T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANS KADINLARIN VE CİS KADINLARIN AKUSTİK SES ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI, PERDENİN DİNLEYİCİ ALGISINA ETKİSİNİN İNCELENMESİ Damlasu YAĞCIOĞLU Dil ve Konuşma Terapisi Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2026 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANS KADINLARIN VE CİS KADINLARIN AKUSTİK SES ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI, PERDENİN DİNLEYİCİ ALGISINA ETKİSİNİN İNCELENMESİ Damlasu YAĞCIOĞLU Dil ve Konuşma Terapisi Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Fatma ESEN AYDINLI ANKARA 2026 iii iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin/raporumun tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanıma açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap, lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır. Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinlerin yazılı izin alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim. Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricince YÖK Ulusal Tez Merkezi / H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır. o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1) o Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren ... ay ertelenmiştir. (2) o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmiştir. (3) 09/01/2026 (imza) Damlasu YAĞCIOĞLU ------------------------------------------------------ 1 “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir. * Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir. v ETİK BEYAN Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Doç. Dr. Fatma ESEN AYDINLI danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim. Damlasu YAĞCIOĞLU vi TEŞEKKÜR Bilgi, deneyimi ve titiz yaklaşımıyla bana yol gösteren, akademik yolculuğumun başından itibaren birlikte çalışmanın bana pek çok şey öğrettiği değerli danışman hocam Doç. Dr. Fatma Esen Aydınlı’ya, Değerli fikir ve önerileriyle tez çalışmasının temelini güçlendiren ve çalışmanın olgunlaşmasına katkı sağlayan tez izleme komitesi üyelerim Prof. Dr. Taner Yılmaz ve Doç. Dr. Özlem Önerci Çelebi’ye, Tez çalışmasının şekillenmesine sağladığı katkılar ve süreçteki önerileri için Doç. Dr. Koray Başar’a, tez sürecimde yol gösterici ve çözüm odaklı desteği için Dr. Öğr. Üyesi Önal İncebay’a ve istatistiksel analiz aşamasındaki desteği ve önerileri için Dr. Öğr. Üyesi Hatice Yağmur Zengin’e, Lisans dönemimden bu yana akademik gelişimime katkıları ve emekleriyle bugüne ulaşmamda önemli rol oynayan hocalarım Prof. Dr. Maviş Emel Kulak Kayıkcı, Doç. Dr. Esra Özcebe, Doç. Dr. Ayşen Köse, Dr. Öğr. Üyesi Meltem Çiğdem Kirazlı, Dr. Öğr. Üyesi Ayşın Noyan Erbaş, Dr. Öğr. Üyesi Tuğçe Karahan Tığrak ve Dr. Öğr. Üyesi Aydan Baştuğ Dumbak’a, Bu yolculuğun zorlaştığı anlarda desteklerini hissettiğim, doktora sürecini paylaşmaktan büyük bir keyif ve güç aldığım çalışma arkadaşlarım Arş. Gör. Merve Dilbaz Gürsoy ve Arş. Gör. Ayşe Nur Demirci ile destekleriyle benim için süreci kolaylaştıran Arş. Gör. Merve Soyer Yenigezer ve Arş. Gör. Buse Toktaş’a, Tez çalışmam boyunca dostlukları ve iyi dilekleriyle yanımda olan, yorulduğum anlarda bana sarılarak enerjimi yükselten arkadaşlarım Arş. Gör. Elif Tunç Songur, Arş. Gör. Sinem Şimşek, Senem Şimşek, Nida Gülistan Göçmen ve Deniz Asal’a, Tez çalışmasının gerçekleşmesini mümkün kılan, farklı renkleriyle çalışmaya katkı sağlayan tüm katılımcılara ve uzman dinleyici olarak yer alan tüm hocalarım ve meslektaşlarıma, Hayatım boyunca her koşulda yanımda olan; sevgileri ve anlayışlarıyla karşılaştığım tüm zorluklarda beni destekleyen annem Hülya Yağcıoğlu, babam İsmail Avni Yağcıoğlu ve kardeşlerim Sude Yağcıoğlu ile Bersu Yağcıoğlu’na en içten teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca tezimi yazarken ve en çok da uzun gecelerde mırlamalarıyla bana eşlik eden ev arkadaşım Peach’e teşekkür ederim. vii ÖZET Yağcıoğlu, D., Trans Kadınların ve Cis Kadınların Akustik Ses Özelliklerinin Karşılaştırılması, Perdenin Dinleyici Algısına Etkisinin İncelenmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dil ve Konuşma Terapisi Programı Doktora Tezi, Ankara, 2026. Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan (transgender and gender diverse, TGD) bireylerin seslerinin benimsedikleri cinsiyetten farklı algılanması toplumsal katılımlarını ve yaşam kalitelerini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle cinsiyet kimliğiyle uyumlu ses ve iletişim hedeflerini destekleyen müdahaleler önem taşır. Bu müdahale hedeflerinin belirlenmesinde cis bireylere ait normatif akustik değerler ile dinleyicilerin cinsiyet algısıyla ilişkili akustik parametreler göz önünde bulundurulur. Bilindiği kadarıyla, anadili Türkçe olan trans ve cis kadınların akustik özelliklerinin karşılaştırıldığı çalışma bulunmamaktadır. Bu doğrultuda tez çalışmasının ilk amacı trans ve cis kadınların akustik özelliklerini karşılaştırmaktır. Dinleyici algısıyla ilgili çalışmalarda ise, doğal konuşmada fundamental frekans (F0) kontrol edilerek tasarlanan çalışmalar sınırlıdır. Çalışmamızın ikinci amacı, F0’a göre gruplandırılmış trans ve cis konuşmacıların seslerinin cinsiyet algısında F0’ın etkisini incelemektir. Dinleyici algısının dinleyici özelliklerine göre de değişebildiği bilinmektedir. Ancak literatürde bu konudaki çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu doğrultuda tez çalışmasının üçüncü amacı cis, TGD ve uzman klinisyen dinleyici gruplarının cinsiyet algısını karşılaştırmaktır. Çalışmanın üç amacı doğrultusunda üç iş paketi yürütülmüştür. İlk iş paketinde yaşları eşleştirilmiş, 41 trans ve 41 cis kadının akustik ses özellikleri karşılaştırılmıştır. İkinci iş paketinde ise, dinleyici algısı deneyindeki konuşmacıların gruplandırılmasında referans olması için sağlıklı sesi olan 25 cis kadın ve 25 cis erkeğin akustik özellikleri incelenmiştir. İlk ve ikinci iş paketinde uzatılmış ünlü fonasyonu ve cümle okuma örneği ses kayıtları alınmıştır. Zaman temelli akustik analiz için Computerised Speech Lab (CSL) Multi Dimensional Voice Profile ve Real Time Pitch yazılımları, kepstral-spektral temelli akustik analiz için ise CSL Analysis of Dysphonia in Speech and Voice yazılımı kullanılmıştır. Üçüncü iş paketinde dört grup konuşmacının (trans kadın, trans erkek, cis kadın, cis erkek) uzatılmış ünlü fonasyonu ve cümle okuma örneği kayıtları Gorilla çevrim içi platformu kullanılarak üç grup dinleyiciye (cis, TGD, uzman) sunulmuştur. Ardından: 1) Farklı F0 grubundaki 2) Aynı F0 grubundaki konuşmacıların sesine yönelik kategorik ve sürekli derecelendirmeye dayalı cinsiyet algısı değerlendirmeleri karşılaştırılmıştır. Ayrıca üç dinleyici grubunun cinsiyet algısı değerlendirmeleri karşılaştırılmıştır. Çalışma sonucunda ortalama F0, minimum F0, maksimum F0 ve F0 standart sapması, cepstral peak prominence (CPP) ve CPP standart sapması trans kadınlarda daha yüksek, gürültü harmonik oranı ve cepstral-spectal index of dysphonia ise cis kadınlarda daha yüksek elde edilmiştir. Dinleyici algısı deneyinde, aynı F0 grubundaki trans erkekler cis erkeklere göre daha kadınsı; trans kadınlar ise cis kadınlara göre daha erkeksi algılanmıştır. Trans kadın ve trans erkek konuşmacılarda F0 düzeyi daha yüksek olan gruplarda kadınsılık algısının yükseldiği, erkeksilik algısının ise azaldığı görülmüştür. Üç dinleyici grubunun cinsiyet algısı değerlendirmeleri arasında da farklılıklar saptanmış; uzman dinleyicilerin orta düzey kadınsılık/erkeksilik puanlarını daha az kullandığı, TGD dinleyicilerin cis dinleyicilere kıyasla uzmanlara daha benzer değerlendirmeler yaptığı belirlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Ses ve iletişim, akustik analiz, perde, cinsiyet algısı, trans, cinsiyet çeşitliliği viii ABSTRACT Yağcıoğlu, D., Comparing the Acoustic Voice Properties of Trans Women and Cis Women, Investigating the Effect of Pitch to Listener Perception, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences, Speech and Language Therapy Programme Doctoral Thesis, Ankara, 2026. For transgender and gender diverse (TGD) individuals, having their voice perceived as incongruent with their gender identity may negatively affect their social participation and quality of life. Therefore, interventions that support gender-affirming voice and communication goals are essential. When setting targets for these interventions, normative acoustic values of cisgender individuals and acoustic parameters related to gender perception are considered. To our knowledge, no study has compared the acoustic features of Turkish-speaking trans and cis women. Therefore, the first aim of this thesis is to compare these groups’ acoustic characteristics. Among listener-perception research, studies that manipulate fundamental frequency (F0) in natural speech are limited. Hence, the second aim of this thesis is to examine the influence of F0 on gender perception among trans and cis speakers grouped by their F0. Listener-related factors may also affect gender perception; however, evidence remains limited in this subject. Accordingly, the third aim is to compare gender perception across cis, TGD, and expert clinician listener groups. In line with the three aims, three study phases were designed. In the first phase, acoustic voice properties of age-matched 41 trans and 41 cis women were compared. In the second phase, acoustic measures of 25 cis women and 25 cis men with healthy voices were analyzed to serve as a reference for speaker grouping in the listener perception experiment. In both study phases, sustained vowel and connected speech samples of participants were recorded. Time-based acoustic analyses were performed using Computerised Speech Lab (CSL) Multi-Dimensional Voice Profile and Real Time Pitch software, and cepstral-spectral analyses were performed using CSL Analysis of Dysphonia in Speech and Voice software. In the third study phase, sustained vowel and connected speech samples from four speaker groups (trans women, trans men, cis women, cis men) were presented to three listener groups (cis, TGD, expert) using the Gorilla online platform. Categorical and ordinal gender perception ratings were compared for (1) speakers in different F0 groups and (2) speakers in the same F0 group. Additionally, gender perception across listener groups was compared. Results showed that mean F0, minimum F0, maximum F0, F0 standard deviation, cepstral peak prominence (CPP), and CPP standard deviation were higher in trans women, whereas noise-to-harmonic ratio and cepstral-spectral index of dysphonia were higher in cis women. In the listener perception experiment, within the same F0 group, trans men were perceived as more feminine than cis men, and trans women were perceived as more masculine than cis women. Higher F0 subgroups of trans women and trans men were rated as more feminine and less masculine. Significant differences across listener groups were also observed; expert listeners used mid-range femininity/masculinity ratings less frequently, and TGD listeners showed patterns more similar to experts than to cis listeners. Keywords: Voice and communication, acoustic analysis, pitch, gender perception, transgender, gender diversity ix İÇİNDEKİLER Sayfa ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix ŞEKİLLER xv TABLOLAR xvi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Cinsiyet İle İlgili Terminoloji 5 2.2. Cinsiyet Uyum Süreci (Gender Transition) ve Cinsiyet Kimliğini Destekleyici Hizmetler (Gender-affirming Services) 11 2.2.1. Ses ve İletişime Yönelik Müdahaleler 12 2.3. Ses ve İletişim Değerlendirmesi 16 2.3.1. Akustik Analiz 16 2.3.2. Aerodinamik Değerlendirme 23 2.3.3. Laringeal Görüntüleme 25 2.3.4. Öz Değerlendirme 27 2.3.5. İşitsel-Algısal Değerlendirme 30 2.4. Cinsiyet ile Ses-İletişim İlişkisi 32 2.5. Ses ve İletişimle İlgili Cinsiyet Stereotipleri 37 2.6. Ses ve İletişimle İlgili Cinsiyet Belirteçleri (Gender Markers) ve Cinsiyet Algısı Üzerinde Etkisi Olan Ses ve İletişim Özellikleri 39 2.6.1. Dil ve Sözel Olmayan İletişim 43 2.6.2. Perde / Fundamental Frekans 44 x 2.6.3. Rezonans 45 2.6.4. Artikülasyon 46 2.6.5. Prozodi 47 2.6.6. Gürlük 48 2.6.7. Ses Kalitesi 49 2.6.8. Cinsiyet Algısıyla İlişkili Çoklu Akustik Parametre Modeli 49 3. GEREÇ VE YÖNTEM 51 3.1. Birinci İş Paketi 52 3.1.1. Bireyler 52 3.1.2. Verilerin Toplanması 56 3.2. İkinci İş Paketi 63 3.2.1. Bireyler 63 3.2.2. Verilerin Toplanması 64 3.3. Üçüncü İş Paketi 67 3.3.1. Bireyler 67 3.3.2. Verilerin Toplanması 72 3.4. İstatistiksel Analiz 78 4. BULGULAR 82 4.1. Birinci İş Paketiyle İlgili Bulgular 82 4.1.1. Bireylerin Demografik Özellikleri ve Öz Değerlendirme Sonuçları 82 4.1.2. İşitsel-algısal Değerlendirme Güvenirlik Sonuçları 84 4.1.3. Zaman Temelli Akustik Analiz Sonuçları 84 4.1.4. Kepstral-Spektral Temelli Akustik Analiz Sonuçları 88 4.2. İkinci İş Paketiyle İlgili Bulgular 92 4.2.1. Bireylerin Demografik Özellikleri 92 4.2.2. Akustik Analiz Sonuçları 93 4.3. Üçüncü İş Paketiyle İlgili Bulgular 95 4.3.1. Bireylerin Demografik Özellikleri 96 xi 4.3.2. Konuşmacıların Seslerine Ait Akustik Analiz Sonuçları 101 4.3.3. Dinleyici İç Güvenirliği Bulguları 102 4.3.4. Aynı F0 Grubunda Bulunan Konuşmacıların Seslerine Yönelik Cinsiyet Algısı ile İlişkili Bulgular 115 4.3.5. Farklı F0 Grubunda Bulunan Konuşmacıların Seslerine Yönelik Cinsiyet Algısı ile İlişkili Bulgular 126 4.3.6. Dinleyici Grupları Arasındaki Karşılaştırmalarla İlişkili Bulgular 144 4.3.7. Trans Konuşmacıların Sesleriyle İlgili Öz-Değerlendimeleri ve Dinleyici Algısı Arasındaki İlişki 163 4.3.8. Trans Konuşmacılarda Baskın Kategorik Cinsiyet Algısına Göre F0 Dağılımları 165 5. TARTIŞMA 166 5.1. Trans Kadın ve Cis Kadınların Zaman Temelli Akustik Ölçüm Sonuçlarının Karşılaştırılması 166 5.2. Trans Kadın ve Cis Kadınların Kepstral-Spektral Temelli Akustik Ölçüm Sonuçlarının Karşılaştırılması 180 5.3. Dinleyici Algısı Deneyi 184 5.3.1. Dinleyicilerin İç Güvenirliği 189 5.3.2. Fundamental Frekans ve Cinsiyet Algısı Arasındaki İlişki 191 5.3.3. Farklı Dinleyici Gruplarının Cinsiyet Algısı 196 5.3.4. Konuşmacıların Sesle İlişkili Öz Algısı ve Dinleyici Algısı Arasındaki İlişki 201 5.4. Tez Çalışmasının Sınırlılıkları 203 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 204 7. KAYNAKLAR 209 8. EKLER 233 EK-1: Etik Kurul Onayı EK-2: Orjinallik Raporu EK-3: Dijital Makbuz EK-4: Aydınlatılmış Onam Formu EK-5: Şekil 2.2. için Yayıncıdan Alınan Kullanım İzni xii EK-6: Şekil 2.3. için Yayıncıdan Alınan Kullanım İzni EK-7: Demografik Bilgi Formu (İlk ve İkinci İş Paketi Katılımcıları ve Üçüncü İş Paketindeki Konuşmacılar için) EK-8: Trans Kadın Ses Ölçeği EK-9: Ses Handikap İndeksi-10 EK-10: Sesin Kadınsılığını Algılama Skalası ve Sesin Erkeksiliğini Algılama Skalası EK-11: Geçiş Anketi 9. ÖZGEÇMİŞ 251 xiii SİMGELER VE KISALTMALAR A1 – F3 Birinci Harmonik ve Üçüncü Formant’ın amplitüd seviyelerinin farkı A2 – A4 İkinci ve Dördüncü Harmoniklerin amplitüd seviyelerinin farkı ADSV Analysis of Dysphonia in Speech and Voice ASHA Amerika Konuşma-Dil-İşitme Derneği (American Speech-Language- Hearing Association) CAPE-V Sesin İşitsel-algısal Değerlendirilmesi (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) cm santimetre (centimetre) CPP Cepstral Peak Prominence CPPSS Cepstral Peak Prominence Standart Sapması CSID Cepstral-Spectral Index of Dysphonia CSL Computerized Speech Lab dB desibel DKT Dil ve Konuşma Terapistleri DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 F0 Fundamental Frekans F0SS Fundamental Frekansın Standart Sapması F1 Birinci Formant Frekans F2 İkinci Formant Frekans F3 Üçüncü Formant Frekans F4 Dördüncü Formant Frekans FF Formant Frekanslar GAS Görsel Analog Skala GHO Gürültü Harmonik Oranı GRBAS Genel Etkilenim, Kabalık, Nefeslilik, Zayıflık/Güçsüzlük ve Efor (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain) HL hearing level HNR harmonik-gürültü oranı Hz Hertz ICC Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı (Intraclass Correlation Coefficient) ICD-11 International Classification of Diseases-11 xiv Jit% jitter yüzdesi KBB Kulak Burun Boğaz L1–LF3 Birinci Formant ve Üçüncü Formant’ın enerji düzeylerinin farkı L2–L4 İkinci Formant ve Dördüncü Formant’ın enerji düzeylerinin farkı LGBTQ Lezbiyen, Gay, Biseksüel, Trans, Queer L/H Oranı Low-versus-High Spectral Ratio L/HSS Low-versus-High Spectral Ratio Standart Sapması MDVP Multi Dimensional Voice Profile MFS Maksimum Fonasyon Süresi mm milimetre Psub Subglottal basınç RTP Real Time Pitch SEAS Sesin Erkeksiliğini Algılama Skalası SF0 Konuşma Fundamental Frekansı (Speaking Fundamental Frequency) Shim% shimmer yüzdesi SHİ Ses Handikap İndeksi SHİ-10 Ses Handikap İndeksi – 10 maddelik form SİM Ses ve İletişim Müdahaleleri SİT Ses ve İletişim Terapisi SKAS Sesin Kadınsılığını Algılama Skalası SPL Sound Pressure Level SPSS Statistical Package for Social Sciences ST Semiton STİ Ses Türbülans İndeksi STSS Semitonun Standart Sapması TGD Trans ve Cinsiyet Çeşitliliği Olan (Transgender and Gender-Diverse) TKSÖ Trans Kadın Ses Ölçeği VCSQ Ses ve İletişim Durumu Ölçeği (Voice and Communication Situation Questionnaire) WPATH Dünya Transgender Sağlığı Profesyonelleri Birliği (World Professional Association for Transgender Health) YFİ Yumuşak Fonasyon İndeksi xv ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. Cisgender ve TGD kimlikler 7 2.2. Ses üretimini şekillendiren etkenlerin kavramsallaştırması 34 2.3. Ses, İletişim ve İyi Oluşa İlişkin Biyokültürel Model 36 3.1. Tez çalışmasının basamakları ve ilişkili amaçlar 52 3.2. Birinci iş paketi veri toplama prosedürü 57 3.3. Akustik analizde kullanılan yazılımlar, konuşma örnekleri ve analiz sonucunda elde edilen parametreler. 62 3.4. İkinci iş paketi veri toplama araçları. 65 3.5. İkinci iş paketinde akustik analizde kullanılan yazılımlar, konuşma örnekleri ve analiz sonucunda elde edilen parametreler 66 3.6. Üçüncü iş paketinde akustik analizde kullanılan yazılımlar, konuşma örnekleri ve analiz sonucunda elde edilen parametreler 73 3.7. Dinleyici algısı deneyi basamakları. 74 3.8. Ses testine ait ekran görüntüsü. 75 3.9. Sesin kadınsılığı ve erkeksiliği puanlamasına ait ekran görüntüsü. 76 3.10. Cinsiyet algısının kategorik olarak seçilmesine ait ekran görüntüsü. 76 3.11. İki oturum arasındaki mola bölümüne ait ekran görüntüsü. 77 4.1. Dinleyicilerin dahil edilme ve dışlanma süreci. 96 xvi TABLOLAR Tablo Sayfa 2.1. Cinsiyet ile ilgili bazı kavramlar ve tanımları. 8 2.2. TGD bireylerin ses ve iletişimlerini değiştirmeye yönelik profesyonel (medikal ve davranışsal) uygulamalar. 13 2.3. TGD bireylerin ses ve iletişimleri değerlendirilirken alınması önerilen konuşma örnekleri ve analiz edilebilecek parametreler. 17 2.4. Laringeal görüntüleme için önerilen temel görev ve ölçümler. 26 2.5. TGD bireylerin ses ve iletişimilerine yönelik geliştirilen ölçekle. 28 2.6. Biyokültürel birleşim yaklaşımı ile ilgili kavramlar. 33 2.7. Azul ve Hancock’ın (1) çalışmasında sınıflandırılan ses üretimi ve ses üretiminde edimselliğe ilişkin farklı yaklaşımlar ve bu yaklaşımların ses üretimi açıklamaları. 34 2.8. Ses ve iletişimle ilgili cinsiyet stereotipleri. 37 2.9. Ses ve konuşmayla ilgili cinsiyet belirteçleri ve cinsiyet algısı üzerinde etkisi olan ses ve konuşma özellikleri. 40 2.10. Dil ve sözel olmayan iletişimle ilgili cinsiyet belirteçleri 41 2.11. Cinsiyet algısı üzerinde etkili ve klinik açıdan uygulanabilir olan ilk beş akustik ölçüm. 50 3.1. Tez çalışmasının iş paketleri. 52 3.2. Akustik analiz için kullanılan yazılımların ayarları ve alınan konuşma örneği (CSL Manuel’inden yararlanılarak oluşturulmuştur. 61 3.3. Konuşmacı olarak yer alan katılımcıların cinsiyete ve F0 değerlerine göre dağılımı. 68 4.1. Bireylerin demografik ve tıbbi özelliklerinin dağılımı. 82 4.2. Bireylerin yaşıyla ilgili tanımlayıcı istatistikler. 83 4.3. Öz değerlendirme ölçeklerinin sonuçlarının tanımlayıcı istatistikleri. 83 4.4. Trans kadınların SKAS puanlarının dağılımı. 84 4.5. İşitsel-algısal ses değerlendirmesini yapan uzman DKT’lerin gözlemci içi güvenirlikleri ve Mc Nemar test değerleri. 84 4.6. Uzatılmış ünlü fonasyonu için zaman temelli akustik analiz sonuçları ve gruplar arası karşılaştırma. 85 xvii 4.7. Cümle okuma örneği için zaman temelli akustik analiz sonuçları ve gruplar arası karşılaştırma. 85 4.8. Farklı konuşma örneklerine ait F0 (Hz) değerlerinin karşılaştırılması. 87 4.9. Uzatılmış ünlü fonasyonu için kepstral-spektral temelli akustik analiz sonuçları ve gruplar arası karşılaştırma. 88 4.10. Cümle okuma örneği kepstral-spektral temelli akustik analiz sonuçları ve gruplar arası karşılaştırma. 89 4.11. Bireylerin demografik özelliklerinin dağılımı. 92 4.12. Bireylerin yaşıyla ilgili tanımlayıcı istatistikler. 93 4.13. Uzatılmış ünlü fonasyonu için akustik analiz sonuçları ve cinsiyetler arası karşılaştırma. 93 4.14. Cümle okuma örneği için akustik analiz sonuçları ve cinsiyetler arası karşılaştırma. 94 4.15. Uzatılmış ünlü fonasyonu ve cümle okuma örneğine ait ortalama F0 değerlerinin karşılaştırılması. 95 4.16. Konuşmacı katılımcıların demografik özellikleri. 97 4.17. Konuşmacı bireylerin yaşıyla ilgili tanımlayıcı istatistikler. 98 4.18. Trans konuşmacıların SKAS ve SEAS puanlarının dağılımı. 98 4.19. Dinleyici katılımcıların demografik özellikleri. 99 4.20. Konuşmacıların ortalama F0 değerleri. 101 4.21. Trans kadın ve trans erkek konuşmacıların cümle okuma örneğine (CAPE-V cümle 3) ait ortalama F0 değerlerinin karşılaştırılması. 102 4.22. Uzatılmış ünlü fonasyonunda kadınsılık ve erkeksilik GAS için dinleyici iç güvenirliği. 103 4.23. Cümle okumada kadınsılık ve erkeksilik GAS için dinleyici iç güvenirliği. 107 4.24. Kategorik cinsiyet sorusu için dinleyici iç güvenirliği. 111 4.25. Birinci F0 grubundaki (F0 = 80-149 Hz) trans erkek ve cis erkeklerin ortalama kadınsılık ve erkeksilik puanlarının karşılaştırılması. 116 4.26. Birinci F0 grubundaki (F0 = 80-149 Hz) trans erkek ve cis erkeklerin kadınsılık ve erkeksilik puanlarının kategorik dağılımlarının karşılaştırılması. 116 4.27. Üçüncü F0 grubundaki (F0 = ≥ 190 Hz) trans kadın ve cis kadınların ortalama kadınsılık ve erkeksilik puanlarının karşılaştırılması. 119 xviii 4.28. Üçüncü F0 grubundaki (F0 ≥ 190 Hz) trans kadın ve cis kadınların kadınsılık ve erkeksilik puanlarının kategorik dağılımlarının karşılaştırılması. 120 4.29. Birinci F0 grubundaki (F0 = 80-149 Hz) trans erkek ve cis erkeklerin seslerine yönelik kategorik cinsiyet atamalarının karşılaştırılması. 122 4.30. Üçüncü F0 grubundaki (F0 ≥ 190 Hz) trans kadın ve cis kadınların seslerine yönelik kategorik cinsiyet atamalarının karşılaştırılması. 124 4.31. Aynı F0 grubunda bulunan konuşmacıların sesine yönelik cinsiyet algısına ilişkin bulguların özeti. 127 4.32. Farklı F0 gruplarındaki trans erkek konuşmacıların ortalama kadınsılık ve erkeksilik puanlarının karşılaştırılması. 128 4.33. Farklı F0 gruplarındaki trans erkek konuşmacıların kadınsılık ve erkeksilik puanlarının kategorik dağılımlarının karşılaştırılması. 129 4.34. Farklı F0 gruplarındaki trans kadın konuşmacıların ortalama kadınsılık ve erkeksilik puanlarının karşılaştırılması. 134 4.35. Farklı F0 gruplarındaki trans kadın konuşmacıların kadınsılık ve erkeksilik puanlarının kategorik dağılımlarının karşılaştırılması. 135 4.36. Farklı F0 gruplarındaki trans erkeklerin seslerine yönelik kategorik cinsiyet atamalarının karşılaştırılması. 140 4.37. Farklı F0 gruplarındaki trans kadınların seslerine yönelik kategorik cinsiyet atamalarının karşılaştırılması. 142 4.38. Farklı F0 grubunda bulunan konuşmacıların sesine yönelik cinsiyet algısına ilişkin bulgularının özeti. 144 4.39. Cis erkek konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (uzatılmış ünlü fonasyonu). 145 4.40. Cis erkek konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (cümle okuma). 147 4.41. Cis kadın konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (uzatılmış ünlü fonasyonu). 149 4.42. Cis kadın konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (cümle okuma). 151 4.43. Trans erkek konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (uzatılmış ünlü fonasyonu). 153 4.44. Trans erkek konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (cümle okuma). 155 4.45. Trans kadın konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (uzatılmış ünlü fonasyonu). 157 xix 4.46. Trans kadın konuşmacılara yönelik dinleyici değerlendirmelerinin karşılaştırılması (cümle okuma). 159 4.47. Dinleyici grupları arasındaki karşılaştırmalarla ilişkili bulguların özeti. 161 4.48. Trans konuşmacıların sesleriyle ilişkili öz değerlendirmeleriyle dinleyicilerin kadınsılık/erkeksilik algısı arasındaki ilişki (uzatılmış ünlü fonasyonu). 164 4.49. Trans konuşmacıların sesleriyle ilişkili öz değerlendirmeleriyle dinleyicilerin kadınsılık/erkeksilik algısı arasındaki ilişki (cümle okuma). 164 4.50. Baskın kategorik cinsiyet algısına göre trans konuşmacıların ortalama F0 dağılımları. 165 1 1. GİRİŞ Ses ve iletişim, bireylerin duygularını, düşüncelerini ve deneyimlerini sosyal çevreleriyle paylaşmalarını sağlayan temel araçlardır (2). Bununla birlikte bir bireyin ses ve iletişim özellikleri hem kendisinin hem de diğer bireylerin; söz konusu bireyin kimliği, cinsiyeti ve iletişimsel yeterliliğiyle ilişkili algılarının şekillenmesinde önemli bir rol oynamaktadır (1-3). Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan (transgender and gender diverse, TGD) bireylerin ses ve iletişim özellikleri benimsedikleri cinsiyetten farklı algılanabilmekte; bu durum telefonda konuşma, iş hayatı, eğitim ve sosyal ilişkiler gibi alanlarda katılım problemlerine ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olabilmektedir (4-7). Bu nedenle, cinsiyet kimliğiyle uyumlu ses ve iletişim hedeflerine ulaşmayı destekleyen dil ve konuşma terapisi, cinsiyet kimliğini destekleyici (gender-affirming) sağlık hizmetlerinin önemli bir bileşenidir (8). TGD bireylerde ses ve iletişim terapisi (SİT) uygulamaları planlanırken göz önünde bulundurulan iki temel faktörden bahsedilebilir. Bunlardan ilki, cis kadın ve cis erkeklerin konuşmalarına ait normatif akustik değerlerdir (9). Cis bireylerde normatif verilerin incelendiği Türkçe ve farklı dillerde pek çok çalışma bulunmaktadır (10-12). Ancak ana dili Türkçe olan cis bireylerin cümle okuma örneklerinde, cinsiyet algısıyla yakından ilişkili olan “perde”yle ilgili akustik ölçümlerin değerlendirildiği bir araştırma bulunmamaktadır. Oysa cümle okumanın uzatılmış ünlü fonasyonuna kıyasla doğal konuşma üretimini daha iyi yansıttığı belirtilmektedir (13-16). Ayrıca trans kadınların konuşma ve seslerindeki akustik özelliklerin, cis kadınlarla aynı çalışma içinde karşılaştırıldığı araştırmalar oldukça sınırlıdır (17-19) ve bilindiği kadarıyla, Türkçe’de de bu şekilde bir tasarımı olan bir çalışma mevcut değildir. Bu tür karşılaştırmalı çalışmaların, trans kadınların ses özelliklerindeki farklılıkların daha iyi anlaşılmasına ve SİT hedeflerinin bireysel gereksinimlere uygun olarak belirlenmesine önemli katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bunun yanı sıra, karşılaştırmalı bir araştırma tasarımı, ses özellikleri üzerinde etkili olabilecek yaş değişkeninin kontrol edilmesine olanak tanımakta ve böylece gruplar arası farkların daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olmaktadır. Bu doğrultuda bu doktora tez çalışmasının ilk amacı, Türkçe konuşan sağlıklı sesi olan trans kadınların akustik özelliklerinin yaş açısından eşleştirilmiş cis kadınlarla karşılaştırılmasıdır. 2 TGD bireylere yönelik SİT hedefleri belirlenirken göz önünde bulundurulan ikinci faktör dinleyicilerin cinsiyet algısıyla ilişkili olan akustik konuşma ve ses parametreleridir (9, 20). Fundamental frekans (F0) cinsiyet algısıyla en çok ilişkilendirilen akustik parametrelerden biridir ve bu konuda birçok çalışma bulunmaktadır (20, 21). Bu çalışmaların bir kısmında F0’ın deneysel olarak sentezlendiği/manipüle edildiği uyaranlar kullanılmış (22-27), bir kısmındaysa doğal ses kayıtları kullanılmıştır (4, 28). Ses kaydı üzerinden deneysel manipülasyon ile, F0’ın dinleyici algısı üzerindeki etkisinin kontrollü ve doğrudan bir şekilde incelenmesine olanak sağlamak hedeflenmiştir. Ancak manipüle edilen sesler dinleyiciler tarafından sentetik/yapay olarak algılanabilir (29, 30) ve doğal konuşmayı iyi bir şekilde temsil etmeyebilir (31). Buna karşın doğal konuşma örneklerinin kullanıldığı çalışmalarda doğallık korunmakta; ancak F0 araştırmacılar tarafından kontrol edilmediği için veri dağılımı belirli bir F0 aralığında yoğunlaşabilmektedir (32). Bununla birlikte konuşmacı örnekleminin trans kadın, trans erkek, cis kadın, cis erkek ve nonbinary (cinsiyet kimliğini ikili kadın–erkek kategorileri dışında tanımlayan bireyleri kapsayan bir şemsiye terimdir) katılımcıları içerecek şekilde heterojen olduğu çalışmalar sınırlıdır (21, 33, 34). Bu durum, dinleyicilerin farklı cinsiyet kimlikleri ve akustik özelliklere sahip konuşmacılara yönelik cinsiyet algılarının nasıl değiştiğini incelemeyi zorlaştırmaktadır. Bu tez çalışması, literatürdeki bu sınırlılıkları gidermek amacıyla doğal konuşma örnekleri kullanırken, aynı zamanda konuşmacıların ortalama F0’ını sistematik biçimde kontrol eden bir tasarım benimsemiştir. Cis kadın ve cis erkek konuşmacılar normatif aralıklar temel alınarak seçilmiş, trans kadın ve trans erkek konuşmacılar ise F0 dağılımının belirli bir aralıkta yoğunlaşmasını önlemek amacıyla üç farklı F0 grubunu içerecek şekilde belirlenmiştir. Böylece tüm konuşmacı gruplarının (cis kadın, cis erkek, trans kadın, trans erkek) dengeli ve karşılaştırılabilir bir F0 aralığında bulunması sağlanmıştır. Bu doğrultuda tez çalışmasının ikinci amacı, bu dört konuşmacı grubunda ortalama F0 ile dinleyicilerin kadınsılık, erkeksilik ve sesi kadın, erkek ya da tanımlayamadım olarak sınıflandırmalarına dayanan kategorik cinsiyet algısı değerlendirmeleri arasındaki ilişkileri incelemektir. Konuşmacının sesiyle ilgili akustik özelliklerin yanı sıra dinleyici özellikleri de cinsiyet algısının şekillenmesinde rol oynayabilir (35-38). Cinsiyet algısının 3 dinleyicinin kendi cinsiyet kimliği, cinsel yönelimi, toplumsal deneyimleri ve profesyonel bilgi birikiminden etkilenebildiği düşünülmektedir (39-41). Bununla birlikte literatürdeki çalışmaların büyük kısmında dinleyici örneklemlerinin cis kadın ve cis erkeklerden oluştuğu görülmektedir (31). Son yıllarda farklı dinleyici gruplarının cinsiyet algılarını karşılaştıran çalışmalar yapılmaya başlanmış olsa da (4, 36, 42-44), dinleyici özellikleri ile cinsiyet algısı arasındaki ilişkiye dair net bir sonuca ulaşmak için mevcut kanıtlar henüz yeterli değildir. Birçok çalışmada konuşmacı örnekleminin cis ve trans bireyleri içerecek şekilde alt gruplara ayrılmadığı ve konuşmacı grupları açısından da grup içi akustik ses özelliklerinin çeşitliliğinin göz önünde bulundurulmadığı görülmektedir (21, 36, 42). Bu tez çalışmasında, söz konusu sınırlılıklar dikkate alınarak, akustik ses özellikleri açıdan çeşitlilik gösteren dört konuşmacı grubuna (trans kadın, trans erkek, cis kadın, cis erkek) yer verilmesine karar verilmiş ve üç farklı dinleyici grubunun bu konuşmacılara yönelik cinsiyet algıları karşılaştırılmıştır. Bu doğrultuda tez çalışmasının üçüncü amacı, üç farklı dinleyici grubunun (uzman olmayan cis bireyler, uzman olmayan TGD bireyler ve uzman klinisyenler) dört konuşmacı grubuna yönelik cinsiyet algısı değerlendirmelerini karşılaştırmaktır. Bu tez çalışmasının amaçları aşağıda özetlenmiş ve her bir amaca ilişkin hipotezler ilgili amaçla birlikte sunulmuştur. Amaç 1: Anadili Türkçe olan, sağlıklı sese sahip trans kadın ve cis kadınların akustik ses özelliklerinin karşılaştırılması. H1₁: Trans kadın ve cis kadınların akustik ölçümleri arasında anlamlı farklılık vardır. H0₁: Trans kadın ve cis kadınların akustik ölçümleri arasında anlamlı farklılık yoktur. Amaç 2: F0 değerine göre gruplandırılmış olan dört konuşmacı grubunda, F0 grubuna göre cinsiyet algısının farklılığının incelenmesi. H12.1.a: Aynı F0 alt grubunda (Grup 3: F0 ≥ 190 Hz) bulunan trans kadın ve cis kadın konuşmacıların seslerine yönelik dinleyici cinsiyet algısı için anlamlı farklılık vardır. 4 H02.1.a: Aynı F0 alt grubunda (Grup 3: F0 ≥ 190 Hz) bulunan trans kadın ve cis kadın konuşmacıların seslerine yönelik dinleyici cinsiyet algısı için anlamlı farklılık yoktur. H12.1.b: Aynı F0 alt grubunda (Grup 1: F0 = 80-149 Hz) trans erkek ve cis erkek konuşmacıların seslerine yönelik dinleyici cinsiyet algısı için anlamlı farklılık vardır. H02.1.b: Aynı F0 alt grubunda (Grup 1: F0 = 80-149 Hz) trans erkek ve cis erkek konuşmacıların seslerine yönelik dinleyici cinsiyet algısı için anlamlı farklılık yoktur. H12.2.a: Trans kadın konuşmacı grubundaki üç farklı F0 grubu (Grup 1: 80–149 Hz, Grup 2: 150-189 Hz, Grup 3: ≥190 Hz) için dinleyicilerin cinsiyet algısına dair değerlendirmeleri arasında farklılık vardır. H02.2.a: Trans kadın konuşmacı grubundaki üç farklı F0 grubu (Grup 1: 80– 149 Hz, Grup 2: 150-189 Hz, Grup 3: ≥190 Hz) için dinleyicilerin cinsiyet algısına dair değerlendirmeleri arasında farklılık yoktur. H12.2.b: Trans erkek konuşmacı grubundaki üç farklı F0 grubu (Grup 1: 80– 149 Hz, Grup 2: 150-189 Hz, Grup 3: ≥190 Hz) için dinleyicilerin cinsiyet algısına dair değerlendirmeleri arasında farklılık vardır. H02.2.b: Trans erkek konuşmacı grubundaki üç farklı F0 grubu (Grup 1: 80– 149 Hz, Grup 2: 150-189 Hz, Grup 3: ≥190 Hz) için dinleyicilerin cinsiyet algısına dair değerlendirmeleri arasında farklılık yoktur. Amaç 3: Üç farklı dinleyici grubunun (uzman olmayan cis bireyler, uzman olmayan TGD bireyler ve uzman klinisyenler) cinsiyet algısının karşılaştırılması. H13: Üç dinleyici grubunun (uzman olmayan cis bireyler, uzman olmayan TGD bireyler ve uzman klinisyenler) cinsiyet algısı değerlendirmelerinde anlamlı farklılık vardır. H03: Üç dinleyici grubunun (uzman olmayan cis bireyler, uzman olmayan TGD bireyler ve uzman klinisyenler) cinsiyet algısı değerlendirmelerinde anlamlı farklılık yoktur. 5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Cinsiyet İle İlgili Terminoloji Cinsiyet, bedensel özelliklerin yanı sıra toplumsal boyutu da içeren çok katmanlı bir kavramdır. Doğum sonrasında, kişilere genellikle dış genital yapı gibi gözlemlenebilir biyolojik özelliklere (birincil cinsiyet özellikleri) göre kadın veya erkek şeklinde bir cinsiyet ataması yapılır. Bu şekilde belirlenen cinsiyet, doğumda atanmış cinsiyet olarak ifade edilir (45, 46). Literatürde zaman zaman atanmış cinsiyet yerine biyolojik cinsiyet teriminin de kullanıldığı görülmekle birlikte, son zamanlarda bu kavramın kullanımı önerilmemektedir (45, 47). Çünkü biyolojik cinsiyetin, insan biyolojik çeşitliliğini yalnızca kadın ve erkek ikiliği çerçevesinde sınırlamakta olup; interseks bireyleri ve medikal müdahalelerle cinsiyet özelliklerinde değişiklik olan trans bireyleri kapsamadığı düşünülmektedir (47). Cinsiyet ile ilgili bir başka kavram da toplumsal cinsiyettir (gender). Toplumsal cinsiyet, cinsiyet ile ilişkili sosyal ve kültürel özellikleri (cinsiyete özgü davranışlar, özellikler ve toplumsal roller) ifade etmektedir (31, 48). Atanmış cinsiyet ve toplumsal cinsiyet arasındaki ilişki konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Literatürde bu görüşler arasından iki tanesi: biyolojik determinizm ve toplumsal inşacı (constructionist) yaklaşım öne çıkmaktadır. Biyolojik determinizm, bireyin kromozomal yapısı, hormon düzeyi ve üreme hücrelerinin niteliği gibi biyolojik cinsiyet özelliklerinin, onun ileride hangi davranışları sergileyeceğini ya da hangi toplumsal rolü üstleneceğini doğrudan belirlediğini savunur (21, 49). Buna karşın toplumsal inşacı yaklaşım, cinsiyetin biyolojik bir gerçeklik değil, tarihsel, kültürel ve toplumsal süreçler içinde kurulan ve sürekli yeniden üretilen bir yapı olduğunu ileri sürer (31, 47, 50). Bu yaklaşım çerçevesinde, doğumdaki cinsiyet ataması ile bireyin toplumsal cinsiyeti arasında doğrudan ve evrensel bir ilişki bulunmadığı savunulur (31). Toplumsal cinsiyet ile ilgili iki önemli kavram toplumsal cinsiyet ifadesi (gender expression) ve toplumsal cinsiyet kimliğidir (gender identity). Toplumsal cinsiyet ifadesi kişinin kendi cinsiyetini dünyaya ifade etme şeklidir (ör: giyim, iletişim tarzı, davranış, vb.) (45). Ancak cinsiyet ifadesi kişinin toplumsal cinsiyet kimliğini direkt olarak yansıtmayabilir (31). Toplumsal cinsiyet kimliği, toplumsal 6 kimliğin bir kategorisidir ve kişinin kendi toplumsal cinsiyetine dair psikolojik algısını ifade eder (31, 46). Kişiler kendi cinsiyetlerini erkek, kadın, ne erkek ne kadın, cinsiyet bozan (gender nonconforming), nonbinary, akışkan (genderfluid), agender olarak tanımlayabilir. Bu örnekler sürekli evrilen bu çeşitliliğin yalnızca bir kısmını oluşturur (31, 51, 52). Zamanla kişilerin cinsiyetlerini daha iyi yansıttığını düşündüğü kavramların eklenmesiyle birlikte kavramların çeşitliliği artmaktadır ve önerilen terminoloji değişebilmektedir. “Kadınsılık” ve “erkeksilik” kavramları ise, kültürel bağlam içinde kadın ya da erkek cinsiyet ile ilişkilendirilen davranış veya özellikleri tanımlamak için kullanılır (53, 54). Butler (53) bu kavramların yalnızca biyolojik cinsiyetle sınırlı olmadığını, belirli bir kültürün oluşturduğu ölçütleri yansıttığını belirtmiştir. Toplumsal cinsiyetin nasıl oluştuğu ile ilgili farklı görüşler olmakla birlikte; biyolojik, kültürel ve sosyal faktörlerin iletişimle ilgili toplumsal cinsiyet stereotiplerinin şekillenmesinde etkili olduğu söylenebilir (31). Toplumsal cinsiyet stereotipleri, cinsiyetler arasındaki farklılıkların anlaşılması ve açıklanmasını kolaylaştırmak için kısa yol olarak kullanılır (49). Kişilerin diğer bireylerde gözlemledikleri şeyleri basitleştirmelerine, sınıflandırmalarına ve bazı çıkarımlarda bulunmalarına yardımcı olabilir (31, 49). Toplumsal cinsiyet stereotipleri kadınların ve erkeklerin davranış şekillerinin ve toplumsal rollerinin neler olduğuna dair yaygın genellemeler, inanışlar veya varsayımları içerir. Bu stereotipler her zaman direkt olarak gerçeği veya bir sosyal grubun özelliğini yansıtmayabilir. Ancak kişilerin diğer insanlar veya kendi toplumsal cinsiyetlerine dair algılarının şekillenmesinde etkili olabilir (31, 49). Kişilerin cinsiyet kimliği doğumda atanmış olan cinsiyetleriyle uyumlu olabileceği gibi uyumsuz da olabilir. Eğer kişinin doğumda atanmış cinsiyeti ile cinsiyet kimliği uyumlu ise bu kişiler cisgender olarak ifade edilir (45, 55). Cis kadınlar doğumda atanmış cinsiyeti kadın olan ve cinsiyet kimliğini kadın olarak ifade eden kişilerdir; cis erkekler ise doğumda atanmış cinsiyeti erkek olan ve cinsiyet kimliğini erkek olarak ifade eden kişilerdir. Trans (transgender) terimi, kişinin doğumda atanan cinsiyetinden farklı bir cinsiyet kimliğiyle kendisini tanımladığı durumu ifade eden şemsiye bir terimdir (46). 7 Bazı trans kişiler cinsiyetini kadın veya erkek olarak ifade ederken, bazıları ise kadın/erkek dışında, farklı bir cinsiyetle ifade edebilir. Trans erkekler, doğumda atanan cinsiyeti kadın olup kendi cinsiyet kimliğini erkek olarak benimseyen kişilerdir. Trans kadınlar ise doğumda atanmış cinsiyeti erkek olup kendi cinsiyet kimliğini kadın olarak ifade eden kişilerdir. Bunun yanı sıra cinsiyet kimliğini ikili cinsiyet sistemi (kadın veya erkek) dışında, farklı bir cinsiyetle tanımlayan kişiler ise nonbinary’dir (55). Dünya Transgender Sağlığı Profesyonelleri Birliği’nin (World Professional Association for Transgender Health) (WPATH) güncel olan Trans ve Cinsiyet Çeşitliliği olan Bireyler için Sağlık Hizmeti Standartları’nda (Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, 8. versiyon, 2022) (56) atanmış cinsiyetinden farklı bir cinsiyet kimliği olan kişileri ifade etmek için “trans ve cinsiyet çeşitliliği olan bireyler (transgender and gender diverse) (TGD)” ifadesinin kullanılması önerilmiştir. Bu ifadenin seçilmesinin sebebi, atanmış cinsiyeti ve cinsiyet kimliği birbirinden farklı olan bireyler için en geniş ve kapsayıcı ifade olduğunun düşünülmesidir (56). Şekil 2.1.’de cisgender ve TGD şemsiyesi altında yer alan kavramlar arasındaki ilişki özetlenmiştir. Ayrıca bu kısma kadar tanımlanan cinsiyetle ilgili kavramların tanımları Tablo 2.1.’de özetlenmiştir. Şekil 2.1. Cisgender ve TGD kimlikler (Coleman ve ark. (56), Courey ve ark. (45), Leyns (55) ve Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (46)’dan yararlanılarak oluşturulmuştur.) 8 Tablo 2.1. Cinsiyet ile ilgili bazı kavramlar ve tanımları (31, 45, 46, 55, 56). Kavram Tanım Doğumda Atanmış Cinsiyet/Atanmış Cinsiyet (Sex Assigned at Birth) Doğumda bireye atanan cinsiyeti ifade eder; genellikle kadın ya da erkek olarak belirlenir. Cinsiyet Ataması (Gender Attribution) Bir bireye başkaları tarafından atfedilen cinsiyet, bireyin ait olduğu cinsiyet grubunun nasıl algılandığı ve sınıflandırıldığı ile ilgilidir. Biyolojik Cinsiyet (Biological Sex) Cinsiyetin biyolojik temelli sınıflandırılmasıdır; kadın ve erkek olarak ikiye ayrılır. Birincil Cinsiyet Özellikleri (Primary Sex Characteristics) Doğumda mevcut olan, direkt olarak üreme ile ilişkili olan, dış ve iç genital yapılarla ilgili cinsiyet özellikleri (ör: testis, over ve ilişikili hormonlar) İkincil Cinsiyet Özellikleri (Secondary Sex Characteristics) Ergenlik öncesinde gelişmeye başlayan, direkt olarak üreme ile ilişkili olmayan cinsiyet özellikleri (ör: ses kalitesi, yüz kılları, meme büyüklüğü vb.) Toplumsal Cinsiyet (Gender) Cinsiyetle ilişkili sosyal ve kültürel özellikleri, rolleri ve beklentileri ifade eder. Toplumsal Cinsiyet İfadesi (Gender Expression) Kişinin cinsiyetini dış dünyaya nasıl ifade ettiğini (giyim, davranış, iletişim tarzı vb.) gösterir. Toplumsal Cinsiyet Kimliği (Gender Identity) Kişinin kendi toplumsal cinsiyetine dair içsel, psikolojik algısıdır. Toplumsal Cinsiyet Stereotipleri (Gender Stereotypes) Kadınlar ve erkekler hakkında iletişimle ilgili toplumsal genellemeler, varsayımlar ve inanışlardır; bireylerin algılarını ve sınıflandırmalarını etkileyebilir. Cis (Cisgender) Atanmış cinsiyeti ile cinsiyet kimliği uyumlu olan kişiler. Cis Kadın Atanmış cinsiyeti ve cinsiyet kimliği kadın olan birey. Cis Erkek Atanmış cinsiyeti ve cinsiyet kimliği erkek olan birey. Trans (Transgender) Atanmış cinsiyetinden farklı bir cinsiyet kimliğiyle kendisini tanımlayan bireyler için şemsiye terim. Trans Kadın Atanmış cinsiyeti erkek olan, kendi cinsiyetini kadın olarak tanımlayan birey. Trans Erkek Atanmış cinsiyeti kadın olan, kendi cinsiyetini erkek olarak tanımlayan birey. Nonbinary Cinsiyet kimliğini kadın ya da erkek olarak değil, ikili cinsiyet sisteminin dışında tanımlayan bireyler. Trans ve Cinsiyet Çeşitliliği olan bireyler (transgender and gender diverse) Atanmış cinsiyeti ile cinsiyet kimliği farklı olan kişilerin tümünü ifade eden şemsiye terim. 9 Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk (Gender Dysphoria), kişinin doğumda atanmış olan cinsiyeti (ve bununla ilişkili cinsiyet rolleri, ve/veya primer ve sekonder biyolojik cinsiyet özellikleri) ile cinsiyet kimliğinin uyumsuzluğuna eşlik eden yoğun sıkıntı veya rahatsızlıktır (56-59). Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan kişilerin yalnızca bir kısmı yaşamlarının bir döneminde cinsiyetinden hoşnutsuzluk yaşar (56). Kişinin deneyimlediği cinsiyet ikili stereotipler ötesinde alternatif cinsiyet kimliklerini de kapsayabilir. Dolayısıyla yoğun sıkıntı yalnızca karşı cinsiyet olma arzusuyla sınırlı olmayıp bireyin doğumda atanan cinsiyetinden farklı herhangi bir alternatif cinsiyet kimliğine sahip olma isteğini içerebilir (46). Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk Tanısı: Bazı bireylerde cinsiyet hoşnutsuzluğuna bağlı olarak gelişen yoğun sıkıntı, formal bir ruh sağlığı bozukluğu tanısı alabilecek düzeye ulaşabilir (59). Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk, dünya genelinde yaygın olarak kullanılan International Classification of Diseases-11 (ICD-11) (2019) (60) ve Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) (2013) (46) sınıflandırma sistemlerinde yer almakta; DSM-5’de “Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk”, ICD-11’de ise “Erişkinlik ve Ergenliğin Cinsiyet Uyuşmazlığı” adıyla tanımlanmaktadır. International Classification of Diseases tüm tıbbi tanı alanlarını kapsarken, DSM-5 özellikle ruh sağlığı bozukluklarına odaklanmaktadır. Her iki sistem de klinik uygulamalar ve bilimsel araştırmalarda evrensel bir referans niteliğindedir. Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk DSM-5’te bir ruh sağlığı bozukluğu olarak tanımlanmaktadır (46). ICD-11’de Cinsiyet Uyuşmazlığı (ICD-10’daki adıyla transsexualism ve çocuklarda cinsiyet kimlik bozukluğu) “Ruh Sağlığı ve Davranış Bozuklukları” bölümünden çıkartılmış “Cinsel Sağlıkla İlgili Durumlar” bölümüne eklenmiştir (60). Son yıllarda TGD bireylere yönelik sağlık hizmetindeki yaklaşımda değişiklikler olmuştur. WPATH da güncel olarak yayımladığı standartlar kılavuzunda (56) bu değişikliği vurgulamıştır. Güncellenmiş kılavuzun kapsamının genişlediği ve “transgender tanısı koyma” ve Cinsiyetinden Hoşnutsuzluğu hafifletmeye yönelik tıbbi tedavilere odaklanan dar bir yaklaşımdansa, bütüncül şekilde bireyin tamamını kapsayan cinsiyet kimliğini destekleyici (gender-affirming) temelli hizmete geçişi hedeflediği görülmektedir (56). ICD-11 (World Health Organization, 2019) (60) Tanı Kodu ve Adı: HA60 Erişkinlik ve Ergenliğin Cinsiyet Uyuşmazlığı (Gender Incongruence) 10 Açıklaması: Erişkinlik ve ergenliğin cinsiyet uyuşmazlığı, kişinin benimsediği cinsiyet ile doğumda atandığı cinsiyet arasında, belirgin ve sürekli bir uyumsuzluk ile karakterizedir; bu durum kişide hormonal tedavi, cerrahi veya diğer sağlık hizmetleri yoluyla bedenini, istediği ve olabildiği kadar, benimsediği cinsiyete uygun bir birey olarak yaşamaya ve kabul edilmeye yönelik bir 'geçiş' arzusuna yol açar. Tanı ergenliğin başlamasından önce konulamaz. Cinsiyet davranışındaki çeşitlilikler ve tercihler tek başlarına bu gruptaki tanıları koymada bir temel oluşturmaz. DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) (46) Tanı Kodu ve Adı: 302.85 Ergenlik ve Yetişkinlikte Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk (Gender Dysphoria) DSM-5 Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk Tanı Kriterleri: A. Kişinin deneyimlediği/ifade ettiği cinsiyet ile doğumda atanan cinsiyet arasında en az 6 ay süreyle belirgin bir uyumsuzluk olması ve bunun aşağıdakilerden en az ikisiyle kendini göstermesi gerekir: 1. Benimsenen cinsiyet ile birincil ve/veya ikincil cinsiyet özellikleri arasında belirgin bir uyumsuzluk. 2. Benimsenen cinsiyetle belirgin uyumsuzluk nedeniyle mevcut birincil ve/veya ikincil cinsiyet özelliklerinden kurtulma yönünde güçlü bir istek. 3. Karşı cinsin birincil ve/veya ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olma yönünde güçlü bir istek. 4. Karşı cins (veya doğumda atanan cinsiyetten farklı alternatif bir cinsiyet) olma yönünde güçlü bir istek. 5. Karşı cins (veya doğumda atanan cinsiyetten farklı alternatif bir cinsiyet) gibi kabul edilme veya tanınma yönünde güçlü bir istek. 6. Karşı cinsin (veya doğumda atanan cinsiyetten farklı alternatif bir cinsiyetin) tipik duygu ve tepkilerine sahip olduğuna dair güçlü bir inanç. B. Bu durum, sosyal, mesleki ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında klinik açıdan yoğun sıkıntıya veya işlevsellikte bozulmaya yol açar. 11 2.2. Cinsiyet Uyum Süreci (Gender Transition) ve Cinsiyet Kimliğini Destekleyici Hizmetler (Gender-affirming Services) Cinsiyet Uyum Süreci, bireylerin atanmış cinsiyetleriyle ilişkili olan toplumsal cinsiyet ifadesinden, kendi cinsiyet kimlikleriyle daha iyi örtüşen herhangi farklı bir cinsiyet ifadesine geçme süreçlerini ifade eder. Kişiler bu uyumu sosyal olarak gerçekleştirebilir; örneğin isimlerini, zamirlerini giyim tarzlarını, saç stillerini ve/veya hareket etme ve konuşma biçimlerini değiştirerek. Uyum süreci, fiziksel bedende değişiklikler yaratmak amacıyla hormon tedavisi ve/veya cerrahi müdahaleleri içerebilir ya da içermeyebilir (56). Gender-affirmation, bir bireyin cinsiyet kimliğinin tanınması ya da desteklenmesi anlamına gelir. Bu kavram genellikle sosyal, psikolojik, tıbbi ve yasal boyutlarıyla ele alınır (56). TGD kişilerin toplumsal cinsiyetleriyle ilgili yoğun sıkıntıları ve hoşnutsuzluğu çeşitli gender-affirming tedavi hizmetleri ile hafifletilebilir (56). Bu hizmetler pek çok kişi için tıbbi olarak gereklidir ve TGD kişilerin cinsiyet kimliklerini keşfetmeleri ve kendileri ile uyumlu olan cinsiyet rolünü bulmaları için tedavi uygulamalarını içerebilir (56, 59, 61). Uygulanan hizmetler toplumsal cinsiyet ifadesinde değişiklik ve beden modifikasyonlarını içerebilir veya içermeyebilir (59). Birçok TGD birey tedavi ile kendileriyle uyumlu olan cinsiyet rolü ve ifadesini bulur (59). WPATH, TGD Bireyler için Sağlık Hizmetleri Standartları’na (56) göre gender-affirming hizmetlerin hedefi, TGD bireylerle iş birliği içinde çalışarak onların sosyal, ruhsal ve tıbbi sağlık ihtiyaçlarını ve iyi oluşlarını bütüncül bir şekilde ele almak ve bu süreçte cinsiyet kimliklerini saygılı bir biçimde desteklemektir. Gender- affirming hizmetler, çocuklukta cinsiyet uyuşmazlığının ilk belirtilerinden başlayarak yetişkinlik ve yaşlılık dönemine kadar yaşam boyu TGD bireyleri desteklemeyi amaçlar. Ayrıca, cinsiyet kimliğiyle ilgili sorgulama veya belirsizlik yaşayan bireyleri—ister uyum süreci öncesi ister uyum süreci sonrası olsun—desteklemeyi de kapsar. 12 Gender-affirming hizmetler; endokrinoloji, cerrahi, ses ve iletişim, birincil basamak sağlık hizmetleri, üreme sağlığı, cinsel sağlık ve ruh sağlığı disiplinlerinin bütüncül, interdisipliner ve multidisipliner bakımını içerir (56). Gender-affirming uygulamalar arasında ergenlik baskılama, hormon tedavisi, gender-affirming cerrahiler, ses ve iletişim terapisi gibi birincil ve ikincil cinsiyet özellikleri ile ilgili uygulamalar yer alır (45, 56). Ancak herkese uyan tek bir yaklaşım yoktur. TGD bireylerin gender-affirmation sürecinde bu müdahalelerin hepsine veya bazısına ihtiyaç duymaları ya da hiçbirine ihtiyaç duymamaları mümkündür; bu, tamamen kişinin bireysel ihtiyacına göre şekillenir (56). 2.2.1. Ses ve İletişime Yönelik Müdahaleler Ses ve iletişim, bireylerin duygularının, düşüncelerinin ve fikirlerinin sosyal çevre içerisindeki diğer bireylerle paylaşılması için temel araçlardır (2). İnsanların iletişim kurmalarının amacı yalnızca dış dünyayla ilgili fikir alış verişi yapmakla sınırlı değildir, iletişim aynı zamanda bireylerin bir sosyo-kültürel varlık olarak kendilerini ifade etmelerinde merkezi rol oynar (56). Ses ve iletişim; bireyler arasında ilişki kurma, isteklerini belirtme, itiraz etme ve kendi hikayelerini anlatmaları için bir köprü işlevi görür (2). İnsan sesi, insanların çeşitliliğinin bir boyutu olarak toplumsal cinsiyetin ifade edilmesine katkıda bulunan temel modalitelerden biri olarak kabul edilmektedir. Bunun yanı sıra iletişimin diğer yönleri ve biçimleri (ör: artikülasyon, sözcük seçimi, jest, dinleyici algısı, vb.) de önem taşır (1, 56). Bu bağlamda bireyin ses ve iletişim pratikleri hem kendisinin hem de diğer bireylerin; bireyin kimliği, cinsiyeti ve iletişimsel yeterliliğine ilişkin algısının şekillenmesine katkı sağlar (1, 2). Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan bireylerin ses ve iletişim özellikleri kendileri ve iletişim partnerleri tarafından, benimsedikleri cinsiyetten farklı algılanabilir (4-6). Bunlar, telefonda konuşamama, işsizlik, romantik ilişkilere katılamama gibi sosyal katılım problemleri ile genel iyilik hali ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olabilir (5-7). Bu nedenle ses ve iletişime yönelik müdahaleler, TGD bireylere yönelik gender- affirming hizmetlerin önemli bir parçasıdır. Ses ve İletişim Müdahaleleri; tıbbi, psikolojik ve sosyal ihtiyaçlara yönelik destek de dahil olmak üzere, tam ve koordineli bir sağlık yaklaşımının parçası olarak bireylere sunulmaktadır (8). 13 Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan bireylerin seslerini ve iletişimlerini değiştirmek için çeşitli yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar arasında, (1) TGD bireylerin kendilerine rehberlik etmesi için mevcut kaynaklardan destek alarak kendi inisiyatifleriyle yaptıkları değişiklikler, (2) Dil ve Konuşma Terapistlerinin (DKT) desteğiyle gerçekleşen davranışsal değişiklikler (SİT), (3) androjen hormon tedavisi ve (4) Kulak Burun Boğaz (KBB) Hekimlerinin uyguladığı larinks cerrahisi sonucunda ortaya çıkan değişiklikler yer alır. Bu yaklaşımlardan birincisi hakkında bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır. Diğer yaklaşımların içerdiği temel uygulamalar Tablo 2.2.’de özetlenmiştir. Tablo 2.2. TGD bireylerin ses ve iletişimlerini değiştirmeye yönelik profesyonel (medikal ve davranışsal) uygulamalar (45, 56, 62, 63). Ses ve İletişimi Değiştirmeye Yönelik Yaklaşım Uzman Uygulamalar Ses ve İletişim Terapisi Dil ve Konuşma Terapisti − Konuşma ve şarkı sesi − Mindfulness − Gevşeme − Respirasyon − Perde ve perde aralığı − Ses kalitesi − Rezonans − Gürlük − Ses projeksiyonu − Yüz ifadeleri − Jestler − Postür − Hareket − Kendini başkalarına tanıtma − Kültürel olarak duyarlı (culturally responsive) bir biçimde hitap edilme ve muamele görme taleplerini ifade etme − Kendisine yönelik yapılan yanlış toplumsal cinsiyet atıflarına karşı kendinden emin ve dayanıklı tepkiler verme − Ses ve iletişim pratiklerini günlük hayatta farklı bağlamlarda ve farklı insanlarla iletişim sırasında uygulamaya yönelik alıştırmalar 14 Tablo 2.2. (devamı) Ses ve İletişimi Değiştirmeye Yönelik Yaklaşım Uzman Uygulamalar Larinks Cerrahisi Kulak Burun Boğaz Hekimi Ses perdesine yönelik uygulamaları içerir 1. Perde Yükseltme için Yapılan Cerrahiler − Krikotiroid Yaklaştırma (Cricothyroid Approximation) (Isshiki Tip IV Tiroplasti) (64) − Lazer-Destekli Ses İnceltme (Laser-assisted Voice Adjustment) (65) − Lazer Redüksiyon Glottoplasti (Laser Reduction Glottoplasty) (63, 66, 67, 68) − Anterior Komissür İlerletme (Anterior Commissure Advancement) (69, 70) − Glottik Web Formasyonu (71, 72) − Wendler Glottoplasti (Wendler Glottoplasty) (67, 73) − Feminizasyon Laringoplasti (74) 2. Perde Düşürmek için Yapılan Cerrahiler − Tip III Tiroplasti (75) − Anterior Komissür Relaksasyon Laringoplasti (Baklava Tiroplasti) (76) − Vokal Fold Enjeksiyon Augmentasyonu Hormon Tedavisi Endokrinolog Östrojen tedavisinin ses üzerinde bir etkisi yoktur ancak testosteron tedavisinin çeşitli etkileri vardır. Testosteronun ses üzerinde hem toplumsal cinsiyetle hem de ses kalitesiyle ilişkili istenen ve istenmeyen etkilerinin olduğu raporlanmıştır. Testosteronun İstenen Etkileri − Perdenin düşmesi − Sesin “erkek sesi” olarak tanımlanmasının artması − Sesle ilgili memnuniyetin artması Güncel olan TGD Bireyler için Sağlık Hizmeti Standartları’nda (2022) (56) TGD bireylere yönelik ses ve iletişim müdahalesinin amaçları aşağıdaki şekilde açıklanmıştır: 1. Fonksiyonel ses ve iletişim pratikleri ile konuşmacının kimliğinin ifade edilmesini etkileyen faktörler hakkında danışanları bilgilendirmek (konuşmacı pratikleri, dinleyici pratikleri, profesyonel pratikler, dış materyal faktörler, biyofizyolojik ve sosyokültürel faktörler). 15 2. Danışanların, günlük hayattaki etkileşimlerde sosyokültürel aidiyet duygularını (örneğin, toplumsal cinsiyet açısından) kendisinin arzu ettiği ifade biçimiyle uyumlu şekilde ifade edebilmelerini sağlamak ve ses üretim mekanizmasına zarar vermeyecek bir şekilde, danışanların hedeflerini destekleyen ses ve iletişim pratiklerini geliştirmelerini, sürdürmelerini ve genellemelerini sağlamak. 3. Ses fonksiyonuyla ilgili problemi (ör: ses üretim mekanizmasının aşırı zorlanması sonucunda oluşan problemler) olan danışanlar için fonksiyonel ses üretimiyle ilgili terapi vermek. 4. Danışanların, başkalarının kendilerine nasıl hitap etmesini istediklerini (örneğin, isim, zamir veya bay/bayan gibi hitap şekilleri) kendilerinden emin bir şekilde ifade edebilmelerini desteklemek; ayrıca yanlış isimlendirme veya hitap gibi durumlara, yapıcı ve becerikli biçimde yanıt verebilmeleri için desteklemek (böylece danışanın iyilik halinin arttırılması ve bunun sürdürülmesi sağlanabilir). 5. Ruh sağlığı uzmanlarıyla iş birliği içinde danışanların; kaygı, stres ve disforiyle başa çıkmak için gerekli problem çözme becerilerini geliştirmelerini desteklemek; ayrıca kişinin tercih ettiği ses ve iletişim biçimini uygulamasında ya da günlük hayatta kullanmasında karşılaşabileceği engelleri aşabilmesini/yönetebilmesini sağlamak. 6. Danışanların ses ve iletişim becerilerini geliştirmelerini, sesleriyle ilgili farkındalık kazanmalarını ve iyi oluşlarını destekleyecek kaynakları sağlamak ya da bu tür kaynaklara yönlendirmede bulunmak. 7. Danışanları, ihtiyaçlarına daha uygun destek sunabilecek diğer uzmanlara (örneğin; Ruh Sağlığı Uzmanları, Kulak Burun Boğaz Hekimleri ya da Endokrinologlar) yönlendirmek veya bu uzmanlarla iş birliği içinde çalışmak. Bu durum, özellikle danışanlar sağlık ve iyi oluşlarıyla ilgili birden fazla engelle karşı karşıya kaldıklarında ya da larinks cerrahisi veya hormon tedavisine başvurmak istediklerinde önem kazanmaktadır. 16 Trans ve cinsiyet çeşitliliği olan bireylerin ses ve iletişimlerine yönelik bir uygulama yapılmadan önce kapsamlı bir ses ve iletişim değerlendirmesi yapılması gereklidir. 2.3. Ses ve İletişim Değerlendirmesi Ses ve iletişim değerlendirmesinde; TGD bireylerin iletişimlerinde sosyo- kültürel konumlarını (örneğin toplumsal cinsiyet ve kesişen diğer kimlikler) yansıtma biçimlerinden ne düzeyde memnun oldukları değerlendirebilir. Ayrıca çevrelerindeki kişilerin bireyin cinsiyetine yönelik algılarının, bireyin kendi kimliği, arzusu ve iyi oluşuyla nasıl örtüştüğü de ele alınabilir. Değerlendirme sürecinde ses ve iletişim becerilerinin bireyin karşılaştığı vokal talepler bağlamında işlevselliği de dikkate alınmalıdır (56). Kapsamlı ses ve iletişim değerlendirmesi; detaylı öykü alınması, bireyin kendi sesine dair algısı ile ilgili öz değerlendirme yöntemleri, klinisyenin işitsel algısal değerlendirmesi, akustik analiz, aerodinamik değerlendirme, laringeal görüntüleme gibi yöntemleri içerebilir (45, 56). 2.3.1. Akustik Analiz Akustik ses analizi, ses sinyalinin akustik özelliklerinin analizi ile perde, gürlük ve genel ses kalitesi hakkında nicel veriler sağlayan ve ses değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir (77). Sessiz bir odada ve yüksek kaliteli ekipmanlar kullanılarak ses kaydı alınıp alınan kaydın akustik analizinin yapılması değerlendirmenin önemli bir parçasını oluşturur. Akustik analiz, TGD bireylerin ses ve iletişim özellikleriyle ilgili elde edilen nicel verilerin normatif verilerle karşılaştırılmasına imkân sağlar. Ayrıca bazı akustik parametrelerin dinleyicilerin cinsiyet algısıyla önemli düzeyde ilişkili olduğu bilinmektedir (78). Terapiye başlamadan önce elde edilen akustik analiz sonuçları bireye özgü SİT hedeflerinin oluşturulmasına katkıda bulunur (45). TGD bireylerin ses ve iletişimlerinin değerlendirilmesi için Dacakis (78) ile Goodwin ve ark. (45) tarafından standart olarak alınması önerilen konuşma örnekleri ve bu örnekler üzerinden analiz edilebilecek parametreler Tablo 2.3.’te özetlenmiştir. 17 Tablo 2.3. TGD bireylerin ses ve iletişimleri değerlendirilirken alınması önerilen konuşma örnekleri ve analiz edilebilecek parametreler (45, 78, 79). Konuşma Örneği Ölçülen Ses ve İletişim Özelliği Akustik Parametre 3-5 saniyelik uzatılmış ünlü fonasyonu (/a/) 3 denemeden en stabil olanın orta 3 saniyesi analiz edilir. Ses kalitesi - Jitter - Shimmer - GHO - CPP - CPPSS - CSID 4-5 saniyelik uzatılmış ünlü fonasyonu (/a/, /i/, ve /u/) 3 denemeden en stabil olanın orta 3 saniyesi analiz edilir. Perde - ort F0 Rezonans / Artikülasyon - F1 - F2 - F3 Standart okuma metni Perde ve Entonasyon - ort F0 / SF0 (Hertz) - min F0 (Hertz) - maks F0 (Hertz) - F0SS - ST - STSS - Yükselen entonasyon paterni sıklığı - Alçalan entonasyon paterni sıklığı Monolog Gürlük - Habitüel SPL (dB) Ses Kalitesi - CPP - CSID Rahat gürlükte yükselen ve alçalan perde kaydırma (/i/ fonasyonuyla) Perde Aralığı - min F0 (Hertz) - maks F0 (Hertz) - F0 aralığı (Hertz) - ST aralığı Gürlük kaydırma (/a/ fonasyonuyla) Gürlük Aralığı - min SPL (dB) - maks SPL (dB) - SPL (dB) aralığı GHO: Gürültü Harmonik Oranı, CPP: Cepstral Peak Prominence, CPPSS: Cepstral Peak Prominence Standart Sapması, CSID: Cepstral-Spectral Index of Dysphonia, ort F0: Ortalama Fundamental Frekans, SF0: Konuşma Temel Frekansı (Speaking Fundamental Frequency), F1: 1. formant frekans, F2: 2. formant frekans, F3: 3. formant frekans, min: minimum, maks: maksimum, F0SS: Fundamental Frekansın Standart Sapması, ST: Semiton, STSS: Semitonun Standart Sapması, SPL: Sound Pressure Level, dB: desibel 18 Perdeyle İlgili Akustik Ölçümler Perde algısı ile korelasyon gösteren temel akustik parametre ortalama fundamental frekans (F0)’tır (79, 80). Ortalama F0 vokal foldların bir saniyedeki vibrasyon döngüsünün sayısıdır ve birimi Hertz’dir (Hz). Uzatılmış ünlü fonasyonundan elde edilebileceği gibi cümle okuma örneğinden de elde edilebilir (80). Cümle okuma örneğinden elde edilen ortalama F0, konuşma fundamental frekansı (speaking fundamental frequency, SF0) olarak da adlandırılmaktadır (78). Fundamental frekans kısmen konuşmacının aktif kas kontrolüne ve kısmen vokal fold yapısıyla ilgili anatomik farklılıklara bağlıdır (81). Birimi Hz olan F0, ses değerlendirmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak dinleyicilerin perde algısı doğrusal değildir, yüksek frekans aralığındaki perde algısı alçak frekanstaki algıya göre farklılaşmaktadır (82). Bu nedenle işitme sisteminin seçiciliğini temel alan farklı alternatif birimler (örneğin semiton) de kullanılmaktadır (33, 83). Semiton (ST) ve Hertz arasındaki ilişki bir örnek üzerinden daha iyi anlaşılabilir. 100 ve 120 Hz arasındaki 20 Hz’lik fark 3,16 ST’a eş değer iken 200 ve 220 Hz arasındaki 20 Hz’lik fark 1,65 ST’a denktir ve 100-120 Hz arasındaki 20 Hz’lik fark daha büyük bir melodik hareketi göstermektedir. Frekans değeri arttıkça ST arasındaki farkın da artıyor olması insanların düşük perdedeki seslerin ayırt edilmesi açısından daha hassas olması ile ilgilidir (84). Minimum F0 (Hz veya ST) bir konuşma örneğindeki en küçük F0’ı, maksimum F0 (Hertz veya ST) konuşma örneğindeki en büyük F0’ı ve F0 aralığı (Hertz veya ST) ise konuşma örneğindeki maksimum ve minimum F0 değerleri arasındaki farkı ifade eder (79). Bu parametreler rahat gürlük seviyesinde, uzatılmış ünlü fonasyonunda perde kayması görevi ile elde edilirse kişinin fizyolojik olarak üretebildiği F0 aralığının sınırları görülebilir (80). Bunun yanı sıra, cümle okuma örneğinden de minimum F0, maksimum F0 ve F0 aralığı parametreleri elde edilebilir (85, 86). Fundamental frekansın standart sapması (F0SS) (Hertz veya ST) ise konuşma sırasındaki ortalama F0’ın değişkenliği ile ilgilidir (85-87). 19 Prozodiyle İlgili Akustik Ölçümler Prozodi, bir sözcedeki; süre, entonasyon ve şiddetteki değişimlerle tanımlanan bir parametredir (88). Ses ve iletişim ile cinsiyet arasındaki ilişki üzerine olan çalışmalarda daha çok araştırılan prozodi komponenti entonasyondur (20). Entonasyon temel olarak konuşma sırasında F0’daki değişimlerin paterniyle karakterizedir (89). Entonasyonun değerlendirmesinde; F0 aralığı, F0SS, yükselen, alçalan veya düz entonasyon geçişleri (upward, downward, flat intonation shifts) gibi parametreler kullanılabilmektedir (83, 86, 90, 91). Cümle okuma örneğinden elde edilen F0 aralığı ve F0SS parametreleri için, daha geniş bir F0 aralığının ve daha yüksek bir F0SS’nin olması konuşma sırasındaki entonasyonun daha çeşitli olduğunu gösterir ve konuşmanın daha canlı olarak yorumlanmasında etkilidir (85, 92, 93). Tam tersi durumda ise ses daha monoton (tekdüze) olarak algılanır (85). Ses Kalitesiyle İlgili Akustik Ölçümler Ses kalitesiyle ilgili akustik ölçümler ses kalitesinin işitsel algısıyla korelasyon gösteren zaman temelli ve kesptral-spektral temelli ölçümleri içerir (79, 94). Jitter, shimmer ve gürültü harmonik oranı (GHO) sıklıkla kullanılan zaman temelli parametrelerdir (94). Zaman temelli ölçümler, F0’ın ve ses sinyalindeki aperiyodikliğin (düzensizlik) belirlenebilmesi için, vokal foldların titreşim döngülerinin sınırlarının doğru bir şekilde tanımlanmasına dayanır (94). Bu nedenle yalnızca uzatılmış ünlü fonasyonu örneğinden analiz edilmesi güvenilirdir (79). Vokal foldların titreşim döngüleri arasındaki frekans değişkenliği ‘jitter’ parametresiyle, titreşim genliğindeki (şiddetindeki) değişkenlik ise ‘shimmer’ parametresiyle nicel olarak değerlendirilebilmektedir (95). Jitter ve shimmer değerlerinin yüksek olması vokal fold vibratuar paternindeki düzensizliğin belirtisidir (96, 97). GHO, ses sinyalindeki aperiyodik enerjinin periyodik enerjiye oranını ifade eder (98). Bu parametrenin yüksek olması fonasyon sırasında vokal fold kapanışının düzensiz veya yetersiz olduğunu ve buna bağlı olarak sesin nefesli olduğunu gösterir (97). Anadili Türkçe olan cis kadın ve cis erkekler için uzatılmış ünlü fonasyonundan elde edilen zaman temelli parametrelerin normatif değerleri bir çalışmada raporlanmıştır (99). 20 Ses kalitesi hakkında bilgi veren kepstral-spektral temelli ölçümler cepstral peak prominence (CPP), CPP’nin standart sapması (CPPSS), low-versus-high spectral ratio (L/H oranı), L/H oranının standart sapması (L/HSS) ve cepstral-spectral index of dysphonia (CSID)’yı içerir (100, 101). Son yıllarda, artan çalışmalardan elde edilen kanıtlarla birlikte, geleneksel zaman temelli ölçümler yerine kepstral-spektral temelli ölçümlerin kullanılması önerilmektedir (79). Çünkü bu parametreler ile cümle okuma da dahil olmak üzere çeşitli konuşma örneklerinde ve her şiddetteki ses bozukluğunda güvenilir şekilde ölçüm yapılabildiği görülmüştür (101, 102). CPP, ses sinyalinin periyodisitesi ve harmonik yapısı hakkında bilgi verir. Kepstrum, ses sinyalinin güç spektrumunun logaritmasına Fourier dönüşümü uygulanarak elde edilir (103). Kepstrumdaki tepe noktası, ses sinyalindeki baskın periyodik bileşeni temsil eder ve bu tepenin belirginliği (veya amplitüdü), sinyaldeki periyodisite derecesini yansıtır (100). Ses bozukluğu olan kişilerde CPP değerinin düşmesi beklenir (104). Diğer bir kepstral-spektral parametre olan CPPSS ise, ses sinyalinin zaman içindeki stabilitesi hakkında bilgi verir (100). L/H oranı ve bu oranın standart sapması (L/HSS), ses spektrumundaki düşük ve yüksek frekanslı enerji arasındaki dengeyi gösterir (100). L/H oranının düşük olması, yüksek frekanslı enerjinin baskın olduğunu gösterir. Vokal fold kapanışının yetersiz olduğu durumda oluşan türbülanstan kaynaklanan gürültü yüksek frekanslı spektral enerjiyle karakterizedir (105). Bu nedenle L/H oranının düşük olması sesin nefesli olabileceğini gösterir (104). L/H oranının standart sapması ise yüksek frekanslı enerji ve alçak frekanslı enerji arasındaki spektral dengenin zaman içerisindeki tutarlılığını ve stabilitesini yansıtır (106). Ses bozukluğu olan kişilerde uzatılmış ünlü fonasyonunda CPPSS ve L/HSS parametrelerinin ses daha az stabil olacağı için yükselmesi beklenir. Cümle okuma örneğinden elde edilen CPPSS ve L/HSS değerlerinin ise ünlü-ünsüz fonem geçişi sırasındaki periyodik / aperiyodik enerji değişkenliği ve prozodik varyasyonların etkisiyle normal sese sahip kişilerde yüksek olması beklenir (107). CSID; CPP, CPPSS, L/H ve L/HSS parametreleri kullanılarak hesaplanan çok parametreli bir endekstir. Yapılan çalışmalarda CSID’nin disfoni şiddetiyle korelasyon gösterdiği ve ses bozukluğu olan sesi sağlıklı sesten ayırt etmede geçerli sonuçlar verdiği raporlanmıştır (101, 108, 109). İncebay ve ark.’nın çalışmasında 21 (108) anadili Türkçe olan cis kadın ve cis erkekler için CPP, CPPSS, L/H, L/HSS ve CSID parametrelerinin normatif değerleri ve kesme değerleri raporlanmıştır. Daha önce belirtilmiş olduğu gibi CPP ve NHR parametrelerinin nefeslilikle ilişkili olduğu bilinmektedir (110). Bunun yanı sıra, nefesliliğin akustik analizinde sıklıkla kullanılan başka parametreler de bulunmaktadır. Bunlardan biri olan Ses Türbülans İndeksi (STİ), 2800–5800 Hz aralığındaki yüksek frekanslı harmonik olmayan enerji ile 70–4500 Hz aralığındaki harmonik enerji arasındaki oranı ifade eder ve vokal foldların tam kapanmamasına bağlı olarak ortaya çıkan türbülansı yansıtır (111). Yumuşak Fonasyon İndeksi (YFİ) ise, 70–1600 Hz aralığındaki düşük frekanslı harmonik enerji ile 1600–4500 Hz aralığındaki yüksek frekanslı harmonik enerji arasındaki orandır ve vokal fold addüksiyon derecesini yansıtmaktadır (111). YFİ’nin yüksek değerleri daha büyük glottal açıklığı, dolayısıyla daha belirgin nefesliliği gösterir (112). Sesteki nefeslilik algısı ile ilişkili olan akustik ölçümlerin incelendiği bir meta analiz çalışmasında 96 parametre arasından 12 tanesinin orta-yüksek derecede nefeslilik algısıyla ilişkili olduğu raporlanmıştır (110). Bu parametreler; natural log of period SD, glottal- to-noise excitation rati0, F0 ve Formant 1’in amplitüdünün farkı (F0-F1 [L0-L1]), yüksek frekans gürültü seviyesinin göreli oranı, birinci ve ikinci harmoniğin amplitüdünün farkı (H1-H2), düzeltilmiş periyod pertürbasyon katsayısı (sPPQ), harmonik-gürültü oranı (HNR), amplitüd pertürbasyon katsayısı-5 (APQ5), 1000-5000 Hz arasındaki normalize gürültü enerjisi (NNE 1000–5000 Hz), düzeltilmiş amplitüd pertürbasyon katsayısı (sAPQ), CPP ve düzeltilmiş CPP (CPPs)’dir (110). Son yıllarda nefesliliğin değerlendirilmesinde çoklu parametreleri birleştiren yaklaşımla oluşturulan Acoustical Breathiness Index de kullanılmaktadır. Bu indeks; jitter, shimmer, CPP ve HNR de dahil olmak üzere dokuz farklı akustik parametreyi birleştirerek hem cümle okuma hem de uzatılmış ünlü fonasyonundan elde edilen tek bir skor ile nefeslilik derecesini nicel olarak belirtmektedir (113). Rezonansla İlgili Akustik Ölçümler Kaynak-filtre teorisine göre vokal foldların vibrasyonuyla üretilen ses, vokal yoldaki rezonatör organlar tarafından filtrelenir Rezonatör organlar; farinks, oral kavite ve nazal pasajları içerir. Ayrıca vokal yoldaki artikülatörler (dil, damak, çene, 22 dişler ve dudaklar) de sesi biçimlendirir. Böylece kaynak olan vokal foldlarda üretilen ses, rezonans ve artikülasyon yoluyla kişiye özgü konuşma seslerine dönüşür (114). Vokal yoldaki rezonans formant frekansları oluşturur. Formant frekanslar, F0’ın belirli harmoniklerinde akustik enerjinin yoğunlaştığı frekanslardır (94). Formant frekanslar (FF) vokal trakt (yolun) uzunluğu ve şekline bağlı olarak değişir (115). FF, vokal yol büyüklüğüyle ilgili anatomik farklılıklardan etkilenmekle birlikte istemli kontrol ile de değişebilir (81). Birinci formant frekans (F1) oral kavite açıklığındaki ve farinksin alt kısmındaki değişikliklerden etkilenir (116). Ağız açıklığı arttıkça F1 de yükselir (117). İkinci formant frekans (F2) dilin posteriorunun şeklinden etkilenir. F2, dudaklarda veya oral kavitenin arka tarafında daralma olduğunda (örneğin /u/ foneminde) azalır. Tam tersine, oral kavitenin anteriorunda daralma olduğunda (örneğin /i/ foneminde) yükselir. Üçüncü formant frekans (F3) ise en çok dilin ucunun pozisyonundan etkilenir. F3, dudaklarda ve oral kavitenin ortasında daralma olduğunda azalır, orofarinkste (örneğin /a/ foneminde) ve oral kavitenin anteriorunda (örneğin /j/ foneminde) daralma olduğunda ise yükselir (116). Ancak vokal yolun F3 ve dördüncü formant frekans (F4) üzerindeki etkisi bireye göre değişkenlik gösterebilir ve bu konuda bir fikir birliğine varılmamıştır (117). Formant frekanslar ünlülerin birbirinden ayırt edilmesi açısından önemli oldukları gibi ses tınısı (timbre) açısından da önemlidir (115). Ayrıca formantların cinsiyet algısının şekillenmesinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (118, 119). Formant frekanslar uzatılmış ünlü fonasyonundan veya cümle okuma örneğinden ünlü foneme ait ses sinyalinin ortasındaki en stabil bölümü kesilerek hesaplanabilir (117, 118). Gürlükle İlgili Akustik Ölçümler Sesin gürlük algısı ile ilişkili olan akustik parametreler desibel (dB) birimiyle ses basınç seviyesi (SPL) olarak ölçülür. Habitüel SPL, cümle okuma sırasındaki ortalama ses seviyesidir (79, 80). Minimum SPL ve maksimum SPL kişinin sürdürebildiği en düşük gürlükteki ve en yüksek gürlükteki fonasyonları ifade eder. Bu iki parametre SPL’in aralığını hesaplamak için de kullanılabilir (89, 80). 23 2.3.2. Aerodinamik Değerlendirme Aerodinamik ölçümler kişinin fonasyondaki hava akışını düzenlemek için larinksi kullanma becerisi ve akciğerler ile abdomenin ses üretimi için enerji sağlama becerisi hakkında bilgi verir. Klinik ses değerlendirmesinde genellikle kullanılan parametreler; (1) akciğer volüm ve kapasiteleri, (2) hava basıncı, (3) hava akışı, (4) laringeal direnç (5) maksimum fonasyon süresi ve (6) s/z oranıdır (77, 80). TGD bireylerin rutin ses ve iletişim değerlendirmesinde aerodinamik değerlendirme DKT’ler tarafından yaygın olarak kullanılmamaktadır (120). Ancak bazı araştırmacılar aerodinamik değerlendirmenin TGD bireylerin değerlendirmesinin önemli bir parçası olduğunu belirtmiş ve kullanılmasını önermiştir (120-122). Aerodinamik değerlendirmenin önerilmesinin nedenleri şu şekilde sıralanabilir: 1. Subglottik basınç vokal foldların vibrasyonunu ve buna bağlı olarak F0’ı etkileyebilir (116, 122). F0, ses perdesini ve cinsiyet algısını etkileyen temel bir parametredir (78). 2. Transglottal hava akışı ve vokal fold kapanma hızı SPL’i etkileyebilir (116, 122), 3. Bazı trans kadınlar için “nefesli” ses, kadınsı ses algısını desteleyen bir terapi hedefi olabilir. Sesteki nefeslilik hava akışıyla ilgili ölçümlerle değerlendirilebilir (121-123). 4. Trans kadınlar “kadınsı” ses üretimi sırasında laringeal mekanizmalarında bazı değişiklikler yapabilir. Bunun sonucunda hava basıncı ve hava akışı ile ilgili parametrelerde değişiklik olabilir (ör; subglottal basınçta artış, vokal fold kapanış hızında artış, transglottal hava akışında azalma veya artış) ve bu değişiklikler aerodinamik değerlendirmeyle ölçülebilir (121, 122, 124). 5. Cis kadın ve cis erkekler arasında bazı aerodinamik ölçümler açısından anlamlı farklılıklar olduğu raporlanmıştır (125). TGD bireylerin ses ve iletişim değerlendirmesinde ölçülmesi önerilen temel aerodinamik parametreler arasında; ortalama hava akış hızı, subglottal basınç, transglottal basınç ve maksimum fonasyon süresi yer alır (45, 78, 122). Hava akış hızı 24 ve glottal basınç ile ilgili ölçümler yüze sıkıca oturtulmuş bir maske aracılığıyla ya da burun mandalı takılarak bir ağızlığın içine fonasyon yapılması yoluyla, spirometre, pnömotakograf ya da sıcak telli anemometre (hot-wire anemometer) gibi cihazlar kullanılarak ölçülebilir. Maksimum fonasyon süresi ve s/z oranının hesaplanması için ise kronometre kullanılması yeterlidir (77). Ortalama hava akış hızı (mean airflow rate), rahat gürlük ve perdede uzatılmış /a/ fonasyonu örneği ile ölçülebilir. Fonasyon sırasında kullanılan toplam hava hacminin fonasyon süresine bölünmesiyle hesaplanır (77). Subglottal basınç (Psub), fonasyonu başlatmak için gerekli minimum basınçtır (126). İnvaziv olarak değerlendirilebileceği gibi non-invaziv olarak yüksek basınçlı ünsüz ve ünlü fonem kombinasyonunun 5-7 defa tekrarlı üretimi (örn: /pæpæpæpæpæ/ veya /papapapapapa/) ile ölçülebilir (122). Bu yöntemde /p/ foneminin üretimi sırasında ağız içi basınç ölçülür. /p/ foneminin üretimi sırasında dudaklar kapalı ve vokal foldlar açık olduğu için vokal foldların altındaki (subglottik bölge) ve üstündeki (supraglottik bölge) basıncın birbirine eşit olduğu varsayımına dayanarak hesaplanır (127). Transglottal basınç ise Psub ve supraglottal basınç arasındaki farktır (128). Bu parametre Psub’a göre tahmin edilir. Açık ünlülerin fonasyonu sırasında ağız içi basıncın ihmal edilebilecek kadar düşük olması nedeniyle subglottal basınç ve transglottal basıncın birbirine eşit olduğu varsayımına dayanarak hesaplanmaktadır (129). Maksimum Fonasyon Süresi (MFS) kişinin derin bir nefes aldıktan sonra rahat perde ve gürlükte en uzun süre sürdürebildiği fonasyonun süresidir. Genellikle /a/ fonemi kullanılır. Fonasyon 3 defa tekrarlanıp en uzun olan süre veya 3 denemenin ortalaması MFS değeri olarak not edilebilir (77). S/z oranı ise, kişinin rahat perde ve gürlükte sürdürebildiği maksimum /s/ ve /z/ fonasyon sürelerinin birbirine oranıdır. Her bir fonem ile 2-3 defa deneme yapılıp ortalama süre veya en iyi süre üzerinden oran hesaplanabilir (77). 25 2.3.3. Laringeal Görüntüleme Laringeal endoskopik görüntülemede laringeal yapı, fonksiyon ve vokal fold vibrasyonuyla ilgili özellikler incelenebilir (79). Temel olarak iki yöntem bulunmaktadır; videoendoskopi ve videostroboskopi (79, 130). Videoendoskopi yönteminde, sabit bir ışık kaynağı kullanılarak laringeal yapılar ve larinksin vibratuar olmayan (nonvibratuar) fonksiyonları değerlendirilebilir. Görsel–algısal değerlendirmenin kaba düzeyde (gross-level) yapılması önerilir. Bu değerlendirmenin; vokal foldların medial kenarlarının, vokal fold hareketliliğinin (ör: abdüksiyon/addüksiyon), fonasyon sırasındaki supraglottik aktivitenin ve geçiş davranışları sırasındaki laringeal hareketlerin incelenmesini içermesi önerilmektedir (79). Videostroboskopi yönteminde ise fonasyon sırasında vokal foldların vibratuar fonksiyonunu değerlendirmek için stroboskopik ışık kaynağından yararlanılır (79). Stroboskopik görsel–algısal değerlendirmenin; düzenlilik (regularity), vokal foldların vibratuar amplitüdü, mukozal dalga, vokal fold faz simetrisi, vokal foldların vertikal hizalanması ve glottal kapanma paterni gibi parametreleri içermesi önerilmektedir (79, 131). Bunun yanı sıra videostroboskopik değerlendirmede nonvibratuar fonksiyonlar (ör vokal foldların abdüksiyon/addüksiyonu) da incelenebilir (79). Bu yöntem, ses bozukluğu olan kişilerde disfoninin nedenlerinin ya da doğasının belirlenmesinde kritik kabul edilir (79, 131, 133). Amerika Konuşma-Dil-İşitme Derneği'nin (American Speech-Language-Hearing Association) (ASHA) Ses Bozukluklarının Enstrümantal Değerlendirmesi Uzman Paneli’nde (79) laringeal görüntüleme için önerilen temel görev ve ölçümler Tablo 2.4.’te verilmiştir. 26 Tablo 2.4. Laringeal görüntüleme için önerilen temel görev ve ölçümler (Patel ve ark., (2018)’den uyarlanmıştır) (79). Görevler Işık Kaynağı Sürekli Işık Stroboskopik Işık 1. İstirahatte nefes alıp verme − 3 tam nefes döngüsü (inhalasyon ve ekshalasyon) Vokal fold kenarları Vokal fold kenarları 2. Laringeal diadokokinetik hareket /ɁiɁiɁiɁiɁiɁi/ Kaba düzeyde vokal fold hareketliliği Kaba düzeyde vokal fold hareketliliği 3. /i:/–koklama ya da /i:/– hızlı inhalasyon şeklinde değişen üretim sırasında, vokal foldların maksimum addüksiyon ve abdüksiyonu Vokal fold hareketinde maksimum ranj/aralık Vokal fold hareketinde maksimum ranj/aralık 4. Tipik perde ve gürlükte, sabit bir şekilde uzatılmış /i:/ fonasyonu − En az üç ardışık glottal döngü Supraglottik kompresyon Supraglottik kompresyon Düzenlilik Amplitüd Mukozal dalga Sol/sağ faz simetrisi Vertikal hizalanma Glottal kapanma paterni Glottal kapanma süresi 5. Değişen perde seviyelerinde (ör: yüksek perde, alçak perde) uzatılmış /i:/ fonasyonu − Her perdede en az üç ardışık glottal döngü Supraglottik kompresyon Supraglottik kompresyon Düzenlilik Amplitüd Mukozal dalga Sol/sağ faz simetrisi Vertikal hizalanma Glottal kapanma paterni Glottal kapanma süresi 6. Değişen gürlük seviyelerinde uzatılmış /i:/ fonasyonu − Her gürlükte en az üç ardışık glottal döngü Supraglottik kompresyon Supraglottik kompresyon Düzenlilik Amplitüd Mukozal dalga Sol/sağ faz simetrisi Vertikal hizalanma Glottal kapanma paterni Glottal kapanma süresi 27 TGD’lerin ses ve iletişim değerlendirmesinde, özellikle müdahale öncesi ilk değerlendirmede, laringeal yapıların ve fonksiyonun detaylı biçimde incelenmesi büyük önem taşır (134, 135). Trans kadınlarla yapılan bazı çalışmalarda laringeal görüntüleme sonucunda vokal fold patolojileri, supraglottik kompresyon ve tam olmayan glottik kapanma gözlendiği raporlanmıştır (13, 134-137). Bunun yanı sıra trans erkeklerde vokal yorgunluk, sesin güçsüz olması, vokal efor, ses kısıklığı gibi şikayetler olduğu bildirilmiştir (138, 139). Videostroboskopi ve videoendoskopi gibi laringeal görüntüleme yöntemleri, TGD bireylerde hem olası vokal fold patolojilerinin belirlenmesi hem de kişilerin cinsiyet kimlikleriyle uyumlu ses üretimleri sırasında ortaya çıkabilecek zararlı vokal davranışların gözlemlenebilmesi açısından klinik olarak yararlıdır (134, 135). Elde edilen bulgular, bireyin ihtiyaçlarına özgü müdahale planının oluşturulmasına katkı sağlar. 2.3.4. Öz Değerlendirme Akustik analiz ve aerodinamik değerlendirmeyle danışanın ses perdesi, kalitesi ve şiddeti ile fonasyon sırasındaki hava akışı ve basıncıyla ilgili ölçümleri kendi yaş gruplarındaki cisgender bireylere ait normatif verilerle karşılaştırılabilir. Ancak bu sayısal veriler kişinin sesi hakkındaki öz algısı, memnuniyeti ve günlük yaşamda karşılaştığı zorluklar hakkında bilgi vermez (78). Bu bilgiler öz değerlendirme araçları ile edinilebilir. Ses ve iletişime yönelik müdahaleler, her danışan için aynı içeriğe sahip olmayıp bireyin ihtiyaçlarına göre şekillenebildiği için geçerli ve güvenilir olan öz değerlendirme araçlarının kullanılması, danışanın görüşlerinin detaylı şekilde alınabilmesi açısından büyük öneme sahiptir. TGD’lerin değerlendirilmesinde ilk başlarda ses bozukluğu olan kişiler için geliştirilmiş olan Ses Handikap İndeksi (SHİ) (140) gibi araçlar kullanılmaktaydı. Ancak bu ölçeklerin yetersiz kaldığının görülmesiyle birlikte (7, 141) son yıllarda spesifik olarak TGD’lerin sesleriyle ilgili olarak geliştirilen ölçekler kullanılmaktadır (3, 141, 143). Bu ölçeklerin ismi ve bazı ek bilgiler Tablo 2.5.’te verilmiştir. 28 Tablo 2.5. TGD bireylerin ses ve iletişimilerine yönelik geliştirilen ölçekler. Ölçeğin Adı Geliştirildiği Yıl Geliştirildiği Ülke ve Dil Türkçe’ye Adaptasyonu Hedef Popülasyon Trans Women Voice Questionnaire (Trans Kadın Ses Ölçeği, TKSÖ) (141, 143) 2012-2013 Avusturalya, İngilizce Var (144) Atanmış cinsiyeti erkek olan TGD bireyler Rösten vid Könsinkongruens (SaRK AFAB ) (Cinsiyet Disforisinde Ses Değerlendirmesi) (145) 2019 İsveç, İsveççe Yok Atanmış cinsiyeti kadın olan TGD bireyler Voice-related Experiences of Nonbinary Individuals (Nonbinary Bireylerin Sesle İlişkili Deneyimleri) (146) 2023 Amerika, İngilizce Yok Nonbinary bireyler Utah Gender Presentation Scale for Communication (Utah İletişim için Toplumsal Cinsiyet İfadesi Ölçeği) (147) 2024 Amerika, İngilizce Yayın aşamasında Tüm TGD bireyler Communication Participation Item Bank Gender-diverse Version (İletişim Katılımı Madde Bankası, Gender-diverse versiyonu) (148) 2024 Amerika, İngilizce Yok Tüm TGD bireyler Voice and Communication Situation Questionnaire (VCSQ) (Ses ve İletişim Durumu Ölçeği) (3) 2025 İsveç, Amerika ve Almanya İsveççe, İngilizce ve Almanca Yok Atanmış cinsiyeti kadın olan TGD bireyler Tablo 2.5.’te görüldüğü gibi TKSÖ (2012) (142), TGD bireylere yönelik olarak geliştirilen ilk ölçektir. Türkçe (144) de dahil olmak üzere pek çok dile (149) adaptasyonu yapılmış olan TKSÖ ile, trans kadınların seslerinin işlevselliği ve sosyal katılımlarıyla ilgili kendi algıları değerlendirilir. İlk olarak SHİ’nin adaptasyonu yapılarak oluşturulmuş (142) olmakla birlikte daha sonradan DKT ve trans kadınlarla 29 yapılan görüşmelerin tematik analizine göre revize edilmiş, geçerlik ve güvenirliği raporlanmıştır (143, 150). Otuz maddeden oluşan ölçekte trans kadınlar her bir madde için tanımlanan sesle ilişkili durumu (ör: “sesim nedeniyle telefon kullanmaktan kaçınırım”) ne sıklıkla deneyimlediklerini belirtir (1: hiç ya da nadiren, 2: bazen, 3: sık sık, 4: genellikle ya da her zaman). TKSÖ, 30 maddedden oluşmaktadır ve toplam puan 30-120 arasında değişmektedir. Daha düşük puanlar sesle ilişkili olumsuz deneyimlerin daha az olduğu şeklinde yorumlanmaktadır (151). Yapılan bir çalışmada TKSÖ’nün sesin işlevselliği ve sosyal katılım olmak üzere 2 faktörlü bir yapısı olduğu (151), farklı bir çalışmada ise anksiyete ve kaçınma, vokal kimlik ve vokal fonksiyon olmak üzere 3 faktörlü bir yapısının olduğu (152) belirtilmiştir. Tablo 2.5.’teki ölçekler arasında son geliştirilen ölçek olan VCSQ (2025) (3) diğer ölçeklerdeki eksikliklere dikkat çekilerek geliştirilmiştir. Ölçeği geliştiren araştırmacılar, diğer öz değerlendirme araçlarının cinsiyet kimliği kategorilerine dayalı ya da ikili (feminen/maskülen) iletişim sınıflamalarına bağlı kalmasını eleştirerek, belirli bir grup için tüm toplumsal cinsiyet kimliklerini ve ifadelerini kapsayan ölçeklerin gerekliliğini vurgulamıştır (3). Ayrıca bireylerin ses deneyimlerinin etnik köken, cinsel yönelim, engellilik gibi diğer sosyal kimliklerle kesişimsel biçimde ele alınması gerektiği ifade edilmiştir. Kişinin sesiyle veya iletişim tarzıyla ilgili ortaya çıkan yanlış anlaşılmaların sorumluluğunun yalnızca bireye yüklenemeyeceğini, bu durumların sosyal çevre ve toplumsal tutumlarla ilişkili olduğu belirtilmiştir. Ölçek maddelerinin de bu yaklaşımı yansıtması gerektiğine dikkat çekilmiştir. Ölçme araçlarının, TGD Bireyler için Sağlık Hizmeti Standartları’ndaki gibi (56), transgender sağlığı alanındaki güncel kuramsal modellerle (ör. azınlık stresi modeli (153) ve ses, iletişim ve iyi oluşun biyokültürel modeli-ASSEMBLE modeli (1, 154)) uyumlu olması gerektiği öne sürülmüştür. Belirtilen noktalar dikkate alınarak geliştirilen VCSQ, yalnızca bireylerin seslerine dair memnuniyetini değil, bireyin kontrolü dışındaki toplumsal/dış faktörlerin onlar üzerindeki etkisini de kapsamayı amaçlayan, çağdaş ve kapsayıcı bir değerlendirme yaklaşımı sunmaktadır. Ancak ölçeğin psikometrik özellikleri henüz incelenmemiştir (3). 30 2.3.5. İşitsel-Algısal Değerlendirme Sesin işitsel-algısal değerlendirmesi, DKT için temel bir klinik araçtır (155). DKT’ler bu süreçte bireyin sesini dinleyerek perde, gürlük, rezonans, ses kalitesi ve diğer iletişimsel özellikler gibi çeşitli boyutları algısal olarak değerlendirirler (156). Ses ve iletişim çok boyutludur; örneğin, perde ve gürlük açısından benzer görünen iki ses, rezonans ya da ses kalitesi gibi başka özellikler bakımından farklılık gösterebilir ve bu yönleriyle birbirinden ayırt edilebilir (157). Bu nedenle işitsel-algısal değerlendirme, DKT’lerin değerlendirme ve müdahale sürecinde çoğu zaman klinik karar verme için önemli bir belirleyicidir. Ayrıca, objektif olarak tanımlanan bazı akustik analiz yöntemlerinin geçerliği genellikle işitsel-algısal değerlendirmelerle karşılaştırılarak belirlenmekte ve bu değerlendirmeler, söz konusu yöntemlerin standartlarının oluşturulmasında referans olarak alınmaktadır (101, 155, 158). Geçerlik ve güvenirliği incelenmiş olan ve klinisyenler tarafından sıklıkla kullanılan işitsel-algısal değerlendirme yöntemleri Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain (GRBAS) (Genel Etkilenim, Kabalık, Nefeslilik, Zayıflık/Güçsüzlük ve Efor) (159-162) ve Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V) (Sesin İşitsel-algısal Değerlendirilmesi) (157, 162) ’dur. GRBAS Skalası Japon Logopedi ve Foniyatri Topluluğu (Japanese Society of Logopedics and Phoniatrics) tarafından geliştirilmiştir (159). Bu yöntemde ses ile ilgili 5 parametre 4 puanlık skala (0: normal, 1: hafif derecede bozuk, 2: orta derecede bozuk, 3: şiddetli derecede bozuk) üzerinden değerlendirilir (159). Yöntemin isminde geçen “G” harfi ses kalitesindeki genel etkilenimi, “R” harfi sesteki kabalığı, “B” harfi sesteki nefesliliği, “A” harfi sesteki zayıflık/güçsüzlüğü, “S” harfi ise sesteki eforu temsil etmektedir. Standardize bir değerlendirme aracı değildir, danışan uzatılmış ünlü fonasyonu yaparken veya standart bir metin okurken değerlendirme yapılabilir (45). CAPE-V değerlendirme aracı ASHA’nın Özel İlgi Gruplarından Ses Bozuklukları’nda yer alan araştırmacılar tarafından 2002 yılında geliştirilmiştir (157). CAPE-V ile sesteki genel etkilenim, sesteki kabalık, sesteki nefeslilik, sesteki efor, ses perdesi, sesin gürlüğü gibi çeşitli özellikler 100 milimetre (mm) yatay çizgi üzerinde (görsel analog skalasıüzerinde) puanlanmaktadır. Ayrıca klinisyen gerekli gördüğünde 31 ek alanlarda da (ör: diplofoni, falsetto, perde kırılmaları, güçsüzlük/zayıflık, vb.) değerlendirme sonuçlarını not edebilmektedir. Puanlamada 0 normal sesi ve 100 şiddetli ses bozukluğunu belirtmektedir. Standardize bir protokolü bulunmaktadır. Bu protokol; (1) 3 defa 3-5 saniye kadar uzatılmış /a/ ve /i/ fonasyonunu, (2) ses kalitesinin unsurlarını gözlemlemek üzere spesifik olarak geliştirilmiş 6 cümlenin okunmasını ve (3) “sesinizle ilgili şikayetleriniz nelerdir?” sorusuna verilen doğal cümle okuma örneği alınmasını içerir (157). Cümle okuma görevindeki 6 cümle sırasıyla şu amaçlara yönelik olarak oluşturulmuştur; (1) /a, i, u/ ünlülerinin koartikülatör etkilerinin incelenmesi, (2) yumuşak fonasyonun ve ötümlü-ötümsüz fonem geçişlerinin değerlendirilmesi, (3) tümü ötümlü fonemlerden oluşan cümleyle kişinin bir sözcüğü diğerine bağlama (sesletimi sürdürme) becerisinin değerlendirilmesi ve olası duraksama/spazmaları gözlemlenmesi, (4) yoğunluklu olarak ünlü fonemlerle başlayan sözcüklerden oluşan cümleyle sert glottal atakların değerlendirilmesi, (5) nazal ünsüzlerin yoğunlukta olduğu cümleyle hiponazalitenin değerlendirilmesi, (6) ağız içi basıncın ve hipernazalite veya nazal emisyonun değerlendirilmesi. Sesin işitsel-algısal değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan CAPE-V Protokolü’nün Türkçe (163) de dahil olmak üzere pek çok dile adaptasyonu yapılmıştır (164). 2025 yılında, klinik uygulamalarda karşılaşılan bazı temel sorunlar doğrultusunda CAPE-V değerlendirme aracı revize edilmiştir (165). Revizyonun gerekçeleri; orijinal formun 2002’de ASHA’nın web sayfasında yayımlanan sürümü ile 2009’da hakemli dergide yayımlanan form arasında farklılıklar bulunması, protokolün klinisyenler tarafından sıklıkla tutarsız ya da hatalı uygulanması ve yönergelerin teknolojik gelişmeler ve klinik verimlilik açısından eskide kalmış olmasıdır. Bu gerekçeler doğrultusunda yapılan başlıca değişiklikler arasında, görsel analog skala (GAS) üzerindeki hafif/orta/şiddetli ifadelerinin kaldırılması, cümle okuma görevindeki bazı cümlelerde kültürel ve linguistik uygunluk için değişiklik yapılması, perde, gürlük, rezonans ve nazalite gibi özellikler için kategorik işaretleme alanlarının eklenmesi yer almaktadır. Ayrıca, değerlendirme ile ses kayıt koşullarının belirtilebileceği yeni bölümler forma dahil edilmiştir. Bu değişikliklerle form daha sade ve anlaşılır hâle getirilmiş; raporlamanın tutarlı olması, kullanılan ifadelerin 32 kültürel açıdan uygun olması, klinik uygulamaların pratikleşmesi ve standardartlaşması hedeflenmiştir (165). Dil ve konuşma terapistleri TGD değerlendirmesinde GRBAS ve CAPE-V gibi değerlendirme yöntemlerinin yanı sıra artikülasyon netliği, dil kullanımı, jest-mimik kullanımı, konuşmanın doğallığı ve konuşma tarzı gibi iletişim özelliklerini algısal olarak değerlendirebilir (9, 78). 2.4. Cinsiyet ile Ses-İletişim İlişkisi Cinsiyet ile ses-iletişim arasındaki ilişki, yalnızca biyolojik farklılıklarla açıklanamayacak kadar karmaşık ve çok katmanlıdır. Bu nedenle, ses üretimi ve algısını şekillendiren çok sayıdaki etkenin göz önünde bulundurulduğu kapsamlı bir yaklaşıma ihtiyaç vardır. Azul ve Hancock (1) ses üretimini — hem fonksiyon yönüyle hem de konuşmacının sosyokültürel konumlanması bağlamında — etkileyen unsurları açıklayan kuramsal bir model oluşturmuşlardır. Ses ve kimlik kavramları hem sağlık bilimleri hem de sosyal ve beşeri bilimler alanlarında çalışılmış olan kavramlardır (1). Bu nedenle araştırmacılar linguistik, antropoloji, sosyolinguistik, sosyoloji ve feminist çalışmalar alanlarında geliştirilmiş kavramsallaştırmalardan da yararlanarak transdisipliner bir bakış açısıyla kuramlarını oluşturmuşlardır (1). Kuramın açıklanmasında kullanılacak bazı temel kavramlar Tablo 2.6’da tanımlanmıştır. 33 Tablo 2.6. Biyokültürel birleşim yaklaşımı ile ilgili kavramlar (1, 3, 166). Kavram Tanım Sosyokültürel konumlanma (socio-cultural positioning) Kimlik kavramı yerine tercih edilmiştir. Bunun nedeni; toplumsal cinsiyet, yaş, cinsel yönelim ya da engellilik gibi kategorilerin konuşmacının sabit özellikleri olarak değil, konuşmacı ile dinleyici arasındaki iletişim pratikleri içinde şekillenen bir durum olarak görülmesidir. Bu yaklaşım, kimliği durağan ve önceden belirlenmiş bir özellik olarak değil; toplumsal pratikler içinde sürekli değişen, dinamik bir oluşum olarak ele alır. Edimsellik (agency) Bir nesne veya kişi üzerinde etkide bulunma kapasitesidir. Bu kapasite bazen kişinin kendi üzerinde, bazen de baş