T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI ATRİYAL FİBRİLASYON HASTALARINDA SOL ATRİYUM VOLTAJ VE FONKSİYONEL HARİTA ÖZELLİKLERİNİN PROGNOZA ETKİSİ Dr. Can MENEMENCİOĞLU UZMANLIK TEZİ Olarak hazırlanmıştır ANKARA 2025 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI ATRİYAL FİBRİLASYON HASTALARINDA SOL ATRİYUM VOLTAJ VE FONKSİYONEL HARİTA ÖZELLİKLERİNİN PROGNOZA ETKİSİ Dr. Can MENEMENCİOĞLU UZMANLIK TEZİ Olarak hazırlanmıştır Tez Danışmanı Prof. Dr. Hikmet YORGUN ANKARA 2025 iv TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince her konuda destek olan, tez hazırlık sürecinin tüm aşamalarında bilimsel ve manevi yardımlarını esirgemeyen değerli tez danışmanım Prof. Dr. Hikmet Yorgun’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Kardiyoloji uzmanlık eğitimim ve tez hazırlık sürecinde bilgi ve tecrübeleriyle bana rehberlik eden, mesleki gelişimime verdikleri katkılardan ötürü Prof. Dr. Kudret Aytemir ve Doç. Dr. Cem Çöteli’ye Uzmanlık eğitimim boyunca deneyimi ve birikimleriyle mesleki gelişimime katkıda bulunan başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Necla Özer olmak üzere tüm değerli saygıdeğer hocalarıma Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda birlikte çalıştığım kıymetli araştırma görevlisi arkadaşlarıma, hemşirelere, teknisyenlere ve diğer sağlık personeline Yetişmemde ve bugünlere gelmemde büyük emeği ve desteği olan sevgili annem, babam ve kardeşime Uzmanlık eğitimim boyunca ve tez hazırlık sürecinde her zaman desteğini hissettiğim nişanlım Dr. Pelin Analay’a Sevgi, saygı ve minnetlerimi sunarım Dr. Can MENEMENCİOĞLU v ÖZET Menemencioğlu C. Atriyal Fibrilasyon Hastalarında Sol Atriyum Voltaj ve Fonksiyonel Harita Özelliklerinin Prognoza Etkisi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Uzmanlık Tezi, Ankara 2025. Pulmoner ven izolasyonu (PVI) AF ablasyonunun temelini oluşturmaktadır. Ancak anormal atriyal substrat varlığı PVI sonrası nüks oranlarını artırmaktadır. Fonksiyonel substrat haritalama (FSM) ile belirlenen deselerasyon zonlarının (DZ) AF nüksü ile ilişkili olabileceği ve bu bölgerlere ablasyon yapılmasının atriyal aritmisiz sağkalımı artırabileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda sinüs ritminde yapılan izokronal geç aktivasyon haritalama (ILAM) ile belirlenen DZ’lerin AF ablasyon sonuçlarına etkisini değerlendirmek, PVI’ya ek olarak DZ ablasyonu yapılan hastaların uzun dönem atriyal aritmisiz sağkalım oranlarını incelemek ve nüks gelişimi üzerine etkili faktörleri belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmaya radfyofrekans ile ilk işlem AF ablasyon yapılan toplam 206 [105 erkek (%55,8), ortalama yaş 61 ±10] hasta dahil edildi. Hastalar FSM sonrasında DZ saptanmayanlar ILAM (-) ve DZ saptananlar ILAM (+) olmak üzere 2 gruba ayrılarak incelendi. ILAM (+) grubundaki hastalar ILAM (-) grubuna kıyasla daha ileri yaşta, daha yüksek CHA₂DS₂-VA skoruna sahip olup, PeAF oranı bu grupta daha yüksek bulunmuştur. FSM ile sol atriyumda belirlenen ortalama DZ sayısı 1,4±0,6 olup ve DZ’lerin bölgesel dağılımında en sık anterior duvarda saptandı. ILAM (+) grubunda işlem süresi (167dk’ye karşın 123 dk, p<0.001), floroskopi süresi (20,6 dk’ye karşın 17 dk, p<0.001) ve ablasyon süresi (41 dk’ye karşın 32 dk, p<0.001) anlamlı olarak daha uzundu. ILAM (+) grubunda 35 (%52) hastada toplam 43 sol atriyal taşikardi (AT) indüklendi. İndüklenen AT’lerin kritik isthmusları sinüs ritminde belirlenen DZ bölgeleriyle yüksek oranda (%81,4) korelasyon gösterdi. Ablasyon sonrası ortanca 12,5 aylık takip sürecinde 1 yıllık atriyal aritmisiz sağkalım oranları ILAM (-) grupta ILAM (+) gruba kıyasla anlamlı olarak daha yüksek saptandı (%90,2’ye karşın %74,4, p=0,004). AF tipine göre subgrup analizi yapıldığında 4 grup arasında sağkalım açısında anlamlı farklılık sadece ILAM (-) PAF ile ILAM (+) PeAF arasında belirlendi. Çok değişkenli cox regresyon analizinde DZ varlığının atriyal aritmisiz sağkalım üzerine anlamlı bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (HR: 2,15; p=0,034). Çalışma sonuçları fonksiyonel substrat haritalama ile belirlenen DZ’lerin AF için uygun substrat olabileceği ve bu bölgere ablasyon uygulanmasının başarı oranlarını artırabileceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Atriyal Fibrilasyon, Katater Ablasyon, Fonksiyonel Substrat Haritalama vi ABSTRACT Menemencioğlu C. The Impact of Left Atrial Voltage and Functional Mapping Characteristics on Prognosis in Patients with Atrial Fibrillation. Hacettepe University Faculty of Medicine, Cardiology Thesis, Ankara 2025. Pulmonary vein isolation (PVI) is the cornerstone of atrial fibrillation (AF) ablation. However, the presence of an abnormal atrial substrate increases recurrence rates following PVI. It has been suggested that deceleration zones (DZs) identified through functional substrate mapping (FSM) may be associated with AF recurrence and that ablating these regions could enhance atrial arrhythmia-free survival. This study aimed to evaluate the impact of DZs, identified by isochronal late activation mapping (ILAM) performed during sinus rhythm, on AF ablation outcomes to investigate the long-term atrial arrhythmia-free survival rates of patients who underwent additional DZ ablation alongside PVI and to determine the factors influencing recurrence. A total of 206 patients [105 males (55.8%), mean age 61 ± 10 years] who underwent their first AF ablation procedure with radiofrequency energy were included in the study. Patients were categorized into two groups based on FSM: those without detected DZs ILAM (-) and those with detected DZs ILAM (+). Patients in the ILAM (+) group were older, had higher CHA₂DS₂-VA scores and exhibited a higher prevalence of persistent AF (PeAF) compared to the ILAM (-) group. The mean number of DZs identified in the left atrium via FSM was 1.4 ± 0.6 with the most frequent localization being the anterior wall. The ILAM (+) group demonstrated significantly longer procedure duration (167 min vs. 123 min, p<0.001), fluoroscopy time (20.6 min vs. 17 min, p<0.001) and ablation time (41 min vs. 32 min, p<0.001) compared to the ILAM (-) group. In the ILAM (+) group a total of 43 left atrial tachycardias (ATs) were induced in 35 patients (52%). Notably, the critical isthmuses of these induced ATs exhibited a high correlation (81.4%) with the DZ regions identified in sinus rhythm. During a median follow-up period of 12.5 months post-ablation, the one-year atrial arrhythmia-free survival rate was significantly higher in the ILAM (-) group compared to the ILAM (+) group (90.2% vs. 74.4%, p=0.004). Subgroup analysis based on AF type revealed a significant survival difference only between ILAM (-) PAF and ILAM (+) PeAF groups. Multivariate Cox regression analysis identified the presence of DZs as a significant risk factor for atrial arrhythmia-free survival (HR: 2.15; p=0.034). The findings of this study suggest that DZs identified through FSM may serve as a critical substrate for AF and that targeting these regions with ablation could improve procedural success rates. Keywords: Atrial Fibrillation, Catheter Ablation, Functional Substrate Mapping vii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vi İÇİNDEKİLER vii KISALTMALAR x ŞEKİLLER DİZİNİ xii TABLOLAR DİZİNİ xiii 1. GİRİŞ 1 2.1. Atriyal Fibrilasyon Tanımı 2 2.2. Atriyal Fibrilasyon Sınıflaması 2 2.3. Atriyal Fibrilasyon Epidemiyolojisi 3 2.4. Atriyal Fibrilasyon Patofizyolojisi ve Mekanizmalar 3 2.4.1. Atriyal Fibrilasyonun Başlaması ve Devamlılığı 4 2.4.2. Atriyal Fibrilasyonda Elektriksel ve Yapısal Yeniden Şekillenme 4 2.4.2.1. Yapısal Yeniden Şekillenme 4 2.4.2.2. Elektriksel Yeniden Şekillenme 5 2.4.3. Otonom sinir Sisteminin Atriyal Fibrilasyon Patofizyolojisindeki Rolü 5 2.5. Atriyal Fibrilasyon Yönetimi 6 2.5.1. Atriyal Fibrilasyon ile ilişkili Risk Faktörleri 6 2.5.2. Tromboemboli ve İnmeden Korunma 8 2.5.3. Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Kalp Hızı ve Ritim Kontrolü 9 viii 2.5.3.1. Hız Kontrol Stratejisi 9 2.5.3.2. Ritim Kontrol Stratejisi 10 2.5.3.2.1. Antiaritmik İlaçlar ve Kardiyoversiyon 10 2.6. Elektroanatomik Haritalama ve Katater Ablasyon 11 2.6.1. Pulmoner Ven İzolasyonu 12 2.6.2. Pulmoner Ven Dışı Odakların Ablasyonu 13 2.6.3. Voltaj Haritalama 14 2.6.4. Fonksiyonel Haritalama 16 2.6.4.1. Fonksiyonel Haritalama ve AT İlişkisi 16 2.6.4.2. Fonsiyonel Haritalama ve AF İlişkisi 17 3. GEREÇ VE YÖNTEM 20 3.1. Çalışma Popülasyonu 20 3.2. İşlem Öncesi Değerlendirme 20 3.2.1. İşlem Öncesi AF Epizodlarının Değerlendirilmesi ve Sınıflaması 20 3.2.2. Ekokardiyografi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri ile Değerlendirme 20 3.2.3. Laboratuvar Testlerinin Değerlendirilmesi 21 3.2.4. İşlem Öncesi Antikoagülan ve Antiaritmik İlaçların Düzenlenmesi 21 3.3. Elektrofizyolojik Çalışma ve Elektroanatomik Haritalama 21 3.3.1. Sol Atriyum Voltaj Analizi ve Fonksiyonel Haritalama 22 3.3.4. Atriyal Taşikardi İndüksiyonu 23 3.3.2. RF Ablasyon 24 3.5. Takip 24 3.6. İstatistiksel Analiz 25 ix 3.7. Etik Kurul 25 3.8. Çalışmanın Finansmanı 25 4. BULGULAR 26 4.1. Çalışma Popülasyonu 26 4.2. İşlem Öncesi Medikal Tedaviler 27 4.2. Ablasyon Öncesi Transtorasik Ekokardiyografi Bulgularının Karşılaştırılması 28 4.4. Haritalama ve Ablasyon Özellikleri 29 4.5. İndüklenen AT’lerin Değerlendirilmesi 32 4.6. Ablasyon Lezyon Karakteristikleri 34 4.7. Rekürrens 34 4.8. Ablasyon Sonrası Nüks İle İlişkili Faktörlerin İncelenmesi 37 4.9. Nüks Hastaların Değerlendirilmesi 37 4.10. Komplikasyonlar 41 5. TARTIŞMA 42 6. ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI 53 7. SONUÇ 54 8. KAYNAKÇA 55 9. EKLER 67 EK-1: Etik Kurul Onayı 67 x KISALTMALAR AAİ : Antiaritmik ilaç AF : Atriyal fibrilasyon AI : Ablasyon indeks AT : Atriyal taşikardi AV fistül : Arteriyo venöz fistül AV : Atriyoventriküler BB : Beta bloker BNP : Brain natri üretik peptid BT : Bilgisayarlı tomografi CS : Koroner sinüs CTI : Cavotriküspid isthmusu DDCV : Direk akım kardiyoversiyon DM : Diyabetes mellitus DM : Diyabetes mellitus DMAH : Düşük molekül ağırlıklı Heparin DVT : Derin ven trombozu DZ : Deselerasyon zonu EF : Ejeksiyon fraksiyonu EGM : Elektrogram EKG : Elektrokardiyografi ESC : Avrupa kardiyoloji derneği FR : French FSM : Fonksiyonel substrat haritalama GA : Güven aralığı HKMP : Hipertrofik kardiyomiyopati HPSD : Yüksek enerji kısa süreli HR : Hazard oranı HT : Hipertansiyon ILAM : İzokronal geç aktivasyon haritalama INR : Internationel normalized ratio KBH : Kronik böbrek hastalığı xi KFAE : Kompleks fraksiyone atriyal elektrogram KKB : Kalsiyum kanal blokeri KKY : Konjestif kalp yetmezliği KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı KV : Kardiyoversiyon KY : Kalp yetmezliği LA : Sol atriyum LSI : Lezyon size indeksi LV EF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu LV : Sol ventrikül LVA : Düşük voltaj alanı MRG : Manyetik rezonasn görüntüleme MVR : Mitral valve replasmanı OSAS : Obstruktif uyku apne OSS : Otonom sinir sistemi PAB : Pulmoner arter basıncı PAF : Paroksismal atriyal fibrilasyon PDI : Posterior duvar izolasyonu PeAF : persistan atriyal fibrilasyon PFA : Pulsed field ablasyon PV : Pulmoner ven PVI : Pulmoner ven izolasyonu RF : Radyofrekans SS : Standart sapma SVO : Serebro vasküler olay VKA : Vitamin K antagonisti WACA : Geniş alanlı sirkümferansiyel ablasyon WOI : ilgi penceresi YOAK : Yeni nesil oral antikoagülan xii ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 2.1. AF ilişkili risk faktörlerİ 8 Şekil 2.2 Voltaj haritalamada düşük voltaj alanı izlenmeyen sağlıklı sol atriyum 15 Şekil 2.3. Voltaj haritalamada yaygın skar izlenen sol atriyum 15 Şekil 2.4. Sol atriyum voltaj haritalama normal sol atriyum voltajı (A) ve ILAM’da yavaş ileti alanı bulunmaması 18 Şekil 2.5. Sol atriyum voltaj haritasının anterior-posterior görünümü, anterior duvarda skar varlığı(A) ve ILAM’da anterior duvarda saptanan DZ (beyaz çizgi) 19 Şekil 3.1. AF ablasyonu sırasında akış şeması 23 Şekil 4.1. Belirlenen deselerasyon zonlarının bulunduğu voltaj alanları 30 Şekil 4.2. Belirlenen deselerasyon zonlarının sol atriyum bölgesel dağılım 31 Şekil 4.3. Sinüs ritmi sırasında ILAM, anterior DZ (beyaz çizgi) göstermiş olup, bu bölge karakteristik olarak sürekli fraksiyone EGM sergilemektedir (kesikli ok) (A), AT için aktivasyon haritalaması, DZ ile örtüşen sürekli fraksiyone aktiviteye sahip (kesikli ok) lokalize reentryi (kesikli beyaz daireler) göstermektedir (B) , Pentaray katater ile AT aktivasyon haritalama, AT sinyali (kesikli ok) (C) 33 Şekil 4.4. Tüm popülasyondaki atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi 35 Şekil 4.5. Fonksiyonel haritalamaya göre atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi 35 Şekil 4.6. Alt gruplara göre atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi 36 Şekil 4.7. ILAM (-) grupta nüks olan hastalar 40 Şekil 4.8. ILAM (+) grupta nüks olan hastalar 40 xiii TABLOLAR DİZİNİ Tablo 4.1. Bazal karakteristikler 26 Tablo 4.2. İşlem öncesi medikal tedavi 27 Tablo 4.3. İşlem öncesi ekokardiyografi bulguları 28 Tablo 4.4. Üç boyutlu elektroanatomik haritalama ve ablasyon özellikleri 29 Tablo 4.5. ILAM (+) grupta sol atriyum voltaj haritalama 30 Tablo 4.6. Fonksiyonel haritalama özellikleri 30 Tablo 4.7. İndüklenen AT’lerin özellikleri 32 Tablo 4.8. Ablasyon lezyonlarının karakteristiği 34 Tablo 4.9. Grupların 12 ve 24 aylık sağkalım oranları 37 Tablo 4.10. AF ablasyon yapılan hastalarda nüks öngördüren faktörler 39 Tablo. 4.11. Ablasyon sonrası komplikasyonlar 41 1 1. GİRİŞ Atriyal fibrilasyon (AF) dünya genelinde en sık görülen sürekli kardiyak aritmi olup, yaşlanan popülasyon, artan komorbidite yükü ve tanısal teknolojilerdeki gelişmeler nedeniyle prevalansı giderek artmaktadır [1]. Medikal tedaviye dirençli veya intolerans gösteren semptomatik hastalarda, katater ablasyonu AF tedavisinde önemli bir yer edinmektedir. Katater ablasyon tedavisinin temelini pulmoner ven izolasyonu (PVI) oluşturmaktadır [2]. Katater ablasyon sonrası nükslerin başlıca nedeni pulmoner ven (PV) rekonneksiyonları olsa da tekrar ablasyon yapılan hastaların önemli bir kısmında PV’ler izole izlenmektedir [3]. Hem paroksismal hem de persistan AF’de atriyal substratın doğası net olarak karakterize edilememiştir. Yapılan çalışmalarda katater ablasyonu sonuçlarını iyileştirmek amacıyla kompleks fraksiyone atriyal elektrogram ablasyonu, lineer ablasyonlar ve düşük voltaj alanı ablasyonları uygulanmıştır [4, 5]. Sol atriyum yavaş ileti hızına sahip bölgeler PVI sonrası AF nüksü ile ilişkilendirilmiştir [6]. Sinüs ritmi sırasında izokronal geç aktivasyon haritalama (ILAM) ile reentrean taşikardilerin kritik isthmusunun tanımlanması açısından fonksiyonel haritalamanın önemi VT hastalarında belirlenmiştir [7]. Son dönemlerde ILAM ile belirlenen deselerasyon zonu (DZ) bölgelerinin AT hastalarında lokalize reenteran taşikardi kritik isthmusu ile korealasyonunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır [8, 9]. Bu bilgiler ışığında AF ablasyonununda ILAM ile belirlenen DZ bölgelerine yönelik ablasyonlar başarı oranlarını artırabilir. Çalışmamızda Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda semptomatik AF sebebiyle RF ile katater ablasyon yapılan hastalar değerlendirilmiştir. Bu bağlamda hastaların voltaj ve fonksiyonel haritalama özelliklerinin göre AF ablasyonunun takipte nüks oranlarına etkisi ve nüks üzerine etkili faktörlerin tanımlanması, işlem özellikleri karşılaştırılması ve işleme bağlı meydana gelen komplikasyon oranlarının belirlenmesi ve sonuçların daha önce yapılan çalışmalar ile karşılaştırılarak bu sonlanımlar üzerinde etkili olan klinik ve elektrofizyolojik özelliklerin tanımlanması amaçlanmıştır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Atriyal Fibrilasyon Tanımı Atriyal fibrilasyon (AF) düzenli atriyal uyarılmanın ve etkili atriyal kontraksiyonun sağlanamadığı bir supraventriküler aritmidir. Yüzeyel elektrokardiyografide (EKG) belirgin ve düzenli P dalgalarının olmaması ve düzensiz ventriküler atımları temsil eden R-R aralıklarının düzensizliği ile karakterizedir. [1]. 2.2. Atriyal Fibrilasyon Sınıflaması AF tanısının ne kadar süredir var olduğunu belirten zamansal sınıflama, güncel Avrupa Kardiyoloji Derneği 2024 AF kılavuzunda 4 farklı kategoride değerlendirilmiştir. İlk kez tanı alan AF: Semptom durumu, süresi veya zamansal modeline bakılmaksızın daha önce tanı konulmamış AF Paroksismal AF: 7 gün içerisinde kendiliğinden veya bir müdahale yardımıyla sona eren AF Persistan AF: Kendiliğinden sonlanmayan AF epizodu. Uzun süreli Persistan AF; 12 aydan uzun süredir devam eden ancak ritim kontrolünün hala tedavi seçeneği olması ile kalıcı AF ’den ayrılan AF Kalıcı AF: Hasta ve doktor arasında alınan ortak karar sonrasında sinüs ritminin tekrar sağlanması için başka bir müdahale planlanmayan AF AF tanısı; standart 12 derivasyonlu EKG’de karakteristik özellikler ve tipik semptomların varlığında konulmaktadır. Ancak asemptomatik olan ve tanı için uzun süreli takip cihazlarının kullanıldığı hastalarda da AF epizodları saptanmaktadır. Klinik AF: EKG ile net olarak belgelenen semptomatik veya asemptomatik AF olarak tanımlanmıştır. Ambulatuvar EKG’de klinik AF tanısı için gerekli minimum süre net olmayıp, ≥30 saniye tanısal olarak değerlendirilmektedir ve tromboemboli riski için ek izleme veya risk modifikasyonu gerekebilmektedir. 3 Cihaz İlişkili AF: İmplante edilen veya giyilebilir cihazlarda tespit edilen asemptomatik AF kayıtları olarak tanımlanmıştır ve bu epizodlar gelecekteki klinik AF’nin öngördürücüsüdür. 2.3. Atriyal Fibrilasyon Epidemiyolojisi AF insidansı ve prevalansı, artan yaşam beklentisi ve kronik hastalıkların daha uzun sağkalımla seyretmesiyle birlikte giderek artış göstermektedir [10]. 2010 yılında dünya genelinde AF tanısı olan hasta sayısı 33,5 milyon (20,9 milyon erkek, 12,6 milyon kadın) olarak belirlenmişken 2019 yılında yapılan araştırmada bu sayının 59,7 milyona ulaştığı belirtilmiştir [11, 12]. AF prevalansının yıllar içinde artış göstermeye devam edeceği öngörülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, 2010 yılında atriyal fibrilasyon prevalansının yaklaşık 5,2 milyon olduğu tahmin edilmiş olup, bu sayının 2030 yılında 12,1 milyona ulaşması beklenmektedir [13]. Atriyal fibrilasyon prevalansı ve insidansı yaş, cinsiyet ve ırk/etnik kökene göre farklılık göstermektedir. Amerika’da ortalama 21 yıllık takip süresinde gerçekleştirilen çalışmada AF gelişme riski en yüksek olarak beyaz ırktaki erkeklerde, en düşük oran ise siyahi ırktaki kadınlarda saptanmıştır [14]. Avrupa ve Amerika verilerine göre, 40 yaş üzerindeki beyaz ırkta yaşam boyu AF gelişme riski dörtte bir olarak belirlenmiştir. [15]. Öte yandan AF gerçek prevalansı daha yüksek olup, birçok hasta AF ile ilişkili komplikasyonlar ortaya çıktıktan sonra tanı almaktadır. Teknolojik gelişmeler ışığında başta akıllı saatler ve cep telefonları ile asemptomatik hastalarda dahi AF saptanması kolaylaşmış olup bu durum AF prevalansının artışına neden olacaktır [10]. 2.4. Atriyal Fibrilasyon Patofizyolojisi ve Mekanizmalar AF öncelikle bir tetikleyici elektriksel aktivitenin varlığı ve sonrasında bu elektriksel aktivitenin sürdürülmesini sağlayacak uygun substrat varlığında gelişmektedir. Substrat gelişimi; atriyum miyokardının aktivasyonunu ve iletimini etkileyen elektriksel yeniden şekillenme ile birlikte fibrozis veya morfolojik olarak sol atriyum dilatasyonu gibi yapısal yeniden şekillenmeleri kapsamaktadır [16]. 4 2.4.1. Atriyal Fibrilasyonun Başlaması ve Devamlılığı Özellikle pulmoner venlerde meydana gelen ektopik atımların AF’yi başlatmada önemli bir rol aldığı gösterilmiştir [17]. Pulmoner venlerin iyon kanalları ve dokusundaki yapısal değişiklikler ; aksiyon potansiyel süresinde kısalma ile reentry oluşumuna yola açarak ve anormal Ca+2 salınımına bağlı gecikmiş art depolarizasyonları artırarak ektopik atımlara yol açar [2]. AF’li hastaların atriyumlarında kısa efektif refraktör periyotlar ve daha yavaş iletim alanları görülür. Bu durum repolarizasyon dağılımını artırarak reentry oluşumunu ve ektopi sonrası AF gelişimini kolaylaştırır [18]. Pulmoner venler ile aynı embriyolojik kökenden gelişen sol atriyum arka duvarı, superior vena kava, Marshall ligamenti ve sol atriyal apendiks de diğer tetikleyici noktalardır [2]. AF’nin süreğen bir ritim bozukluğu olmasına dair çoklu dalgacık ve rotor hipotezi gibi patofizyolojik süreci açıklayan hipotezler mevcuttur. Spiral dalga reentry ya da "rotor" kavramı, eğri dalga cephesi ile dalga kuyruğunun bir tekillikte birleştiği ve merkezdeki dokunun refrakter olmadığı özel bir reentry bölgesini ifade eder [19]. Rotorların dalga cepheleri, çevresine doğru azalan eğrilik ve artan hızla spiraller halinde kendi kendine organize olur ve rotorun çevresinde maksimum hızlarına, yani düzlemsel bir dalga cephesinin hızına ulaşır [20]. Çoklu dalga teorisi, AF’yi sürdüren birden fazla dalganın, atriyal doku içerisinde ilerlerken yapısal engeller ve atriyumun endokardiyal ile epikardiyal yüzeyleri arasındaki iletim disosiyasyonu nedeniyle çarpışarak kendiliğinden yenilendiğini öne sürmektedir. Bu teori ile iletim yüzey alanını sınırlamak ve fibrilasyon dalgalarının sürekli olarak yenilenmesini engellemek için geniş kapsamlı ablasyon yapılması gerektiği belirtilmektedir [2]. 2.4.2. Atriyal Fibrilasyonda Elektriksel ve Yapısal Yeniden Şekillenme 2.4.2.1. Yapısal Yeniden Şekillenme Yapısal yeniden şekillenme sürecinde, sol atriyum boyutunda ve morfolojisinde önemli değişiklikler meydana gelir. Bu değişikliklerin en belirgin ve öngörülebilir göstergesi, sol atriyum dilatasyonudur. Atriyal dilatasyon, sol atriyumda fibrozis varlığıyla güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir. Fibrozis gelişimi, elektriksel iletide heterojeniteye yol açarak reentry oluşumuna yatkınlık sağlar ve bu durum AF 5 başlangıcında ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynar [21]. Fibrozis, kardiyomiyosit ölümü sonrasında fibroblastların çoğalması ve aşırı ekstraselüler matriks üretimi sonucunda gelişir. Reaktif interstisyel fibrozis, kas demetlerini birbirinden ayırırken, onarıcı fibrozis ölü kardiyomiyositlerin yerini alarak elektriksel ileti devamlılığını bozar. Ayrıca, fibroblast sayısındaki artış reentry ve ektopik aktiviteyi tetikleyerek AF gelişimine katkıda bulunabilir. [22]. Hipertansiyon, diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği gibi hastalıkların varlığı yapısal yeniden şekillenmede rol oynamaktadır. Bu komorbiditelere ek olarak infiltrasyon varlığı da yeniden şekillenme sürecine katkıda bulunmaktadır. Obezite ile ilişkili epikardiyal yağ infiltrasyonunda, adipoz dokunun doğrudan atriyal dokuya infiltrasyonu ve parakrin modülatörler aracılığıyla inflamasyon ve oksidatif stres gibi dolaylı mekanizmalarla AF ile ilişkilendirildiği gösterilmiştir [23].Ek olarak atriyal amiloidoz infiltrasyonun, atriyal ileti bozuklukları ve AF riskini artırdığı bildirilmiştir [24]. 2.4.2.2. Elektriksel Yeniden Şekillenme İyon kanallarının ekspresyonunda veya fonksiyonunda meydana gelen değişiklikler sonucunda gelişen elektriksel yeniden şekillenme, AF başlamasına yol açmaktadır. Atriyal fibrilasyon hastalarında elektriksel yeniden şekillenme, çeşitli mekanizmaları içermektedir. Bunlar arasında, Ca²⁺ akımlarının down-regülasyonu sonucu atriyal refrakter periyodun kısalması, artan dışa yönelik K⁺ akımları nedeniyle atriyal hücrelerin repolarizasyonunun kısalması ve hiperpolarizasyonu, ayrıca miyositler arasındaki koneksinlerin ekspresyonu ve lokalizasyonundaki değişikliklere bağlı olarak iletimin yavaşlaması yer almaktadır [25, 26]. 2.4.3. Otonom sinir Sisteminin Atriyal Fibrilasyon Patofizyolojisindeki Rolü Otonom sinir sistemi (OSS) hem ekstrinsik hem de intrinsik olarak kardiyak innervasyon sağlamakta ve AF patofizyolojisinde rol oynamaktadır. Parasempatik hiperaktivite, aksiyon potansiyeli süresinin kısalmasına ve reentry riskinin artmasına yol açarken, sempatik aktivasyon atriyal miyositlerde ilerleyici bir yeniden 6 şekillenmeye neden olur. Gangliyonik pleksusların sempatik ve parasempatik OSS üzerindeki karşılıklı ilişkisi nedeniyle, bu bölgelerde yalnızca bir sistemin seçici modülasyonu mümkün değildir. Ancak standart PVI sırasında eşzamanlı olarak GP ablasyonunun gerçekleşebildiği ve bu durumun kardiyak otonomik tonusu modüle ettiği ve AF nükslerinde de etkisi olduğu gösterilmiştir [27] 2.5. Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Atriyal fibrilasyon yüksek morbidite, mortalite ve sağlık hizmetleri kullanımı ile ilişkili yaygın bir ritim bozukluğudur. 2024 ESC AF Kılavuzu, komorbiditelerin belirlenmesi, inme ve tromboembolizm risklerinin önlenmesi, kalp hızı ve ritim kontrolü ile semptomların azaltılması ve dinamik yeniden değerlendirme olmak üzere dört temel direğe dayanan sistematik bir yönetim yaklaşımı sunmaktadır. AF tedavisinde hipertansiyon, kalp yetersizliği, diyabet, obezite ve uyku apnesi gibi ilişkili sağlık sorunlarının eş zamanlı yönetimi ve yaşam tarzı değişiklikleri kritik önem taşır. Bu kişiselleştirilmiş yaklaşım, tedaviye yanıtın izlenmesini ve her hastaya uygun tedavi yaklaşımı sunulmasını hedefler. [1]. 2.5.1. Atriyal Fibrilasyon ile ilişkili Risk Faktörleri AF ile komorbid hastalıklar yakın ilişki içerisinde bulunabilmektedir. Hipertansiyon (HT), AF gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Yüksek kan basıncı sonucu LV duvar kalınlığındaki artış diyastolik disfonksiyona ve atriyal yeniden şekillenmeye yol açar. Ayrıca HT’ de aktive olan renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi atriyal fibrozisi ve elektriksel yeniden şekillenmeyi artırarak AF riskini yükseltir [28, 29]. Öte yandan kan şekeri kontrolü AF nüksleri üzerinde etkili bulunmuştur. Kontrolsüz diyabetes mellitusa sahip hastalarda AF gelişme riski iki kat daha yüksek saptanmıştır [30].AF ve kalp yetmezliği (KY), ortak risk faktörlerine sahiptir ve sıklıkla birlikte görülür [31]. FRAMINGHAM çalışmasında, yeni KY gelişen hastaların %57'sinde AF, yeni AF gelişen hastaların ise %37'sinde KY tespit edilmiştir. AF, atriyal sistol kaybı nedeniyle kardiyak debinin azalması, hızlı ventriküler yanıtlı AF sırasında artan miyokardiyal oksijen tüketimi, azalan koroner perfüzyon ve taşiaritmiye bağlı kardiyomiyopati gibi mekanizmalarla kalp yetersizliğini kötüleştirebilmektedir [32]. Obstrüktif uyku apnesi, geçici hipoksemi ile atriyal 7 refrakter periyodu değiştirerek AF'yi tetikler. Uzun vadede ise sol atriyal basınç artışı, dilatasyon, inflamasyon ve pro-trombotik etkiler yoluyla atriyal fibrozis ve elektriksel yeniden şekillenmeye katkıda bulunur [2]. Hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP) hastalarında AF, yaklaşık %25 oranında görülmekte ve HKMP’siz bireylere kıyasla yaşa göre 4-6 kat daha sık rastlanmaktadır. HKMP’de senkronize atriyal kasılmanın kaybı, pasif diyastolik dolum süresinin azalması ve sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunun kötüleşmesi nedeniyle sıklıkla kalp yetersizliği semptomlarında kötüleşme görülür. Bu nedenle, HKMP’li hastalarda AF’nin taranması, erken tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi, AF ile ilişkili komplikasyonların en aza indirilmesi açısından büyük önem taşır [33]. HKMP dışında, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, non-compaction kardiyomiyopati ve ailesel dilate kardiyomiyopati gibi diğer kalıtsal kardiyomiyopatilerde de AF görülebilir ve bu durum genellikle kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir [34]. Obez bireylerde AF'ye yatkınlık, kısalmış efektif refraktör periyod, yavaşlamış sol atriyal iletim ve yüksek sol atriyum dolum basıncı nedeniyle genişlemiş sol atriyum hacmi gibi faktörlere dayanmaktadır. Ayrıca, artan epikardiyal yağ dokusunun sol atriyuma doğrudan invazyonu ve sitokin salınımı yoluyla AF gelişimine katkı sağladığı öne sürülmektedir [35]. Fiziksel aktivite ve egzersiz, kardiyovasküler sağlık açısından önemli olup, hareketsiz bir yaşam tarzı AF gelişme riskini artırmaktadır [36]. Aşırı kilolu bireylerde, orta düzeyde fiziksel aktivite kilo kaybından bağımsız olarak sistemik inflamasyonu azaltarak atriyal aritmogenezi minimize eder [37]. 8 Şekil 2.1. AF ilişkili risk faktörlerİ 2.5.2. Tromboemboli ve İnmeden Korunma Atriyal fibrilasyon, inefektif atriyal kontraktilite, endotelyal disfonksiyon, fibrozis, atriyal dilatasyon ve sol atriyal apendiksin mekanik disfonksiyonu ile trombüs oluşumuna ve dolayısıyla inmeye yol açar [38]. AF hastalarında iskemik inme riski yıllık %1-%20 arasında değişen oranlarda tahmin edilmektedir [39]. Bu nedenle inme ve tromboemboli riski düşük hastalar dışında tüm hastalara antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Tromboembolik risk skorlarını tahmin etmek için çeşitli risk skorlamaları yapılmıştır. 2024 Avrupa Kardiyoloji Derneği AF kılavuzunda CHA2DS2-VA skorlaması kullanılmıştır. Bu skorlamada cinsiyet ayrımı yapmaksızın her risk faktörü için 1 puan verilirken geçirilmiş inme/geçici iskemik atak öyküsü olanlara ve > 75 yaş olanlara 2 puan verilmektedir. CHA2DS2-VA skoru ≥ 2 hastalar yüksek tromboemboli riski taşıyan grup olarak değerlendirilmekte ve oral antikoagülan tedavi başlanması önerilmektedir. Kardiyak amiloidoz veya HKMP hastalarında CHA2DS2-VA skorundan bağımsız olarak inme ve tromboemboli riskini azaltmak için oral antikoagülan tedavi başlanması önerilmektedir [1]. 9 2.5.3. Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Kalp Hızı ve Ritim Kontrolü Atriyal fibrilasyon (AF) tanısı alan hastalar, semptomları hafifletmek veya klinik sonuçlarını iyileştirmek amacıyla kalp hızının kontrolü, sinüs ritminin sağlanması ya da mevcut sinüs ritminin korunması için tedavi ve müdahalelere ihtiyaç duyarlar. Hız kontrolü ve ritim kontrolü arasındaki seçim sıklıkla tartışılmakla birlikte, birçok hasta için her iki yaklaşımın bir kombinasyonu gereklidir. Bu süreç, hasta odaklı bir şekilde değerlendirilerek, uygun hastalarda ritim kontrolü dikkate alınmalı ve tedavi kararları hasta bazında kar-zarar oranlarının titizlikle belirlenmesiyle yönetilmelidir 2.5.3.1. Hız Kontrol Stratejisi AF ile birlikte efektif atriyal kontraktilite gerçekleşemez, atriyumlar kardiyak debiye katkı sağlayamaz ve kardiyak outputun %20-30 oranında azalmasına sebep olur. Öte yandan düzensiz ve hızlı ventriküler kasılmalar ventriküler dolum ve atım hacmini de azaltarak hastalarda baş dönmesi, nefes darlığı, çarpıntı gibi semptomlara neden olabilmekte ve hatta kalp yetmezliği gelişimine veya kötüleşmesine yol açabilmektedir [40]. Optimal kalp hızı hedefi hastaların semptom, fiziksel aktivite durumu, kalp yetmezliği varlığına ve ritim kontrol stratejisi ile kombinasyonuna göre değişkenlik göstermektedir. RACE II çalışmasında esnek hız kontrolü (hedef kalp hızı <110 atım/dk) ile sıkı hız kontrolü (hedef kalp hızı <80 atım/dk) grupları karşılaştırılmış olup 3 yıllık takip sonunda gruplar arasında semptom ve kalp yetmezliği sebebiyle hastaneye yatış açısından anlamlı fark izlenmemiştir [41]. AF'de ventriküler hız, sempatik ve parasempatik aktivite ile atriyoventriküler (AV) nod tarafından üretilen dromotropik etkiyle düzenlenir. Hız kontrolünde temel olarak 3 grup ilaç kullanılmakta olup bunlar; beta-blokerler, nondihidropridin kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) ve digoksindir [42]. İlaç seçimi hastanın komorbiditeleri, semptom ve hemodinamik durumu ve ilacın yan etki gelişimi dikkate alınarak yapılmaktadır. Akut hız kontrolü sağlanmak istenen durumlarda beta- bloker ve kalsiyum kanal blokerleri (KKB) öncelikli tercihtir. Ancak sol ventrikül 10 ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) < 40 olan hastalarda KKB ve akut kalp yetmezliği tablosunda olan hastalarda BB’ler önerilmemektedir [1]. Digoksin, parasempatik aktiviteyi artırarak atriyoventriküler iletimi azaltır ancak yüksek sempatik aktiviteye sahip hastalarda (ör. hipertiroidi) etkili değildir [42]. Farmakolojik hız kontrolünün başarısız olduğu hastalarda AV nod ablasyonu ve kalıcı ventriküler pacing ile ventriküler hız kontrol altına alınabilir. 2.5.3.2. Ritim Kontrol Stratejisi Ritim kontrol stratejisi; sinüs ritminin yeniden sağlanması ve sürdürülmesi için uygulanan tedavileri kapsamaktadır. Bu tedaviler antiaritmik ilaçlar (AAİ), kardiyoversiyon (KV), katater ablasyon ve cerrahi ablasyonu içermektedir. Seçilecek olan tedavi AF süresi, hastanın hemodinamik durumu, mevcut komorbiditeler ve komplikasyon riskleri göz önüne alınarak hasta bazlı değerlendirilmelidir [1]. AF' nin progresif bir hastalık olduğu kabul edilmektedir ve paroksismal AF' den persistan ve kalıcı AF' ye geçiş daha kötü bir prognozla ilişkilidir [43]. Ritim kontrol stratejisinde amaç hastanın semptomlarını azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak olsa da kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda erken dönem ritim kontrolünün olumsuz kardiyovasküler sonuçları azalttığı gösterilmiştir [44]. 2.5.3.2.1. Antiaritmik İlaçlar ve Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaç tedavisi, AF'nin klinik yönetiminde önemli bir yere sahip olup kateter veya cerrahi ablasyon yapmaya uygun olmayan veya yapılamayan AF hastalarında uzun dönem ritim kontrolünde önemli rol oynar. Sinüs ritminin korunması, ölüm ve kardiyovasküler olaylarda azalma ile ilişkilendirilmiştir. Genel olarak AAİ'ler, ritim kontrol stratejisi uygulanmayan hastalarla karşılaştırıldığında sinüs ritminin korunma olasılığını yaklaşık iki kat artırmaktadır [45]. Ancak AAİ’lerin kardiyak ve kardiyovasküler olmayan toksisiteleri sebebiyle uzun dönem kullanımları sınırlıdır. Farmakolojik kardiyoversiyon, hemodinamik olarak stabil hastalarda sinüs ritminin sağlanması amacıyla uygulanan elektif bir işlemdir. Elektriksel kardiyoversiyona kıyasla, derin sedasyon ve açlık periyoduna ihtiyaç duyulmaması, 11 ayrıca işlem sonrası daha kısa hastane takibi gerektirmesi gibi avantajlara sahiptir. Ancak, sinüs ritminin sağlanma oranının daha düşük olması ve antiaritmik ilaçların yan etkileri, elektriksel kardiyoversiyona kıyasla dezavantajları arasında yer almaktadır [46]. Farmakolojik KV’de seçilecek ilaçlar hastanın kardiyak hastalıklarına ve şiddetine bağlı olarak belirlenmektedir. Şiddetli LV hipertrofisi, koroner arter hastalığı ve azalmış LVEF olmayan AF hastalarında grup 1C AAİ olan flekainid ve propafenon tercih edilebilmektedir [47]. Yapısal kalp hastalığı olmayan nadir paroksismal atriyal fibrilasyon (PAF) atakları yaşayan hastalarda AF geliştiği dönemde hastaların tek doz oral flekainid veya propafenon alımı da etkili olmaktadır [48]. LVEF düşük hastalarda kullanılabilecek olan grup 3 AAİ olan amiodaron, yüksek yan etki profiline sebebiyle uzun dönem kullanımı tercih edilmemektedir [49]. Diğer grup 3 AAİ’ler de AF tedavisinde kullanılabilecek ilaçlar arasındadır. Elektriksel KV sinüs ritmini sağlamak için elektif ya da acil durumlarda uygulanmaktadır. Akut başarı oranları %50 -90 arasında değişmekte olup, başarıyı etkileyen faktörler arasında dalga formu, şok enerjisi, elektrod yerleşimi ve ek ilaç kullanımı bulunmaktadır [50]. Elektif şartlarda uygulanan elektriksel KV’lerde işlem öncesi amiodaron tedavisinin grup 3 ve 1C AAİ’lere kıyasla KV başarı oranlarını artırmaktadır [51]. 2.6. Elektroanatomik Haritalama ve Katater Ablasyon Kateter ablasyon, AAİ’lere yanıt vermeyen veya tolere edemeyen semptomatik paroksismal ve persistan AF hastalarında, AF tekrarını önleyerek AF yükünü azaltır ve yaşam kalitesini artırır. Öte yandan katater ablasyonu AF’nin paroksismal formdan persistan forma ilerlemesini geciktirebilir veya önleyebilir. EARLY-AF çalışmasının takip sonuçları, ablasyon uygulanan hastaların sadece %1,9’unun persistan atriyal fibrilasyona (PeAF) ilerlediğini, buna karşın AAİ ile takip edilen hastalarda bu oranın %7,4 olduğunu göstermiştir [52]. PAF hastalarının radyofrekans (RF) ile katater ablasyon ve AAİ gruplarına randomize edildiği ATTEST çalışmasında da ablasyon grubunun AAİ’ye göre AF progresyonunu geciktirmede daha üstün olduğu bulunmuştur [53]. Yapılan bir meta-analiz, AAİ tedavisine başlamamış PAF 12 hastalarında, RF kateter ablasyonunun AF nükslerini önlemede AAİ tedavisine kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek başarı sağladığını ortaya koymuştur [54]. AF'nin progresyonu tromboembolizm, kalp yetmezliği, hastaneye yatış ve mortalite riskini önemli ölçüde artırmaktadır. Bu bağlamda hastalığın erken evrelerinde kateter ablasyonu giderek daha fazla ilgi görmektedir. Bununla birlikte, belirgin ve değiştirilemez risk faktörleri olan hastalarda ablasyon başarısı daha düşük olup bu nedenle uygun hasta seçimi önem teşkil etmektedir. Ancak daha önceki yıllarda ritim kontrolünün hız kontrolüne üstünlüğünün gösterilemediği durumlarda artık katater ablasyon tercih edilmektedir. Örneğin düşük EF’li kalp yetmezliği olan AF hastalarında katater ablasyonunun olumlu etkileri dikkat çekmektedir. CASTLE–AF çalışmasında katater ablasyonu yapılan hasta grubunda farmakolojik tedavi uygulanan hastalara kıyas tüm nedenlere bağlı ölüm, kalp yetmezliğinde kötüleşme ve hastaneye yatış daha az sıklıkta görülmüştür [55]. LVEF <%45 olan hastaların kateter ablasyon ve hız kontrol gruplarına randomize edildiği CAMERA-MRI çalışmasında, kateter ablasyon ile ritim kontrolü sağlanan grupta kardiyak MRG ile ölçülen ejeksiyon fraksiyonunda artış izlenirken, atriyal ve ventriküler boşluklarda küçülme, BNP düzeylerinde azalma ve NYHA fonksiyonel kapasitesinde iyileşme gözlenmiştir [56]. Bütün bu sonuçlar ışığında katater ablasyon AF tedavisinde çok önemli bir noktada yer almaktadır. 2.6.1. Pulmoner Ven İzolasyonu Pulmoner venler (PV) içerisindeki ektopik atımların AF’yi tetikleyici rolü keşfedildikten sonra pulmoner ven izolasyonu (PVI) AF ablasyonunun köşe taşını oluşturmuştur [17]. RF ile PVI başlangıçta, segmental ablasyon lezyonları oluşturmak amacıyla yalnızca pulmoner ven ostiumlarını hedef alırken zamanla hem daha proksimaldeki sol atriyal aritmojenik substratları hedeflemek hem de pulmoner ven stenozunu önlemek amacıyla geniş alanlı sirkümferansiyel ablasyon (WACA) yaklaşımı uygulanmaya başlanmıştır. Yapılan çalışmalar WACA uygulanan hastaların osteal PVI yapılanlara kıyasla uzun dönem takiplerinde aritmi nüks oranlarının daha düşük olduğunu göstermiştir [57]. Pulmoner venlerdeki rekonneksiyonlar özellikle PAF hastalarında PVI sonrası nükslerin başlıca sebeplerindendir [58]. 13 Temas kuvveti algılayan (contact force-sensing) kataterlerin kullanımıyla beraber güç, sıcaklık, RF uygulama süresi ve temas gücü gibi biyofiziksel verileri birleştirerek lezyonun alanı, derinliği ve sürekliliği gibi kritik özelliklerini tahmin eden gerçek zamanlı lezyon tahmin algoritmaları da paralel olarak gelişmiştir [59]. Bu algoritmalar, ablasyon sırasında lezyon etkinliğini artırmayı ve güvenliği optimize etmeyi sağlamaktadır. Temas kuvvetinin PVI sonrası rekonneksiyonlara etkisi incelenmiş olup düşük temas kuvvetinin yüksek rekonneksiyonlarla ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Ablasyon indeksi (AI); temas kuvveti, süre ve gücü ağırlıklı bir formülle birleştiren, lezyon kalitesini gösteren bir belirteçtir. CLOSE protokolü, pulmoner ven izolasyonu sırasında optimal RF lezyonlarını hedeflemek için belirlenmiş bir yaklaşım olup, pulmoner venlerin ≤6 mm interlezyon mesafesi ile izole edilmesini ve posterior duvarda AI ≥400, anterior duvarda ise AI ≥550 değerlerinin hedeflenmesini içerir [60]. CLOSE to CURE çalışmasında CLOSE protokolü ile ablasyon yapılan hastalarda tek işlem sonrası atriyal aritmisiz sağ kalım 1 yıl sonunda %87, 2 yıl sonunda %78 olarak bildirilmiştir [61] 2.6.2. Pulmoner Ven Dışı Odakların Ablasyonu PVI ilk kez kateter ablasyonu uygulanan PAF ve çok erken evre PeAF hastalarında etkili bir yöntemdir. Ancak PVI tekrarlayan PAF, indüklenebilir pulmoner ven dışı tetikleyicilere sahip persistan ve uzun süreli persistan AF hastalarında ya da redo prosedür uygulanan hastalarda yetersiz kalmaktadır [62, 63]. Bu sonuçlar doğrultusunda daha geniş ablasyon stratejileri uygulanmaya başlanmıştır. Bu stratejiler, sol atriyum posterior duvar izolasyonu, sol atriyal apendiks izolasyonu, vena kava superior izolasyonu, lineer lezyonlar, kompleks fraksiyonlu atriyal elektrogramlar (KFAE), gangliyonik pleksusların hedeflenmesi ve voltaj bazlı haritalama gibi yaklaşımları içermektedir [4, 64-66]. 14 2.6.3. Voltaj Haritalama Sol atriyum endokardiyal voltaj haritalaması, AF substratını belirlemek için lokal elektrogram (EGM) voltajının, elektroanatomik haritalama yöntemi ile belirlenmesine dayanır. Düşük voltaj amplitüdü, atriyal fibrozisin bir göstergesi olarak kabul edilir ve ablasyon sırasında skar bölgelerini belirlemede kullanılır [67, 68]. Atriyal fibrozis ve skar oluşumun izlendiği atriyal yeniden şekillenmenin, atriyal ileti hızını yavaşlatarak re-entry mekanizmalarını tetiklediği ve bu nedenle AF patogenezinde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir [69]. Voltaj ölçümü ritim (AF ya da sinüs ritmi), elektrot-doku teması, atriyal hız gibi birçok faktöre bağlıdır. Endokardiyal bipolar voltaj amplitüdü büyük ölçüde haritalama kateterinin hemen yakınındaki dokudan kaynaklandığından, canlı mid-miyokardiyal veya epikardiyal substratı tespit etme duyarlılığı optimal olmayabilir. Ayrıca, endokardiyal skar genellikle bir yalıtkan gibi davranarak, yalnızca 1-2 mm daha derindeki elektriksel aktiviteyi engelleyebilir [70]. Unipolar EGM voltajı ise gürültü ve far-field ventrikül sinyallerine daha duyarlıdır [71]. Literatürde çoğunlukla 0.5mV üzerindeki bipolar voltaj değerleri normal olarak kabul edilse de atriyal dokuda düşük voltaj alanı için kesinleştirilmiş eşik değer belirlenememiştir [72]. Öte yandan farklı atriyal segmentlerde değişken voltaj değerleri de belirtilmiştir. Kapa ve ark. [73] yaptıkları çalışmada posterior duvar ve pulmoner ven - sol atriyum bağlantıları için <0.2 mV ve diğer tüm atriyal segmentler için <0.45 mV olarak atriyal skar eşiklerini tanımlamışlardır. AF sırasında sinüs ritmine kıyasla daha daha düşük voltajlar gözlenmektedir. Bu durum daha kısa taşikardi sikluslarına sahip aritmi esnasında dokunun önemli bir kısmı hâlâ refrakter haldeyken depolarize olamayışı veya komşu dokularla eş zamanlı olmayan ve zıt yönlü depolarizasyonla açıklanabilmektedir [74]. 15 Şekil 2.2 Voltaj haritalamada düşük voltaj alanı izlenmeyen sağlıklı sol atriyum Şekil 2.3. Voltaj haritalamada yaygın skar izlenen sol atriyum 16 2.6.4. Fonksiyonel Haritalama Fonksiyonel substrat haritalama (FSM), sinüs ritmi sırasında miyokardın ileti hızındaki yavaşlamaların meydana geldiği deselerasyon bölgelerinin 3 boyutlu elektroanatomik haritalamada gösterilmesiyle VT haritalamasında uzun yıllardır kullanılan bir yöntemdir. İzokronal geç aktivasyon haritalamasında (ILAM) her izokron ventriküler aktivasyon süresinin %12,5’ini içerecek şekilde 8 eşit izokrona bölünerek elde edilmiş ve izokronların kümelenme yaptıkları bölgeler deselerasyon zonu (DZ) olarak tanımlanmıştır [75]. Bu şekilde FSM ile belirlenen DZ bölgelerinin VT kritik isthmusunu öngördürmede etkili olduğu belirtilmiştir [7]. Geç aktivasyon alanları, geç potansiyeller olarak tanımlanmış ve VT kritik isthmus bölgelerinin tanımlanmasında kullanılmaktadır. Ancak isthmus bölgesinin tanımlanmasında, yavaş iletim gösteren DZ bölgelerinin geç potansiyellere kıyasla daha spesifik olduğu gösterilmiştir [76]. Benzer şekilde atriyal FSM sinüs ritmi veya pace ritmi sırasında toplam atriyal aktivasyon süresi 8 eşit aralıklı izokrondan oluşacak şekilde bölünerek elde edilebilmektedir. İzokronal kümelenmelerin olduğu bölgeler atriyal ILAM sırasında DZ olarak tanımlanmaktadır [8]. Fonksiyonel haritalama, voltaj haritalamanın ötesinde skar bölgelerinin dışındaki alanlarda da ileti yavaşlamalarını gösterebilmektedir. Ayrıca voltaj haritalamadaki düşük voltaj alanlarının tümü yavaş ileti bölgelerini içermediğinden, yaygın skar olan hastalarda kritik bölgerleri belirlenmesinde de fonksiyonel haritalamanın yararı vardır. Bu sonuçlarla voltaj haritalamanın sunduğu tahminlerin ötesinde FSM atriyal substratın fonksiyonel karakteristiklerini daha iyi anlamaya imkan tanıyabilir [77]. 2.6.4.1. Fonksiyonel Haritalama ve AT İlişkisi FSM ile atriyal substrat özelliklerinin değerlendirilmesi son dönemlerde ilgi kazanmış olup, atriyal reenteran mekanizmalarında rol oynayan kritik bölgelerin tahmin edilmesine yönelik bilgiler sağlayabileceği düşünülmektedir. AT katater ablasyonu öncesindeki bekleme sürecinde veya genel anestezi indüksiyonu sonrasında spontan sinüs ritminin kazanılması yaygın bir durumdur. Ek olarak AT’nin AF’ye dönüşümü veya ablasyon sonrası diğer olası klinik AT’lerin indüklenmemesi AT 17 ablasyonunda karşılaşılabilecek sorunlardır. FSM ile kritik isthmusu bölgerlerinin belirlenmesinin bu gibi nüks oranlarını artırabilecek sorunlara çözüm olabileceği düşünülmektedir [77]. Woods ve ark. [9] yapmış olduğu retrospektif çalışmada sol atriyal skarı olan hastalarda sinüs ritminde ILAM ile belirlenen DZ’lerin lokalize reentry isthmuslarıyla korelayonunu göstermiştir. Tsai ve ark. [78], sinüs ritmi sırasında yüksek yoğunluklu haritalamanın fonksiyonel substratları belirleyerek atriyal taşikardinin kritik bölgelerini öngörebileceğini bildirmiştir. Merkezimimizde yapılan çalışmada ise sinüs ritmi sırasında yapılan FSM ile belirlenen tüm DZ’ler düşük voltaj bölgelerinde saptanmış olup sürekli ve fraksiyone sinyal morfolojisi göstermiş ve AT kritik isthmuslarıyla korelasyonunu ortaya konmuştur [8]. 2.6.4.2. Fonsiyonel Haritalama ve AF İlişkisi AF ablasyonunda halen öncelikli hedef PVI olsa da yalnızca PVI uygulanması özellikle PeAF hastalarında daha düşük işlem başarısı ile ilişkilidir. PVI sonrası nüks gelişen ve pulmoner venleri izole izlenen hastalarda nüks gelişimde anormal atriyal substratların rol oynadığı düşünülmektedir [68]. Sol atriyal substrat haritalamasında, düşük voltaj alanlarının fibrozis ve atriyal miyokardiyal dejenerasyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, bu alanların PVI sonrası atriyal taşiaritmi nüksü için potansiyel alanlar olabileceği ortaya konmuştur [79, 80]. Özellikle PeAF hastalarında PVI’ya ek olarak düşük voltaj alanlarını içeren ablasyon uygulanması mantıklı bir strateji gibi görünse de çalışmalar çelişkili sonuçlar göstermiştir [81-83] Voltaj haritalama, hastalıklı atriyum bölgeleri hakkında bilgi verebilse de kritik bölgeler, varsayılan skar ayarlarıyla tanımlanan alanlar dışında da bulunabilmektedir. Ayrıca ‘dense skar’ olarak tanımlanan alanların içerisinde de ileti yavaşlaması gözlenebilmektedir. Dolayısıyla yaygın atriyal skar durumunda ablasyon lezyonlarını belirlemek zorlaşmaktadır. Sinüs veya pace ritmi sırasında ILAM ile atriyal substratın fonksiyonel özellikleri daha iyi anlaşılabilmektedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada AF’de elektriksel yeniden şekillenmenin karakterize edilmesi amaçlanmış ve yavaş iletim koridorlarına bağlı pivot noktalarının, AF’nin sürdürülmesine neden olan fonksiyonel lokalize reentry için ana belirleyiciler olduğu bulunmuştur [84]. PAF hastalarında PVI sonuçlarını değerlendiren bir çalışmada takipte nüks gelişen 18 hastaların ilk işlemde ILAM ile belirlenen DZ kaynaklı AT olduğu gösterilmiş ve DZ varlığının AF nüksü için anlamlı bir öngördürücü olduğu belirlenmiştir [85]. PVI’ya ek olarak ampirik ek ablasyon yapılmasının nüks gelişiminin önlenmesi açısından fayda sağlayabileceği düşünülse de PVI dışı ek ablasyonların şu ana kadar yararı randomize kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir. Ayrıca oluşuturulacak her ablasyon lezyonunun AT gelişimi için yeni bir risk oluşturabileceği de bilinmektedir. Dolayısıyla, PVI dışı ek ablasyon stratejisinin yeniden belirlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu bilgilerden hareketle, PVI dışı ablasyon hedeflerinin belirlenmesinde fonksiyonel haritalama umut vaad etmektedir. Özellikle fonksiyonel haritalama ile belirlenen DZ’lerin AT’lerin kritik bölgeri ile uyumlu olduğunun gösterilmesidüşük voltaj alanlarına sahip AF hastalarında bu yöntemin uygulanabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca PVI sonrası nükslerin bir bölümünün AT olduğu düşünüldüğünde bu bölgelerin ilk işlemde ablate edilmesi bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Şekil 2.4. Sol atriyum voltaj haritalama normal sol atriyum voltajı (A) ve ILAM’da yavaş ileti alanı bulunmaması 19 Şekil 2.5. Sol atriyum voltaj haritasının anterior-posterior görünümü, anterior duvarda skar varlığı(A) ve ILAM’da anterior duvarda saptanan DZ (beyaz çizgi) 20 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Çalışma Popülasyonu Çalışmamızda AF tanısı olup ritim kontrol hedefiyle 04.05.2021 ile 27.06.2024 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Elektrofizyoloji Ünitesi’nde 3 boyutlu elektoanatomik haritalama (EAH) sonrasında RF ile AF ablasyon yapılan hastalar incelendi. Daha önceden AF veya AT sebebiyle sol atriyum ablasyonu yapılan,kardiyak cerrahi öyküsü olan ve ciddi mitral yetersizliği olan hastalar çalışmaya alınmadı. AF ritminde EAH yapılan ve takip verilerine ulaşılamayan hastalar çalışma dışı bırakılmış olup toplamda 206 hastanın verileri incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, mevcut komorbid hastalıklar gibi temel demografik ve klinik özellikleri, laboratuvar sonuçları, ekokardiyografik parametreleri, intrakardiyak cihaz (ICD, PM) kayıtları, işlem öncesi kullanılan medikal tedavi bilgileri, kateter ablasyon işleminin detayları, işlem sonrası gelişen komplikasyonlar ve takip sürecindeki nüks gelişimi hastane veri tabanı kullanılarak kaydedildi. 3.2. İşlem Öncesi Değerlendirme 3.2.1. İşlem Öncesi AF Epizodlarının Değerlendirilmesi ve Sınıflaması Daha önceden AF tanısı olan hastalar PAF ve PeAF olarak sınıflandırıldı. PAF, 7 gün içerisinde kendiliğinden veya kardiyoversiyon ile sonlanan AF hastaları olarak tanımlandı. PeAF ise 7 günden uzun süren AF olarak tanımladı. Bilinen AF tanısı olmayan hastaların 12 derivasyonlu yüzeyel EKG’leri, ritim holter ve intrakardiyak cihaz kayıtları incelendi. 3.2.2. Ekokardiyografi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri ile Değerlendirme Tüm hastaların işlem öncesinde sağ ve sol ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyonları, atriyum ve ventrikül çapları, kapak patolojileri ve yapısal kalp hastalıkları transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirildi. Antikoagülan kullanımından bağımsız olarak tüm hastalar ablasyondan önceki 24 saat içerisinde sol 21 atriyum ve sol atriyal apendikste trombüs varlığını ekarte etmek için transözefageal ekokardiyografi ile değerlendirildi. Kronik böbrek hastalığı olmayan hastalarda sol atriyum ve pulmoner ven anatomisi kardiyak BT ile değerlendirildi. 3.2.3. Laboratuvar Testlerinin Değerlendirilmesi Tüm hastaların işlem öncesi tam kan sayımı, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri, koagulasyon parametreleri ve BNP düzeyleri kaydedildi. 3.2.4. İşlem Öncesi Antikoagülan ve Antiaritmik İlaçların Düzenlenmesi Yeni nesil oral antikoagulan ilaçlar ile (rivaroksaban, edoksaban, apiksaban, dabigatran) antikoagule edilen hastalarda, işlemden 24 saat önceki son ilaç dozu atlandı. Varfarin ile antikoagüle olan hastalarda başvuru anında INR<2,5 ise antikoagulan tedavi kesilmeksizin işlem gerçekleştirildi, INR <2 ise düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile köprüleme tedavisi yapıldı ve işlem günü DMAH dozu atlandı. Elektif işlem yapılan hastalarda, işlem öncesi kullanılan antiaritmik ilaçlar, ilacın en az 5 yarılanma ömrü kadar süre öncesinde kesildi (Amiodaron hariç). 3.3. Elektrofizyolojik Çalışma ve Elektroanatomik Haritalama Tüm işlemler genel anestezi altında gerçekleştirildi. Femoral arter ve venlere kılıflar yerleştirildi. Öncelikli olarak femoral ven yoluyla olmak üzere ancak başarılı olunamazsa sol subklaviyan vene yerleştirilen kılıf aracılığıyla 6 Fr decapolar kateter floroskopi altında koroner sinüs (CS) içerisine referans olarak yerleştirildi. CS kateteri ve EAH esnasında kullanılan haritalama / ablasyon kateterinden alınan intrakardiyak EGM’ler işlem sürecince Prucka CardioLab® (GE Healthcare, WI, USA) sistemi ile sürekli olarak kaydedildi. Hasta işlem başlangıcında AF ritminde ise kardiyoversiyon uygulanarak sinüs ritmi sağlandı. Tüm hastalara öncelikle tanısal elektrofizyolojik çalışma yapıldı. Tanısal manevralar ile aksesuar yol iletimi, AVNRT veya atriyal taşikardi olup olmadığı gösterildi. Floroskopi altında Brockenbrough tekniği ile bir veya iki adet transseptal ponksiyon yapıldı ve sol atriyuma transseptal kılıf (Preface Multipurpose, Biosense Webster veya Agilis, Abbott) yerleştirildi. Transseptal ponksiyon sonrasında 22 tüm hastalara intravenöz (i.v.) fraksiyone olmayan heparin uygulandı. İşlem sırasında aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) 300 – 350 arası hedeflenerek lüzum halinde ek i.v. heparin uygulanarak takip edildi. Öncelikle floroskopi ve üç boyutlu EAH sistemleri (CARTO3, Biosense Webster veya Ensite Precision, Abbott Medical) eşliğinde sol atriyumda sinüs/ pace ritminde yüksek çözünürlüklü multipolar haritalama kateterleri [(Advisor HD Grid, Abbott), ( Octaray, Pentaray, Biosense Webster)] ile anatomik, voltaj ve izokronal geç aktivasyon haritalama (ILAM) haritalama yapıldı. Düşük voltaj alanları ve geç potansiyel bölgeleri belirlendi. 3.3.1. Sol Atriyum Voltaj Analizi ve Fonksiyonel Haritalama Çalışmaya alınan hastaların sinüs/pace ritmi altında yapılan sol atriyum voltaj haritaları analiz edildi. Bipolar voltaj haritalamasında tepe-tepe (peak to peak) elektrogram amplitüdü> 0,5 mV olan dokular normal olarak kabul edilirken, 0,1-0,5 mV arası hastalıklı doku ≤ 0,1 mV ise skar dokusu olarak kabul edildi. Düşük voltaj alanları, birbirine <5 mm uzaklıkta olan ve ≥3 noktada <0,5 mV bipolar voltaj ölçülen bölgeler olarak tanımlandı. Haritalama esnasında alınan nokta sayısı <500 olan hastaların verileri ve sol atriyum yaygın skar alanları saptanan hastalar analize dahil edilmedi. Sol atriyum anterior, roof, posterior, septal, lateral serbest duvar olmak üzere 5 farklı bölgeye ayrılarak değerlendirildi. Voltaj haritalama sırasında fragmente ve geç potansiyel sinyaller saptanan bölgeler işaretlendi. Fragmente sinyal, izoelektrik hattan ≥4 defleksiyon içeren atriyal bipolar EGM olarak tanımlandı [86]. Bu bölgelerdeki spesifik EGM karakteristiklerinin (fragmente, geç potansiyel) tanımlanması amaçlandı. İzokronal geç potansiyel haritalama (ILAM) sinüs ritminde veya pace edilerek manuel / otomatik olarak en geç atriyal defleksiyonların işaretlemesi ile oluşturuldu. Total aktivasyon penceresi, multipolar haritalama kateteri ile sol atriyumda kaydedilen EGM’lerden en erken lokal EGM başlangıcı ile en geç lokal EGM sonu arasında konumlandırıldı. Daha sonra total aktivasyon süresi, 8 eşit bölgeye ayrıldı ve 1 cm içerisinde ≥3 izokronal renk içeren bölgeler deselerasyon zonu (DZ) olarak tanımlandı [77]. 23 Saptanan DZ bölgeleri düşük voltaj (<0.5 mV) bölgelerinin dağılımıyla ve indüklenen AT’lerin kritik isthmus bölgesi ile ilişkisi değerlendirildi. Şekil 3.1. AF ablasyonu sırasında akış şeması 3.3.4. Atriyal Taşikardi İndüksiyonu Voltaj ve ILAM haritalama sonrası bazı hastalarda intravenöz isoproterenol infüzyonu (1-4 μg/dk) (AT indüklenene kadar veya kalp hızı bazale göre >%20 artacak şekilde) ile bazılarında ise infüzyon verilmeksizin programlı atriyal stimulasyon ile AT uyarılmaya çalışıldı. AT indüklenmesi halinde referans ve ilgi penceresi (WOI) belirlenerek sol atriyumda taşikardiye yönelik aktivasyon haritalaması yapıldı. Taşikardinin sol atriyumu kapsamaması halinde sağ atriyumda haritalama yapıldı. Aktivasyon haritalaması ve gerekli olduğunda entrainment manevraları ile AT mekanizması (makroreenteran, lokalize reenteran, fokal) ve lokalizasyonu belirlendi. 24 İndüklenen AT’lerin kritik isthmus bölgesi ile sinüs ritminde saptanan DZ bölgeleri arasındaki ilişkisi değerlendirildi. 3.3.2. RF Ablasyon Voltaj ve ILAM haritalama sonrasında tüm hastalarda irrigasyonlu RF ablasyon kateterleri [(Smarttouch, Thermocool, Biosense Webster),(Tacticath, Abbott)] ile RF ablasyon yapıldı. PVI, 40 W ile anterior bölgede 10-20 sn süre ile Aİ >550, posterior bölgede 8-10 sn süre ile Aİ >350-400 ya da anterior duvarda LSI=6, arka duvarda LSI=4 hedeflenerek gerçekleştirildi. Lineer lezyonlar ise ablasyon indeksi baz alınarak uygulandı (25-40 W, ısı <42°C, contact force 10-20 g, 30-60 saniye). PVI sonrasında pulmoner venlerde rekonneksiyon olup olmadığı, lineer hat oluşturulan hastalarda ise hatlarda iki yönlü blok olup olmadığı kontrol edildi. Sol atriyumda DZ saptanmadıysa yalnızca PVI uygulandı. Deselerasyon zonu belirlenen hastalarda ise PVI’ya ek olarak saptanan DZ’leri kapsayan lineer lezyonlar veya substrat ablasyonları yapıldı. Ek olarak AT indüklenen hastalarda da taşikardinin mekanizması göz önüne alınarak ablasyon yapıldı. 3.5. Takip İşlem sonrasında komplikasyon gelişmeyen hastalar işlemin ertesi günü hastaneden taburcu edildi. Ablasyon sonrası ilk üç ay boyunca, inme risk skorundan bağımsız olarak tüm hastalarda oral antikoagülan tedavi sürdürüldü. Üç ayın sonunda ise oral antikoagülan tedavinin devamı, hastanın bireysel inme riski değerlendirilerek karar verildi. Tüm hastalarda, antiaritmik ilaçların blanking periyod sonunda kesilmesi planlandı. Hastalar, rutin olarak birinci, üçüncü, altıncı ayda, birinci yılda ve sonrasında yıllık kontrollerle takip edildi. Kontroller sırasında EKG, tam kan sayımı, biyokimya belirteçleri ve TTE ile değerlendirmeler yapıldı. Semptomatik olmayan hastalar 3. ay kontrollerinde ve sonrasında yıllık olarak 24 saatlik Holter monitorizasyonu ile değerlendirildi. Atriyal taşiaritmi ile ilişkili olabilecek semptomları olan hastalara, bu tür durumlarda hemen hastaneye başvurmaları gerektiği konusunda bilgilendirme yapıldı. Rekürrens; EKG, Holter veya kalp pili bulunan hastalarda cihaz kontrollerinde saptanan AF, atriyal flutter veya AT (≥ 30 25 saniye) olarak tanımlandı. İlk 3 ay içinde meydana gelen nüksler erken nüks iken, >3 ay sonrasında görülen nüksler geç nüks olarak tanımlandı. 3.6. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler IBM SPSS 26.0 yazılımı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ve histogram analizleri ile değerlendirildi. Sayısal değişkenlerden normal dağılım sergileyenler ortalama±standart sapma olarak, normal dağılım sergilemeyenler ortanca (çeyreklikler) olarak gösterildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak belirtildi. İki grup karşılaştırmalarında normal dağılım sergileyen sayısal değişkenlerin analizinde bağımsız örneklemler için t-testi ve normal dağılım sergilemeyen sayısal değişkenlerin analizinde Mann-Whitney U testi tercih edildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi ve Fisher’in kesin Ki-kare testi kullanıldı. Katater ablasyon tarihinden atriyal taşiaritmi nüksü görülme tarihine kadar geçen süre atriyal aritmisiz sağkalım olarak tanımlandı. Takipte atriyal aritmisiz sağkalım Kaplan Meier eğrisi ile analiz edildi. Sağkalım analizinde gruplar log rank testi ile karşılaştırıldı. Kaplan Meier eğrisindeki 4 grup arasındaki ikili karşılaştırmalarda anlamlılık değeri için Bonferroni düzeltmesi uygulanarak p değeri hesaplandı. Olası risk faktörlerinin nüks üzerindeki etkileri cox regresyon analizleri ile karşılaştırıldı. Tek değişkenli analizlerde istatistiksel olarak anlamlı etkisi bulunan faktörlerin bağımsız etkileri çok değişkenli model ile incelendi. İstatistiksel analizlerde p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. 3.7. Etik Kurul Çalışma için Hacettepe Üniversistesi “Sağlık Bilimleri Araştırma Etik Kurulu”ndan onay alınmıştır. Çalışma 27 Kasım 2024 tarihli Etik Kurul toplantısında değerlendirilmiş ve SBA 24/1148 kayıt numarası ile kodlanmıştır. Etik kurul onay numarası “2024/20-28” dir. 3.8. Çalışmanın Finansmanı Çalışma finansmanı için hiçbir kurumdan destek alınmamış olup gerekli olan kırtasiye masrafları sorumlu araştırmacılar tarafından karşılanmıştır. 26 4. BULGULAR 4.1. Çalışma Popülasyonu Çalışmaya 04.05.2021 ile 27.06.2024 tarihleri arasında AF tanısıyla ilk işlem olarak RF ablasyon yapılan toplam 206 hasta (ortalama yaş 61±10; %49 kadın ve %51 erkek) alındı. Hastaların 110’u (%53) PAF, 96‘sı (% 47) PeAF tanısına sahipti ve median CHA2DS2-VA skoru 2 (1-3) idi. 99 (%48) hasta ablasyon öncesi sınıf I veya III antiaritmik kullanmaktaydı. Hastalara ait diğer komorbid hastalıklar ve klinik özellikler Tablo 4.1’de gösterilmektedir. Tablo 4.1. Bazal karakteristikler Tüm Popülasyon (n:206) ILAM (-) (n: 139) ILAM (+) (n:67) p değeri Yaş, yıl, (ortalama±ss) 61±10 59±10 65±8 <0,001 Cinsiyet, erkek, n (%) 105 (%51) 93 (%67) 22 (%33) <0,001 PeAF, n (%) 96 (%46,6) 52 (%37,4) 44 (%65,7) <0.001 PAF, n (%) 110 (%53,4) 87 (%62,6) 23 (%34,3) <0.001 Hipertansiyon, n (%) 123 (%59,7) 79 (%56,8) 44 (%65,7) 0.226 Diyabetes mellitus, n (%) 51 (%24,8) 25 (%18) 26 (%38,8) 0.001 Koroner arter hastalığı, n (%) 43 (%30) 25 (%18) 18 (%27) 0.142 KKY, n (%) 29 (%14,1) 18 (%13) 11 (%16,4) 0.503 SVO, n (%) 15 (%7,3) 10 (%7,2) 5 (%7,5) 0.945 CHA2DS2-VA skoru, ortanca 2 (1-3) 1 (1-2) 1 (1-3) <0.001 Astım/KOAH, n (%) 18 (%8,7) 12 (%8,6) 6 (%9) 0,939 Hipotiroidi/Hipertirodi, n (%) 21 (%10,2) 14 (%10) 7 (%10,4) 0,933 Hemoglobin, (g/dL), ortanca 13,7 (12,3-15) 14 (12,7-15) 13 (12,1-15) 0,086 Kreatinin (mg/dL), ortanca 0,8 (0,69 – 0,92) 0,8 (0,7-0,94) 0,8 (0,67-0,9) 0,374 BNP (pg/mL), ortanca 81,5 (36,75-190) 57 (31- 120) 181 (98-290) <0,001 Sınıf 1/3 AAİ, n (%) 99 (48%) 68 (49%) 31 (47%) 0.794 AAİ: Antiaritmik ilaç, HKMP: Hipertrofik kardiyomiyopati, ILAM: İzokronal geç aktivasyon haritalama, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı, MVR: Mitral kapak cerrahisi PeAF: Persistan atriyal fibrilasyon SVO:Serebrovasküler olay, SS: Standart sapma 27 Fonksiyonel haritalama sonrasında hastalar ILAM (-) (n=139) ve ILAM (+) (n=67) olmak üzere 2 grupta incelenmiştir. Her 2 grubun klinik ve demografik özellikleri karşılaştırıldığında; ILAM (+) grubundaki hastalar ILAM (-) grubuna kıyasla anlamlı olarak daha ileri yaşta ve daha yüksek oranda kadın cinsiyetten oluşmaktaydı. ILAM (+) grubunda PeAF oranı daha yüksek olup bu hastaların CHA₂DS₂-VA skorları da anlamlı olarak daha yüksekti. Komorbid hastalıklar ve klinik özellikler açısından değerlendirildiğinde diyabetes mellitus ve işlem öncesi BNP düzeyi ILAM (+) grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu (Tablo 4.1.). 4.2. İşlem Öncesi Medikal Tedaviler Her iki grupta da işlem öncesi en sık beta-bloker kullanımı mevcut iken, sınıf IC antiaritmikler ILAM (-) grubunda sınıf III antiaritmikler ise ILAM (+) grubunda anlamlı olarak daha çok kullanılmaktaydı. Hastalarında işlem öncesi medikal tedavilerine ilişkin veriler Tablo 4.2’de sunulmuştur. Tablo 4.2. İşlem öncesi medikal tedavi Tüm Popülasyon (n:206) ILAM (-) (n: 139) ILAM (+) (n:67) p değeri Beta Bloker, n (%) 159 (%77,2) 111 (%80) 48 (%71,6) 0,188 Kalsiyum kanal Blokeri, n (%) 14 (%7) 6 (%4,3) 8 (%12) 0,042 Digoksin, n (%) 14 (%7) 8 (%5,8) 6 (%9) 0,393 Antiaritmik, n (%) - Sınıf I C 60 (%29,1) 49 (%35,3) 11 (%13,7) 0,005 - Sınıf III 40 (%19,4) 19 (%13,7) 21 (%31,3) 0,003 Antikoagülan, n (%) - YOAK 159 (%77,1) 104 (%74,8) 55 (%82,1) 0,244 - VKA antagonisti 15 (%7,2) 10 (%7,2) 5 (%7,5) 0,945 YOAK: Yeni nesil oral antikoagülan, VKA: Vitamin K antagonisti 28 4.2. Ablasyon Öncesi Transtorasik Ekokardiyografi Bulgularının Karşılaştırılması Tüm popülasyonda ortalama LVEF %56±8,8 , ortalama LA çapı 42,5±5,1 mm, ortanca PAB’ı 35 (30-40) mmHg olarak belirlendi. Kapak yetmezlikleri açısından değerlendirildiğinde 101 (%49) hastada hafif ve 105 (%51) hastada orta derecede mitral yetmezlik; 81 (%39,3) hastada orta ve 26 (%12,6) hastada ciddi derecede triküspid yetmezlik mevcuttu. ILAM (+) grubundaki hastaların sol atriyum çapı (44,4±4,9 mm ‘e karşın 41,6±5,1 mm; p<0,001) ve PAB’ı [40 (35-45) mmHg’e karşın 32.5 (30-40) mmHg; p <0.001] anlamlı olarak daha yüksekti. Bu grupta orta derece mitral yetmezlik (%71,6’ e karşın %41; p<0,001) ve ciddi derece triküspid yetmezlik (%24’e karşın %7,2; p<0,001) anlamlı olarak daha fazla idi (Tablo 4.3). Tablo 4.3. İşlem öncesi ekokardiyografi bulguları Tüm Popülasyon (n:206) ILAM (-) (n: 139) ILAM (+) (n:67) p değeri LV ejeksiyon fraksiyonu, %, 56±8.8 56.3±4.9 55.2±9.2 0.397 LV diyastol sonu çapı, mm, 49±4 48,8±4,0 49,5±3,8 0,212 LA çapı, mm, (ort±ss) 42,5±5,1 41,6±5,1 44,4±4,9 <0,001 PAB, mmHg, ortanca 35 (30-40) 30 (30-40) 40 (35-45) <0,001 Mitral yetmezlik derecesi, n (%) - Hafif 101 (%49) 82 (%59) 19 (%28,4) <0,001 - Orta 105 (%51) 57 (%41) 48 (%71,6) <0,001 Triküspid yetmezlik derecesi, n (%) - Hafif 99 (%48,1) 80 (%57,6) 19 (%28,4) <0,001 - Orta 81 (%39,3) 49 (%35,3) 32 (%47,8) 0,085 - Ciddi 26 (%12,6) 10 (%7,2) 16 (%24) 0,001 PAB: Pulmoner arter basıncı, LA: Sol atriyum, LV: Sol ventrikül 29 4.4. Haritalama ve Ablasyon Özellikleri Tüm hastalarda RF ile pulmoner ven izolasyonu uygulanırken ILAM (-) grubunda 12 (%9) hastada, ILAM (+) grubunda 10 (%15) hastada olmak üzere tüm popülasyonda 22 (%10,6) hastada ek olarak CTI hattı oluşturuldu. Üç boyutlu haritalama sistemleri açısından her iki grupta da CARTO daha sık kullanılırken, Pentaray en yaygın kullanılan haritalama katateriydi. ILAM (+) grubunda ILAM (-) grubuna kıyasla ablasyon süresi, floroskopi süresi ve işlem süresi anlamlı olarak daha fazlaydı (Tablo 4.4). Tablo 4.4. Üç boyutlu elektroanatomik haritalama ve ablasyon özellikleri Tüm Popülasyon (n:206) ILAM (-) (n: 139) ILAM (+) (n:67) p değeri PVI, n (%) 206(%100) 139(%100) 67(%100) CTI hattı, n (%) 22(%10,6) 12(%9) 10(%15) Üç Boyutlu Haritalama Sistemi, n (%) - CARTO 178(%86,4) 119(%85,6) 59(%88,1) - ENSITE 28(%13,5) 20(%14,4) 8(%12) Haritalama Katateri, n (%) - Pentaray 177(%86) 119(%85,6) 58(%86,6) - Octaray 1(%0,5) 0(%0) 1(%1,5) - HD Grid 28(%13,6) 20 (%14,4) 8(%12) Nokta sayısıa, n 2030(1457-2835) 1917(1450-2636) 2263(1470-3330) 0,038 Ablasyon süresia, dk 33(30-40) 32(29-35) 41(36-48) <0,001 Floroskopi süresia, dk 18,4(14-23) 17(13-22) 20,6(16,7-26,8) 0,001 Floroskopi dozua, mGy 455(293,75-731,25) 410(290-675) 540(296-866) 0,057 Toplam işlem süresia, dk 140(117-167) 123(110-150) 167(143-189) <0,001 CTI: Cavotricuspid isthmus, PVI: Pulmoner ven izolasyonu a:ortanca Fonksiyonel haritalamada substrat saptanan ILAM (+) grubundaki hastalarda voltaj haritalamada düşük voltaj bölgesi sol atriyumun %22,3 (11,7-38,5)’ünü oluşturmaktaydı ve sol atriyum bölgesel analizinde; anterior duvarda %44,4 (14,6- 73,7), roof %33,3 (0-61,7), septum %28 (10,7-50), posterior duvarda %14,1 (0-38,6) ve inferior duvarda %5,2 (0-14,3) düşük voltaj alanı belirlendi (Tablo 4.5). 30 Tablo 4.5. ILAM (+) grupta sol atriyum voltaj haritalama Düşük voltaj oranları Anterior Duvar %44,44 (14,63-73,76) Roof %33,33 (0-61,76) Posterior Duvar %14,12 (0-38,64) Inferior Duvar %5,26 (0-14,29) Septum %28 (10,75-50) Lateral Duvar %0 (0-18,75) Total sol atriyum %22,29 (11,77-35,50) DZ bölgelerinde ortalama EGM süresi 97,28±30,6 ms olup, sol atriumda belirlenen DZ sayısı ortalama 1,4±0,6 idi. Hastalar AF tipine göre 2 gruba ayrılarak karşılaştırıldığında ILAM (+) PeAF grubunda ILAM (+) PAF grubuna kıyasla EGM süresi daha uzun ve sol atriyumda tespit edilen ortalama DZ sayısı daha fazla saptandı ancak istatistiksel açıdan anlamlı farklılık izlenmedi (Tablo 4.6). Belirlenen DZ’lerin %20,6’sı dense skar (<0,1m V), %69,1’i düşük voltajlı (0,1-0,5 mV) ve %10,3’ü normal voltajlı (> 0,5mV) bölgelerde yer almaktaydı (Şekil 4.1). Tablo 4.6. Fonksiyonel haritalama özellikleri Şekil 4.1. Belirlenen deselerasyon zonlarının bulunduğu voltaj alanları ILAM (+) (n:67) ILAM (+) PAF (n:23) ILAM (+) PeAF (n:44) p değeri EGM süresi ms, (ort±ss) 97,28±30,6 97,96±32,1 96,98±30,1 0,885 Sol atriyum DZ Sayısı, n (ort±ss) 1,4±0,6 1,3±0,5 1,5±0,6 0,194 31 DZ’lerin bölgesel dağılımına bakıldığında her iki grupta da en sık anterior duvarda (%52,6) ardından posterior duvar (%29), roof (%15,5) ve inferior duvarda (%3,1) tespit edildi (Şekil 4.2). Şekil 4.2. Belirlenen deselerasyon zonlarının sol atriyum bölgesel dağılım 32 4.5. İndüklenen AT’lerin Değerlendirilmesi ILAM (+) grubundaki 67 hastanın 35 (%52)’inde toplam 43 sol AT indüklendi. ILAM (+) PAF grubundaki 23 hastadan 1 hastada 3 farklı ve 2 farklı, 8 hastada 1 AT olmak üzere toplam 13 AT indüklenirken, ILAM (+) PeAF grubundaki 44 hastanın 5’inde 2 farklı, 20 hastada 1 sol AT olmak üzere toplam 30 AT indüklendi (Tablo 4.7). ILAM (+) PAF grubunda indüklenen 11 (%84,6) AT’nin, ILAM (+) PeAF grubunda indüklenenen 24 (%80) AT’nin olmak üzere ILAM (+) gruptaki 35 (%81,4) AT’nin kritik isthmus bölgesi sinüs ritmi sırasında ILAM ile belirlenen en geç atriyal aktivasyon bölgesi içinde yer almaktaydı. Her 2 grupta da en sık makroreentry taşikardi saptanmıştır (Tablo 4.7). ILAM (+) grubunda toplam 35 (%52) hastada sol AT ve 11 (%16) hastada sağ AT indüklendi. İndüklenen sağ AT’lerin 1’si crista terminalis kaynaklı AT olup 10 hastada CTI bağımlı atriyal flutter belirlendi. Atriyal flutter indüklenen hastalarda CTI hattı oluşturulurken crista terminalis kaynaklı AT indüklenen hastada sağ atriyum fokal ablasyon uygulandı. Tablo 4.7. İndüklenen AT’lerin özellikleri ILAM (+) (n:43) ILAM (+) PAF (n:13) ILAM (+) PeAF (n:30) Sol AT karakteristiği, n (%) - Makro reentry 29 (%67,4) 8 (%61,5) 21 (%70) - Lokalize reentry 13 (%30,2) 5 (%38,5) 8 (%26,6) - Fokal 1 (%2,3) - 1 (%3,4) DZ bölgesinden indüklenen sol AT n (%) 35 (%81,4) 11 (%84,6) 24 (%80) DZ dışı bölgeden indüklenen sol AT n (%) 8 (%18,6) 2(%15,4) 6 (%20) AT: Atriyal Taşikardi, DZ :Deselerasyon zonu 33 Şekil 4.3. Sinüs ritmi sırasında ILAM, anterior DZ (beyaz çizgi) göstermiş olup, bu bölge karakteristik olarak sürekli fraksiyone EGM sergilemektedir (kesikli ok) (A), AT için aktivasyon haritalaması, DZ ile örtüşen sürekli fraksiyone aktiviteye sahip (kesikli ok) lokalize reentryi (kesikli beyaz daireler) göstermektedir (B) , Pentaray katater ile AT aktivasyon haritalama, AT sinyali (kesikli ok) (C) 34 4.6. Ablasyon Lezyon Karakteristikleri ILAM (+) grubunda fonksiyonel haritalama ile saptanan DZ bölgelerine yönelik PVI’ya ek olarak lineer lezyonlar veya substrat ablasyonu uygulandı (Tablo 4.8.). 2 hastada PVI sonrası roof bölgesinde üst pulmoner venler arasında kısa bir mesafe kalması sebebiyle roof hattı oluşturuldu. Posterior duvarda DZ saptanan hastalarda PVI’ya ek olarak roof ve inferior hat oluşturularak posterior duvar izolasyonu sağlamak amacıyla posterior box oluşturuldu. Posterior duvarda DZ saptanan 3 hastada PVI DZ’yi kapsamaması üzerine alt pulmoner venleri birleştirecek şekilde inferior hat oluşturuldu. Ayrıca AT indüklenen hastalarda AT mekanizması değerlendirilerek ek ablasyon lezyonları uygulandı. Tablo 4.8. Ablasyon lezyonlarının karakteristiği ILAM (+) (n:67) ILAM (+) PAF (n:23) ILAM (+) PeAF (n:44) Lineer lezyon, n (%) - Anterior hat,n 43 (%64) 17 (%74) 26 (%59) - Roof hattı,n 27 (%40) 10 (%43,5) 17 (%38,6) - Posterior box,n 16 (%24) 3 (%13) 13 (%29,5) - İnferior hat,n 3 (%5) 1 (4,3) 2 (%4,5) Substrat ablasyonu, n (%) 7 (%10) 3 (%13) 4 (%9) 4.7. Rekürrens Ortanca 12,5 (9-23) aylık takip sürecinde tüm popülasyonda toplam 209 hastanın 34’ünde (%16,5) nüks izlendi. 12 ve 24 aylık atriyal aritmisiz sağkalım oranları %85,1 ± 2,7 ve %76,8 ± 3,9 olarak saptandı (Şekil 4.4). Sol atriyum fonksiyonel haritalama özelliklerine göre 2 ayrı grupta değerlendirildiğinde ILAM (-) gruptaki 139 hastadan 17 hastada (%12,3), ILAM (+) gruptaki 67 hastadan 17 hastada (%25,4) nüks izlendi. Her iki gruptaki 12 ve 24 aylık atriyal aritmisiz sağkalım oranları ILAM (-) grubunda %90,2 ± 2,7 ve %81,4 ± 4,4, ILAM (+) grubunda %74,4 ± 5,8 ve %66,2 ± 7,7 olarak saptandı ve iki grup arasında sağkalım açısından anlamlı farklılık vardı (log rank p=0,004) (Şekil 4.5). 35 Şekil 4.4. Tüm popülasyondaki atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi Şekil 4.5. Fonksiyonel haritalamaya göre atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi 36 Alt grup analizi olarak hastalar 4 ayrı grupta değerlendirildiğinde; ILAM (-) PAF grubundaki 87 hastadan 9 hastada (%10,3), ILAM (-) PeAF grubundaki 52 hastadan 8 hastada (%15,4), ILAM (+) PAF grubundaki 23 hastadan 5 hastada (%21,7), ILAM (+) PeAF grubundaki 44 hastadan 12 hastada (%27,3) nüks izlendi. 12 ay ve 24 aylık sağ kalım oranları; ILAM (-) PAF grubunda %90,1 ± 3,6 ve %84 ± 5,4, ILAM (-) PeAF grubunda %87,1 ± 5 ve %77,7 ±7,7, ILAM (+) PAF grubunda %81,7 ±8,3 ve %71,5 ±12, ILAM (-) PeAF grubunda %70,2 ±7,8 ve %65,2 ± 8,7 olarak saptandı (Tablo 4.9). Kaplan-Meier sağkalım eğrisinde 4 grup değerlendirildiğinde sağkalım açısından anlamlı farklılık izlendi (log rank, p =0,020) (Şekil 4.6). Gruplar arasında ikili karşılaştırmalarda anlamlılık değerini belirlemek için Bonferroni düzeltmesi uygulandı (p: 0,05/6 =0,0083). Bonferroni düzeltmesi sonrasında yalnızca ILAM (-) PAF ile ILAM (+) PeAF grubu arasında [12/44 (%72,7) vs. 9/87 (%89,7), p= 0.003, Bonferroni log-rank anlamlılık p<0.0083] anlamlı farklılık izlenirken diğer gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Şekil 4.6. Alt gruplara göre atriyal aritmisiz sağkalım eğrisi 37 Tablo 4.9. Grupların 12 ve 24 aylık sağkalım oranları 1 yıllık sağkalım (%) 2 yıllık sağkalım (%) ILAM (-) PAF %90,1±3,6 %84±5,4 ILAM (-) PeAF %87,1±5 %77,7±7,7 ILAM (+) PAF %81,7±8,3 %71,5±12 ILAM (+) PeAF %70,2±7,8 %65,2±8,7 4.8. Ablasyon Sonrası Nüks İle İlişkili Faktörlerin İncelenmesi Ablasyon sonrası atriyal aritmi nüksünü öngördürebilecek faktörler tek değişkenli cox regresyon analizinde değerlendirildiğinde PeAF, deselerasyon zonu varlığı, koroner arter hastalığı ve sol atriyum çapı AF ablasyon sonrası atriyal aritmi nükssüz sağkalım üzerinde etkili bulundu. Çok değişkenli cox regresyon analizinde DZ varlığı (HR: 2,15; GA:1,06-4,37; p=0,034) atriyal aritmi nüksü için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi (Tablo 4.10). 4.9. Nüks Hastaların Değerlendirilmesi ILAM (-) grubundaki nüks izlenen 17 hastanın 11’inde AF, 6’sında ise AT nüksü izlendi. Toplam 11 hastada tekrar ablasyon yapıldı (Şekil4.7). AF nüksü izlenen ve ikinci ablasyon yapılan 6 hastanın 3’ünde PV’lerde rekonneksiyon izlendi ve PV’ler izole edildi. İşlem sırasında diğer hastalardan 2’sinde lokalize reenteran AT ve 1’inde makroreentran AT indüklendi. Lokalize reenteran AT indüklenen 2 hastadan 1’inde reentry rekonnekte PV kaynaklı olup PVI ile taşikardi sonlanırken diğer hastada reentry anterior duvarda izlenmesi üzerine rekonnekte PVI+anterior hat oluşturuldu. Makroreenteran AT indüklenen hastada ise taşikardinin roof bağımlı AT saptanması üzerine roof hattı ve rekonnekte PVI uygulandı. AT nüksü izlenen 5 hastada ikinci ablasyon yapıldı. 1 hastada anterior duvar kaynaklı lokalize reentry ve PV rekonneksiyon saptanması üzerine PVI + anterior hat oluşturuldu. 1 hastada ise PV rekonneksiyon ve CTI bağımlı atriyal flutter izlenmesi sonrasında PVI+ CTI hattı oluşturuldu. Diğer 3 hastada PV’ler izole izlenmiş olup 1 38 hastada CTI bağımlı atriyal flutter izlendi ve CTI hattı oluşturuldu. Diğer 2 makrorenteran AT izlenen hastalardan 1’inde roof bağımlı AT izlenmesi üzerine roof hattı oluşturulurken diğeri perimitral AT olması üzerine anterior hat oluşturuldu. ILAM (+) grubunda nüks izlenen 17 hastanın 9’unda AF ,8’inde ise AT nüksü izlenmiş olup toplam 9 hastaya tekrar ablasyon uygulandı (Şekil 4.8). AF nüksü izlenen ve tekrar ablasyon yapılan hastalardan 1’inde PV’ler izole ve önceki işlemde oluşturulan lineer lezyonlar bloklu olması üzerine AV nod ablasyon uygulandı. Diğer hastada ise PV rekonneksiyonu ve önceki işlemde oluşturulan lineer lezyonda gap izlenmesi üzerine PVI ve lineer lezyon oluşturuldu. AT nüksü izlenen 7 hastada ikinci ablasyon yapıldı. 1 hastada önceki işlemde oluşturulan tüm lezyonlar bloklu izlenmesi üzerine AV nod ablasyon yapıldı.2 hastada işlemde AT indüklenmemesi üzerine hastalarda geç potansiyel ablasyonu ve 1 hastada ek olarak rekonnekte PV izolasyonu yapıldı. 2 hastada önceki lineer ablasyon bölgesindeki gap kaynaklı makroreenteran AT izlenirken 2 hastada da lokalize reentry saptandı ve AT’ye yönelik ek ablasyon lezyonları oluşturuldu. 39 Tablo 4.10. AF ablasyon yapılan hastalarda nüks öngördüren faktörler Değişkenler,n (%) Nüks Tek değişkenli model Çok değişkenli model Yok (n:181) Var (n:34) HR %95 GA p HR %95 GA p Yaş, ortalama, (ort±ss) 60±10 62±9 1,02 0,98-1,06 0,226 Cinsiyet (Erkek cinsiyete karşı kadın) 96 (53) 23 (67) 1,62 0,79-3,36 0,185 PAF/PeAF (PeAF’a karşı PAF) 81 (44,8) 20 (58,8) 1,81 0,91-3,59 0,088* 1,332 0,641-2,767 0,442 DZ varlığı 58 (32) 17 (50) 2,57 1,31-5,06 0,006* 2,153 1,060-4,373 0,034 Hipertansiyon 104 (58) 22 (65) 1,34 0,66-2,72 0,407 Diyabetes mellitus 43 (24) 9 (27) 1,29 0,60-2,76 0,513 Koroner arter hastalığı 35 (19) 10 (29) 1,92 0,91-4,04 0,083* 1,648 0,777-3,497 0,193 Konjestif kalp yetmezliği 23 (13) 7 (21) 1,90 0,82-4,37 0,131 LA çapı, (ort±ss) 42,3±5 44±5,6 1,06 1,00-1,31 0,051* 1,029 0,961-1,102 0,411 Pulmoner arter basıncı, ortanca 35 (30-40) 35 (30-40) 1,00 0,97-1,04 0,714 HR: Hazard oranı, GA: Güven aralığı, LA: Sol Atriyum PAF: Paroksismal atriyal fibrilasyon, PeAF:Persistan atriyal fibrilasyon * Çok değişkenli cox regresyon analizine alınan faktörler ** p<0,05 istatistiksel anlamlılık göstermektedir 40 Şekil 4.7. ILAM (-) grupta nüks olan hastalar Şekil 4.8. ILAM (+) grupta nüks olan hastalar 41 4.10. Komplikasyonlar İşlem sonrası 4 hastada (%2) cerrahi/ perkütan girişim gerektirmeyen giriş yeri ilişkili komplikasyon (hematom/pseudoanevrizma/AV fistül) gelişti. Hastaların 3’ünde (%1,5) işlem sonrası perikardiyal efüzyon izlendi. İki hastada (%1) ablasyon sonrası tamponad gelişmesi üzerine subksifoid bölgeden yapılan ponksiyon ile perikardiyal aralığa ulaşıldı ve perikardiyal efüzyon drene edildi. İşlem sonrası servis izleminde 1 hastada (%0,5) baş ağrısı ve bulanık görme şikayeti olması üzerine beyin MRG ile değerlendirildi. Oksipital alanda minimal enfarkt alanı izlenen hastaya nöroloji bölüm konsültasyonu sonrasında i.v. heparin infüzyonu başlandı ve taburculuk öncesi hastanın şikayetleri düzeldi.1 hastada (%0,5) işlem sonrası DVT gelişti. Ablasyon sonrası 1 hastada (%0,5) idioventriküler ritim izlenmesi üzerine hastaya yapılan koroner anjiografide sinüs nod arterinde spazm izlendi. İntrakoroner nitrat uygulandı ancak spazm düzelmemesi üzerine balon anjiyoplasti uygulandı ve akım sağlandı. Taburculuk öncesi sinüs ritminde izlenen hastaya kalıcı kalp pili implantasyonuna gerek duyulmadı. Tablo. 4.11. Ablasyon sonrası komplikasyonlar Sıklık (%) Giriş yeri ilişkili 4 (%2) Perikardiyal efüzyon 3 (%1,5) Tamponad 2 (%1) SVO 1 (0,5) DVT 1 (%0,5) Koroner spazm 1 (%0,5) DVT: Derin ven trombozu, SVO:Serebrovasküler olay 42 5. TARTIŞMA AF tanısıyla ilk işlem olarak RF ile katater ablasyon yapılan hastaların ablasyon tedavisinin sonuçlarını inceleyen çalışmamızdan elde edilen ana bulgular şu şekildedir; i. PeAF (%20) hastalarında PAF (%12) hastalarına oranla daha fazla nüks izlenmektedir. ii. Fonksiyonel haritalamada substrat izlenen ve DZ bazlı ablasyon yapılan hastalarda sağkalım oranları daha düşük belirlenmiştir ancak ILAM (+) hastalarda AF tipine göre altgruplara ayrılarak incelendiğinde aralarında anlamlı farklılık izlenmemiştir. iii. Fonksiyonel haritalama sonrasında en sık DZ bölgesi anterior duvarda saptanmıştır. iv. Fonksiyonel haritalama sonucunda DZ varlığı PeAF hastalarında daha yüksek oranda saptanmıştır. v. DZ varlığı AF ablasyon sonrası nüksün bağımsız öngördürücüsü olarak saptanmıştır (HR: 2,15, p =0,034). vi. İndüklenen AT’lerin kritik istmusları sinüs ritminde ILAM ile belirlenen en geç aktivasyon bölgeleri ile yüksek oranda korelasyon göstermektedir. AF hastalarında uygulanan katater ablasyonun sıklığı giderek artmakta olup elektroanatomik haritalama sistemleri ve ablasyon kataterlerindeki teknolojik gelişmeler ablasyon başarısını artırmaya olanak tanımaktadır. Yüksek çözünürlüklü ablasyon kataterlerinin kullanımı AF ablasyonlarında daha hassas ve detaylı haritalama yapılmasını mümkün kılmaktadır. Bu sayede, sol atriyumdaki düşük voltaj bölgeleri, fibrozis, yavaş ileti alanları ve rotasyonel kaynaklar gibi AF'nin potansiyel tetikleyicileri ve sürdürücü mekanizmaları daha doğru bir şekilde tespit edilebilmektedir [87, 88]. Ancak ablasyon sonrası nüks oranları bu hastaların ablasyonuna ilişkin farklı strateji arayışlarının gündeme gelmesine neden olmaktadır. Daha önce yapılan çalışmalarda VT haritalamasında voltajdan bağımsız olarak sinüs/pace ritmi sırasında belirlenen yavaş ileti alanlarını ve DZ bölgelerini 43 hedeflemenin substrat modifikasyonu için etkili bir strateji olduğu gösterilmiştir [7, 89]. Bu strateji baz alınarak AT hastalarında yüksek çözünürlüklü haritalama kataterleriyle yapılan fonksiyonel haritalamada saptanan DZ bölgelerinin AT’nin kritik isthmusu ile korelasyonu değerlendirilmiş ve umut verici sonuçlar elde edilmiştir [9, 78]. Bu çalışmada voltaj ve fonksiyonel haritalama sonucunda ablasyon uygulanan AF hastalarında haritalama karakteristiklerinin belirlenmesi, izlemde nüks oranları ve nüks gelişimi üzerine etkili olabilecek faktörler araştırılmıştır. AF tipi ve ablasyon stratejilerinin rekürrens ile ilişkisi AF hastalarında katater ablasyon ile ritim kontrol stratejisi semptom kontrolünde esas stratejiyi oluşturmaktadır. Ablasyon teknolojilerinin gelişmesiyle, ablasyon başarı oranlarını artıracak ve komplikasyon oranlarını düşürecek yöntemler ve stratejiler uygulanmaya başlansa da AF ablasyonunda PVI öncelikli yerini korumaktadır. Ablasyon başarı oranlarını etkileyen faktörlerden birisi AF tipi olup PeAF hastalarında PAF’a kıyasla daha düşük atriyal aritmisiz sağkalımlar elde edilmektedir [2]. RF veya kriyobalon (CB) ile PVI, PAF hastalarında katater ablasyonu için yerleşik bir strateji konumunda yer almaktadır [90, 91]. PAF hastalarında RF ile PVI + PVI dışı tetikleyici ablasyonları sonucunda 12 aylık atriyal aritmisiz sağkalım oranı %58,2-%74,2 olarak belirlenmiştir [92]. Yalnız PVI uygulanan PAF hastalarının sonuçlarını içeren 9 çalışmayı inceleyen metaanalizde ise ortalama 12 aylık takip sonunda AF’siz sağkalım oranı %78 olarak belirlenmiştir [93]. PV rekonneksiyonları ablasyon sonrası nükslerin en önemli belirleyicisi olarak karşımıza çıkmaktadır [94]. Temas kuvveti algılayan kataterlerin kullanımıyla beraber rekonneksiyon oranlarında düşüş görülmüş olsa da 1 yıllık sonuçlar birbirinden farklı sonuçlar göstermektedir [95, 96]. CLOSE protokolüne uygun olarak RF ile PVI yapılan PAF hastalarında 1 yıllık sağkalım oranları %90’ları bulmakta olup bu yüksek sağkalım oranlarının kalıcı PVI ile ilişkili olduğu düşünülmüştür [60]. PVI’da CB ablasyon da önemli bir seçenek olarak kullanılmaktadır. Daha önce merkezimizde yapılan 1. jenerasyon CB ile PVI sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada ortanca 18 ay takip sonunda sağkalım oranları PAF hastalarında %80,8 iken 44 PeAF hastalarında %50 olarak belirlenmiştir [97]. CB ablasyonunda gelişen teknolojik ilerlemeler başarı oranlarını artırmaktadır. Merkezimizde yapılan çalışmalarda, 2. jenerasyon CB kullanılarak gerçekleştirilen PVI sonuçları değerlendirildiğinde, ortanca 10 aylık takip sürecinde nükssüz sağkalım oranı %90,8 olarak belirlenmiştir. Ortanca 39 aylık uzun dönem takip sonuçlarında ise tüm hasta grubunda bu oran %76,8 olarak saptanırken, PAF hastalarında %81,2, PeAF hastalarında ise %72,3 olarak belirlenmiştir [98, 99]. İkinci jenerasyon CB ile ablasyon sonuçlarının değerlendirildiği bir metaanalizde, ortalama 16,7 aylık takip süresi boyunca rekürrenssiz sağkalım oranları %63,4 ile %74,7 arasında belirlenmiştir [100]. PAF hastalarında AAİ’ye karşın CB ile PVI karşılaştırıldığı çalışmalarda PVI’nın sinüs ritmini korumada daha yüksek oranda başarılı olduğu gösterilmiştir [101, 102]. PAF hastalarında CB ablasyonunun sağkalım üzerine sonuçları iyileştirmede fayda sağladığını gösteren artan kanıtlar bulunmaktadır. Ancak, PeAF hastalarında AF nüksünü azaltmada CB’nin etkinliğinin daha sınırlı olduğu görülmektedir. PAF hastalarında RF ile CB ablasyonlarının karşılaştırılığı FIRE and ICE çalışmasında 1 yıl sonunda nüks gelişimi CB grubunda %34,6 RF grubunda ise %35,9 olup iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir. Öte yandan takipte atriyal flutter/AT gelişimi RF grubunda CB grubuna kıyasla daha sık görülmüş olup bu durumun RF ile eksik PVI veya RF ablasyon sonrası atriyal dokudaki heterojenite kaynaklı olabileceğini düşündürmektedir [91]. RF ve CB birlikte değerlendirildiğinde PVI sonrası PeAF hastalarında 12 aylık atriyal aritmisiz sağkalım oranı %60,8 - %72,2 olarak bulunmuştur [103]. Sonuç olarak yeni nesil kataterlerin kullanımı ve geliştirilen ablasyon stratejileri PAF’da PVI’nin atriyal aritmisiz sağkalım üzerine etkisini göstermektedir. AF ablasyon sonrası nükslerin birincil mekanizmasının PV rekonneksiyonları olduğu göz önüne alındığında kalıcı PVI sağlanmasının nüks oranlarını azaltacağı aşikardır. Ancak RF ve CB teknolojilerindeki gelişmelere rağmen tüm pulmoner venlerde kalıcı ve güvenli izolasyon sağlamak hala zor bir hedef olarak karşımıza çıkmaktadır. Son yıllarda kullanılmaya başlanan Pulsed field ablasyon (PFA), elektroporasyon yoluyla ablasyon uygulanmasını sağlayan yeni bir enerji formudur. Yapılan çalışmalar termal ablasyon yöntemlerine kıyasla (CB, RF) PFA ile daha yüksek oranlarda kalıcı PVI sağlanabileceği yönündedir [104]. PFA ile yalnızca 45 PVI’nın uygulandığı PULSED-AF çalışmasında 1 yıllık başarı oranı PAF hastalarında %66,2, PeAF hastalarında %55,1 olarak belirlenmiştir ve bu sonuçlar daha önceki RF ve CB etknliği ile benzer izlenmiştir [105]. PAF hastalarında yalnızca PVI uygulanmasının, pulsed field ablasyon (PFA) ve yüksek enerji kısa süreli (HPSD) RF ablasyon yöntemleriyle karşılaştırıldığı PRIORI çalışmasında, PFA grubunda 1 yıllık atriyal aritmisiz sağkalım oranı %85, HPSD grubunda ise %79 olarak belirlenmiş olup, gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmıştır [106]. PFA sonuçlarının değerlendirildiği EU-PORIA çalışmasında 12 ay sonunda sağkalım oranları tüm çalışma popülasyonda %74, PAF hastalarında %80 ve PeAF hastalarında ise %66 olarak saptanmıştır. Çalışmadaki hastaların % 14’ünde en sık posterior duvar izolasyonu olmak üzere PVI dışı ek ablasyonlar uygulandığı belirtilmiştir [107]. MANIFEST- PF çalışmasında ise PFA’nın 1 yıllık sonuçları belirlenmiş olup atriyal aritmisiz sağ kalım oranı tüm hasta grubunda %78 iken, PAF hastalarında PeAF hastalarına kıyasla (%81,6’ya karşın %71,5) anlamlı olarak daha yüksek sağkalım oranları izlenmiştir. Çalışmadaki %22 hastada büyük çoğunluğu PeAF hastalarında olmak üzere PV dışı ablasyon uygulanmış olup en sık posterior duvar izolasyonu uygulanmıştır [108]. Farklı ablasyon yöntemleri ve teknikleri uygulansa da özellikle PeAF hastalarında yalnızca PVI sonrası başarı oranları sınırlı kalmaktadır. PeAF hastalarında, LA’da yapısal ve elektriksel yeniden şekillenme AF için substrat oluşturmakdır. Bu sebeple bu hasta grubunda PVI ile sınırlı kalmayan ek ablasyon stratejilerinin de uygulandığı yöntemler gündeme gelmektedir. PVI’na ek olarak lineer lezyon oluşturulması, LA’yı bölümlere ayırarak AF’nin devamlılığından sorumlu reentreran döngüleri sınırlamayı hedeflemektedir. Bu bağlamda mitral isthmus ve roof hattı oluşturulmasının sinüs ritminin devamlılığını sağlamada etkili olacağı düşünülmüştür [109, 110]. Oluşturulan hatlarda blok hatlarının eksik kalması yalnızca PVI yapılan hastalara kıyasla AT nükslerini artırmıştır [111]. STAR-AF II çalışmasında PVI’ya ek olarak lineer lezyon oluşturulmasının hastalarda nüks üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir [4]. LA posterior duvarının, pulmoner venler ile ortak embriyolojik gelişime sahip olması ve ileti yavaşlaması ile dalga cephesi çarpışmasının meydana gelebileceği septopulmoner demetleri içermesinden ötürü PeAF hastalarında AF’nin sürdürülmesinde rol alabileceği öne sürülmüştür [112]. Bu hipotez doğrultusunda PVI’ya ek olarak 46 posterior duvar izolasyonunun katater ablasyon başarı oranlarını artıracağı düşünülmüştür [113]. Posterior duvar izolasyonunun (PDI) başarı sağladığını belirten çalışmalar olsa da prospektif randomize kontrollü çalışmalar olumsuz sonuçlanmıştır. 2023 yılında yayınlanan CAPLA çalışmasında 338 PeAF tanılı hasta incelenmiş olup 12 aylık takip sonunda atriyal aritmisiz sağkalım; PVI grubunda %53,6 iken PVI + PDI grubunda %52,4 olarak belirlenmiş olup iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır [114]. Casula ve ark. [115] gerçekleştirdiği 3072 PeAF hastasını içeren 15 çalışmanın incelendiği meta-analizde; PVI’ya ek olarak PDI uygulandığında AF nüks riskinde anlamlı bir azalma gözlenmiş olsa da bu grupta atriyal flutter/AT riskinde artış olup toplam atriyal taşiartimi nüksü açısından fark izlenmemiştir. Kompleks fraksiyone atriyal elektrogramlar (KFAE) AF sırasında kaydedilen düşük voltajlı fraksiyone ve yüksek frekanslı elektrogramlar olup, AF'nin potansiyel sürücülerini temsil edebileceği öne sürülerek kateter ablasyonu için olası bir hedef olarak önerilmiştir [2]. Nademee ve ark. [116] tarafından 2004 yılında yapılan KFAE’ların hedeflendiği çalışmada hem PAF hem PeAF grubunda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. CHASE-AF ve STAR-AF II çalışmalarında ise PVI’ya KFAE ablasyonunun eklenmesinin PVI’ya üstünlüğü gösterilememiştir [4, 117] .Ayrıca sinüs ritmi sırasındaki KFAE bölgerleri ile AF’deki KFAE bölgeleri arasında belirgin korelasyon gösterilememiştir [86]. Bu sonuçlar KFAE’lerin AF devamlılığındaki rolünü tartışmalı hale getirmiştir. Spontan PV tetikleyicilerinin AF’yi başlatan esas kaynak olarak kabul edilmesiyle birlikte PVI AF ablasyonunun temelini oluşturmuştur. Ancak nüks gelişen ve PV’leri izole izlenen hastalarda PV dışı tetikleyicilerin araştırılması hedeflenmiştir. PV dışı tetikleyiciler; LA posterior duvar , superior vena cava (SVC), koroner sinüs, Marshall veni, sol atriyal apendiks (LAA) ve crista terminalis olarak tanımlanmıştır [2]. SVC içerisindeki miyokardiyal fibrillerin artmış otomatisite ve tetiklenmiş aktivite aracılığı ile AF’nin başlatılması ve sürdürülmesinde rol alabileceği belirtilmiştir [118]. SVC’nin AF tetikleyici olarak rolü PeAF hastalarında PAF hastalarına kıyasla daha az görülmekte olup AF ablasyonu yapılan PeAF hastalarında %1,9, uzun süreli PeAF hastalarında ise %1,3 olarak olarak belirlenmiştir [119]. LAA izolasyonu (LAAi) potansiyel AF tetikleyicini ortadan kaldırmayı hedefleyen strateji olarak RF ve CB ile uygulanabilmektedir. Merkezimizde yapılan CB ile LAAi yapılan 47 PeAF hastalarda atriyal aritmisiz sağkalım oranı 1 yıl sonunda %86 iken ortanca 55 ay takip sürecinde %67,9 olarak belirlenmiştir [120]. LAAi sonrasında tromboembolik komplikasyon gelişimi, PeAF hastalarında rutin olarak LAAi uygulanması açısından endişe yaratmaktadır. Marshall veni (VoM), sol süperior vena kavanın embriyonik kalıntısı olup, sol lateral ridge epikardiyal yüzeyi boyunca uzanır ve atriyal taşiaritmileri tetikleyen atriyal aktivite kaynağı olarak tanımlanmıştır [66]. AF ablasyon sonrası gelişen sol AT’lerin %30’unun VoM ilişkili olduğu bildirilmiştir [121]. Marshall-PLAN çalışmasında PeAF hastalarında PVI+mitral ve roof hattı+CTI hattına ek olarak VoM’a etonal infüzyonu uygulanmş olup 12 ay sonunda %72 hastada atriyal aritmisiz sağkalım elde edilmiştir. Bu çalışmada ampirik ablasyon lezyonları oluşturulmuş olup VoM ablasyonunun etkisini değerlendirmek için sadece PVI’ya ek olarak yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır. Yukarıda belirliten mekanizmalardan farklı olarak AF hastalarında artmış fibrozis aritmojenik substratın önemli bir parçasıdır. Fibrozis gelişimiyle birlikte ekstrasellüler matriks kollajen içeriğinde artış, kardiyak fibroblastların miyofibroblasta dönüşümüne ve atriyal miyositlerin birbirinden uzaklaşmasına neden olmaktadır [122, 123]. Sonuç olarak miyokardiyal fibrozis, iletim hızında azalmaya ve bölgesel iletim bozukluklarıyla birlikte reentry oluşumuna neden olarak AF’nin tetiklenmesi ve sürdürülmesinde rol oynamaktadır [124]. DECAAF çalışması AF ablasyon yapılan hastalarda kardiyak MRG ile saptanan atriyal fibrotik dokunun aritmi nüksü için bağımsız öngördürücü olduğunu göstermiştir [125]. Bu çalışma sonuçları doğrultusunda kardiyak MRG’da sol atriyal fibrozis saptanan bölgelere ablasyon uygulanmasının sonuçlarının değerlendirildiği DECAAF- II çalışmasında , PVI grubuna karşın kardiyak MRG’da sol atriyal fibrozis saptanan bölgelere ablasyon+PVI uygulanmış olup gruplar arasında atriyal aritmi gelişimi açısından fark olmadığı gösterilmiştir [126]. Ancak yine de LA’da substrat olarak fibrozis alanlarının belirlenmesi ve bu alanlara yönelik ablasyon stratejisi nüks oranlarını düşürmeyi hedeflemektedir. Düşük voltajlı elektrogramlar atriyal fibrozis kaynaklı olup fibrozis derecesi ile PeAF arasında korelasyon bulunmaktadır [21, 127]. Elektroanatomik haritalama sonrasında düşük voltaj alanlarının (LVA) ablasyonu, hasta bazlı ablasyon 48 stratejilerini oluşturmaktadır. Jadidi ve ark. [128] yapmış olduğu PeAF hastalarını içeren çalışmada ortanca 13 ay takip süresinde PVI+LVA ablasyonu uygulanan grupta %69, yalnızca PVI uygulanan grupta ise %47 atriyal aritmisiz sağkalım oranı gözlenmiştir. Bu çalışmada işlem başlangıcında sinüs ritminde olan hastalarda atriyal burst pacing yapılarak AF indüklenmeye çalışılmış AF indüklenemezse sinüs ritminde veya pace ritminde haritalanmıştır. Düşük voltaj alanları AF ritminde <0.5 mV, sinüs/pace ritminde <1mV kabul edilmiştir. STABLE-SR çalışmasında hastalar 2 grupta incelenmiş olup PVI’a ek olarak LVA bazlı ablasyon ile aşamalı lineer lezyon oluşturulan gruplar karşılaştırılmıştır. 18 aylık takip sonunda PVI’ya ek olarak LVA ablasyonunun aşamalı lineer ablasyona benzer sağkalımlar sağladığı görülmüştür [129]. STABLE-SR çalışmasının devamı niteliğinde olan STABLE-SR II çalışmasında ise hastalar PVI+LVA ablasyonu ve PVI gruplarına randomize edilmiş olup 18 aylık takip sonucunda gruplar arasında atriyal aritmisiz sağkalım açısından (%67,4 ‘e karşın %67,2) anlamlı farklılık belirlenmemiştir. Öte yandan çalışma grubunun yarısında LVA saptanmamış ve bu hastalarda yalnızca PVI uygulanmıştır. Çalışmadaki LVA saptanmayan hastalarda PVI yapılmış ve 18 aylık sağkalım oranı %84,8 olarak belirlenmiştir. LVA saptanan ve yalnızca PVI yapılan hastalarda sağkalım %56,5 iken ek olarak LVA ablasyonu yapıldığında bu oran %64,8’e yükselmiştir ancak aralarında anlamlı farklılık izlenmemiştir [81]. PeAF hastalarında sol atriyum LVA bazlı substrat ablasyonunu sonuçlarını değerlendiren diğer ERASE-AF çalışmasında ise 324 hasta PVI ve PVI +LVA ablasyonu grubuna randomize edilmiştir. 12 aylık takip sonunda PVI grubunda %50 , PVI + LVA grubunda %35 nüks görülmüş olup 2 grup arasında anlamlı farklılık izlenmiştir [83]. PVI+LVA ablasyonunun yalnızca PVI’ya etkinliğinin karşılaştırıldığı ERASE-AF ve STABLE-SR II çalışmalarında farklı sonuçlar elde edilmiştir. STABLE-SR II çalışmasında LVA 0,1-0,4 mV olarak tanımlanmış ancak 0,4-1,3 mV voltaja sahip geçiş bölgelerindeki defragmente alanlara da ablasyon uygulanmıştır. ERASE-AF çalışmasında ise LVA hedefi <0,5 mV olarak belirlenmiştir. Substrat tanımındaki farklılıklara bağlı olarak daha yaygın ablasyon uygulanması sonuçları olumsuz yönde etkilememiş olabilir. Her iki çalışmada da LA’da LAV saptanmayan ve yalnızca PVI yapılan hastalarda daha yüksek atriyal aritmisiz sağkalım gözlenmiştir. 49 PeAF hastalarında olduğu gibi PAF hastalarında LVA ablasyonunun nüks gelişimi üzerinde etkinliğini inceleyen çalışmalardan VOLCANO çalışmasında LVA’nın AF nüksü için güçlü belirleyici olduğu ancak LVA ablasyonun 1 yıllık sağkalım üzerinde etkisi olmadığı belirlenmiştir [130]. STABLE-SR III çalışmasında 65-80 yaş arasında olan PAF hastaları 2 gruba randomize edilmiş olup PVI’ya ek olarak LVA ablasyonu yapılan hasta grubunda atriyal aritmisiz sağkalım oranı daha düşük saptanmıştır. Alt grup analizlerde LVA bulunup PVI’ya ek olarak bu alanlara ablasyon yapılması atriyal aritmi nüksünü %51 oranında azaltmıştır [131]. Bipolar voltaj haritalama yapısal AF substratlarını tanımlayabilse de bu substratların işlevsel substrat özelliği hakkında yeterli bilgi sağlayamamaktadır. Bu strateji ile uygulanan ablasyon lezyonlarının işlevselliği olmadığı gibi yeni atriyal taşikardiler için de odak yaratabilmektedir. Mevcut çalışmalar LA’da substrat varlığının atriyal aritmi rekürrensi üzerinde etkili olduğunu ancak substrat tanımı ve ablasyon stratejisini optimize edecek çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Bizim çalışmamızda da PeAF hastalarında %20 oranında nüks görülürken PAF hastalarda nüks oranı %12 idi. Katater ablasyon sonrası 12 aylık atriyal aritmisiz sağkalım oranlarını incelediğimizde PeAF grubunda %79,8 iken PAF grubunda %89,7 olarak belirlendi ve 2 grup arasında anlamlı farklılık bulunmuyordu (log rank, p=0,080). Fonksiyonel Haritalama Fonksiyonel haritalama sinüs/CS pace ritmi sırasında yapılabilmektedir. CS pace esnasında uyarı CS distalinden yapıldığı için dalga cephesinin yönü sinüs ritminin tersi yönde olmaktadır. Bu durum sinüs ritmi sırasında saptanmayan yavaş iletim bölgelerinin CS pace sırasında ortaya çıkmasını sağlayabilmektedir. Sinüs/CS pace ritminde saptanamayan ileti gecikmeleri programlı atriyal ekstra uyarılarla ortaya çıkarılabilir ve decrement evolved potential (DEEP) haritalama denmektedir. Fonksiyonel haritala