüme açılır. Arka duvar boyunca lenfoid ve adenoid tonsil dokuları yer alır. Bu dokuların genişlemesi kronik nazal obstrüksiyona ve nazotrakeal havayolunda zorluğa neden olur. Yumuşak damaktan faringoepiglottik kıvrıma kadar uzanan, ağız boşluğu ile komşu olan bölüm orofarinkstir. Orofaringeal obstrüksiyonun başlıca nedenlerinden biri genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin geriye düşmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek faringeal bir dilatatör olarak çalışır. Faringoepiglottik kıvrımdan üst özofagus sfinkterine, krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanan bölüm laringofarinkstir (13). Yatar pozisyondaki hastaya anestezi verildiğinde dil geride yumuşak damağa çarpacak şekilde orofarinksi kapatırken nazofarinks de yumuşak damağın geri düşmesiyle kapanır (8). 2.1.4. Larinks Anatomisi Larinks, laringeal girişten krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar 3.-6. servikal vertebraların alt kenarları seviyesinde uzanır. Konuşma ve yutma işlevlerini kolaylaştıran, orofarinks ve trakea arasında valfli bir kanal görevi gören yapıdır. Anatomik olarak üç bölgeye ayrılmıştır; supraglottis (epiglotun ucundan vestibüler kordların alt kenarına kadar), glottis (vokal kordları içerir) ve subglottis (glottisten krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar) (14). Larinks içinde 3’ü tek, 3’ü de çift olmak üzere toplam 9 kıkırdak vardır. Tek kıkırdaklar tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak ve epiglot; çift kıkırdaklar aritenoid, kornikülat ve kuneiform kıkırdaklardır. Hyoid, larinksle bağlantısı olan tek kemik yapıdır (15). Epiglottik kıkırdak ise yaprak şeklinde ince elastik bir kıkırdak tabakasıdır. Arka ve aşağıya doğru yön değiştirerek havayolunu aspirasyondan korur (16). Ariepiglottik kıvrımlarla aritenoid kıkırdağın üst kısmına bağlanır (Şekil 2). Doğrudan laringoskopi kullanılarak entübasyon sırasında, laringeal boşlukta içe doğru yerleşmiş iki çift doku görünür. Vestibüler kordlar, üstte bulunurken, alttaki kordlar vokal kordlar veya gerçek vokal kordlar olarak adlandırılır. Ventriküler 7 kıvrımlar, vestibüler veya yalancı vokal kordlar olarak da bilinir. Gerçek vokal kordlarla arasındaki laringeal ventrikül adı verilen hava boşluğuyla ayrılırlar (17). Yutma, öksürme, öğürme gibi ilkel refleksler sırasında larinks lümeninin kapanmasıyla bağlantılıdırlar (18,19). Nervus vagusun dalı olan rekürren laringeal sinir ve superior laringeal sinir ile larinksin motor ve duyusal innervasyonu sağlanır. Superior ve inferior tiroid arterlerden gelen laringeal dallar sayesinde larinksin kanlanması gerçekleşir. Arter ile rekürren laringeal sinir birbirlerine çok yakın yerde bulunduklarından tiroidektomi ameliyatlarında kanama kontrolü sırasında vokal kord paralizisi meydana gelebilmektedir. Superior laringeal arter-ven ve superior laringeal sinirin internal dalı tirohyoid membranı deler (20). Şekil 2. Larinks girişinin anatomik yapısı 2.1.5. Trakea ve Bronş Anatomisi Trakea ön ve dış bölümleri "C" harfi şeklinde, arkası açık, tam olmayan kıkırdak halkalar tarafından, arka tarafı ise bağ doku ve düz kaslardan oluşan yapıdır. Erişkinde 10-llcm uzunluğunda olan trakea, larinksin devamında C6-T5 vertebralar arasında uzanır. Beşinci torakal vertebranın üst kenarı seviyesinde iki ana bronşa (bronchus principialis) ayrılarak sonlanır. Bu ayrım yeri bifurcatio trakea olarak isimlendirilmiştir. Bu seviyede iç yüzünde görülen çıkıntıya karina trakea adı verilir. 8 Yaklaşık olarak orta hatta uzanan trakea, bifurcatio trakea seviyesinde orta hattın sağ tarafına doğru geçer (10). Trakea'yı oluşturan kıkırdakların sayısı 16 ile 20 arasında değişir. İleri yaşlarda kalsifiye olabilirler. Extrapulmoner bronkuslardaki düzensiz kıkırdak yapısı distale doğru gidildikçe artar. Intrapulmoner bronkuslarda bu düzensiz kıkırdaklar iyice azalır ve bronşiol seviyesinde artık görülmezler (21). Tiroid isthmusu, inferior tiroid venleri, arteria tiroidea ima, sternotiroid ve sternohiyoid kaslar, servikal faysa ve anterior juguler venler arasındaki venöz arkus trakea yüzeyinde bulunan yapılardır. Tiroid isthmusu genellikle 2. ve 3. trakeal kıkırdağın üzerindedir. Arteria carotica communis, tiroid glandın sağ ve sol lobları, arteria thyroidea inferior ve rekürren sinirler trakeanın lateralinde bulunan yapılardır. Trakeanın arkasında özafagus vardır. Trakeanın önünde inferior tiroid venleri kompleks bir pleksus oluşturabilir ve bu venler cerrahi prosedürler sırasında yaralanabilir. İnnominate arter (truncus brachiocefalicus) trakea yakınlığı geç dönemde trakeainnominate arter fistülü gelişimine sebep olabilir (22,23). Özellikle çocuklarda olmak üzere distale doğru inildikçe trakea incelir. Bu eğer entübasyon tüpü uzun süre kalacaksa tüp seçiminde önemli bir noktadır. Küçük yapılı kadın ve erkekte, şayet bir de şişmansa, trakea kısa ve dardır. Geniş bir tüp subglottik erozyona ve sonucunda da stenoza sebep olur (24). Trakea, distal ucundaki bifurcatio terminalis seviyesinde iki ana bronşa ayrılarak sonlanır. 2.1.5.1. Bronchus Principalis Dexter (Sağ Ana Bronş) 2,5 cm uzunluğunda olan bronchus principalis dexter, sola göre daha kısa, daha geniş ve daha dik olarak uzanır. Bu durum, inhale edilen yabancı cisimlerin neden daha çok sağ bronchus'a girdiğini açıklar. Bronchus principalis dexter, ilk dalını üst loba (bronchus lobaris superior) verir ve beşinci torakal vertebranm hizasında sağ akciğere girer. Hilum pulınonalis'e girerek bronchus lobaris medius ve bronchus lobar is inferior'a ayrılır (25). 2.1.5.2. Bronchus Principalis Sinister (Sol Ana Bronş) Sağ ana bronştan daha dar ve daha oblik olan bronchus principalis sinister 5 cm uzunluğundadır. T6 vertebra seviyesinde sol akciğerin hilumuna girer ve bronchus lobaris superior ve bronchus lobaris inferior olarak ikiye ayrılır (25). 9 2.2. Pediatrik Havayolu Anatomisi Çocuklarda başarılı entübasyon ve havayolu kontrolü sağlamak için çocuk havayolu anatomi ve fizyolojisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Pediatrik yaş grubu, solunum yolu anatomisi, fizyolojisi ve solunum kontrol mekanizmaları açısından erişkinlerden farklıdır. Bu farklar özellikle infantlarda en belirgindir ve çocuk büyüdükçe azalır (20). Genellikle 10 yaş civarında ise erişkine benzer özelliklere kavuşur (26). 2.2.1. Çocuk ve Erişkin Havayolu Arasındaki Farklar 1. İnfantlarda ve küçük çocuklarda baş/gövde oranının, erişkinlere göre daha büyük olması, boynun daha kısa ve oksiputun daha belirgin olması boynun fleksiyonuna ve havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Bu anatomik özellikler, laringoskopi sırasında glottik açıklığın görüntülenmesini engelleyebilir. İnfantlarda ve küçük çocuklarda, omuz altına bir havlu rulo yerleştirilmesi, başın fleksiyonunu önleyerek havayolunun aynı düzleme getirilmesini kolaylaştırırken, erişkin havayolunun hizalanması için oksiput altına yastık koymak gerekir (27) (Şekil 3). Şekil 3. Entübasyon işlemi sırasında omuz altı desteği 2. İnfantların dili oral kaviteye oranla daha büyüktür ve mandibulaları daha kısadır. Bu durum anestezi uygulaması esnasında havayolu obstrüksiyonuna, ayrıca direkt laringoskopi sırasında dilin görüş alanı dışına çekilmesinde yetersizliğe neden olur. Mandibuler köşelerden uygulanan öne ve yukarı doğru bası, dili öne doğru kaydırır ve genellikle sorunu ortadan kaldırır (28). 3. Erişkinlere oranla çocuklarda daha hipertrofik olan tonsiller ve adenoid, çocuklarda nazofaringeal havayolunu kısmen veya tamamen tıkayarak infant 10 ve çocuğu ağızdan solumak zorunda bırakabilir. Bu durum, burnun havayı ısıtma ve nemlendirme işine engel olur. Hipertrofik tonsiller ayrıca orofaringeal havayolunu da daraltarak obstrüktif uyku apnesine ya da postoperatif dönemde havayolu obstrüksiyonu ve hipoksiye neden olabilir (28). Bu farklılıklar aynı zamanda, üst havayolunda hacim azalmasına bağlı olarak maske ile ventilasyonu ve laringoskopiyi de daha zor hale getirebilir (29). 4. Çocuklarda erişkinlere oranla nazal pasaj daha dardır. İnfantlar beşinci aylarına kadar zorunlu nazal solunum yaptıklarından; nazogastrik tüp, mukus, sekresyon gibi nazal pasajı daraltan durumlar ciddi obstrüksiyona yol açabilir (28). Sekresyon, ödem veya kanama nedeniyle tıkanan burun delikleri, hava akımına ciddi direnç gösterir ve solunum işini belirgin olarak arttırır (26). 5. İnfant ve çocuklarda larinks, erişkinlere göre daha yüksek ve öndedir. Larinks, prematür yenidoğanda (YD) C3, term YD’da C3-4, erişkinde C4-5 hizasındadır (Şekil 4) (6,26). Larinksin yüksek yerleşimli olması laringoskopiyi zorlaştırırken, sıvı gıdaların larinkse gitmeden yutulabilmesine olanak sağlar. Glottik açıklık ile dil tabanı arasındaki dar açı da laringoskopik görüntülemede zorluğa neden olur. Bu nedenle düz bleydlerin eğimli bleydlere göre daha uygun olduğu düşünülmüştür (27,30,31). Şekil 4. Erişkin ve çocukta larinksin yerleşimi 6. Epiglot, infantlarda daha büyük, ince, uzun ve serttir. Genellikle U veya Ω şeklindedir ve 45 derecelik açıyla larinks üzerine çıkıntı yapar. İnfantın eş zamanlı solumasını ve yutmasını, epiglot ve larinksin yüksek pozisyonlu oluşu sağlar. Büyük epiglotları nedeniyle larinks girişinde ciddi obstrüksiyon 11 oluşabilir. İnfant epiglotu, laringoskopi sırasında posteriora açılanır ve vokal kordların direkt görünümünü engelleyerek entübasyonu daha da zorlaştırır (27,30,31).İnfant ve küçük çocuklarda vokal kordları görebilmek ve entübasyon başarısını arttırabilmek için, bleydin ucuyla epiglotu kaldırmak gerekir. Bu nedenle laringoskopide, dar açılı düz bleydler, geniş açılı eğri bleydlere göre daha başarılıdır (26). 7. İnfantlarda vokal kordlar trakeaya doğru eğimli olarak uzanır. Buna bağlı olarak körlemesine ilerletilen bir tüp trakeaya girmek yerine, kolaylıkla ön komissürlere takılabilir (32). 8. Erişkin larinksi silindir şeklindedir ve en dar yeri glottik açıklıktır; buna karşılık pediatrik hastalarda klasik bilgi larinksin huni şeklinde ve huninin tepesinin yani en dar kısmının krikoid seviyesi olduğu yönündedir (Şekil 5). Ancak bu tanımlama, sınırlı sayıda postmortem çalışmaya dayanmaktadır (33,34). İnfant ve çocuklarda yapılan bazı çalışmalarda ise, pediatrik havayolunun en dar kısmının krikoidden ziyade glottis olduğu ifade edilmektedir. Aynı zamanda Dalal ve ark.’ı VL yardımıyla havayolunu inceledikleri çocuklarda (6 ay-13 yaş ve 0-12 yaş) pediatrik havayolunun da erişkinlere benzer yapıda ve silindirik şekilde (ön-arka çapı ile lateral çapı birbirinden farklı olacak şekilde) olduğunu rapor etmişlerdir (35,36). Bu nedenle YD dışında tüm çocuklarda düşük kaf basınçlı endotrakeal tüplerin (ETT) kullanılabileceği, ancak ETT kaf basıncının 20 cmH2O’da tutulması gerektiği önerilmiştir (30). Büyük seçilmiş tüp ya da gereğinden fazla şişirilmiş kaf, krikoid kıkırdak seviyesinde subglottik ödeme neden olur (6,37). Bu durum, kısa süreli entübasyonlarda postekstübasyon krup veya stridora, uzun süre entübe kalan hastalarda ise trakeal stenoza sebep olabilir (38). Trakeal lümen çapı hava akımındaki dirençle ters orantılıdır. Yani 4-5 mm çaplı infant havayolundaki 1 mm ödem, 12-15 mm çaplı erişkin havayolundaki ödemden daha fazla etki gösterir (Şekil 6) (26,39). 12 Şekil 5. Erişkin ve infantta larinksin görünümü. 9. İnfantlarda trakeanın yönü aşağıya ve arkaya doğu iken, erişkinde düz bir şekilde aşağı iner (32). Bu yüzden krikoide bası uygulamak infantlarda daha etkili olur. Şekil 6. Havayolunda ödemin etkileri 10. Trakeanın boyu infantlarda kısadır ve endobronşiyal entübasyon yapmamak için, tüpün ucu vokal kordları 1 cm’den fazla geçmemelidir (6,32). Postnatal birinci yılda trakea'nın çapı 4 mm'yi geçmezken, daha sonraki çocukluk yıllarında normal erişkin çapına milimetrik olarak erişir (40). 11. İntraabdominal organlar solunuma etki edebilecek büyüklüktedir (41). 12. Çocuklarda hipofarinks rölatif olarak daha dar ve kısadır. Yetişkinlerinkine oranla daha az eliptik olduğu için, supraglottik havayolu araçlarını yerleştirmek güç olabilmektedir (29). 13 13. Küçük çocuklarda ve infantlarda diyafram ve interkostal kaslarda yorulmaya dirençli tip 1 kas miktarı daha azdır (42). Ayrıca solunum kaslarında daha az miktarlarda yağ ve glikojen depolanmaktadır. Bunların sonucu olarak yorulma daha çabuk gerçekleşebilmektedir (43). 14. Pediatrik hastalar, yetişkinlere oranla düz bir diyaframa ve horizontal yerleşimli kaburgalara sahiptir. Bu nedenle tidal volümlerini arttırma kapasiteleri sınırlıdır. Solunum sayılarını arttırarak dakika ventilasyonunu arttırmaya çalışırlar. Bunun sonucunda havayollarında hava hapsi gerçekleşmekte, fonksiyonel rezidüel kapasite artmaktadır. Solunum sayılarını arttırarak dakika ventilasyonunu arttırmaları daha az respiratuar rezerve, daha çabuk yorulmaya yol açmaktadır (43,44). 15. Uyanık durumdayken infantlar, yetişkin bir bireyin %40’ı kadar fonksiyonel rezidüel kapasiteye sahiptir (43). Yetişkinlere kıyasla infantların göğüs duvarı kompliyansı 5 kat daha fazladır. Bu şekilde ekspiryum sonrası periferik akciğer kapanma hacmi ve istirahat akciğer hacmi daha az olmaktadır (Kapanma hacmi (KH) > Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK)). 6 yaşına gelene kadar FRK, KH’ye eşitlenememektedir. Bu yaşa kadar çocuklarda daha çok perfüzyon/ventilasyon uyumsuzluğu bulunmaktadır. Genel anestezi uygulaması sırasındaki kas gevşekliği ve supin pozisyon da FRK’yi %20-%30 oranlarında azaltacak ve tüm bu nedenlere infantların yüksek metabolizma hızı da eklenince desaturasyon ihtimali artacaktır (43,44). 16. Havayolu dar olduğu için, Poiseulle yasasına göre havayolu direnci daha yüksek olmaktadır. Buna ek olarak havayollarını daraltan bir durumda rezistansın arttığı bilinmektedir (43). 17. İnfantlardaki anatomik ölü boşluk hacmiyle yetişkinlerinki birbirine benzemektedir ancak bu boşlukta yaşanacak en küçük bir artış alveolar ventilasyonun ciddi anlamda etkilenmesine neden olabilmektedir. Bu yüzden ölü boşluğu minimumda tutacak maskeler kullanılmalıdır (44). 18. Yenidoğanda %70-80 fetal hemoglobin (HbF) vardır. Oksijen (O2) dissosiyasyon eğrisi sola kaymıştır. P50 iken hemoglobin (Hb) %50 satüredir. Yani PO2 önemli oranda düşse bile O2 satürasyonu daha iyi korunabilmektedir. Ayrıca yüksek Hb konsantrasyonu dokulara O2 sunumunu arttırır (13-20g/dL 14 Hb). Birkaç ay içerisinde HbA2 miktarı yetişkin seviyesine ulaşır. İnfanttaki daha yüksek 2-3 difosfogliserat (DPG) nedeniyle O2 dissosiyasyon eğrisi sağa kayar ve dokulara yetişkine oranla daha fazla O2 taşınmış olur (24). 2.3. Havayolu Yönetiminde Kullanılan Araçlar 2.3.1. Oral ve Nazal Havayolu Cihazları (Airway) Oral ve nazal havayolu cihazları (airway’ler), erişkin ve çocuk hastalarda maske ventilasyonu sırasında dil ve posterior farinks duvarı arasından havanın geçmesini sağlayarak havayolunun açık tutulmasına yardımcı olurlar. Orofarinks, bilinci kapalı veya anestezi altındaki hastalarda üst havayolu obstrüksiyonunun başlıca yerlerinden biridir (45). Havayolunu açmak için baş geri-çene yukarı (head tilt-chin lift) ya da çene asma (jaw thrust) manevraları uygulanmasına rağmen hasta başarılı bir şekilde ventile edilemiyorsa, oral airway yerleştirilmesi endikedir (44). Yarı bilinçli, gag refleksi nedeniyle oral airway yerleştirilemeyen hastalarda, oral airway yerleştirmeyi zorlaştıran çenesini sıkan hastalarda ve sık nazotrakeal aspirasyona ihtiyaç duyan hastalarda nazal havayolu cihazları işe yarayabilir. Airway kullanımında uygun boyutun seçilmesi önemlidir. Airway çok küçükse, distal ucu dil tarafından tıkanır ve yetersiz ventilasyon ile sonuçlanır; çok büyükse çevredeki larinks yapılarında travmatik yaralanma ve laringospazmı indükleme riski vardır (46). Uygun boyuttaki oral airway’i belirlemek için yapılan bir çalışmada ağız köşesinden mandibula açısına kadar olan mesafe ile üst santral maksiller kesici dişlerin ucundan mandibula açısına kadar olan mesafe ölçülmüş, ikinci ölçümün diğerine göre ventilasyonu sağlamada daha avantajlı olduğu bulunmuştur (45). Nazal airway, uzunluğu burun deliklerinden tragusa olan mesafe olarak tahmin edilebilir. Epistaksis riski nedeniyle trombositopenik olan veya antikoagülan kullanan hastalarda ve ayrıca kafatabanı kırığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Oral airwaylerin sırasıyla 50, 60, 70 mm (no 0, 1, 2) çocuk boyları ve prematür YD’lar için özel tasarlanmış olanları mevcuttur (Şekil 7) (31). 15 Şekil 7. Oral ve nazal havayolu cihazları 2.3.2. Yüz Maskesi Yüz maskeleri, hastanın burun ve ağız çevresini tam olarak kapatacak şekilde pozitif basınçlı ventilasyon ve anestezik gazların uygulanmasına izin verir. Çeşitli ebatlarda üretilen yüz maskeleri ana gövde, kenar ve konnektör parçalarından oluşur Maskenin yüzle temas eden kısmı kenar kısmıdır ve hava dolu kenar kısmı istenilen basınçta şişirilebilir. Basınç iskemisi olasılığını en aza indiren plastik şeffaf maskelerdir (47). Önceden kullanılan siyah kauçuk olarak tasarlanmış yüz maskeleri; siyanozun ve oral aspirasyon ihtiyacının daha iyi görüntülenmesine olanak sağlayan, tek kullanımlık, şeffaf plastik maskelerle değiştirilmiştir. Pediatrik hastalarda özellikle şeffaf maskeler nemli ekshalasyon gazının görülmesine ve kusmanın anında fark edilmesine olanak sağlar. Siyah kauçuk maskeler ise olağan olmayan yüz yapılarına uyumu kolaylaştıracak esnekliğe sahiptir (48). Bazı pediatrik maskeler ölü boşluğu en aza indirmek için özel olarak tasarlanmıştır. Rendell-Baker-Soucek pediatrik yüz maskesi sığ bir gövdeye ve minimum ölü alana sahiptir. Ventilasyonun etkili olabilmesi için hem maskenin yüze sıkıca oturması hem de havayolu açıklığının sağlanması gerekir. Çocuklarda maskenin ölü boşluğu arttırmayacak ve sızıntıları önleyecek uygun boyutta seçilmesi önemlidir. Üst havayolunun tıkanmasını önlemek için submandibuler yumuşak doku basısından kaçınılmalıdır (28). Maske ventilasyonu optimize edildikten sonra, çoğu yenidoğanın etkili ventilasyonu için yüksek havayolu basınçlarına gerek yoktur ve gastrik insuflasyonu önlemek için bundan kaçınılması en iyisidir (Şekil 8) (49). 16 Şekil 8. A. Çeşitli boylarda şeffaf yüz maskeleri B. Çeşitli boylarda Rendell-Baker- Soucek yüz maskeleri 2.3.3. Supraglottik Havayolu Araçları Havayolunun kontrolünü vokal kordların üzerine yerleşerek sağlayan araçlar supraglottik havayolu araçları (SGHA) olarak adlandırılırlar. Havayolunu güvenceye almak veya endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak ya da endotrakeal entübasyona alternatif sağlamak için kullanılan cihazlardır (50). Hem yetişkin hem de pediatrik hastalarda hastayı ventile ve oksijenize etmek için yapılan geleneksel girişimlerin başarısız olduğu acil durumlarda yararları gösterilmiştir. Birinci nesil SGHA’nın (örneğin, klasik LMA), özellikle regürjitasyon ve pulmoner aspirasyon ile ilişkili olabilen orta derecede bir faringeal kapama (~20 cmH2O'dan az) sağlayan çeşitli sınırlamaları vardır. Klasik laringeal maske airway (LMA)’in yanında klinik uygulamada pozitif basınçlı ventilasyonu iyileştirmek ve aspirasyon riskini azaltmak için belirli özellikler içeren çok sayıda iyileştirilmiş ikinci nesil SGHA kullanıma sunulmuştur. İkinci nesil SGHA, daha iyi tasarlanmış şişirilebilir bir kaf veya termoplastik elastomer bileşen ile daha yüksek faringeal kapama basınçlarına (yaklaşık 28 cmH2O) izin verir ve mide içeriğinin boşaltılmasına olanak sağlayan ayrı bir özofagus portu içerir. Proseal LMA, LMA Supreme, I-Gel LMA, Fastrach entübasyon LMA, LMA CTrach ikinci nesil SGHA arasındadır. SGHA'nın kullanımı sırasında karşılaşılabilecek çeşitli komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar arasında aspirasyon riski, havayolunda oluşabilecek travmalar (dudaklardan laringeal aparata kadar olan bölgede), çevredeki sinirlerin sıkışması (piriform fossada rekürren laringeal sinir, lingual sinir, hipoglossal sinir, mental sinir), uzun süreli yerleşim veya yüksek kaf basıncına bağlı mukozal hasar, SGHA'nın yer 17 değiştirmesi veya başarısız yerleşim sonucu havayolunun kaybı ve gastrik distansiyon bulunmaktadır. Laringeal maskelerin neonatalden erişkine kadar farklı boyları mevcuttur. Başarılı kullanım ve komplikasyonları azaltabilmek adına uygun boyun seçilmesi kritik öneme sahiptir. Tablo 1‘de vücut ağırlıklarına göre laringeal maske ölçüleri verilmektedir. Tablo 1. Pediatrik hastalarda vücut ağrılığına göre laringeal maske numaraları ve kaf volümleri(44). Birçok üretici çocuklarda kullanılmak üzere çeşitli tasarımlarda laringeal maskeler geliştirmiştir. Örnekler arasında Ambu AuraOnce (Ambu A/S; Ballerup, Danimarka) ve Air-Q (Cookgas; St. Louis, MO) yer almaktadır. Air-Q, her yaştaki çocuklarda trakeal tüpün yerleştirilmesini kolaylaştırmak için benzersiz bir şekilde tasarlanmıştır. Proseal LMA, LMA Supreme ve i-gel alternatiflerdir. Ancak klinik pediatrik anestezi uygulamasında herhangi bir spesifik tip veya model SGHA’nın üstün olduğuna dair kanıt yoktur. Bu nedenle SGHA seçimi uygulayıcının tercihine bırakılmıştır (51). Cobra Perilaryngeal Airway ve Laringeal Tüp (King Airway) de çocuklarda LMA’ya alternatif kullanılabilecek SGHA’lardır. Ancak diğer SGHA’lar gibi 10 kg'ın altındaki çocuklarda daha fazla ventilasyon başarısızlığı ile ilişkilidirler (52). Laringeal maske kullanımı, endotrakeal tüpe göre daha az havayolu refleks aktivasyonu ile ilişkilidir ve bebeklerde perioperatif solunumla ilgili olumsuz olayların (örn. laringospazm, bronkospazm, öksürük, desatürasyon) riskinde neredeyse üç kat azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (53). LMA genellikle anestezi altındaki bir 18 çocuğa yerleştirilir; geleneksel maske ventilasyonu ve laringoskopinin zor olduğu durumlarda, bilinci açık veya sedasyonlu bir yenidoğana yerleştirme bazen gerekli olabilir (54). Pierre Robin sekansı, Treacher Collins sendromu veya Goldenhar sendromunda olduğu gibi ciddi üst havayolu obstrüksiyonu olan bilinçli yenidoğanlarda laringeal maske yerleştirilmesi tolere edilebilir. Basınç destekli ventilasyon sağlayabilen daha gelişmiş ventilatörlere sahip anestezi makinelerinin ortaya çıkışı da trakeal entübasyona alternatif olarak laringeal maskelerin kullanımını daha uygulanabilir hale getirmiştir (Şekil 9) (53). Şekil 9. Düzgün yerleştirildiğinde LMA'nın distal çıkışı laringeal girişin üzerinde yer alır (53). 2.3.4. Endotrakeal Entübasyon ve Endotrakeal Tüpler Endotrakeal entübasyon, hastanın balon-valf-maske veya SGHA ile yeterince ventile edilemediği veya havayolu açıklığının tehlikeye girdiği durumlarda havayolunu güvence altına almak için altın standarttır (55). Bu amaçla trakeaya bir tüp yerleştirilmesi işlemi olup çocuklarda dahil olmak üzere sıklıkla direkt laringoskopi (DL) aracılığıyla uygulanır. Endotrakeal entübasyon için mutlak endikasyonlar; midesi dolu olan veya aspirasyon açısından yüksek risk altında olan hastaları, önemli akciğer ilişkili patolojilerini (örneğin; düşük akciğer kompliyansı, yüksek havayolu direnci, bozulmuş oksijenasyon, ciddi pnömoni, solunum yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı), akciğer izolasyonu gerektiren hastaları, karın veya göğüsteki açık kavite prosedürlerini, intrakranyal prosedürleri, SGHA’nın cerrahi erişimi engellediği oral, maksillofasiyal cerrahi geçiren hastaları, muhtemelen postoperatif ventilasyon desteğine ihtiyaç duyacak hastaları ve SGHA yerleşiminin başarısız olduğu hastaları 19 içerir. Entübasyon için diğer endikasyonlar arasında nöromusküler kas gevşeticiler için cerrahi bir gereklilik, hızlı trakeal entübasyonu önleyecek hasta pozisyonu (örneğin, pron veya anestezi sağlayıcısından uzak pozisyon), öngörülen bir zor havayolu varlığı ve uzun süreli prosedürler yer alır. Entübasyon için mutlak kontrendikasyon yoktur ve komplikasyonlar arasında kanama, enfeksiyon, orofarinks perforasyonu (özellikle sert bir stile kullanıldığında), ses kısıklığı (vokal kord yaralanması), dişlerde/dudaklarda hasar veya özofagus yerleşimi bulunur (56). Nazotrakeal entübasyon, hastanın burun yoluyla trakeaya bir entübasyon tüpü yerleştirilerek solunum yolunun açılması işlemidir. Mevcut anestezi uygulamasında belirli prosedürler için mutlak gerekliyken (örneğin Lefort I osteotomi), diğer prosedürler için tercih edilir ancak zorunlu değildir (örneğin oral rehabilitasyon). Kalp cerrahisi geçiren çocuklarda transözofageal ekokardiyografi probunun yerleştirilmesi için ağızda daha fazla yer bırakabilir. Nazotrakeal entübasyonun gerçekleştirilmesi orotrakeal entübasyona göre daha zordur. Özellikle adenoid hipertrofisi olan çocuklarda en sık görülen komplikasyon burun kanamasıdır. Daha az yaygın olan diğer komplikasyonlar arasında retrofaringeal perforasyon, sinüzit, konka avulsiyonu ve endotrakeal tüpün aşırı basıncı nedeniyle alae nasae derisinin nekrozu yer alır. Yüz veya kafatabanı kırıklarında kontrendikedir. Oksimetazolin %0,05 nazal mukozaya vazokonstriksiyon amacıyla ve epistaksis riskini ve şiddetini azaltmak için uygulanabilir. Direkt laringoskop yerine video laringoskoplar kullanılarak ya da FFB’a yüklenmiş ETT ile de gerçekleştirilebilir (57). ETT; vokal kordlar arasından trakeaya yerleştirilen polivinil kloridden yapılmış bir tüptür. Akciğerlere oksijen ve solunan diğer gazları sağlamaya hizmet eder ve akciğerleri mide içeriği veya kan kontaminasyonundan korur. Anestezi ve cerrahideki gelişmeleri takiben aspirasyonu en aza indirmek, bir akciğeri izole etmek, ilaçları uygulamak ve havayolu yangınlarını önlemek için tasarımında değişiklikler yapılmıştır. Pediatrik ETT'ler kaflı ve kafsız olarak üretilmektedir. Şişirilmiş kaf, trakea duvarına karşı bir sızdırmazlık sağlar; bu, mide içeriğinin trakeaya girmesini önler ve pozitif basınçlı ventilasyonun sürdürülmesini kolaylaştırır. İdeal kaf basıncı 20 cmH2O veya daha az olmalıdır. Murphy tüplerinde, tüpün distal ucundaki açıklığın karina veya trakeaya dayanmasından kaynaklanan tıkanma riskini azaltmak için bir delik (Murphy gözü) bulunur (58). 20 Trakeaya dış çapları (OD) otursa da ETT’ler iç çaplarına (ID) göre numaralandırılır. Pediatrik ETT’lerin duvar kalınlığının lümene oranı, erişkin tüplerden daha büyüktür ve bu durum havayolu direncinin ve solunum işinin artmasına neden olur. Solunum direnci tüpün ID'sine göre belirlenir, ancak laringeal veya trakeal mukozal hasar potansiyeli OD ile ilişkilidir. (59). Çocuklarda ve bebeklerde genellikle basınç hasarı ve entübasyon sonu krup riskini azaltmak için kafsız tüpler kullanılırdı; ancak son 20 yılda kaflı trakeal tüplerin kullanımı, trakea duvarı üzerindeki transmural basıncı sınırlayan gelişmiş kaf tasarımı nedeniyle artmıştır (44). Tüp çapının seçilmesi, hemen daima en yüksek akım sağlayacak büyüklük ile havayolu travmasını en aza indirecek küçüklükte bir tüp arasında bir denge sağlanmasını gerektirir. Bu artan direncin üstesinden gelmek için daha fazla solunum çabası harcayacak olan spontan soluyan hasta için kritik derecede önemlidir. Ayrıca klinik olarak ventilasyon sırasındaki kaçak varlığı da değerlendirilmelidir (59). ETT boyutunu tahmin etmeye yönelik teknikler, aşağıdakiler gibi yaşa dayalı formülleri içerir: • Yaş (yıl) /4 + 4 = kafsız trakeal tüp boyutu (mm) • Yaş (yıl) /4 + 3,5 = kaflı trakeal tüp boyutu (mm) ETT’nin derinliğini tahmin etmek için aşağıdaki gibi formüller kullanılabilir. Ancak her koşulda bilateral oskültasyon ile her iki akciğerin de eşit havalandığı doğrulanmalıdır: Oral Yerleştirme: santimetre cinsinden yerleştirme derinliği (dudaklardan itibaren); • Trakeal tüp ID X 3 (cm) • (Yaş/2) + 12 (cm) Nazal Yerleştirme: santimetre cinsinden yerleştirme derinliği (burun deliğinden itibaren); • (Yaş/2) + 15 • (Boy/10 X 1,2) + 5 (57) Kompleks hastalarda veya devam eden klinik instabilitesi olan hastalarda optimal trakeal tüp pozisyonu göğüs radyografisi, karinanın FFB ile görüntülenmesi ve/veya ultrasonografi ile doğrulanabilir. Term bebeklerde 'ağırlık +6' kuralı olarak da bilinen, yaygın olarak kullanılan '7-8-9 kuralı', erken doğmuş bebeklerde trakeal tüp 21 yerleştirme derinliğini olduğundan fazla tahmin edebilir (1 kg için dudaklarda 7 cm, 2 kg için 8 cm, 3 kg için 9 cm). 2.3.5. Stile Stile kullanımı, ETT’yi sertleştirerek şekil vermeyi kolaylaştırır ve entübasyon esnasında da kolaylık sağlar. İnfant ve çocuklar genellikle stile kullanılmadan da kolaylıkla entübe edilebilir ama zor havayolu beklenen olgularda stile kullanılmalı veya hazır bulundurulmalıdır (6). Ancak, doku travması oluşturmamak için stilenin ucunun endotrakeal tüpten geride olması ve stile yerleştirilmiş tüpün nazikçe kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. 2.3.6. Direkt Laringoskoplar Direkt laringoskopi (DL), distal uca yakın bir ışık kaynağına sahip sert bir laringoskop bıçağının (bleyd) hastanın ağzına yerleştirilmesini ve orofarinks, dil tabanı ve larinks yapılarının, laringeal girişi doğrudan görüş altında ortaya çıkarmak için manipüle edilmesini içerir. 261 Avrupa hastanesinde doğumdan 15 yaşına kadar olan hastalarda 31.000'den fazla işlemi kapsayan APRICOT çalışmasında DL'nin trakeal entübasyonların %98'inde kullanılan teknik olduğu kaydedilmiştir (60). En yaygın olarak, Macintosh veya Miller bleydler kullanılmaktadır. Macintosh bleydi kavislidir ve yukarı doğru çekilip larinksi ortaya çıkarmak için epiglotun önündeki vallekulaya yerleştirilmek üzere tasarlanmıştır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda düz Miller bleydin kullanıldığı direkt laringoskopi geleneksel öneme sahiptir. Düz Miller bleyd, dil tabanının daha iyi kontrolü ve daha küçük boyutu ile uygulayıcının trakeal tüpü ağız ve farenksten geçirmek için daha fazla alan sahip olmasını sağlayabilir. Düz bleyd larinksi görüntülemek için epiglot doğrudan kaldırılarak (aşırı yumuşak subglotik dokuya sahip hastalarda veya pediatrik hastalarda olduğu gibi gevşek, uzun epiglotu bulunan hastalarda faydalıdır) ya da vallekulaya yönlendirilip epiglot dolaylı olarak kaldırılarak kullanılabilir (Şekil 10) (61). 22 Şekil 10. A. Miller bladeleri B. Dört farklı boy MacIntosh blade 2.3.7. Videolaringoskoplar Videolaringoskoplar, geleneksel laringoskopların sağladığı doğrudan görüntünün aksine, larinksin dolaylı bir görüntüsünü sunan ve üst havayolu yapılarını bleyd ile hareket ettirme ihtiyacını ortadan kaldıran cihazlardır. Direk laringoskopi ile karşılaştırıldığında, larinksin daha geniş, daha panoramik bir görünümü elde edilir. Şu anda mevcut olan videolaringoskoplar ya geleneksel bleyd şekillerini taklit eder ya da daha açılı biçimlere sahiptir. Her iki durumda da distal lens veya aynalar, anatomik yapıların doğrudan laringoskopi ile görüşü sınırladığı hava yollarında laringeal görüntüleme sağlar. Ek olarak, laringoskopistin yanı sıra diğer kişilerin de entübasyon sırasında larinksi görmesine olanak tanır; bu, eğitim ortamında belirgin bir avantajdır. Yeniden kullanılabilir ve tek kullanımlık versiyonları ile çeşitli boyutlarda mevcut olan videolaringoskopların, entübasyon süresi ve hipoksemi insidansını azaltmamasına rağmen, daha yüksek bir ilk entübasyon başarı oranı ile laringeal görünümü iyileştirdiği gösterilmiştir. Bilinen veya öngörülen zor entübasyonu olan pediatrik hastalarda da benzer iyileşmeler kaydedilmiştir (62). Servikal omurga patolojisi olan hastada videolaringoskopi servikal omurga hareketini azaltabilir ve daha iyi laringeal görüntüleme sağlayabilir (63). Direkt laringoskopi ile başarısız entübasyon sonrası videolaringoskopi en sık kullanılan kurtarma tekniği olup, alternatif teknikler arasında en yüksek başarı oranına sahiptir (64). Günümüzde özellikle çocuklarda, obezlerde, obstetrik hastalarda, kısıtlı ağız açıklığı ya da boyun hareketi varlığında ve laringoskopi tecrübesi az olan uygulayıcıların kullanımında neredeyse ilk seçenek olarak önerilmektedir (65). 23 Akut açılı olarak adlandırılan bleyd tasarımı (Glidescope, Verathon, Bothell, WA; CMAC-D, Karl Storz, Tuttlen, Almanya; King Vision, Ambu, Columbia, MD; AWS Nihon Kohden, Irvine CA) ise günümüzde VL bleydleri içerisinde en çok kullanılandır. Laringeal giriş doğrudan görüntülenemediğinden bleydin eğimi ile önceden şekillendirilmiş bir stile kullanılmalıdır. Stile bleydin eğrisini yansıtmıyorsa, mükemmel görselleştirmeyle bile trakeal tüpün larinks boyunca yönlendirilmesi genellikle zordur (57). Dar açılı cihazların bazıları, tüpü larinkse yönlendirmek için trakeal tüp kanallarına sahiptir, bu da stileyi gereksiz kılar (Airtraq, Teleflex, Morrisville, NC). Kanallı videolaringoskoplarda amaç minimal servikal manipülasyon ile laringeal görüntü elde etmektir. Tüm açılı cihazlarda mevcut olan tüp hareketini manipüle etme konusundaki sınırlı yetenek, başarılı entübasyonu engelleyebilir (57). Geleneksel laringoskop bleyd şekillerini (C-MAC, Karl Storz, Tuttleen, Almanya; King Vision aBlade, Ambu, Columbia, MD) taklit eden bleydler, laringeal yapının hem geleneksel hem de dolaylı bir görünümünü sağlar. Trakeal tüpü doğru bir şekilde yönlendirmek için stile yerleştirilmiş bir trakeal tüpün kullanılması da gerekli olabilir. Videolaringoskop türünün seçimi genellikle anestezistin tercihi ve deneyimine göre belirlenir (57). 2.3.7.1. Storz Videolaringoskop Storz videolaringoskop (SVL; C-MAC®; Karl Storz Company, Tuttingen, Almanya) bir lensi Miller ve Macintosh tipi bleydlerin ışık kaynağına entegre eder (Şekil 11). Bleydler, bir video monitöre özel bir kamerayla bağlanır. SVL'nin kullanımı, bleydin orta hatta yerleştirilmesi ve ardından trakeal tüpün yerleştirilmesi açısından diğer videolaringoskoplara benzer. Trakeal tüpün geleneksel laringoskopide olduğu gibi farinksin sağ tarafı yerine bleydin şaftı boyunca ilerletilmesi, video monitöründe hızlı görüntülemeyi kolaylaştırır ve palatoglossal yapıların hasar görmesini önler. SVL, zor ve normal havayolu olan hastaların entübe edilmesinde başarılı bir şekilde kullanılmıştır ve pediatrik zor havayolu hastalarında, direkt laringoskopiyle karşılaştırıldığında daha etkili olduğu rapor edilmiştir. Kullanımı yeterli ağız açıklığı ve pratik el-göz koordinasyonu gerektirir (57). 24 Şekil 11. C-MAC videolaringoskop 2.3.7.2 GlideScope GlideScope (Verathon Medical, Bothell, WA), entegre minyatür kameraya ve laringoskopi sırasında buğulanmayı en aza indirmek için ısıtmalı lense sahip kavisli bir laringoskoptur. Cihaz yıllar içinde hantal bir üniteden ince bir tasarıma doğru gelişmiştir (GlideScope Cobalt) (Şekil 12). Cobalt, tek kullanımlık plastik bir kılıf içine yerleştirilen bir kamera çubuğundan oluşur. Küçük ve taşınabilir video ekranında yüksek çözünürlüklü bir görüntü elde edilir. Cihazın bleydi farinksin orta hattına, ucu ise vallekulaya yerleştirilir. Stile yerleştirilmiş bir trakeal tüp (50-60 derece) kullanılır (66) Faringeal yapıların hasar görmesini önlemek için trakeal tüpün geçişi video monitörde gözlemlenmelidir. Cobalt, prematüre yenidoğanlardan yetişkinlere kadar farklı boyutlardaki bleydlerden oluşan tam bir setle mevcuttur. GlideScope ile yeterli glottik görüntü elde edilmesine rağmen trakeal tüpün yerleştirilmesinde ciddi zorlukla karşılaşılan bir hasta popülasyonu mevcuttur. Zorluklar, daha küçük pediatrik farinks içinde tüpü kullanma yeteneğinin sınırlı olması, trakeal tüpün anterior komissür veya anterior trakea üzerinde sıkışmasına neden olan bleydin akut açılanması ve farinkste tüpün yerinin belirlenmesindeki zorluk gibi bir dizi faktörden kaynaklanabilir. 25 Şekil 12. GlideScope 2.3.8. Fleksibl Fiberoptik Bronkoskoplar Fleksibl fiberoptik bronkoskop (FFB) fiberoptik kablolardan oluşan distal parça, fleksibl uç kısım ve dijital veya optik iletimli bir görüntüleme cihazından yapılmış olup, geniş bir yaş aralığı için çeşitli boyutlarda üretilmiştir ve genellikle ayrı bir aspirasyon/çalışma kanalı ile donatılmıştır (Şekil 13). FFB anestezi pratiğinde özellikle zor havayolu yönetiminde önemli bir araçtır. Stabil olmayan servikal vertebra, kısıtlı harekete sahip temporomandibuler eklem ya da konjenital veya kazanılmış havayolu anomalilerine sahip hastalarda, direkt laringoskopinin mümkün olmadığı durumlarda larinksin görüntülenebilmesini sağlar. FFB’nin diğer avantajı, tüp ilerletilmeden önce burun deliklerinden karinaya kadar havayolu anatomisinin net bir görüntüsünün sağlanmasıdır (67). Fiberoptik entübasyon (FOE) ilk olarak 1960'ların sonlarında tanımlanmıştır ve o zamandan beri havayolu yönetimi için etkili ve iyi bilinen bir teknik haline gelmiştir (67). Tek başına topikal veya rejyonel anestezi uygulanan uyanık hastalarda ya da sedasyonlu veya anestezi uygulanmış hastalarda nazal veya oral olarak yapılabilir. Maske ventilasyonunun zor olabileceği ve havayolu kaybı riskinin yüksek olduğu durumlarda uyanık teknik tercih edilir. Özel bir airway (intubating oral airway) kullanımı veya laringeal maske airway gibi supraglottik bir havayolu aracıyla uygulanabilir (68). FOE endikasyonları çeşitli durumları kapsamaktadır. Bunlar arasında nazal entübasyon gerekliliği, zor entübasyon vakaları, servikal omurga 26 hareketinin önlenmesi gereken riskli hastalar, entübasyon sırasında oluşabilecek travmatik etkilerden kaçınma (örneğin, sallanan dişler veya nazal polipler gibi) ve uyanık entübasyon endikasyonu olan hastalar bulunmaktadır (68). FOE, zor pediatrik entübasyonda da altın standart olmaya devam etmektedir. 2,2 mm ve 2,7 mm ultra ince bronkoskopların piyasaya sürülmesi, yenidoğanların ve küçük çocukların 2,5 mm kadar küçük trakeal tüplerle fiberoptik entübasyonuna olanak sağlamıştır. Çocuklarda FOE’nin sınırlamaları arasında beceri edinimi için gereken önemli süre yani ciddi bir deneyim gerektirmesi, ekipmanın işlem ve hazırlık süresi, bronkoskopun kırılganlığı ve yüksek satın alma ve onarım maliyetleri yer alır. Şekil 13. Fleksibl fiberoptik bronkoskop 2.3.9. Videostileler Videostile teknolojileri, tıbbi uygulamalarda eski optik stilelerin yerini almıştır ve daha kolay, etkili ve geniş bir görüş alanı sunarak uygulamaların daha başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesine olanak tanımaktadır. Eski optik stilelerde, fiberoptik demetler ile görüntüler doğrudan bir göz merceği aracılığıyla izlenirken, günümüzde videostilelerde optik video çipleri kullanılmaktadır. Bu çipler, elde taşınabilir ekranlarda veya sabit video ekranlarında görüntülerin izlenmesini sağlar. Bu teknolojik ilerleme, uygulayıcının işlem sırasında hareketli bir hedefi takip etmek zorunda kalmadan, daha konforlu ve etkili bir şekilde çalışmasını sağlar. Ayrıca video 27 kamera kullanımı, fiberoptik cihazların sağladığı dar görüş alanından çok daha geniş bir görüş alanı sağlar. Ek olarak, esnek uçlara sahip olanları da mevcuttur. Yukarı aşağı kıvrılabilen esnek uç, glottise yönlenmeyi çok daha pratik kılar. Mikrognati, temporomandibular eklem bozuklukları, servikal omurga instabilitesi veya yüz travması ile olan hastalarda kullanışlıdır (69). Videostileler tek başına ya da VL veya DL bleydlerinin yardımıyla kullanılabilir. Öğrenme eğrisinin hızlı olması, mobil ve hafif oluşu, işlem esnasında oksijen insüflasyonuna olanak verebilmesi önemli avantajlarıdır. Ancak bu stilelerin rijid olduğu ve dikkatsiz kullanımlarda trakea hasarına yol açabileceği unutulmamalıdır. Rijid olması nedeniyle nazal entübasyona yardımcı bir cihaz değildir. Yenidoğan ve pediatrik hasta grupları için dizayn edilmiş versiyonları mevcuttur. 2.4. Pediatrik Zor Havayolu Zor havayolu tanımı literatürde değişken olsa da, klasik olarak en kabul gören Amerikan Anestezistler Cemiyetinin (American Society of Anesthesiologist-ASA) 2013 kılavuzundaki tanımlamasıdır. Bu da, "geleneksel olarak eğitilmiş bir anestezistin yüz maskesi ile ventilasyon veya trakeal entübasyon sırasında zorluk yaşadığı durum" olarak tanımlanır (70). ASA 2022 yılında güncellediği kılavuzda, zor maske ventilasyonu, zor laringoskopi, zor supraglottik havayolu ventilasyonu, zor entübasyon, zor ekstübasyon ve zor ön boyun girişimi gibi alt başlıkları daha detaylı olarak tarifler (71). Kanada yönergeleri de güncel ASA kılavuzuna benzer olarak daha geniş bir tanım sunar ve bu tanım "deneyimli bir sağlayıcının yüz maskesi ventilasyonu, direkt veya dolaylı (örneğin, videolaringoskopi) laringoskopi, trakeal entübasyon, SGHA kullanımı veya cerrahi havayolunun herhangi biri veya tümü ile ilgili zorluklar yaşamasını veya bu durumlarla karşılaşmasını" içerir (5). Trakeal tüp yerleştirme zorluğu çocukların yaklaşık %1'inde görülür ve yenidoğanlarda daha sıktır (60,72). Zor entübasyon için DL ile yapılan iki başarısız girişim tanımını kullanan NECTARINE çalışması, yenidoğanlarda ve erken dönem bebeklerde %5,8 oranında bir insidans göstermiştir (73). ESAIC 2024 yenidoğan ve infantlarda havayolu yönetimi kılavuzunda da beklenmedik zor entübasyon 'iki başarısız trakeal entübasyon girişimi' olarak tanımlanmıştır. PeDI-R'deki 13 28 merkezden elde edilen veriler, anestezi altındaki 1000 çocuktan 2 ila 5'inde zor trakeal entübasyonun meydana geldiğini kaydetmiştir. Zor entübasyonu olan hastaların %20'sinde en az bir komplikasyon görülmüştür ve en sık görülen ciddi komplikasyon asistoli (%2) ve en sık görülen ciddi olmayan komplikasyon ise hipoksemidir (%9) (72). Çok sayıda yayın tekrarlanan trakeal entübasyon girişimlerinin ciddi komplikasyon riskinde artışla ilişkili olduğunu göstermiştir (72,74). Anestezi sağlayıcısının her zaman havayolu yönetimindeki olası zorluklara hazırlıklı olması gerekse de zor havayolunu önceden tahmin edebilmesi beklenir. Belirli fiziksel bulgular veya hastanın öyküsünden edinilen ayrıntılar, maske ventilasyonu, SGHA yerleşimi, laringoskopi, endotrakeal entübasyon veya cerrahi havayolu performansı ile ilgili zorluklar için prognostik olabilir. Zor havayolunu tahmin etmede tek başına yeterli bir test ne yazık ki mevcut değildir. Ancak, havayolu belirteçlerinin iyi bilinmesi, ayrıntılı bir değerlendirme ve birden çok parametrenin göz önünde bulundurulması anesteziyoloji uzmanını zorluk potansiyeli konusunda uyarabilir ve uygun planlamaya izin verebilir (71,75). Ayrıntılı öykü alınması önemlidir;(53,72,76) • Önceki anestezi kayıtları incelenmelidir. • Yaş, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) sorgulanmalıdır; 1 yaş altı ve düşük vücut ağırlığı olan hastalar (özellikle 10kg altı) zor havayolu ile ilişkilidir. • Eşlik eden hastalıklar sorgulanmalıdır; ASA 3-4 zor havayolu ilişkilidir. o Tümöral (kistik higroma, lipom, adenom, hemanjiom vb) o Enfeksiyöz (epiglottit, krup, orofaringeal abse, Ludwig angina vb) o Travmatik (servikal, laringeal, trakeal yaralanmalar) o Baş boyuna radyoterapi öyküsü o Horlama ve/veya obstrüktif apne öyküsü o Akciğer hastalığının varlığı, tipi ve ciddiyeti o Servikal instabilite o Konjenital kalp hastalığı • Eşlik eden sendrom varlığı sorgulanmalıdır. o Kraniofasyal anomaliler, yarık damak/dudak o Pierre Robin Sekansı, Treacher Collins Sendromu, Goldenhar Sendromu, Stickler Sendromu, Crouzon Sendromu, Apert Sendromu, 29 Pfeiffer Sendromu, Velokardiyofasyal Sendrom, Mukopolisakkaridozlar… Zor havayolu belirteçlerinin bilinmesi önemlidir; (53,77,78); 1. Zor yüz maskesi ventilasyonu için risk faktörleri; • Düşük VKİ • Küçük yaş (yenidoğan ve infant grubu başta olmak üzere 2 yaş altı çocuklar) • Kısıtlı ağız açıklığı • Azalmış tiromental mesafe • Modifiye Mallampati sınıf III veya IV (koopere olabilen 4 yaş üstü çocuklarda) • Boyuna radyasyonu geçmişi • Kraniyofasyal malformasyonlar • Servikal instabilite • Zor havayolu öyküsü • Oromaksillofasyal cerrahi için başvuru 2. Zor DL için risk faktörleri: • En önemli prediktör 1 yaşından küçük olmaktır. • Düşük VKİ • CL III veya IV • ASA III veya IV • Kısıtlı ağız açıklığı • Retrognati / mikrognati • Azalmış tiromental mesafe • Modifiye Mallampati sınıf III veya IV (koopere olabilen 4 yaş üstü çocuklarda) • Azalmış sternomental mesafe • Baş-boyun ekstansiyonunda kısıtlılık • Pediatrik kalp cerrahisi için başvuru • Oromaksillofasyal cerrahi için başvuru • Kraniyofasyal sendrom 30 • Horlama veya obstrüktif uyku apnesi öyküsü • Zor havayolu öyküsü 3. Zor SGHA yerleşimi için risk faktörleri: • Düşük VKİ • 2 yaşından küçük olmak • Kısıtlı ağız açıklığı • Supraglottik veya ekstraglottik patoloji (örneğin; boyun radyasyonu, lingual tonsiller hipertrofi) • Glottik ve subglottik patoloji • Servikal omurga fleksiyon deformitesi • Zor havayolu öyküsü 2.4.1 Havayolu Değerlendirmesinde Kullanılan Testler Laringoskopik zorluğu öngörmeye yönelik testler, havayolu yönetiminin belirlenmesinde oldukça önemlidir. Mallampati ve modifiye Mallampati, üst dudak ısırma testi, tiromental mesafe ve interinsizör aralık gibi testler yetişkin hastalar için doğrulanmıştır. Ancak pediatrik hastalarda laringoskopik zorluğu öngören faktörlere ilişkin veri eksikliği mevcuttur (79). Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda havayolu zorluğuyla ilişkilendirilen belirli anatomik özellikler vardır. Bunlar arasında sınırlı ağız açıklığı, sınırlı boyun hareketliliği, maksiller veya mandibular hipoplazi ve submandibular boşluğun azalmış kompliyansı ile ilişkili hastalıklar yer alır. Okul çağındaki çocuklar ve ergenler havayolunu değerlendirmek için fizik muayene manevraları konusunda işbirliği yapacaklardır, ancak küçük çocuklarda ve bebeklerde havayolu muayenesi dış fiziksel özelliklerin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Bebeklerde boyun hareketliliği, bebeğin renkli bir nesneyi takip etmesi izlenerek, ağız açıklığı da ağlama sırasında değerlendirilebilir (57). 31 2.4.1.1. Modifiye Mallampati Sınıflaması Mallampati sınıflaması dilin farinkse oranla büyüklüğünü değerlendirir. Mallampati değerlendirmesi; hasta dik oturur, ağzı maksimum açık ve dili fonasyon olmadan dışarı çıkarılmış haldeyken yapılır. Bu değerlendirme sırasında farinks yapılarının bazılarının görüntülenememesi (sınıf 3 ve 4), zor entübasyon riskini düşündürürür. Sınıf 1’de yumuşak damak, farinks, uvula ve tonsil pilileri; sınıf 2’de yumuşak damak, farinks ve uvulanın büyük kısmı; sınıf 3’te yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilirken, sınıf 4’te yumuşak damak hiç görünmez (Şekil 14) (80). Şekil 14. Modifiye Mallampati sınıflaması Mallampati skorunun, muayeneyle işbirliği yapan 4 yaşın üzerindeki hastalarda Cormack-Lehane laringoskopik görünümü ile korele olduğu gösterilmiştir. Bu popülasyonda, Mallampati skoru 3 veya 4, kötü laringoskopik görüş için %43 pozitif prediktif değere sahipken, 1 veya 2 Mallampati skoru %99 negatif prediktif değere sahiptir. Mallampati skoru, koopere olamayan küçük yaş hastalarda yararlı değildir (81). 2.4.1.2. Cormack-Lehane (CL) Derecelendirmesi Laringoskopi sırasında, epiglot ve kord vokallerin görülme derecesine göre yapılan sınıflandırmadır. İlk olarak 1984'te yayınlanmış olup, o zamandan beri klinik uygulamalar ve havayolu ile ilgili araştırmalarda havayolu sınıflandırması için altın 32 standart haline gelmiştir (82). Preoperatif bir değerlendirme tetkiki değildir ancak laringoskopi esnasında zorluğu standardize olarak tanımlamak ve sonraki adımları belirlemek açısından kıymetlidir. Başarılı entübasyonun en önemli göstergesi, tüpün vokal kordlar arasından geçerek trakeya girdiğinin görülmesidir. Bu yapılamadığında yani Sınıf 3 ve 4 laringoskopilerde işlem kör olarak yapılmış sayılır ve teorik olarak %50 özofagus entübasyonu riski vardır (Şekil 15) (28). Şekil 15. Modifiye Cormack Lehane sınıflaması Derece 1. Glottisin çoğu görünür. Derece 2. Glottisin sadece arka ucu görünür. Derece 3. Glottisin hiçbir kısmı görünmez, sadece epiglot görünür. Derece 4. Epiglot bile açığa çıkarılamaz. CL 2. derece görünümü daha sonra 2a (vokal kordların arka kısmı) ve 2b (sadece aritenoid kıkırdaklar) olarak ayrılmıştır. Trakeal entübasyon zorluğu ile doğrudan laringoskopi sırasında laringeal görünüm arasındaki ilişki, derece 1 ve 2a için "kolay", derece 2b için "sınırlı" ve derece 3 ve 4 için "zor" olarak sınıflandırılmıştır (83). Yenidoğanlarda zor laringoskopik görüşün (CL sınıf 3 veya 4) en yaygın nedeni anterior yerleşimli larinkstir (84). Zor laringoskopik görüşün en önemli belirleyicisi yaşın 1’in altında olmasıdır (85). 33 2.4.1.3. Tiromental Mesafe Baş tam ekstansiyonda ve ağız kapalı iken larinksteki tiroid çentik ile çenenin alt uç orta kısmı arasındaki mesafenin ölçümüdür. Zor havayolunu tahmin etmek için yaygın bir yöntemdir. İnvaziv olmayan ve kolay uygulanabilir bir testtir. Tiromental mesafe (TMM) ne kadar kısaysa, zor havayolu olasılığı o kadar yüksektir (Şekil 16) (86). Şekil 16. Tiromental (A), tirosternal (B) ve sternomental (C) mesafeler. Pediatrik yaş grubunda zor havayolu değerlendirmesinde kullanılan en önemli testlerden biri tiromental mesafe ölçümüdür. PeDI-R kayıtlarında kısa tiromental mesafenin daha fazla sayıda laringoskopi girişimi ve yüksek komplikasyon oranı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (72). Ancak tiromental mesafe testi yetişkin hastalar için doğrulanmış olsa da pediatrik hastalarda veri eksikliği mevcuttur. Yetişkinlerde kabul edilebilir minimum TMM'nin 6 cm olduğu bildirilmektedir (87). Wang ve ark.ları Çinli çocuklarda (4-12 yaş arası) TMM'nin 4,1-5,8 cm olduğunu bildirmiştir (88). Benzer sonuçlar İnal ve ark. tarafından da elde edilmiştir. Zor laringoskopinin öngörülmesi için 5-11 yaş arası çocuklarda, TMM için ideal eşik değeri (cut off point ) ≤5,5 cm bulmuşlardır (89). Aparna ve ark. tarafından 100 yenidoğanda yapılan bir çalışmada TMM ölçümleri ile zor laringoskopi öngörüsü için optimal eşik değer ≤2,65 cm (%44,44 duyarlılık ve %94,51 özgüllük ile) bulunmuştur (90). Mansano ve ark. 446 hastada yaptıkları bir çalışmada, laringoskopik zorluk ile TMM arasında pozitif korelasyon bulmuşlardır. Hastalar yaşlarına göre üç gruba ayrılmıştır: grup (1); sıfır ila 6 ay, grup (2); 6 ay ila 4 yaş ve grup (3); 4 yaş ila 12 yaş arası çocuklardan oluşuyordu. Grup 1’de TMM 3.53 ± 1.33cm, grup 2’de 4.76 ± 1.33cm, grup 3’te 6.54 34 ± 1.55cm bulunmuştur (79). Mathew ve ark. tarafından 3-15 yaş grubu çocuklarda, pediatrik hastaların boy ve yaşına göre pediatrik havayolu ölçümlerini tahmin etmek için önceki çalışmalardan türetilen formülleri doğrulamak amaçlı yapılan çalışmada; ,TMM ölçümüne yönelik aşağıdaki formüllerin, mesafenin ölçülen ve tahmin edilen değerleri arasında orta ila iyi düzeyde korelasyon gösterdiği bulunmuştur (91). Tiromental mesafe (cm) = 2 + 0,04 × Boy (cm) Tiromental mesafe (cm) = 5,03 + 0,23 × Yaş (cm) 2.4.1.4. Sternomental Mesafe Baş tam ekstansiyonda, ağız kapalı iken sternal çentik ile mentum arasındaki mesafedir. Sternomental mesafe (SMM) baş-boyun hareketliliğinin bir göstergesidir ve zor havayolunun önemli bir belirleyicisidir. Erişkinlerde 12,5 cm veya daha kısa olması risk faktörü olarak kabul edilir (92). Çocuklar için ise verilerin yine yetersiz olduğu söylenebilir. Aparna ve ark. tarafından 100 yenidoğanda yapılan çalışmada SMM ölçümleri ile zor laringoskopi öngörüsü için optimal eşik değer ≤5,02 cm (%55,56 duyarlılık, %89,01 özgüllük ile) bulunmuştur (90). Mansano ve ark. 446 hastada yaptıkları ve yukarıda bahsedilen çalışmada, laringoskopik zorluk ile SMM arasında da pozitif korelasyon bulmuşlardır. Grup 1’de SMM 6.24 ± 2.74 cm, grup 2’de 8.50 ± 1.02cm, grup 3’te 10.84 ± 1.01cm bulunmuştur (79). Mathew ve ark. tarafından 3-15 yaş grubu çocuklarda, pediatrik hastaların boy ve yaşına göre pediatrik havayolu ölçümlerini tahmin etmek için önceki çalışmalardan türetilen formülleri doğrulamak amaçlı yapılan çalışmada; SMM ölçümüne yönelik aşağıdaki formüllerin, mesafenin ölçülen ve tahmin edilen değerleri arasında orta ila iyi düzeyde korelasyon gösterdiği bulunmuştur (91). Sternomental mesafesi (cm) = 1,5 + 0,1 × Boy (cm) Sternum mesafesi (cm) = 8,82 + 0,51 × Yaş (cm) 2.4.1.5. Boyun Ekstansiyonu Baş ekstansiyona getirilerek, dişlerin oklüzal yüzeyi-horizontal düzlem açısı, basit görsel tahmin veya gonyometre kullanılarak ölçülür. Bu açı 35 dereceden az olduğunda, atlantooksipital eklem hareketliliğinin kısıtlanmış olabileceği ve zor entübasyon durumunun göz önünde bulundurulması gerekir (93). Servikal omurganın 35 hareketliliğinin kısıtlandığı durumlarda, örneğin servikal omurga instabilitesi, boyuna uygulanan radyoterapi, cerrahi skar, travma veya servikal omurga füzyonu gibi malformasyonlar varsa, zor endotrakeal entübasyon beklenebilir (94). İnfantlarda ve küçük çocuklarda, omuz altına bir havlu rulo yerleştirilmesi, başın fleksiyonunu önleyerek havayolunun aynı düzleme getirilmesini kolaylaştırır. 2.4.1.6. Ağız Açıklığı (İnterinsizör mesafe) Karşıya bakacak şekilde duran hastanın ağzı tam olarak açılır. Üst ve alt kesici dişler arasındaki mesafe değerlendirilir (95). İnterinsizör mesafe (IIM), erişkin hasta için 3-3,5 cm’den az ise zor entübasyon olabileceğini gösterir. Fibrozis, skar, skleroderma, trismus, enfeksiyon, temporomandibular eklem hastalıkları gibi durumlar ağız açıklığını azaltabilir. Günümüzde, kısıtlı ağız açıklığı olan bazı hastalarda videolaringoskopinin görece başarılı bir şekilde kullanımı bildirilmiş olsa da erişkinler için özellikle 2 cm’den kısıtlı ağız açıklığı varlığında videolaringoskop bleydinin hastanın ağzına yerleştirilmesi oldukça güçleşeceğinden laringoskopi başarısızlığı ihtimali yüksektir (96). Pediatrik hasta grubunda, 4 yaş altında koopere olamayacak hastalar için değerlendirmesi zordur. Bebeklerde ağlama sırasında ağız açıklığı değerlendirilebilir. Mansano ve ark. 446 hastada yaptıkları çalışmada, laringoskopik zorluk ile interinsizör / interalveolar mesafe arasında da 6 aydan büyük çocuklar için pozitif korelasyon bulmuşlardır. Grup 1’de IIM 2.49 ± 0.96 cm, grup 2’de 3.15 ± 0.72cm, grup 3’te 4.07 ± 0.79cm bulunmuştur. Ayrıca IIM’nin hastanın ağırlığına bölünmesi ile elde edilen IIM/ağırlık indeksi’nin Grup 2’de 0,3; Grup 3’te 0,2'nin altında olması sırasıyla %70 duyarlılık- %13,79 özgüllük ve %85,71 duyarlılık- %12,05 özgüllük ile laringoskopik zorlukla ilişkili bulunmuştur (79). 2.4.1.7. Üst Dudak Isırma Testi Hastaların alt kesici dişleri ile üst dudaklarını ısırmaları istenir, temporomandibular eklemin (TME) hareketliliği değerlendirilir. Testin üç sınıfı açıkça tanımlanmıştır, bu da gözlemciler arası varyasyon olması ihtimalini ortadan kaldırmaktadır. Sınıf I: Hasta alt kesici dişlerini vermilyon çizgisinin üzerine kaldırabilir. Sınıf II: Hasta üst dudağını vermilyon çizgisinin altında ısırabilir. 36 Sınıf III: Hasta üst dudağını ısıramaz. 2018 yılında bu konuda yayınlanmış bir Cochrane derlemesinde; incelenen testler arasında üst dudak ısırma testinin zor laringoskopiyi öngörmede en yüksek duyarlılığa sahip olduğu, modifiye Mallampati testinden ve ağız açıklığı testinden önemli ölçüde daha iyi olduğu bulunmuş, tek başına uygulandığında da en uygun tanısal test olduğu üzerinde durulmuştur (97). Ama burada bahsedilen duyarlılığın da %65-70 civarında olduğu ve gerçekte hiç bir değerlendirme testinin tek başına yeterli olmadığı unutulmamalıdır. Pediatrik hasta grubunda, 4 yaş altında koopere olamayacak hastalar için değerlendirmesi zordur. 2.4.1.8. Frontal Düzlem-Çene Mesafesi (Frontal plane-to-chin distance (FPCD) Frrontal düzlem-çene mesafesi, bir cetvelin burun köküne yüzün uzun eksenine paralel, ikinci cetvelin ise birinci cetvele dik olarak çene altına yerleştirilmesiyle hesaplanır (Şekil 17) (79). FPCD, iki cetvelin buluşma noktası ile çene arasındaki mesafedir. Çene ile burun kökü arasındaki en kısa mesafe olarak da tanımlanabilir. Şekil 17. (a) Frontal düzlem-çene mesafesi Mansano ve ark. 446 hastada yaptıkları çalışmada, laringoskopik zorluğun en iyi prediktörü olarak FPCD ölçümünü ve onun hastanın vücut ağırlığına oranı olan 37 FPCD/ağırlık indeksi’ni tanımlamışlardır (79). Tüm hasta gruplarında FPCD, laringoskopik zorlukla anlamlı korelasyon göstermiştir. Grup 3'teki hastalarda FPCD, laringoskopik zorluğun en iyi belirleyicisiydi. Grup 1'deki hastalarda FPCD/ağırlık indeksinin 0,2'den yüksek olması, %88,89'luk bir duyarlılığı ve %73,68'lik bir özgüllüğü yansıtmaktaydı; bu da retrognatizmin, çok küçük yaştaki hastalarda laringoskopik zorluk için önemli ve güvenilir bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir. Grup 2’de 0,1'den yüksek FPCD/ağırlık indeksi %75 duyarlılığa ve %68,75 özgüllüğe sahiptir. Grup 3'teki hastalarda 0,03'ten yüksek FPCD/ağırlık indeksinin duyarlılığı %76,19 ve özgüllüğü %50,2 idi. Aparna ve ark. tarafından 100 yenidoğanda yapılan çalışmada ise FPCD ile zor laringoskopi arasında anlamlı bir korelasyon gösterilememiştir. Ancak bu parametrenin ağırlığa bölündüğünde, zor laringoskopi için güçlü bir belirleyici haline geldiği belirtilmiştir. Çalışmada yenidoğanlarda zor laringoskopiyi öngörmede duyarlılığı %77,78, özgüllüğü %83,52 olan FPCD/ağırlık indeksi ≥0,395 eşik değerindedir. Zor laringoskopi için TMM, SMM ve FPCD/ağırlık indeksi için eğri altındaki alan (area under curve-AUC) karşılaştırıldığında, FPCD/ağırlık indeksi en yüksek AUC (0,844) ile yenidoğanlarda zor laringoskopi için en iyi öngörücü olarak ortaya çıkmaktadır (90). 2.4.1.9. Diğer Testler • 511 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, mesafelerin çok değişkenli regresyon analizine dayanarak zor laringoskopi olasılığını tahmin etmek için bir denklem geliştirilmiştir. Denklem: Y = (0,015 X L) + (0,007 X T) – (0,015 X E) + 0,179 (L = alt dudak sınırından mentuma olan uzaklık(cm), T = kulak tragusundan ağzın köşesine olan uzaklık (cm), E = kulak memesinden ağzın köşesine olan uzaklık (cm)) Denklem, Y'nin 1'e doğru yönelmesi durumunda zor laringoskopi olasılığının daha yüksek olacağını, 0'a doğru yönelmesi durumunda ise daha düşük bir olasılığı öngörmektedir (85). • Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans taramaları; İşbirliği yapan çocuklarda daha ayrıntılı havayolu incelemeleri yapılabilir. Bu taramalar, potansiyel yaklaşımların daha gerçekçi değerlendirilmesi için havayolunu 38 dijital 3 boyutlu modellere ve hatta basılı bir 3 boyutlu modele dönüştürebilir (57). 2.4.2. Zor Havayolu Öngörüsünde Kullanılan Risk Skorları 2.4.2.1. COPUR Havayolu Skoru Pediatrik popülasyonda zor havayolu yönetimini öngörmede Mallampati skorunun güvenilirliği sorgulanmıştır. Bazı klinisyenler, ayrıntılı bir puanlama sistemi kullandığı ve bu nedenle muhtemelen daha güvenilir olduğu için Colorado Pediatrik Havayolu Skorunu (COPUR) tercih etmektedir (98). Çocuklarda havayolu değerlendirmesi için işbirliği her zaman kolay değildir ve havayolunun birçok farklı yönünü hesaba katan bir skorun bulunması daha kapsamlıdır. (Ayrıntılar için Tablo 2'ye bakın.) 39 Tablo 2. COPUR havayolu skorlamasının ayrıntıları 40 2.4.3. Pediatrik Zor Havayolu Algoritmaları 2.4.3.1. DAS-APA Pediatrik Zor Havayolu Kılavuzları 2015 yılında DAS (Difficult Airway Society) ile The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA) arasında gerçekleştirilen bir konsensus sonucunda, 1-8 yaş arası çocuklarda zor havayolu yönetimi için bir kılavuz yayınlanmıştır. Bu kılavuzda, üç farklı senaryo için algoritmalar belirlenmiştir: zor maske ventilasyonu, zor entübasyon ve ventile edilemeyen, entübe edilemeyen (can’t intubate, can’t ventilate- CICV). Her üç kılavuzda da %100 oksijen verileceği ve acil yardım çağrısında bulunulacağı varsayılmıştır (99). Bu kılavuzun, 1 yaş altındaki hastalar ile ilgili önerileri kapsamadığı da önemli bir ayrıntıdır. • Kılavuz 1: 1-8 yaş çocuklarda rutin anestezi uygulaması sırasında zor maske ventilasyonu Basamak A: Baş pozisyonunun optimal hale getirilmesi, ekipmanın kontrol edilmesi ve yeterli anestezi derinliğinin sağlanması konularında öneriler içermektedir. Çene asma (jaw thrust) manevrası ve çenenin yukarı kaldırılmasının (chin lift) birlikte veya ayrı ayrı uygulandığında 2 yaş altı çocuklarda tidal hacmi arttırdığı gösterilmiştir. Adenotonsiller hipertrofi nedeniyle havayolunun obstrüktif olduğu bilinen çocuklarda, bu manevralara ek olarak lateral pozisyonun havayolunu iyileştirdiği bilinmektedir. İki yaş altı çocuklarda omuz rulosu kullanılmalı, daha büyük çocuklarda baş koklama pozisyonuna getirilmelidir. İki elle ventilasyon tekniği tek elle ventilasyona tercih edilmelidir. Bu yöntem hem tidal hacmi artıracak hem de gastrik distansiyonu azaltacaktır. Anestezi indüksiyonundan önce tüm ekipmanın kontrol edilmesi standart bir uygulamadır. Klinik durumun hızla geliştiği durumlarda zorlukların nedeninin ekipman arızası olup olmadığı belirsiz olabilir. Bu durumda, anestezi makinesi hastadan izole edilebilir ve balon-maske ventilasyonuna geçilebilir. Yetersiz anestezi derinliği, laringospazm ve/veya gastrik distansiyon durumlarında anestezinin derinleştirilmesi ve sürekli pozitif havayolu basıncının (CPAP) kullanılması gerekebilir. Basamak B: İlk müdahale olarak, orofaringeal airway yerleştirilmesi önerilmektedir. Kısmi laringospazm mevcutsa ve intravenöz (iv.) yol henüz 41 açılmamışsa, önerilen ilk tedavi %100 oksijen ve CPAP uygulanmasıdır; buna ek olarak, volatil anestezik konsantrasyonunu artırarak anestezi derinliğini artırmak da gerekebilir. Acil durumlarda, intramusküler (im.) suksametonyum verilebilir. İv. yol mevcutsa, %100 oksijen ve CPAP'a ek olarak bolus propofol uygulanabilir. Kılavuza göre, propofol çocuklarda laringospazm tedavisinde birinci basamak strateji olarak önerilir; suksametonyum kullanımı ise SpO2 <%70 olduğunda ve diğer önlemler etkisiz olduğunda tercih edilmelidir. Zor yüz maskesi ventilasyonu, yüksek inflasyon basınçları ile gastrik distansiyona neden olabilir; bu durumda orogastrik veya nazogastrik tüp takılabilir. Kas gevşetici ajan verilmesine rağmen maske ventilasyonu kolaylaşmıyorsa trakeal entübasyon düşünülmelidir. Basamak C: Kılavuzda, ikinci basamak havayolu cihazı olarak SGHA (maksimum 3 deneme ile) önerilmiştir. İkinci nesil SGHA'lar, daha etkili ventilasyon sağlar ve yerleştirilmeleri kolaydır. Üç deneme sonrasında SGHA ile ventilasyon başarısız olduğunda; SpO2 (oksijen saturasyonu)>%80 ise ve oksijenasyon hızlı bir şekilde düzeltilemiyorsa, aracın malpozisyonu, ekipman arızası, bronkospazm ve pnömotoraks gibi faktörler göz önünde bulundurularak çocuğun uyandırılması güvenli bir strateji olarak değerlendirilir. SpO2<%80 ise, kas gevşetici uygulanarak entübasyon denenmelidir. Başarılı entübasyon, işlemin devamını sağlar; ancak, entübasyon girişimleri başarısız olursa, CICV algoritmasına geçilir (99). • Kılavuz 2: 1-8 yaş çocuklarda rutin anestezi uygulaması sırasında beklenmeyen zor trakeal entübasyon Kılavuzda, entübasyon denemesine geçilmeden önce, tam monitörizasyonun sağlandığı ve gerekli yardımın temin edildiği, güvenli intravenöz/intraosseöz yolun mevcut olduğu, vokal kordlarda yeterli gevşeme sağlandığı ve varsa orogastrik veya nazogastrik tüpün yerinde olduğu varsayılmıştır. Basamak A: İlk başarısız entübasyon girişiminden sonra deneyimli bir uzmana haber verilmelidir. Asistan ve konsültan toplamda 4 entübasyon denemesini geçmemelidir. İlk başarısız laringoskopi sonrasında, baş ve boyun ekstansiyonu düzeltilmeli, laringoskopi tekniği değiştirilip, eksternal laringeal manipülasyon denenerek görüş optimize edilmelidir. Baş ve boyun ekstansiyonunu sağlamak için, >2 yaşındaki çocuklarda koklama pozisyonu, <2 yaşındaki çocuklarda, başı 42 kaldırmadan omuz altı rulosu ile nötral pozisyon tercih edilmelidir. Zor entübasyon durumlarında daha küçük çaplı tüpler entübasyon başarısını artırabilir. Entübasyon için 1-8 yaş aralığında Macintosh bleyd, 1-3 yaş aralığındaki çocuklarda düz bleydler önerilmiştir. Zor entübasyon senaryosunda kafsız bir ETT'nin yerleştirilmesinin ardından kabul edilemez bir kaçak varsa kaçağı azaltmak için bir boğaz tamponu kullanılabilir. Vokal kordların içinden ETT’nin geçişinin doğrudan görülmesi ve kapnografi kullanılması endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında altın standarttır. Herhangi bir şüphe varsa, en güvenli seçenek tüpü çıkarmak ve bir yüz maskesi aracılığıyla oksijenasyonu sürdürmektir. Basamak B: Entübasyonun yapılamadığı ancak yeterli oksijenasyonun sağlandığı durumda, üçten fazla denememek koşuluyla SGHA yerleştirilmesi sonraki adım olmalıdır. Ventilasyon yetersizse, daha büyük boy SGHA yerleştirilebilir. Vaka SGHA ile güvenli bir şekilde ilerleyebiliyorsa, cerrahiye bu şekilde devam edilebilir. Entübasyon gerekliyse, doğru yerleştirilmiş bir SGHA, kardiyovasküler stabilite ve yeterli kas gevşekliği olması halinde LMA ile FOE, ortak bir görüş birliğine varılan tek ikincil entübasyon tekniğidir. 3 ila 8 yaş grubunda bir defa SGHA yoluyla FOE girişimi denenebilir. Başarılı olunursa, SGHA yerinde bırakılarak cerrahiye devam edilir. SGHA ile entübasyon başarısızsa hasta uyandırılmalıdır. SGHA yerleştirildikten sonra FiO2 %100 iken SpO2<%90 ise (yetersiz oksijenasyon) SGHA çıkarılmalı ve zor maske ventilasyonu algoritmasının direktifleri göz önünde bulundurularak, yüz maskesi ventilasyonu sürdürülmelidir. Oksijenasyon ve ventilasyon başarılıysa, hasta uyandırılmalı ve cerrahi ertelenmelidir. Ameliyata yüz maskesi veya SGHA ile devam etmek ancak ameliyatın hayat kurtarıcı olması durumunda düşünülmelidir (99). • Kılavuz 3: Anestezi uygulaması altındaki 1-8 yaş çocuklarda CICV Güvenli iv/intraosseoz erişiminin mevcut olduğu, yeterli nöromusküler blokajın sağlandığı ve mevcut en deneyimli anestezist tarafından yapılan tüm ventilasyon ve entübasyon girişimlerinin başarısız olduğu varsayılmıştır. Basamak A: Oksijenasyon ve ventilasyon çabaları devam ederken, gelişmiş havayolu kurtarma tekniklerine hazırlık yapılır. 43 Basamak B: İlişkili bir hemodinamik bozukluk yoksa ve SpO2 %80 ‘den fazla ise hasta uyandırılmalıdır. Çocuğun hemodinamisinin kötüleşmesi halinde acil subglottik havayolu erişimine geçilmelidir. Uyanma adımında sugammadeks kullanımı önerilmiş olsa da cerrahi havayolunun öncelikli olduğu ve sugammadeks kullanımının kurtarma tekniklerini ve oksijenasyonu engelleyebileceği de belirtilmiştir. Basamak C: Hemodinamik bozulma olmaksızın SpO2 %65'in altına düşmüşse veya SpO2<%75 ve hemodinamik bozulma varsa invaziv havayolu kurtarma tekniklerine geçilmelidir. KBB cerrahına ulaşımın hemen mevcut olmadığı durumda, perkütan kanül krikotiroidotomi acil havayolu girişimi için birinci basamak teknik olarak önerilmiştir. Kılavuz, perkütan kanül krikotiroidotominin yerleştirilmesi ya da bu yolla oksijenasyonun başarısız olması durumunda, anestezistin cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi ile ventilasyonu sağlaması gerektiğini belirtir. CICV durumunda, KBB cerrahisi uzmanları mevcutsa, cerrahi trakeostomi önerilir. Ayrıca iğne krikotiroidotomi yerine, KBB cerrahisi uzmanı eşliğinde rijid bronkoskopi ile jet/standart ventilasyon uygulanabilir (99). 2.4.3.2. ESAIC-BJA Yenidoğan Ve İnfantlarda Havayolu Yönetimi Kılavuzu Yenidoğan ve infantlarda havayolu yönetimine yönelik optimal teknik ve stratejilerin tanımlanmasına yönelik literatür eksikliği nedeni ile 2024 yılında European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) ve British Journal of Anaesthesia (BJA) tarafından yenidoğan ve bebeklerde havayolu yönetimine ilişkin yayımlanan bu ortak kılavuzda, klinisyenlerin güvenli ve etkili tıbbi bakım sağlamalarına yardımcı olmak için toplu ve kanıta dayalı öneriler sunulmuştur (Şekil 18) (100). Havayolu yönetimine ilişkin yedi ana başlık belirlenmiştir: i) ameliyat öncesi değerlendirme ve hazırlık; ii) ilaçlar; iii) teknikler ve algoritmalar; iv) zor havayolunun tanımlanması ve tedavisi; v) trakeal entübasyonun doğrulanması; vi) trakeal ekstübasyon ve vii) insan faktörleri. Bu alanlara dayanarak, yapılandırılmış bir literatür taramasına rehberlik eden Population, Intervention, Comparison, Outcomes (PICO) başlıkları türetilmiştir. 44 PICO 1. Havayolu zorluğunu tahmin etmek için ameliyat öncesi havayolu değerlendirmesi Yenidoğan ve bebeklerde zor havayolu yönetimini öngörmek için tıbbi öykü ve fizik muayenenin kullanılması önerilmiştir. Zor havayoluna yönelik fiziksel risk faktörlerinin ve sendromların tanınması önemlidir. Fiziksel ölçümlerin hiçbiri çocuklarda doğrulanmamıştır ve bu parametrelerin değerlendirilmesi her zaman mümkün değildir. PICO 2. Havayolu yönetimi ve farmakolojik tedavi için hazırlık Yenidoğan ve infantlarda yeterli düzeyde sedasyon veya genel anestezi sağlanması önerilmiştir. Spontan solunumun sürdürülmesi gerekli değilse trakeal entübasyon öncesinde nöromüsküler blok kullanılması önerilmiştir. Nöromüsküler bloke edici ajan uygulamasının riskleri ve yararları, hasta özelinde ve ekip becerilerine göre dengelenmelidir. Literatürde sedatif veya genel anestezik ilaçların kullanımına bağlı advers olay sayısında artış olduğuna dair kanıt yoktur, aksine ilk denemede entübasyonun başarı oranını arttırır ve girişim sayısı ile komplikasyon görülme sıklığını azaltır. Nöromüsküler bloke edici ajan kullanımı da trakeal entübasyonun başarısını arttırır ve laringospazm gibi komplikasyonların görülme sıklığını azaltır. PICO 3. Trakeal entübasyon Yenidoğanların ve infantların trakeal entübasyonu için ilk tercih olarak yaşa uygun standart bleydli (Macintosh veya Miller) videolaringoskopun kullanılması önerilmiştir. Ayrıca yenidoğanlarda trakeal entübasyon sırasında apneik oksijenasyon tekniklerinin kullanılması önerilmiştir. Apneik oksijenasyon güvenli apne süresini arttırır ve trakeal entübasyon sırasında hipoksemi insidansını azaltır. Kaflı trakeal tüpler yenidoğanlarda, infantlarda ve okul öncesi çocuklarda giderek daha fazla kullanılmaktadır; önemli olan en iyi tüp boyutunun seçilmesi ve tüp değişimi için gereksiz girişimlerin önlenmesidir. Kaf şişirme basıncı 20-30 cm H2O olmalıdır. Anatomik varyasyon, klinik koşullar ve prematürite derecesi kafsız tüp kullanılmasını gerektirebilir. Dış tüp çapının sınırlayıcı faktör olduğu <3 kg'lık çocuklarda kaflı trakeal tüpün rutin kullanımını destekleyecek yeterli veri yoktur. Beklenmedik zor entübasyon 'iki başarısız trakeal entübasyon girişimi' olarak tanımlanmıştır. 45 PICO 4. Zor havayolu yönetimi Her denemeden sonra hastanın klinik durumu yeniden değerlendirilerek farklı bir tekniğe, farklı bir sağlayıcıya veya her ikisine birden geçmeyi göz önünde bulundurarak trakeal entübasyon girişimlerinin sayısının sınırlandırılması önerilmiştir. Dört denemeden sonra klinisyenler entübasyon girişimlerini iptal etmeyi ve mümkünse hastayı uyandırmayı düşünmelidir. Standart bleydler başarısız olduğunda bir sonraki adım, stile ile hiperangüle bleydlerin, tek başına esnek veya sert bronkoskopinin veya videolaringoskopi veya supraglottik havayolu cihazı aracılığıyla kombinasyon halinde esnek bronkoskopinin kullanımını içeren alternatif ileri bir teknik olmalıdır. Hiperangüle videolaringoskopların kullanıldığı entübasyonun başarı oranı, Miller bleyd videolaringoskoplara göre daha düşüktür. Trakeal tüpü güçlendirmek veya önceden şekillendirmek için laringoskopi sırasında standart bleydlerle stile kullanmak, yenidoğan ve infantlarda trakeal entübasyonun başarı oranlarını artırmamakla birlikte, hava yolları için travmatik olabilmektedir. Bununla birlikte larinks anatomik olarak anteriordaysa ve hiperangüle bleydler kullanılıyorsa stile kullanılmalıdır. Genel anestezi indüksiyonundan sonra trakeal entübasyon başarısız olduğunda, supraglottik havayolu cihazı veya yüz maskesi yoluyla oksijenasyon ve ventilasyon ciddi şekilde bozulduğunda veya imkansız olduğunda ve spontan solunum yeniden sağlanamadığında cerrahi trakeotomi yapılmalıdır. PICO 5. Trakeal entübasyonun doğrulanması Başarılı entübasyonun hem klinik değerlendirme (bilateral ve simetrik nefes sesleri) hem de sürekli soluk sonu karbondioksit (EtCO2) ile derhal doğrulanması önerilmiştir. Zor entübasyon veya karmaşık hastalarda, endotrakeal entübasyonun doğrulanması için videolaringoskopi ya da ultrasonografi ikinci bir bakış için kullanılabilir. İnsan faktörünün bu popülasyonda havayolu yönetimi üzerindeki etkisine ilişkin çok az kanıt bulunmasına rağmen, çalışma grubu bunun havayolu yönetimi sonuçlarındaki öneminin farkındadır ve hasta güvenliği için iletişimin, bilgilendirmenin ve eğitimin optimize edilmesini önermektedir. 46 Özetle; 1. Zor havayolu yönetimini tahmin etmek için tıbbi öykü ve fizik muayeneden yararlanın. 2. Havayolu yönetimi sırasında yeterli düzeyde sedasyon veya genel anestezi sağlayın. 3. Spontan solunumun gerekli olmadığı durumlarda trakeal entübasyondan önce nöromüsküler bloke edici ajan uygulayın. 4. Trakeal entübasyon için ilk tercih olarak yaşa uygun standart bıçağı o