T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANS KADINLAR İÇİN TRANSSEKSÜEL SES ÖLÇEĞİ TÜRKÇE VERSİYONUNUN GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI Ayşenur TAŞKIN Dil ve Konuşma Terapisi Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ ANKARA 2019 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TRANS KADINLAR İÇİN TRANSSEKSÜEL SES ÖLÇEĞİ TÜRKÇE VERSİYONUNUN GEÇERLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI Ayşenur TAŞKIN Dil ve Konuşma Terapisi Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ TEZ DANIŞMANI Dr. Öğr. Üyesi Fatma ESEN AYDINLI ANKARA 2019 iii iv v vi TEŞEKKÜR “Yapılana dek, her zaman imkansız görünür.” Nelson Mandela Yüksek lisans eğitimim boyunca bana bilimsel bakış açısı ve yeni ufuklar kazandıran, değerli bilgileriyle daima yolumu aydınlatan, beni cesaretlendiren, destekleyen çok kıymetli hocam ve tez danışmanım Sayın Dr. Öğr. Üyesi Fatma Esen Aydınlı’ya, Bu tez çalışmasının planlanması ve yürütülmesi sırasında bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan, desteğini esirgemeyen değerli hocalarım Sayın Doç. Dr. Koray Başar, Sayın Prof. Dr. Esra Özcebe ve Sayın Prof. Dr. Taner Yılmaz’a, Yüksek lisans ve lisans eğitimim boyunca bilgilerini ve deneyimlerini esirgemeyen değerli hocalarım Sayın Doç. Dr. Maviş Kulak Kayıkcı, Dr. Öğr. Üyesi Ayşen Köse ve Dr. Öğr. Üyesi Çiğdem Kirazlı’ya, TVQ’nun çeviri sürecine katkılarından ötürü hocam Sayın Dr. Emre Yağlı’ya, Çalışmanın yürütülmesinde katkı ve yardımlarını esirgemeyen arkadaşım Sinem Şimşek’e, Çalışmaya katılan tüm bireylere, ve katılımcılarımıza ulaşmada katkılarından ötürü Pembe Hayat’a, sevgili Roza ve Bihter’e, Eğitim hayatım boyunca başarı ve mutluluğum için fedakarlıklar yapan, her zaman yanımda olan, büyük bir anlayış, sevgi ve sabırla destekleyen canım annem Nurcan Taşkın, canım babam Erol Taşkın ve biricik kardeşim Oğuzhan Taşkın’a, Her hafta Tekirdağ’dan geldiğimde, bana Ankara’da evini açan, kendimi evimde hissettiren canım arkadaşım Fatma Gün’e, Lisans ve yüksek lisans eğitimimiz boyunca acı-tatlı günlerimizi paylaştığımız, dostluk ve muhabbetlerini esirgemeyen Ayşe Nur Tilki ve Halil Uysal başta olmak üzere tüm dostlarıma en içten teşekkürlerimi sunarım. vii ÖZET Taşkın, A., Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği Türkçe Versiyonunun Geçerlik ve Güvenirliğinin Araştırılması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dil ve Konuşma Terapisi Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2019. Trans kadınların sesle ilişkili yaşadıkları sorunlar, yaşam kalitelerini etkileyebilmektedir. Trans kadınların ses değerlendirmesinde, öz algılarını değerlendiren araçlar oldukça önemli olup; bu araçlardan Transseksüel Ses Ölçeği (TVQ) sıklıkla tercih edilenlerden biridir. Bu çalışmada, daha önce 12 dile çevrilmiş olan TVQ’nun Türkçe versiyonunun oluşturulmasının ardından, bu versiyonun geçerlik ve güvenirliğinin araştırılması amaçlanmıştır. TVQ’nun adaptasyonu, Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği prosedüre uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya 41 trans kadın dahil edilmiştir. Katılımcılar Psikiyatri değerlendirmesinin ardından, Dil ve Konuşma Terapisi kliniğine yönlendirilmiş, burada TVQ, Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası (SKAS), Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu’nu (WHOQOL-BREF-TR) doldurmuştur. Katılımcıların % 58,5’i, görüşmeden 2 hafta sonra TVQ’yi tekrar doldurmuştur. Ölçeğin güvenirliğinin değerlendirilmesi için iç tutarlılık analizi, madde-toplam korelasyonu ve test-tekrar test güvenirliği yöntemleri kullanılmıştır. Ölçeğin geçerliğinin değerlendirilmesi için ise yapı geçerliği yöntemi kullanılmış, bu amaçla TVQ ile SKAS ve WHOQOL-BREF-TR’nin alt alanları arasındaki korelasyon incelenmiştir. TVQ Türkçe versiyonunun toplam Cronbach Alfa değeri 0,972; madde-toplam korelasyon değerleri 0,323-0,876 arasında tespit edilmiştir. Sınıf içi korelasyon katsayısının değeri ise 0,931 olarak elde edilmiştir. TVQ ile SKAS puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönde güçlü bir ilişki bulunmuştur. TVQ ile WHOQOL-BREF-TR’nin, Psikolojik, Çevresel ve Çevresel TR Alt Alanları arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönde orta düzeyde ilişki bulunduğu, ancak Sosyal ve Fiziksel alt alanlar arasında anlamlı ilişki bulunamadığı görülmüştür. Araştırmada elde edilen bulgular doğrultusunda, TVQ’nun Türkçe versiyonunun geçerli ve güvenilir bir araç olduğu düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: transseksüel ses ölçeği, ses değerlendirmesi, öz değerlendirme, cinsiyetinden hoşnutsuzluk. viii ABSTRACT Taşkın, A., Investigating The Validity And Reliability Of The Turkish Version Of The Transsexual Voice Questionnaire for Trans Women, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences, Speech and Language Therapy Programme Master Thesis, Ankara, 2019. Voice-related problems of trans women may have an impact on their quality of life. In voice evaluation of trans women, tools that assess self-perceptions are quite important and among these tools, the Transsexual Voice Questionnaire (TVQ) is commonly preferred one. In the present study, following adaptation of the Turkish version of the TVQ which was previously translated into 12 languages; it was aimed to investigate the validity and reliability. The adaptation of TVQ was carried out in accordance with the procedure recommended by the World Health Organization. Totally 41 trans women were included in the study. Following the psychiatric assessment, the participants were directed to the Speech and Language Therapy clinic, where they completed the TVQ, The Self-Perception Scale Of The Femininity (SKAS), World Health Organization Quality of Life Scale Short Form (WHOQOL-BREF-TR). The 58.5% of participants refilled the TVQ 2 weeks after the interview. Internal consistency analysis, item-total correlation and test-retest reliability methods were used to evaluate the reliability of the TVQ. In order to evaluate the validity of the questionnaire, the construct validity method was used and for this purpose the correlation between TVQ and SKAS and subdomains of WHOQOL- BREF-TR was examined. Total Cronbach's Alpha value of Turkish version of TVQ was 0.972; item-total correlation values were between 0.323-0.876. The intraclass correlation coefficient value was equal to 0.931.There was a statistically significant negative correlation between TVQ and SKAS. There was a statistically significant negative correlation between TVQ and WHOQOL-BREF-TR Sub-domains of Psychological, Environmental and Environmental TR, but there was no significant relationship between Social and Physical sub-domains. According to the findings of the study, the Turkish version of TVQ was considered to be a valid and reliable tool. Key Words: transsexual voice questionnaire, voice evaluation, self-assessment, gender dysphoria ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN SAYFASI v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER ve KISALTMALAR xii ŞEKİLLER xiv TABLOLAR xv 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1 Transgender ile İlişkili Temel Terimler 3 2.2. İletişim, Konuşma, Ses ve Cinsiyet 4 2.2.1. İletişim, Konuşma ve Ses 4 2.2.2. İletişim ve Cinsiyet İlişkisini Birinci Sırada Etkileyen 7 Faktörler 2.2.3. İletişim ve Cinsiyet İlişkisini İkinci Sırada Etkileyen 12 Faktörler 2.3. Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk (Gender Dysphoria) 14 2.4. Cinsiyet Geçiş Süreci 15 2.4.1. Cinsiyet Geçiş Sürecinde Uygulanan Tıbbi 16 Müdahaleler 2.4.2. Trans Kadınlarda Ses Tedavisi Yaklaşımları 17 2.5. Ses Değerlendirmesi 19 2.5.1. Enstrümental Değerlendirme Yöntemleri 20 2.5.2. Algısal Değerlendirme Yöntemleri 21 2.5.3. Öz Değerlendirme Araçları 22 x 3. BİREYLER VE YÖNTEM 27 3.1. Bireyler 27 3.2. Yöntem 28 3.2.1. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin Türkçe’ye 28 Uyarlanması 3.2.2. Veri Toplama Aracı 31 3.3. İstatistiksel Analiz 33 4. BULGULAR 34 4.1. Katılımcıların Demografik Özellikleri 34 4.2. Tanımlayıcı İstatistikler 35 4.3. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin Sonuçları 36 4.4. Trans Kadınlar İçin Transseksüel Ses Ölçeği’ne İlişkin Güvenirlik 37 Bulguları 4.4.1. Ölçeğin İç Tutarlılık Güvenirliği 37 4.4.2. Test-Tekrar Test Güvenirliği 39 4.5. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’ne İlişkin Geçerlik Bulguları 39 4.5.1. Transseksüel Ses Ölçeği ile Sesin 39 Kadınsılığının Öz Algısı Skalası Arasındaki İlişki 4.5.2. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği ile Dünya 40 Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu Arasındaki İlişki 5. TARTIŞMA 41 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 51 7. KAYNAKLAR 52 8. EKLER EK-1. Etik Kurul Onayı EK-2. Orijinallik Raporu EK-3. Dijital Makbuz EK-4. Aydınlatılmış Onam Formu EK-5. Transsexual Voice Questionnaire xi EK-6. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin EK-7. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin Türkçe’ye Uyarlanmasına Yönelik Alınan İzin EK-8. Geçiş Anketi EK-9. Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu 9. ÖZGEÇMİŞ xii SİMGELER ve KISALTMALAR ASHA American Speech-language-Hearing Association Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği CAPE-V The Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice Sesin İşitsel Algısal Değerlendirme Konsensusu dB Desibel DKT Dil ve Konuşma Terapisti DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı F0 Fundamental Frekans GRBAS Grade, Roughness, Breathness, Asthenia, Strain Genel Ses Kalitesi, Kabalık, Nefeslilik, Zayıflık, Efor Hz Hertz ICC Intraclass Correlation Coefficient Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı ICD International Classification of Disorders Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ICF International Classification of Functioning İşlevselik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması ITC International Test Commission Uluslararası Test Komisyonu KBB Kulak Burun Boğaz MDVP Multi Dimensional Voice Profile Çok Yönlü Ses Profili Programı PAS Phonatory Aerodynamic System Fonatuar Aerodinamik Sistem PCA Principle Component Analysis Temel Bileşenler Analizi xiii SHİ Ses Handikap İndeksi SKAS Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası TSEQ Transgender Self-Evaluation Questionnaire Transgender Öz Değerlendirme Ölçeği TVQ Transsexual Voice Questionnaire Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği VLS Videolaringostroboskopi VoİSS Voice Symptom Scale Ses Semptom Skalası V-RQOL Voice-Related Quality of Life Sesle İlişkili Yaşam Kalitesi Ölçeği WHOQOL-100 World Health Organization Quality of Life-100 Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği-100 WHOQOL-BREF World Health Organization Quality of Life-Short Form Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu WHOQOL-BREF-TR Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu WPATH World Professional Association for Transgender Health Dünya Transgender Sağlığı için Profesyoneller Briliği xiv ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1 Fonasyon ve inspirasyon sırasında larinks 6 2.2 Glottal kaynağın F0’ı 500 Hz olan sesin spektrumu, vokal yolun /i/ sesine ait transfer fonksiyonu konuşma çıktısının spektrumunun son hali 7 2.3 Pes ses ve tiz ses fonasyonu esnasında vokal foldların VLS görüntüsü 8 2.4. Cinsiyetlere göre perde aralıkları 10 2.5. Krikotiroid yaklaştırma cerrahisi 19 3.1. TVQ çeviri süreci 29 xv TABLOLAR Tablo Sayfa 2.1 Ergenlik dönemi ile seste görülen cinsiyete özgü değişiklikler 9 2.2 İletişim ve cinsiyet ilişkisini etkileyen faktörler 14 2.3 Sesin kadınsılığının öz algısı skalası 26 4.1 Katılımcıların demografik özelliklerine göre (yaş, eğitim 34 düzeyi, sigara kullanımı, hormon tedavisi, sosyal geçiş) dağılımı 4.2 Katılımcılara uygulanan ölçeklerin tanımlayıcı istatistikleri 35 4.3 Katılımcılara uygulanan WHOQOL-BREF-TR ölçeğinin tanımlayıcı 35 istatistiği 4.4 TVQ maddelerine verilen cevapların dağılımı 36 4.5 TVQ madde-toplam korelasyonu ve madde silindiğinde elde 38 edilen Cronbach-α değerleri 4.6 TVQ tekrar test puanlarının tanımlayıcı istatistiği 39 4.7 Test – tekrar test güvenirliği (sınıf içi korelasyon katsayısı) 39 4.8 TVQ ile SKAS arasındaki ilişki 40 4.9 TVQ ile WHOQOL-BREF-TR’nin alt alanları arasındaki ilişki 40 1 1. GİRİŞ Ses; bilgi, duygu ve düşüncelerin başkalarıyla paylaşılmasında kullanılan en önemli araçlardandır. Ses, yalnızca sözel dilin dinleyiciye aktarılmasına yardımcı olmakla kalmaz; kişilik, davranış ve ruh halinin de önemli bir yansıtıcısıdır (1). Bunun yanı sıra ses, ergenlik döneminde görülen hormonal değişiklikler sonucu ortaya çıkan ikincil cinsiyet özelliklerinden biri olarak kabul edilmektedir (2). Ergenlik dönemindeki hormonal değişiklikler sonucu, erkek çocuklarının sesi 1 oktav kadar, kız çocuklarının sesi de 1/3 oktav kadar pesleşir. İletişimde; sesin perdesinin yanı sıra konuşma ve seste şiddet, kalite, entonasyon, artikülasyon, rezonans gibi unsurlar ile jest ve mimikler, göz teması, el-kol hareketleri, duruş, mekan kullanımları gibi unsurlar; cinsiyetle ilişkili olan unsurlardır. Amerikan Psikiyatri Derneği tanımına göre cinsiyetinden hoşnutsuzluk (Gender Dysphoria); bir kişinin biyolojik (tayin edilen) cinsiyeti ile benimsediği cinsiyet arasında uyuşmazlık ve çelişki bulunmasıdır. Cinsiyetinden hoşnutsuzluk yaşayan insanlar, bedenlerinden (özellikle ergenlik dönemindeki değişiklikler sonucu) veya tayin edilen cinsiyetlerinden beklenen rollerden dolayı rahatsızlık duyabilirler (3). Trans bireyler karşı cinse ait cinsiyet özelliklerine sahip olmayı isterler. Cinsiyetinden hoşnutsuzluk olduğunda, bireyler cinsiyet kimliği ile doğumda atanan cinsiyet ve ilgili cinsiyet rolü ve/veya birincil ve ikincil cinsiyet özellikleri arasındaki tutarsızlıktan dolayı rahatsızlık veya sıkıntı yaşayabilirler (4). Cinsiyet geçiş sürecinde uygulanan tıbbi müdahaleler, trans bireylerin benimsedikleri cinsiyet kimliğine uygun sosyal görünüme ve bedensel özelliklere sahip olmalarında etkilidir. İletişim ve sese yönelik tedavi yaklaşımlarının da, cinsiyetinden hoşnutsuzluk durumunu hafifletmeye yardımcı olduğu ve bireylerin cinsiyet rolü ifadesi ile ilgili hedeflerine ulaşma yönünde olumlu, motive edici etkisi olduğu bilinmektedir (4). Dış görünüşe uygun olmayan ses, yaşam kalitesini bozabilmektedir (5). Bu nedenle, trans kadınların seslerinin feminizasyonu için kulak burun boğaz (KBB) uzmanları tarafından uygulanan cerrahi yöntemler ve dil ve konuşma terapistleri (DKT) tarafından uygulanan terapötik yaklaşımlar mevcuttur. Trans kadınlarda sesin feminizasyonu amaçlı yaklaşımları uygulamadan önce, kişinin sesinin enstrümental ve algısal olarak ayrıntılı bir değerlendirmesi yapılır. Ses değerlendirmelerinde algısal değerlendirmelerden biri olan öz değerlendirme yöntemlerinin kullanılması, kişinin 2 kendi durumuna ilişkin algısının belirlenmesi ve yaşadığı sorunun kişinin hayatında ne derece önemli olduğunun anlaşılması açısından son derece önemlidir. Konuşma terapisi alanında, bireyin yaşamında ses kullanımına ilişkin algısının değerlendirilmesi Avrupa Laringoloji Derneği Foniatri Komitesi tarafından önerilmektedir (6). Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (American Speech-Language-Hearing Association) (ASHA), öz değerlendirme yöntemlerini, kapsamlı bir ses değerlendirmesinin temel bileşenleri arasında göstermekte ve kullanılmasını önermektedir (7). Sesle ilgili birçok öz değerlendirme aracı bulunmaktadır. Ses Handikap İndeksi, ses sorunları olan bireylerin fiziksel, işlevsel ve duygusal yönlerini analiz etmek için en çok kullanılan araçlardandır (8). Bu ölçek her türlü ses bozukluğuna sahip olabilecek tüm bireylere uygulanabilmektedir. Ancak trans kadınların sesleriyle ilgili günlük hayatta yaşadıkları deneyimleri değerlendirmekte yeterli olmadığı gerekçesiyle, Dacakis ve arkadaşları 2013’te Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’ni (Transsexual Voice Questionnaire) (TVQ) geliştirmişlerdir (9). Bu ölçek, trans kadınların, kadın olarak yaşadıkları deneyimlere dayanarak sesleri hakkında cevaplayacakları 30 maddeden oluşan 4’lü likert tipte bir ölçektir. Türkiye’de trans kadınların seslerinin algısal değerlendirmesine ilişkin kullanılabilecek geçerli ve güvenilir herhangi bir araç bulunmamaktadır. TVQ dünyada daha önce 12 dile çevrilen; hem araştırma hem de klinik amaçla sıklıkla tercih edilen bir araçtır. Bir ölçeğin başka bir dile çevrilmesi, o çevirinin geçerli ve güvenilir olduğunu kanıtlamak için yeterli değildir. Ölçeğin, dilbilimsel özellikler ve kültürel farklılıklar göz önünde bulundurularak dile uyarlanması, geçerlik ve güvenirliğinin kanıtlanması gerekmektedir (10). Uluslararası Test Komisyonu (International Test Commission) (ITC), “Testlerin Çeviri ve Adaptasyonu” rehberinde uyarlanan ölçeklerin geçerlik ve güvenirlik analizlerinin yapılmasını önermektedir (11). Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır. İlki, trans kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin Türkçe versiyonunun oluşturulması, ikincisi de bu versiyonun geçerlik ve güvenirliğinin araştırılmasıdır. Bu amaçlar doğrultusunda belirlenen hipotezler aşağıda sunulmuştur: H0: TVQ Türkçe versiyonu geçerli ve güvenilir bir öz değerlendirme aracıdır. H1: TVQ Türkçe versiyonu geçerli ve güvenilir bir öz değerlendirme aracı değildir. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Transgender ile İlişkili Temel Terimler Biyolojik Cinsiyet (sex), cinsiyet kromozomları üzerinde taşınan genlerin etkisi ve doğum öncesi başlayan farklılaşma süreciyle şekillenir. Kişinin genetik özellikleri doğrultusunda bedeninde gelişen cinsiyete özgü anatomik ve fizyolojik özellikler biyolojik cinsiyeti oluşturmaktadır (12). Kadın ve erkek arasında doğumda var olan cinsiyet farklılıkları “birincil cinsiyet özellikleri” olarak adlandırılmaktadır. Bu özellikler, iki cinsiyet arasındaki iç ve dış organ farklılıklarını içermektedir (13). Ergenliğin başlangıcı ile birlikte, çocuklarda biyolojik olarak fiziksel ve hormonal birtakım değişiklikler meydana gelmektedir. Ergenlik dönemde oluşan bu majör değişimler; ikincil cinsiyet karakterleridir (14). Bedensel değişiklikler arasında fiziksel büyüme, cinsel organlarda, kızların göğüslerinde büyüme, yüz ve kasık kıllarının gelişimi bulunmaktadır (15). Toplumsal Cinsiyet (gender) terimi ise biyolojik cinsiyet (sex)’ten tamamen farklı olarak; her toplumun erkek ve kadın için uygun olduğunu benimsediği özellikler ile ilgilidir. Cinsiyet kimliği, bireyin kendi bedenini ve benliğini belirli bir cinsiyet içinde algılaması, kabullenmesi, tutum ve davranışlarında benimsediği cinsiyetle uyumlu biçimde yaşayabilmesidir. Cinsiyet kimliği, bireyin iç dünyasında kendisini hangi cinsiyet içinde algıladığını belirlemektedir (16). Cinsiyet kimliğinin nasıl belirlendiği ile ilgili sürecin nasıl işlediğine dair henüz kesin kanıtlar bulunmamaktadır (12). Cinsiyet İfadesi: Bireyin cinsiyet kimliğinin, genellikle görünüm ve giyim tarzıyla; ayrıca bazen davranış ve ilgi alanları yoluyla ifade edilmesidir (17). Cisgender, cinsiyet kimliği ile doğumda tayin edilen cinsiyeti aynı (uyumlu) olan kişi (17); Transgender ise cinsiyet kimliği ile doğumda tayin edilen cinsiyeti arasında farklılık olan kişi olarak tanımlanmaktadır (12). Başka bir deyişle ‘trans kadın’, doğumda tayin edilen cinsiyeti erkek olup kendini kadın cinsiyeti ile ifade eden bireydir. ‘Trans erkek’ ise doğumda tayin edilen cinsiyeti kadın olup kendini erkek cinsiyeti ile ifade eden bireydir. 4 2.2. İletişim, Konuşma, Ses ve Cinsiyet 2.2.1. İletişim, Konuşma ve Ses İletişim İletişim, bilgi üretme, aktarma ve anlamlandırma sürecidir. İletişim, sözel ve sözel olmayan iletişim olmak üzere ikiye ayrılır. Bunların yanında, iletişimin paralinguistik (dilötesi) ve nonlinguistik (dilbilimsel olmayan) özellikleri de iletişimi destekleyici özelliklerdir (18). İletişime katılan bireylerin cinsiyetleri, toplumsal ve kültürel özellikleri de iletişimde önemli rol oynamaktadır (19). Sözel iletişim, duygu ve düşüncelerin aktarılması ve anlamlandırılması için sözcük ve sembollerin kullanılmasıdır. Dilbilimsel özelliğe sahiptir. Konuşma, yazı ve işaret dili sözel iletişim yollarındandır. İletişimin paralinguistik (dil ötesi) özellikleri perde, entonasyon, ses kalitesi, konuşma hızı ve gürlüğü içerir. Ses tonundaki ve ses perdesindeki değişiklikler duygu taşır ve dinleyici için önemli bilgileri vurgular (20). Sözel iletişimde kişilerin “ne söyledikleri”, dil ötesi iletişimde ise “nasıl söyledikleri” önemlidir. Araştırmalar, öfke, korku ve şaşkınlık gibi yoğun duygusal gösterimin sıklıkla daha yüksek perdede konuşmayla ve konuşma esnasında perdenin hızlı bir şekilde artışı ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ses özelliklerinin cinsiyete özgü kuralları olduğunu ve bu kuralların kültürel farklılıklar içerdiğini gösteren araştırmalar vardır. Bazı kültürlerde kadınların duygularını seslerine daha fazla yansıtmaları beklenir. Bu durumun, kadınların konuşma sırasında erkeklerde bulunmayan entonasyon özelliklerine sahip olmalarına neden olduğu düşünülmüştür (21). İletişim sırasında kullanılan jest ve mimikler, göz teması, el-kol hareketleri, duruş, mekan kullanımları gibi özellikler iletişimin dilbilimsel olmayan (nonlinguistik) özeliklerindendir. Kültürden kültüre değişiklik gösterebilir. Bu özellikler sayesinde kişiler hiç konuşmadan vermek istedikleri mesajı karşılarındakine iletebilirler. Örneğin, “evet” ya da “hayır” anlamında başı sallamak buna örnek olarak gösterilebilir (18). Duruş, jestler ve iletişimin sözel olmayan yönleri ile ilgili normlar sosyal sınıf, kültürel özellikler, yaş ve cinsiyet özelliklerinden güçlü bir şekilde etkilenir. Örneğin çeşitli kültürlerde göz temasının sürdürülmesi, daha fazla gülümseme, başını sallama/eğilme, el/kol hareketlerinin kullanımının daha sık olması 5 ve dinleyiciye ara sıra dokunma gibi davranışlar, kadınsı iletişim modelleriyle ilişkilendirilmiştir (22). Konuşma ve Ses Ses, bir kaynaktan yayılan enerjinin madde boyunca iletilirken moleküllerin titreşimi sonucu oluşur. İnsanda ses, akciğerlerden gelen hava akımının, vokal foldları titreştirmesi sonucu oluşmaktadır. Ses, yalnızca sözel dilin dinleyiciye aktarılmasına yardımcı olmakla kalmaz, duygu ve düşüncelerimizin iletiminde de rol oynar. Kişilik, davranış ve ruh halinin önemli yansıtıcısı olan ses (1), aynı zamanda ikincil cinsiyet özelliklerinden biridir. Sözel dildeki sesbirimlerinin, konuşma organları kullanılarak işitilebilir hale getirilmesine konuşma denir (18). Konuşma; respirasyon, fonasyon, artikülasyon ve rezonans sistemlerinin koordineli çalışması ile gerçekleşmektedir. Respirasyon Respirasyon, vücuda oksijen alınması ve karbondioksitin vücuttan atılması ile gerçekleşen insanın temel hayati fonksiyonlarından biridir. Respirasyon, hayati fonksiyonların devam ettirilmesinin yanı sıra ses ve konuşma üretimi için de gereklidir, konuşma için gerekli aerodinamik enerjiyi sağlamaktadır. Vokal foldların titreşim hareketi, ekspirasyon sırasında akciğerlerin sağladığı hava ile gerçekleşmektedir. Vokal foldların altında oluşan basıncın, üstündeki basınçtan daha yüksek olması glottiste bir hava akımı oluşturmakta, bu hava akımı vokal foldlarda titreşim gerekleşmesini sağlamaktadır. Vokal foldların titreşimini sağlayan en düşük seviyedeki basınca “fonasyon eşik basıncı” denilmektedir (23). Yüksek subglottal basınç, vokal foldların daha yüksek frekansta titreşmesini ve sesin daha gür ve tiz çıkmasını sağlarken, düşük subglottal basınç titreşim sayısını azaltarak sesin daha düşük şiddette ve pes kalitede üretilmesini sağlamaktadır (24). Fonasyon Akciğerlerde üretilen aerodinamik enerji, vokal foldların titreşimiyle akustik enerjiye dönüşür ve ses dalgalarını oluşturur (24). Fonasyon, vokal foldların titreşimi sonucu ses üretilmesi olarak tanımlanmaktadır (25). Vokal foldlar; larinksin bir 6 elemanıdır. Larinks, dil kökünden trakeanın üst kısmına kadar uzanır, yetişkinlerde dördüncü ve altıncı servikal vertebra seviyesindedir. (24). Larinks, ligamentlerle bağlı birçok kıkırdak, membran ve kastan oluşmaktadır. Larinksin çift olmayan kıkırdakları tiroid, krikoid ve epiglottis; çift olan kıkırdakları ise aritenoidler, kornikulatlar ve kuneiformlardır (24). Vokal foldların arasındaki açıklık glottis olarak adlandırılmaktadır. İnspirasyon sırasında vokal foldlar arasındaki açıklık fazla iken, fonasyon sırasında vokal foldlar birbirine yaklaşır (25). Vokal foldların inspirasyon ve fonasyonda iken videolaringostroboskopi (VLS) görüntüsü ve diğer larinks yapıları Şekil 2.1’de gösterilmiştir (23). Şekil 2.1. 1) Fonasyon sırasında larinks. 2) İnspirasyon sırasında larinks. Artikülasyon ve Rezonans Artikülasyon, vokal foldlarda üretilen sesin vokal yolda dil, dudak, dişler, damak gibi artikülatör organlar tarafından şekillenip konuşma seslerine dönüştürülmesidir (26). Rezonans, vokal foldlar tarafından üretilen sesin vokal yolda değişikliğe uğramasıdır. Rezonans özelliği vokal yolun şekline ve büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedir (22). Rezonansın dayandığı en temel teorilerden Kaynak-Filtre Teorisi’ne göre, konuşma üretimi kaynak ve filtre olmak üzere iki bileşenin etkisi ile gerçekleşmektedir. Kaynak, titreşimin gerçekleştiği vokal foldlar, filtre ise vokal yoldur. Vokal foldlar titreştiğinde, harmonikler bakımından zengin kompleks bir ses oluşmaktadır. Vokal yol, filtre olarak belirli frekans bantlarının rezonansa girmesine neden olmaktadır, buna “transfer fonksiyonu” denmektedir. Vokal yoldaki en küçük değişiklik bile, farklı bir transfer fonksiyonu ortaya çıkarmaktadır, yani vokal yolun 7 rezonans özellikleri değişmektedir ve farklı bir ses ortaya çıkmaktadır. Şekil 2.2.1’de, fundamental frekansı (F0) 500 Hz olan glottal kaynağın spektrumu gösterilmektedir. Şekil 2.2.2’de /i/ sesi için yetişkin bir kadına ait olabilecek vokal yolun transfer fonksiyonu (formant frekansları) gösterilmektedir. Şekil 2.2.3’te ise Şekil 2.2.1’deki glottal kaynakta üretilen sesin, Şekil 2.2.2’deki gibi vokal yol tarafından değişikliğe uğramasıyla oluşan konuşma spektrumunun son hali gösterilmektedir (25). Şekil 2.2. Kaynak-filtre teorisi. 1) Glottal kaynağın F0’ı 500 Hz olan sesin spektrumu, 2) Vokal yolun /i/ sesine air transfer fonksiyonu, 3) Konuşma çıktısının spektrumunun son hali (25) 2.2.2. İletişim ve Cinsiyet İlişkisini Birinci Sırada Etkileyen Faktörler Fundamental Frekans (F0) ve Perde F0, vokal foldların saniyedeki titreşim sayısıdır. Diğer bir deyişle, vokal foldların birim zamandaki açılıp kapanma sayısıdır; birimi Hertz (Hz)’dir. F0, sesin tizlik ve pesliğini belirleyen fiziksel parametredir (27). F0; vokal foldların uzunluğu, vokal foldların gerginliği, vokal foldların kütlesi ve subglottal basınçtaki 1 2 3 8 değişikliklerden etkilenmektedir. Tüm bu faktörler, F0’ın oluşumunda birbirleriyle etkileşim içindedir (1). Vokal fold uzunluğunun artması, F0’ın düşük olmasına neden olur; benzer şekilde vokal fold kütlesinin yüksek olması da F0’ın düşük olmasına neden olurken; subglottal basınçtaki artış ve vokal foldların gerginliğindeki artış, F0’ın artmasına neden olur (28). Pes ve tiz ünlü fonasyonu esnasında vokal foldların VLS görüntüsü Şekil 2.3’te gösterilmiştir (29). F0 azaldığında (pes seslerin üretimi esnasında) vokal foldlar kısalıp kalınlaşır ve mukozal dalga artarken, F0 arttığında (tiz seslerin üretimi esnasında) vokal foldlar uzayıp, incelir ve mukozal dalga azalır. Şekil 2.3. 1) Pes ses fonasyonu esnasında vokal foldların VLS görüntüsü 2) Tiz ses fonasyonu esnasında vokal foldların VLS görüntüsü (29) F0 yaş, cinsiyet ve bireyin ses kullanım özelliklerine göre değişmektedir. Bebekler doğduklarında sesleri oldukça tizdir; ergenliğe geçişle birlikte ses kalınlaşmaya başlar. Ortalama F0 değerleri farklı kaynaklarda farklı raporlanmakla birlikte; yetişkin erkeklerde 80-140 Hz, yetişkin kadınlarda 190-230 Hz, bebeklerde 350-550 Hz (30) ve çocuklarda 280-365 Hz aralığındadır (28). Ergenlik dönemine kadar F0 değerlerinde cinsiyete özgü fark bulunmamaktadır (31). F0’ın psikoakustik algısının karşılığı ise ‘Perde (Pitch)’dir. Yani; vokal foldlarda üretilen sesin insan kulağı tarafından peslik ya da tizlik algısıdır. Perde, sesin cinsiyet farklılığıyla ilişkilendirilen en belirgin özelliğidir ve cinsiyet hormonlarından etkilenebilir. Çocukluk çağında cinsiyete özgü belirgin bir perde farkı yokken, ergenlikle birlikte erkeklerde testesteron etkisi ile sesin perdesinde belirgin bir düşüş, başka bir deyişle seste kalınlaşma gerçekleşmeye başlar (2). Vokal foldların uzunluğu çocuklarda yaklaşık 5 mm, kadınlarda 17 mm, erkeklerde 23 mm'dir. Vokal foldların 1 2 9 uzunluğu yaşla birlikte artar ve ergenliğin sonunda nihai boyutlarına ulaşır (32). Ergenlik döneminde kadınlarda vokal foldlar yaklaşık olarak 3-4 mm, erkeklerde ise 10 mm’ye kadar büyümektedir. Vokal organların büyüklüğündeki bu artış, vokal aralık kapasitelerinde genel bir düşüşe neden olur. Kadınların vokal aralığının alt sınırı yaklaşık 1/3 oktavın altına düşer ve üst sınır hafifçe artar iken, erkeklerin alt sınırı tam bir oktav düşer ve üst sınır altı semitone altına iner (33). Vokal foldlar ergenlik döneminde, erkeklerde daha belirgin şekilde uzar ve vokal foldların kas ve mukozal tabakaları kalınlaşır (32, 34). Östrojen ve progesteron kadın sesinin; testosteron ise erkek sesinin şekillenmesinde etkilidir. Ergenlik döneminde erkeklerde, tiroid kıkırdak gelişerek adem elmasını oluşturur. Kadınlarda, tiroid kıkırdakta veya krikotiroid membranında erkeklere oranla daha az büyüme görülür (33, 34). Ergenlik dönemi ile seste görülen cinsiyete özgü değişiklikler Tablo 2.1’de özetlenmiştir. Ses ve cinsiyet ile ilgili çalışmalarda, perde, genellikle araştırmacıların ilgi odağı olmuştur. Trans kadınların ses özellikleri ile ilgili yapılan araştırmaların da bu konuya odaklandığı söylenebilir. Bazı çalışmalara göre kadınlar ve erkekler arasındaki algısal sınırın 155- 160 Hz civarında olduğu belirtilmektedir (35). Akustik ve algısal ölçümlere göre, konuşma sırasında sesleri kadınsı olarak algılanan trans kadınların, erkek olarak algılananlardan daha yüksek F0’a sahip oldukları raporlanmıştır (36). Ancak, perdedeki değişiklikler, trans kadınlarda sesin erkeksi olarak algılanmasını değiştirmek için tek başına yeterli değildir (37). Tablo 2.1: Ergenlik dönemi ile seste görülen cinsiyete özgü değişiklikler Larengeal Büyüme Perde Perde Aralığı (Hertz) En alçak sınır En yüksek sınır Erkek Sesi Anterior-posterior mesafede en belirgin büyüme, Adem elmasında çıkıntı oluşumudur. Vokal foldlarda 10 mm’ye kadar büyüme görülür. 80-140 Hz Bir oktav düşer. 1/6 oktav düşer. Kadın Sesi Genel olarak erkeklere göre büyüme daha azdır, ama en belirgin büyüme vertikal mesafededir. Vokal foldlarda yaklaşık 3-4 mm boyutunda büyüme olur. 190-230 Hz 1/3 oktav düşer. Çok az yükselir. mm: milimetre, Hz: Hertz. Gackle, L. (33)’den uyarlanmıştır. 10 Trans kadınların seslerinin kadınsı olarak algılanması için minimum ortalama perde değerinin ne olması gerektiği konusunda farklı kaynaklarda farklı veriler bulunmaktadır. Bu değerler, Wolfe ve ark. (38)’a göre 155 Hz, Oates ve Dacakis’e göre (39) 165 Hz, Owen ve Hancock’a göre (40) 172 Hz ve Gorham-Rowan ve Morris’e göre (41) 180 Hz olarak belirtilmiştir (2). Özetlenirse literatürde kadınsı algılandığı düşünülen perde aralıkları 145-275 Hz, erkeksi algılandığı düşünülen perde aralıkları 80-165 Hz olarak raporlanmıştır (42). Ayrıca erkek ve kadın perde aralıklarının üst üste geldiği, 145-165 Hz arasına “nötr cinsiyet aralığı” denmektedir (39). Bu terim aynı zamanda dinleyicinin bir konuşmayıcıyı erkek veya kadın olarak tanımlayamadığı aralığı ifade etmek için de kullanılmıştır. Kadınsı, erkeksi ve nötr olduğu düşünülen perde aralıkları Şekil 2.4’te gösterilmiştir. Şekil 2.4. Cinsiyetlere göre perde aralıkları (Hz: Hertz) Entonasyon Konuşma ve sesin diğer özellikleri ile cinsiyet algısı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar da yapılmıştır. Bu çalışmalarda, tek başına F0 veya ünlü ses formantlarındaki değişikliklerin cinsiyet algısını değiştirmek için yeterli olmadığına dair sonuçlar bulunmuştur. Entonasyon, genellikle konuşma sırasında F0 ya da perdedeki değişimler olarak tanımlanır. Denes ve Milton-William (43)’a göre entonasyon, konuşmacının 11 konuyla ilgili duygusal tutumunun (kabul, şüphe, sorgulama gibi) dinleyiciye aktarılmasını sağlayan dilbilimsel bir yapıdır. Cinsiyete özgü entonasyon özellikleri ile ilgili yapılan çalışmalar, konuşma sırasında kadınların entonasyonunun erkeklere göre daha fazla değişkenlik ve çeşitlilik gösterdiğini belirtmektedir (44, 45). Tablo 2.2’de özetlendiği gibi, cümlenin sonunda sesin perdesindeki belirgin düşüş ‘erkeksi’ olarak kabul edilirken, entonasyondaki değişkenliğin daha fazla olması ‘kadınsı’ sesin bir özelliği olarak kabul edilmektedir (22). Ertürk (23) Türkçe konuşan cis kadın ve erkeklerde yaptıkları çalışmalarında; kadınların sevinç içeren ifadelerde hüzün içerenlere göre daha tiz ifadeler kullandıklarını, ama erkeklerde böyle bir farklılığın bulunmadığını belirtmişlerdir. Trans kadınlarda entonasyonla ilgili yapılan çalışmalarda, elde edilen bulgular, konuşma ve sesin diğer akustik özellikleri ile birlikte entonasyonun, konuşmacının kadınsı olarak algılanmasına katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir (38). Dinleyicilerin kadın olarak algıladığı trans kadınların, konuşmaları sırasında entonasyonlarının daha değişken olduğunu gösteren bulgular mevcuttur (46). Cis kadınların entonasyon paternlerini uygulayan trans kadınların, konuşmalarının daha kadınsı algılandığı görülmüştür (38). Özellikle F0’ın nötr-cinsiyet aralığında olduğu durumlarda, entonasyonun cinsiyet algısında önemli olduğu öne sürülmüştür (22). Rezonans ve Formant Frekanslar Vokal yolun bazı alanları vokal foldlardan gelen periyodik titreşimle uyumludur ve bu durum F0’ın ve harmoniklerin şiddetinin yükselmesine yol açar. Her bireyin kendine özgü ses karakteristikleri, ses kalitesi, bireyin vokal yolunda sesin filtrelenmesi ve amplifiye edilmesi ile kişiye özgü hale gelmektedir. Konuşmada rezonans özelliğinin sayısal olarak karşılığı formant frekans ölçümüyle olur. Formant frekans, vokal yolun rezonansından kaynaklanan spektral şekillenmedir (47). Ünlü formant frekanslarının, konuşmacının erkek veya kadın olarak algılanmasını önemli ölçüde etkilediğine dair kanıtlar mevcuttur. Ünlü formant frekansının yetişkin erkeklerde, yetişkin kadınlardan %20 daha düşük olduğu belirtilmiştir (22) (Bkz. Tablo 2.2). 12 Tını Sesin tınısı, aynı frekansta olduğu halde, kaynaklar farklı ise seslerin farklı olarak algılanmasıdır. Sesler arasındaki renk farkıdır. Tını, aynı algılanan ses perdesine ve yüksekliğine sahip iki sesin ayırt edilmesine olanak sağlayan özelliktir (48). 2.2.3. İletişim ve Cinsiyet İlişkisini İkinci Sırada Etkileyen Faktörler Artikülasyon Erkeklerde artikülasyonun daha baskılı, keskin, net olduğu; kadınlarda ise daha yumuşak bir artikülasyon tarzı olduğu ifade edilmiştir (bkz. Tablo 2.2.) (22). Kadınların ünlü sesleri daha fazla uzatarak ürettiklerini gösteren çalışmalar bulunmaktadır (49). Ayrıca, Jacewicz ve ark. (50) erkeklerin artikülasyon hızının kadınlara göre daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Durasyon Konuşma sırasında, sözcük ve ifadelerin daha uzun sürede ifade edilmesi, uzatılmış ünlü sesler; kadınsı (51), kesik kesik ve sert bir konuşma şekli erkeksi olarak tanımlanmıştır (bkz. Tablo 2.2) (22). Seste Nefeslilik Konuşmada nefesliliğin fazla olmasının konuşmacının kadın olarak algılanmasında etkili olabileceği gösterilmiştir (bkz. Tablo 2.2) (41, 52). Gürlük Gürlük, ses şiddetinin psikoakustik algısıdır (53). Gürlük ve cinsiyet ilişkisi ile ilgili olarak literatürde yeterince çalışma bulunmamaktadır. Ancak, kadınların seslerinin gürlüğünün, erkeklerden daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (54). Tablo 2.2’de görüldüğü gibi gürlük kadınlar için 68-74 dB, erkekler için 68-76 dB olarak belirtilmiştir (22). 13 Glottal fry Glottal fry, vokal foldların düzensiz/değişken titreşimleri ve düşük F0 ile karakterize bir vokal register türüdür (53). Amerikan, İngiliz ve Yeni Zelanda’da İngilizce konuşan cis kadınların, glottal fry’ı özellikle cümle sonlarında istemli olarak kullanmasının giderek yaygınlaştığı belirtilmiştir (55). Trans kadınlarda glottal fry’ın etkisini inceleyen tek araştırma ise Holmberg ve ark. (56) tarafından yapılmıştır. Araştırmacılar, trans kadınlarda glottal fry varlığının sesin kadınsı olarak algılanmasını olumsuz etkilediğini öne sürmüştür. Sözel Olmayan İletişim Tablo 2.2 ‘de belirtildiği gibi, göz teması, yüz ifadesi, başını sallama/yönelme, el/kol hareketleri, jest ve mimikler, duruş, mekan kullanımı gibi özellikler sözel olmayan iletişimin unsurlarıdır ve cinsiyete göre farklılık göstermektedir (20, 22). Bazı trans kadınlar sözel olmayan iletişimle ilgili benimsedikleri cinsiyet normlarına uygun davranabilirken, bazı trans bireyler sözel olmayan iletişim davranışlarını (jestler, duruş, yüz ifadeleri, göz teması, vb.) benimsedikleri cinsiyetlerine uygun hale getirmek için yardıma ihtiyaç duyabilmektedir. Trans kadınların iletişimlerinin toplumdaki cinsiyet algısına uyumlu olmasına yönelik yapılan değişiklikler, bireyin cinsiyetinden hoşnutsuzluğunun azaltılmasına yardımcı olabilmekte ve yaşam kalitesinin iyileşmesini sağlayabilmektedir. Trans bireylerin aldıkları iletişim desteğinde amaç, tüm iletişim parametrelerinde (konuşma, ses, jest ve mimikler dahil) bireyin içinde hissettiklerinin dışarı yansıtılmasını sağlanmaktır. Konuşma ve ses ile ilgili değişiklikler için trans bireyin, uzman yardımına ihtiyacı olabilmektedir (22). İletişim ve cinsiyet ilişkisini etkileyen faktörler Tablo 2.2’de özetlenmiştir. 14 Tablo 2.2. İletişim ve cinsiyet ilişkisini etkileyen faktörler (22) Not: Özellikler konuşmacı / dinleyici arasındaki ilişkinin niteliğine bağlıdır. dB:Desibel Hz: Hertz (Davies ve Goldberg (22)’den uyarlanmıştır.) 2.3. Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk (Gender Dysphoria) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’na (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM 5) göre kişinin doğumda tayin edilen cinsiyet ile, deneyimlediği ya da benimsediği cinsiyet arasındaki uyuşmazlık nedeniyle yaşadığı sıkıntı ve stres, ‘Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk’ (Gender Dysphoria) olarak adlandırılmaktadır (58). Cinsiyetinden hoşnutsuzluk, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması-10 (International Classification of Disorders) (ICD-10)’ da ‘Transseksüelizm’ tanı kategorisinde değerlendirilmektedir. Transseksüelizm ICD- 10’da “mental ve davranışsal bozukluklar” başlığı altında yer alırken, henüz kullanıma geçmemiş olan ICD-11’de ise “Transseksüelizm” kategorisi ortadan kaldırılmış, DSM Kadınsı Normlar Erkeksi Normlar İl et iş im v e C in si y et İl iş k is in i B ir in ci S ır a d a E tk il ed iğ i D ü şü n ü le n F a k tö rl er Perde Ortalama: 196-224 Hz Aralık: 145-275 Hz Ortalama: 107-135 Hz Aralık: 80 - 165 Hz Formant Frekanslar Daha yüksek Daha düşük Entonasyon Daha değişken, yüksek frekanslara kayar ve daha geniş semiton aralığında entonasyon (57) Daha az değişken, alçak frekanslara kayar İl et iş im v e C in si y et İ li şk is in i İ k in ci S ır a d a E tk il ed iğ i D ü şü n ü le n F a k tö rl er Gürlük 68-74 dB 68-76 dB Nefeslilik Hafif nefesli Konuşmaya yumuşak başlangıç Nefsli değildir Konuşmaya sert başlangıç Artikülasyon Net, yumuşak (clear, light) Kuvvetli başlangıç (forceful onset) Durasyon Sözcük ve ifadelerde daha uzun ortalama durasyon, ünlülerin uzatılması Kesik kesik (scattaco) konuşma tarzı Sözel Olmayan İletişim Göz teması, gülümseme, başını sallama/başkalarına yönelme, el/kol hareketleri ile ilgili cinsiyet normları 15 5’tekine benzer şekilde, cinsiyetinden hoşnutsuzluğun deneyimlendiği çeşitliliği kapsayacak ölçütlerle “Cinsiyet Uyumsuzluğu (Gender Incongruence)” tanı kategorisi oluşturulmuştur. Ayrıca bu kategori, ruhsal bozukluklar başlığından çıkartılarak, kategoriye “cinsel sağlıkla ilişkili durumlar” başlığı altında yer verilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalar, farklı ülkelerde trans veya cinsiyetinden hoşnutsuzluk yaşayan birey oranının benzer bulunduğunu ortaya koymuş olsa da, ülkeler arasındaki kültürel farklılıkların, hem farklı toplumsal cinsiyetlerin davranışsal ifadelerini hem de bunların boyutlarını değiştirmesi muhtemeldir. Dünya Transgender Sağlığı için Profesyoneller Birliği (World Professional Association for Transgender Health) (WPATH) verisine göre dünyadaki trans kadınlar (male to female) (MtF) için oranın 1: 11,900 ile 1: 45,000 ve trans erkekler (female to male) (FtM) bireyler için 1: 30,400 ile 1: 200,000 arasında olduğu ifade edilmiştir (2). DSM 5 verilerine göre, cinsiyetinden hoşnutsuzluk prevalansı trans kadınlar için %0.005 ile %0.014; trans erkekler için %0.002 ile %0.003 arasında değişmektedir (58). Transseksüellik ile ilgili Türkiye’de yapılmış epidemiyolojik çalışmaya rastlanmamıştır. 2.4. Cinsiyet Geçiş Süreci Cinsiyet geçiş süreci, yasal bir çerçevede sürdürülen hormon tedavileri ve cerrahi işlemler gibi tıbbi müdahaleleri içermektedir. Geçiş süreciyle kişi, cinsiyet kimliğine uygun sosyal görünüme ve bedensel özelliklere sahip olabilmektedir (12). Geçiş sürecinde, psikiyatrist, süreci yöneten uzman konumundadır. Trans birey, gerekli yasal başvuruları yaptıktan sonra psikiyatrik, endokrinolojik ve cerrahi tedavilerini yaptırabilmektedir (59). WPATH’e göre, cinsiyetinden hoşnutsuzluğun giderilmesinde bu yöntemlerin üçünün birden uygulanması gerekli olmayabilir. Bazı bireyler psikoterapi ile benimsediği cinsiyetini yaşamına aktarmayı başarabilir, cerrahiye ihtiyaç duymaz iken; bazı bireyler için hormon tedavisi yeterli olabilmektedir. Bu sürecin bireyselleştirilmesinin gerekliliği WPATH tarafından güncellenerek yayımlanan ‘Bakım Standartları’nda vurgulanmıştır (4). Türkiye’de cinsiyet geçiş süreci ile ilgili yasal süreçler, Türk Medeni Kanunu’nun 40. Maddesine göre düzenlenmiştir. Bu madde şöyledir: “Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak, iznin 16 verilebilmesi için, istem sahibinin on sekiz yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişikliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmî sağlık kurulu raporuyla belgelemesi şarttır. Verilen izne bağlı olarak amaç ve tıbbî yöntemlere uygun bir cinsiyet değiştirme ameliyatı gerçekleştirildiğinin resmî sağlık kurulu raporuyla doğrulanması hâlinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapılmasına karar verilir.” Cinsiyetinden hoşnutsuzluğu olan bireylerin cinsiyet uyum süreci için, çeşitli müdahaleler mevcuttur. Bu müdahaleler psikiyatrik, endokrinolojik ve cerrahi yöntemleri içerir. 2.4.1 Cinsiyet Geçiş Sürecinde Uygulanan Tıbbi Müdahaleler Psikiyatrik Müdahaleler Geçiş sürecinde öncelikle, psikiyatrist tarafından cinsiyetinden hoşnutsuzluk tanısı kesin olarak konmalıdır. Bu aşamada varsa ruhsal bozukluğa yönelik tedaviler düzenlenerek kontrol altına alınması gerekmektedir. Bunun yanı sıra tıbbi işlemlerle ilgili dikkate alınması gereken değişkenler gözden geçirilir. Gerek duyulursa trans birey, bireysel olarak veya grup ile psikoterapi seanslarına katılmaya başlar. Bireysel seanslarda trans bireyin benimsediği cinsiyetine uygun olarak yaşadığı süreçler takip edilir. Grup terapi seanslarında ise aynı durumdaki insanlarla deneyimlerin paylaşımı olmakta ve uzmanlar tarafından bilgilendirmeler yapılmaktadır (59). Endokrinolojik Müdahaleler Endokrinolojik müdahaleler, hormon tedavileri ile trans bireyin bedeninin kadınsılaştırılması ya da erkeksileştirilmesidir (4). Trans erkeklerde hormon tedavisi sonucu; yüz ve vücut kıllarında büyüme, menstruasyon döngüsünün durması, meme dokusunun küçülmesi, yağ kütlesinin azalıp kas kütlesinin artması ve sesin kalınlaşması beklenir (4). Tedavi ile birlikte sesin perdesinin ne derece düşeceğini ya da perde aralığının ne olacağını önceden bilmek mümkün değildir. Testesteron tedavisinin bireyde meydana getirdiği değişiklikler kalıcıdır (60). 17 Trans kadınlarda testosteron seviyelerini azaltmak için, anti-androjenler östrojenlerle birlikte verilir (60). Trans kadınlarda hormon tedavisi sonucu; meme büyümesi, testis boyutunun küçülmesi, vücuttaki yağ kütlesinde artış beklenir (4). İlk 3-6 ayda yüz ve vücut kıllarının azalması, cilt yağlanmasının azalması, göğüs dokusunun büyümesi ve yağ kütlesinin yeniden dağılımı beklenmektedir. Maksimum meme gelişimi, hormon tedavisinin başlamasından itibaren iki yıl kadar sürebilmektedir. Prostat ve testis atrofisi iki yıldan uzun sürebilmektedir (60). Ancak trans kadınlarda hormon tedavisinin ses üzerinde belirgin bir etkisi bulunmamaktadır (61). Cerrahi Müdahale Cerrahi müdahale, özellikle genital cerrahi, genellikle cinsiyet hoşnutsuzluğu tedavisinin son basamağını oluşturur (4). Ancak, cerrahi müdahaleler sadece genital cerrahiden ibaret değildir. Genital cerrahi haricinde Trans erkeklerde meme cerrahisi (subkutanöz mastektomi) uygulabilir. Trans kadınlarda ise meme cerrahisi (augmentasyon mammoplasty), yüz feminizasyon cerrahisi, liposuction, lipofilling, ses feminizasyon cerrahisi, tiroid kartilaj cerrahisi, gluteal augmentasyon (implant/ lipofilling), saç ekimi ve diğer estetik operasyonlar uygulanan cerrahiler arasındadır (59). 2.4.2 Trans Kadınlarda Ses Tedavisi Yaklaşımları Sesin Feminizasyonu Terapisi Trans kadınların seslerinin F0’ı, doğumda tayin edilen cinsiyetleri erkek olduğundan, düşük değerlere sahiptir. Konuştukları zaman, sesleri nedeniyle çevrelerindeki insanlar tarafından belli bir cinsiyete atanırlar. Trans kadınlar için, yeni cinsel kimliklerini bulmalarında ses, önemli bir yere sahiptir (61). Hormon tedavileri, trans erkeklerin seslerinin perdesinde belirgin bir farklılık yaratırken, trans kadınların sesleri üzerinde böyle bir etkiye sahip değildir (62). Sesine yönelik herhangi bir müdahale olmadığı takdirde, trans kadınlar, bedensel olarak ve kanunen bir kadın olmalarına rağmen, sesleri nedeniyle günlük hayatına devam ederken erkek olarak tanımlanabilirler. Bu durum, kişinin topluma tamamen uyum sağlama çabasında 18 sayısız sorunla karşılaşmasına neden olabilmektedir (61). Bu nedenle, trans kadınlarda DKT’ler tarafından uygulanan sesin feminizasyonu terapisi almaları önerilebilmektedir (60, 62). Ses feminizasyon cerrahisi geçirmiş olan trans kadınların da, cerrahi sonrası yeni seslerine adapte olabilmeleri için ses terapisi almaları önerilmektedir (22). Trans kadınlarda ses terapisinde bireye özgü hedefleri uygun şekilde belirlemek ve adım adım ilerlemek gerekmektedir (63). Öncelikle trans kadının konuşma ve sesin özellikleri ile ilgili farkındalığını geliştirmek üzere egzersizler yapmak (örneğin tiz ve pes sesleri tanıma gibi) terapinin ilerlemesini kolaylaştıracaktır. Terapilerde ses perdesi, perde aralığı, formant frekanslar, nefeslilik, gürlük, artikülasyon, dilin pozisyonu, yüz ifadeleri ve jestler konuşmayı kadınsılaştırmak için hedeflenebilir (22). Literatürde, trans kadınlarda uygulanan ses terapilerinde sıklıkla F0’ı yükseltmek üzerine çalışıldığı vurgulanmıştır (22, 64). Ses terapisinin ne kadar sürede seste değişiklik oluşturmaya başlayacağı bireyin vokal yeteneği, psikososyal durumu gibi birçok faktörden etkilenebilir. Daha önce yapılan çalışmalar incelendiğinde, ses terapilerinin haftada bir seans olarak uygulandığında, terapi süresinin, 15 seans ile bir yıla kadar değişkenlik gösterdiği görülmektedir (22, 64). Ancak, bireylerin motivasyonlarının düşmemesi için, terapilerin daha kısa süreli olarak daha yoğun şekilde yapılması da önerilmektedir (22). Terapiler sonucu, bireylerin F0’larında 20 ile 50 Hz arasında bir artış görülebileceği raporlanmıştır (64). Ses Feminizasyon Cerrahisi Ses terapisi her zaman ses perdesinin yükseltilmesi için tek başına yeterli olmayabilir. Bu yüzden, KBB uzmanları tarafından uygulanan ses feminizasyon cerrahileri ile ses perdesinin yükseltilmesi hedeflenir. Sesin perdesinin yükseltilmesi amacıyla cerrahi olarak vokal foldların kısaltılması, gerginliğinin arttırılması ya da kütlesinin azaltılması gerçekleştirilebilir. Sesin feminizasyonu için başlıca kullanılan cerrahi teknikler: anterior komissür ilerletme (Anterior commissure advancement) , anterior vokal web oluşturma (Creation of an anterior vocal web) , krikotiroid yaklaştırma (Tip IV Tiroplasti) (Cricothyroid approximation) (CTA), vokal fold kütlesinin azaltılmasıdır (Reduction of the vocal fold mass) (22). Bu yöntemler 19 içerisinde krikotiroid yaklaştırma cerrahisinin sıklıkla tercih edildiği belirtilmiştir (63). Krikotiroid yaklaştırma cerrahisinde, Şekil 2.5’te görüldüğü gibi, tiroid kıkırdak, altında bulunan krikoid kıkırdağa doğru itilir ve ön kısımda dikişler veya metal plakalar ile tutturulur. Tiroid kıkırdağın aşağı çekilmesi vokal foldları gerer, böylece ses tizleşir (22). Şekil 2.5. Krikotiroid Yaklaştırma Cerrahisi (22) Ses feminizasyon cerrahileri sıklıkla ses perdesi çok düşük olan, ses terapisi ile hedefe ulaşılamayan bireyler veya kısa zamanda seslerinin değişmesini isteyen bireyler için önerilmektedir. Tedavi seçenekleri bireye özgü olarak değişebilir; bazı durumlarda cerrahi yöntemler tek başına yeterli olabilirken bazı durumlarda cerrahi ve terapinin birlikte uygulanması gereken durumlar görülebilmektedir (22, 60). 2.5. Ses Değerlendirmesi Ses, insanın sosyal yaşantısında çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle sesle ilgili karşılaşılan sorunlar insanların hayatlarını ve yaşam kalitelerini etkileyebilmektedir. Sesin çok boyutlu olduğu göz önünde bulundurularak, ses değerlendirmeleri ayrıntılı bir şekilde yapılmaktadır. Ses değerlendirmeleri için 20 objektif ve subjektif yöntemleri içeren birçok araç kullanılmaktadır. Bir ses kliniğinde tipik bir ses değerlendirme protokolü; hasta görüşmesi, KBB muayenesi (larinksin görüntülenmesi), ses kalitesinin işitsel-algısal değerlendirilmesi ve entrümental ses değerlendirme yöntemlerini içerir (28). 2.5.1. Enstrümental Değerlendirme Yöntemleri VLS, Akustik ve aerodinamik analizler, ses değerlenmesinde kullanılan enstrümental yöntemlerdir. Videolaringostroboskopi (VLS) VLS, 1800’lerin sonundan beri larinks muayenesinde kullanılmaktadır. VLS’nin stroboskopik ışık özelliği ile vokal fold hareketi yavaşlatılarak titreşim anının görüntüsü elde edilebilmektedir. Stroboskopik ışık, vokalizasyonun F0’ına göre ya da muayeneyi yapanın ayarladığı oranda hızlı atımlar yaymaktadır (59). Bir VLS sistemi; stroboskopik ışık kaynağı, fleksibl veya rijit endoskop, mikrofon, video kamera, kayıt sistemi ve monitörden oluşmaktadır (60). Akustik Analiz Akustik analiz, konuşma sırasında yayılan ses dalgalarının spesifik parametrelere göre ölçümlerini içermektedir. Yayılan ses dalgaları hem kaynaktan (vokal foldlar), hem de filtreden (vokal yol) gelen bilgilerden oluşmaktadır. Akustik analiz sırasında; konuşmanın artikülasyon, fonasyon ve rezonans özelliklerine yönelik objektif ölçümler yapılmaktadır. Konuşma ve sesin akustik analizi için bilgisayar destekli programlar kullanılmaktadır. Bu programlara Multi Dimensional Voice Profile (MDVP), Praat, Dr Speech gibi programlar örnek verilebilir. Akustik analizin doğruluğu, cihazın kalitesine, kayıt ortamına ve sesi kaydetmek için kullanılan prosedürlere bağlıdır (28). Aerodinamik Ölçümler Aerodinamik ölçümler, fonasyon için gerekli hava kaynağı olan akciğerlerin fonksiyonunu ve vokal foldların kapanma seviyesini yordamayı amaçlayan inceleme yöntemleridir. Vital kapasite, fonatuar hacim, maksimum fonasyon süresi ve s/z oranı 21 gibi parametreler sesin aerodinamik özelliklerindendir. Bu parametrelerden s/z oranı ve maksimum fonasyon süresi klinisyen tarafından bir kronometre kullanılarak hesaplanabilmektedir. Vital kapasite, fonatuar hacim gibi parametrelerin ölçümü ise spirometre gibi araçlarla değerlendirilebilir. Ayrıca, sesin aerodinamik özelliklerini değerlendirmek için özel olarak tasarlanmış Phonatory Aerodynamic System (PAS) (KayPENTAX) ve EVA2 (S.Q. Lab) gibi cihazlar ses kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır (65). 2.5.2. Algısal Değerlendirme Ses kalitesi, sesin perde ve gürlük özelliklerinin ötesinde; nefeslilik, gerginlik, boğukluk gibi algısal özelliklerini içeren çok yönlü bir ifadedir (24, 66). Algısal değerlendirmenin bileşenleri; ses kalitesinin klinisyen tarafından işitsel-algısal değerlendirilmesi ve kişinin kendi sesini değerlendirdiği öz değerlendirmeyi içermektedir. Hasta Görüşmesi Hasta görüşmesi sırasında, hastanın demografik bilgi ve tıbbi geçmişisinin yanı sıra, ses kullanım amacı, sesi kullanım alışkanlıkları, ses hijyeni ile ilgili bilgiler (günlük su tüketimi, çay-kahve tüketimi vb.), sesi ile ilgili şikayetleri ve şikayetlerin durasyonu, eşlik eden hastalıklar ve kişilik özellikleri gibi bilgiler öğrenilmektedir. Ses problemine yol açan birbirine girmiş organik, psikolojik ve sosyal faktörleri çözmek adına ilk görüşmede, vaka hikayesinin alınması oldukça önemlidir (7, 67, 68). Klinisyen Odaklı Değerlendirme İşitsel-algısal değerlendirme, vakanın ses kalitesinin uzmanlar tarafından algısal olarak değerlendirilmesini içerir. GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) ve Sesin İşitsel Algısal Değerlendirilmesi Konsensusu (The Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) (CAPE-V) yöntemleri, sıklıkla tercih edilen yöntemlerdir. Japanese Society of Logopaedics and Phoniatrics ve European Research Group tarafından klinik ve araştırmalar için geliştirilen GRBAS yöntemi (69), sesin 5 farklı özelliğinin klinisyenin algısıyla değerlendirilmesini sağlar. G (Grade) (Genel Ses Kalitesi): Sesin genel kalitesini, R (Roughness) (Kabalık): Sesin 22 F0’ındaki düzensiz dalgalanmaları, B (Breathiness) (Nefeslilik): Hava kaçağından kaynaklanan türbülansı, A (Asthenia): Sesteki genel zayıflığı, S (Strain) (Efor): Ses üretimindeki aşırı efor ve gerginliği ifade eder (70). Ses kliniklerinde algısal değerlendirme için sıklıkla bu yöntem tercih edilir (69). Algısal değerlendirme yöntemlerinden bir diğeri olan CAPE-V, ASHA tarafından 2002 yılında geliştirilmiştir. Türkçe versiyonu 2017 yılında Özcebe ve ark. (71) tarafından düzenlenerek geçerliği ve güvenirliği kanıtlanmıştır. Değerlendirme protokolü; /a/ ve /i/ ünlülerinin üretimini ve fonetik bağlamlara dayalı olarak geliştirilmiş 6 cümlenin üretiminin ardından, kısa bir spontan konuşma örneği alınmasını içerir. Alınan ses kayıtları dinlendikten sonra sesin kalitesi klinisyen tarafından 6 parametreye göre değerlendirilir. Bu parametreler; genel etkilenme derecesi, sesteki kabalık, sesteki nefeslilik, efor/zorlanma, perde ve gürlüktür. Bu parametrelerin her biri 100 mm’lik düz bir çizgi üzerinde ses kalitesindeki sapmaya göre işaretlenerek değerlendirilir (71). 2.5.3. Öz Değerlendirme Araçları Öz değerlendirme, kişinin genel yaşam kalitesi, bir hastalık ve benzeri durumun hayatına olan etkileri gibi konularda deneyimlerini ifade edebildiği subjektif bir değerlendirme yöntemidir. Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi Araçları Bireyin fiziksel, mental ve sosyal açıdan iyilik halinde olması yaşam kalitesi olarak tanımlanmaktadır (72). Tıbbi ve teknolojik gelişmelerin sonucunda, artık hastalıkların iyileştirilmesi değil, aynı zamanda kişilerin yaşam kalitelerinin artırılması da önemli hale gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), uzun zamandır yaşam kalitesini ölçebilecek araçlar geliştirmek üzere çalışmalarda bulunmaktadır. Bu amaca yönelik olarak DSÖ, 100 maddeden oluşan Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği – 100’ü (World Health Organization Quality of Life - 100 WHOQOL-100) geliştirmiştir. Ayrıca, bu ölçceğin, 100 maddenin içinden seçilmiş 26 maddeden oluşan bir kısa versiyonu da bulunmaktadır (WHOQOL –BREF) (73). Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu’nun (WHOQOL-BREF-TR) geçerlik ve güvenirlik çalışması Eser ve 23 arkadaşları tarafından 1999 yılında yapılmıştır. Uzun ve kısa versiyonları bulunan ölçek kişinin ruhsal, fiziksel, çevresel ve sosyal iyilik hallerini ölçen 26 maddeden oluşmaktadır. Her bir alanın puanları 4-20 arasında hesaplanmaktadır. Bireyin aldığı puan ne kadar yüksekse yaşam kalitesi o kadar iyi anlamına gelmektedir (73). Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu (WHOQOL-BREF-TR) Yüz maddeden oluşan WHOQOL’u oluşturan grup, ölçeğin klinikte kullanımını kolaylaştırmak amacıyla kısa formu olan WHOQOL-BREF’i de geliştirmiştir (74). Fidaner ve ark. (1999) tarafından Türkçe’ye uyarlanmış versiyonu 27 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin 27. maddesi ulusal sorudur. Cevaplar beş şıklıdır. Bedensel, ruhsal, sosyal ve çevre alanlarını içermektedir (73). Ölçek; genel sağlık yaşam kalitesi, ağrı ve rahatsızlık, canlılık ve bitkinlik, uyku ve dinlenme, hareketlilik, gündelik işleri yürütebilme, ilaçlara veya tedaviye bağımlılık, çalışabilme gücü, olumlu duygular, düşünme, öğrenme, bellek ve dikkatini toplama, benlik saygısı, beden imgesi ve dış görünüş, olumsuz duygular, kişisel inançlar, diğer kişilerle ilişkiler, sosyal destek, cinsel yaşam, bedensel güvenlik ve emniyet, ev ortamı, maddi kaynaklar, sağlık hizmetleri ve sosyal yardıma ulaşılabilirlik ve niteliği, yeni bilgi ve beceri edinme fırsatları, dinlenme ve boş zaman değerlendirme, bedensel çevre, ulaşım, sosyal baskı ile ilgili soruları içermektedir. Ses İle İlişkili Öz Değerlendirme Araçları Kişinin kendi sesini değerlendirdiği bu araçlar, klinisyenlerin; kişinin ses problemlerinin yaşam kalitesine ne düzeyde etki ettiğini ve problemin kişi tarafından ne derece şiddetli algılandığını anlamaları açısından son derece önemli ve gereklidir (75). Öz değerlendirmenin amacı, kişinin ses kalitesindeki sapma, mesleki ve sosyal yaşamında oluşturduğu özür ya da engelin şiddetini anlamak ve ses bozukluğuna verebileceği olası duygusal tepkileri belirlemektir (76). Ayrıca, ses bozukluğunun kişinin hayatında yol açtığı engellerin tedavi sonrası ne derece ortadan kalktığını görmede öz değerlendirmeler etkili araçlardır. 24 Ses profesyonelleri, 90’lı yıllardan beri, ses değerlendirmelerine yönelik çeşitli öz değerlendirme araçları geliştirmişlerdir. Bunlardan bazılarına, Ses Handikap İndeksi (Voice Handicap Index) (VHI) (SHİ) (75), Sesle İlişkili Yaşam Kalitesi Ölçeği (Voice-Related Quality of Life) (V-RQOL) (77), Ses Semptom Skalası (Voice Symptom Scale) (VoİSS) (78) örnek olarak gösterilebilir (79). Bu araçlar içerisinde en yaygın kullanılan SHİ’dir (8). Ses Handikap İndeksi (SHİ) SHİ, ses bozukluğu olan kişilerin karşılaşabileceği durumları gösteren 30 maddeden oluşan 5’li likert tipte bir öz değerlendirme aracıdır (75). Kişiler, indeks maddelerinde belirtilen durumlarla ne sıklıkta karşılaştıklarını, 5 seviyeden oluşan puanlama sistemine göre puanlarlar. Bu puanlama sistemi; 0 – asla, 1- nadiren, 2 – bazen, 3 – sıklıkla, 4 – her zaman şeklindedir. Buna göre bir kişi 0 ve 120 arasında puan alabilir. Bu ölçek, Jacobson ve arkadaşları tarafından 1997 yılında geliştirilmiştir. Daha sonra, 2004 yılında, Rosen ve arkadaşları tarafından SHİ’nin 10 maddelik bir versiyonu (SHİ-10) oluşturulmuştur (8). SHİ-10’un geçerlilik ve güvenirliği kanıtlanmış Türkçe versiyonu bulunmakta ve ses kliniklerinde sıklıkla kullanılmaktadır (80). Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı’nın (Agency for Health Research and Quality) (AHRQ) 2002 yılında, dil ve konuşma bozukluklarında engelliliği belirleme kriterleri ile ilgili yayınladığı kanıta dayalı incelemeye göre, SHİ belirtilen kriterlere uygun bulunmuştur (79). SHİ, ses bozukluğu olan kişilerin hayatlarında sesleri ile ilgili karşılaşabilecekleri durumları sorgular; ancak ses ve cinsiyet kimliği arasındaki ilişkiye yönelik herhangi bir maddesi bulunmamaktadır. T'Sjoen ve ark. (2006) tarafından yapılan 28 trans kadının yer aldığı çalışmada, SHİ puanlarının herhangi bir özür/engel durumu göstermediği sonucuna varılmıştır. Bu nedenle, aynı yazarlar trans kadınlara yönelik sesle ilişkili bir öz değerlendirme aracının geliştirilmesini önermişlerdir (81). 25 Transgender Öz Değerlendirme Ölçeği (Transgender Self-Evaluation Questionnaire) (TSEQ) Trans kadınların seslerine ilişkin algılarını ve seslerinin günlük yaşamları üzerindeki etkilerini değerlendirmek üzere geliştirilmiş ilk öz değerlendirme aracı Transgender Öz Değerlendirme Ölçeği (Transgender Self-Evaluation Questionnaire) (TSEQ) olmuştur. TSEQ, 2006 yılında Shelagh Davies tarafından SHİ’ye dayanarak geliştirilmiş ve psikometrik değerlendirilmeleri yapılmıştır. Bu ölçek, SHİ gibi 30 maddeden oluşmaktadır. Yazar tarafından SHİ soruları trans kadınlar açısından gözden geçirilerek değişiklikler, ekleme ve çıkarmalar yapılmış ve ölçek son haline getirilmiştir. Bu ölçek, ses kliniklerinde trans kadınlar için kullanılmış ancak psikometrik değerlendirmeleri formal bir yayın haline getirilmemiştir (9). Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği (Transsexual Voice Questionnaire) (TVQ) TSEQ’nun yukarıda bahsedilen sınırlılıklarının giderilmesi amacıyla, 2013 yılında, Dacakis ve ark tarafından TVQ geliştirilmiştir (9). Bu ölçek, trans kadınların kadın olarak yaşadıkları deneyimlere göre cevaplayacakları 30 maddeden oluşmaktadır. Ölçek, Likert tipi olarak düzenlenmiş olup 1’den 4’e kadar derecelendirilmiştir: “1: Hiç veya nadiren”, “2: Bazen”, “3: Sıklıkla”, “4: Genellikle veya her zaman”. Ayrıca ölçeğin sonunda, trans kadına, o andaki sesini cinsiyet algısı açısından genel olarak değerlendirebileceği 5 seçenekli 2 soru yöneltilmiştir. Kişinin “Şu anki sesim” ve “ Olmasını istediğim sesim” şeklinde sorulmuş sorulara: “Çok kadınsı”, “Biraz kadınsı”, “Ortada”, “Biraz erkeksi” ve “Çok erkeksi” seçeneklerinden birini işaretleyerek yanıtlaması beklenir. Ölçeğin uygulanması sonucu alınabilecek en düşük puan 30, en yüksek puan 120’dir. Bu ölçekten alınan düşük puanlar, trans kadınların sesleri ile ilişkili olumsuz deneyimlerinin daha az olduğunu göstermektedir (9). 26 Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası (SKAS) (Self-Perceptions Of Voice Femininity) Carew ve ark. (82) ve McNeill ve ark. (83) tarafından yapılan çalışmalarda, trans kadınların kendi seslerinin kadınsılığını değerlendirmeleri için bir görsel analog skalasında 0 ile 10 arasında bir puan vermeleri istenmiştir (82, 83). SKAS ise Dacakis ve ark. (84) tarafından, önceki araştırmalarda kullanılan görsel analog skalasından yola çıkılarak (82, 83) eşit aralıklı 5’li likert bir derecelendirme skalası olarak geliştirilmiştir (Tablo 2.3). SKAS, tek soru ve 5 seçenekten oluşmaktadır. Bireylerden seslerinin kadınsılığına ilişkin algılarını “1: Çok erkeksi”, “2: Biraz erkeksi”, “3: Nötr cinsiyet”, “4: Biraz kadınsı”, “5: Çok kadınsı” seçeneklerinden birini seçerek belirlemesi istenmektedir. Tablo 2.3. Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası Çok erkeksi Biraz erkeksi Nötr cinsiyet Biraz kadınsı Çok kadınsı 1 2 3 4 5 27 3. BİREYLER VE YÖNTEM Çalışma için gerekli etik kurul izni (Etik kurul onay tarihi: 11 Eylül 2018 Karar Numarası: GO 18/825-19) (EK-1) ve orijinallik raporu alınmıştır (EK-2 ve EK-3). Araştırmamıza dâhil edilen katılımcılar, araştırma hakkında bilgilendirilmiş ve yazılı olarak aydınlatılmış onamları alınmıştır (EK-4). Katılımcıların değerlendirmeleri Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Psikiyatri Anabilim Dalı ve Dil ve Konuşma Terapisi Bölümü’nde yapılmıştır. 3.1. Bireyler Araştırmaya katılan bireyler; Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ve Psikiyatri Anabilim Dalı’nda takip edilen trans kadınlardan oluşmaktadır. Araştırmaya 19-52 yaşları arasında Türkçe konuşan 41 trans kadın dahil edilmiştir. Psikiyatrik değerlendirme sonrası araştırmanın dahil edilme kriterlerine uygun olduğu görülen katılımcılar, Dil ve Konuşma Terapisi Anabilim Dalı’na yönlendirilmiştir. Bireylerin Dahil Edilme Kriterleri: -18-65 yaş arası olmak, -En az iki yıldır kendini benimsediği cinsiyeti ile ifade etmek, -Sesini etkileyen herhangi bir sistemik hastalığı bulunmamak, -Sesine yönelik herhangi bir tedavi (ses feminizasyon cerrahisi ya da ses terapisi) uygulanmamış olmak Bireylerin Hariç Tutulma Kriterleri: -18 yaşın altında ve 65 yaşın üzerinde olmak, -İki yıldan daha kısa süredir kendini benimsediği cinsiyeti ile ifade etmek, -Sesini etkileyecek herhangi bir sistemik hastalığı bulunmak, -Herhangi bir ses cerrahisi geçirmiş ya da daha önce ses terapisi almış olmak Katılımcılara öncelikle araştırma hakkında bilgi verilip aydınlatılmış onamları alınmıştır. Tüm katılımcılar, alanda deneyimli bir psikiyatrist tarafından gerçekleştirilen tanıya yönelik klinik görüşme ile değerlendirilmiş, DSM 5’e göre ‘Cinsiyetinden Hoşnutsuzluk’ tanısı konulmuştur. Ayrıca, katılımcıların cinsiyet geçiş 28 sürecindeki sosyal ve tıbbi adımlarla ilgili durumlarını tarif etmek üzere psikiyatri departmanı tarafından hazırlanmış Geçiş Anketi’ni doldurmaları istenmiştir. 3.2. Yöntem 3.2.1. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği’nin Türkçe’ye Uyarlanması TVQ’nun orijinali Shelagh Davies’in websitesinden online olarak elde edilmiştir (http://www.shelaghdavies.com/questionnaire/index.html Erişim Tarihi: 21 Aralık 2017) (EK-5). Ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması için izin almak üzere Shelagh Davies ve Dr Georgia Dacakis’e elektronik posta yoluyla ulaşılmıştır. Elektronik posta ile mülakat sonucu ölçeğin Türkçe versiyonunun oluşturulması için gerekli izin alınmıştır (EK-6). Ölçeğin oluşturulmasında birinci yazar olan Dr Georgia Dacakis’in isteği üzerine Türkçe’ye çeviri işlemi Dünya Sağlık Örgütü’nün Araçların Çeviri ve Adaptasyon Süreci Rehberinde önerdiği prosedüre uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bu prosedür 6 aşamadan oluşmaktadır (85). Çeviri süreci Şekil 3.1’de özetlenmiştir. Birinci Aşama: İleri Çeviri Anadili Türkçe olan ancak İngilizce’ye ve İngiliz kültürene hakim, sağlık alanında ölçeklerle ilgili tecrübesi olan İngiliz Dilbilim Uzmanı tarafından ölçeğin ilk çevirisi yapılmıştır. Çeviri işlemi sırasında cümlenin bütünü, kültürel özellikler de göz önünde bulundurularak, sade ve anlaşılır olacak şekilde çevirinin yapılmasına, kullanılan ifadelerin ölçeğin hedef kitlesine uygun olmasına dikkat edilmiştir. Cümlelerde teknik terimlerin kullanılmasından kaçınılmış, belirli bir kitleyi hedef alabilecek saldırgan ifadeler kullanılmamasına özen gösterilmiştir. http://www.shelaghdavies.com/questionnaire/index.html 29 Şekil 3.1. TVQ çeviri süreci İkinci Aşama: Uzman Paneli Uzman paneli, iki dile de hakim olan 2 DKT, 1 KBB uzmanı ve 1 İngiliz Dilbilimci’den oluşmuştur. Uzman paneli sonucunda ilk çevirideki bazı maddelere alternatif ifadeler önerilmiştir. Örneğin, ilk çeviride “Sesim beni istediğimden daha az kadınsı yapar.” olarak ifade edilen madde 3’ün, “Sesim, beni istediğimden daha az kadınsı hissettiriyor.” şeklinde ifade edilmesi önerilmiştir. Madde 4, ilk çeviride, “Konuşma sesimin perdesi çok düşüktür.” olarak ifade edilmişken uzman paneli sonrası “Konuşma sesim çok kalın.” olarak değişmiştir. İlk çeviride madde 16, “Sesimi değiştirmeye çalışırken sinirlerim bozulur.” olarak çevrilmiş iken, uzman paneli bu maddeyi “Sesimi değiştirmeye çalışmaktan bıktım.” şeklinde ifade etmeyi önermiştir. Bu sürecin sonunda ölçeğin tam bir çeviri versiyonu elde edilmiştir. 30 Üçüncü Aşama: Geri Çeviri Bu aşamada ölçeğin Türkçe versiyonu, ileri çeviri aşamasındaki gibi, bu kez anadili İngilizce olan ve ölçek hakkında bilgisi olmayan bağımsız bir tercüman tarafından İngilizce’ye geri çevrilmiştir. Bu çeviri, bağımsız bir tercümana Dr. Georgia Dacakis tarafından yaptırılmıştır. Çeviri sonrasında, ölçeğin 16, 26 ve 28. maddelerinin oluşturulmasında zorlukla karşılaşılmıştır. Dr. Georgia Dacakis’e elektronik posta yoluyla bu maddeler danışılmış, tartışılmış ve maddelerin en son hallerine birlikte istişare ederek karar verilmiştir. Madde 16’nın orijinal hali “I feel frustrated with trying to change my voice.” ifadesidir. Yapılan ilk çeviride “Sesimi değiştirmeye çalışmaktan bıktım.” ifadesinin geri çevirisi “I am tired of trying to change my voice.” şeklinde yapılmış, burada kullanılan ifadenin, ölçeğin orijinalinde kullanılan ifadeyi tam olarak karşılamadığına karar verilmiştir. Son olarak Madde 16’nın “Sesimi değiştirmeye çalıştıkça hüsrana uğruyorum.” olarak çevirisinin yapılmasına karar verilmiştir. Madde 26’nın orijinali “I feel self-conscious about how strangers perceive my voice.” şeklindedir. Bu madde, Türkçe’ye ilk olarak “Yabancıların sesimi nasıl algıladığı konusunda kendimi mahcup hissederim.” olarak çevrilmiş, geri çevirisi ise “I feel embarrassed about how foreigners realize my voice.” olmuştur. Bunun üzerine Dr. Georgia Dacakis “self-conscious” ifadesinin mahcubiyet değil farkındalık ifade ettiğini belirterek, cümlenin “Tanımadığım kişilerin sesimi nasıl algıladıklarının farkındayım.” olarak değiştirilmesini önermiştir ve son çeviride Madde 26 bu şekilde ifade edilmiştir. Madde 28, ölçeğin orijinal halinde “It distresses me when I’m perceived as a man because of my voice.” ifadesidir. Bu ifade Türkçe’ye “Sesimden dolayı erkek olarak algılanmam beni üzüyor.” olarak çevrilmiştir. Dr. Georgia Dacakis ve ekibi, ölçeğin geri çevirisinin “It makes me unhappy when I am perceived as male because of my voice.” olduğunu, kullanılan “üzüntü” ifadesinin yerine daha güçlü bir ifade olan “ızdırap vermek” ifadesini önermiştir. Bunun sonucunda Madde 28, “Sesimden dolayı erkek olarak algılanmak bana ızdırap veriyor.” olarak son şeklini almıştır. Böylece ölçeğin geri çeviri süreci sonlanmıştır. 31 Dördüncü Aşama: Ön Test Toplumun farklı kesimlerinden 18 yaşından büyük kadın, erkek, trans bireylerden oluşan 10 kişiye ölçeğin Türkçe versiyonu gösterilmiştir. Ölçek hakkındaki görüşleri alınmıştır. Bu bireylere ölçekte anlaşılmayan ya da rahatsız edici ifadeler olup olmadığı sorulmuştur. Beşinci Aşama: Son Versiyon Yukarıdaki aşamalardan sonra ölçeğin son hali oluşturulmuş, Dr. Georgia Dacakis’e de elektronik posta yoluyla gönderilmiştir. Dr. Georgia Dacakis tarafından ölçeğin son hali, orijinal düzenleme formatına uygun hale getirilmiştir (EK-7). Altıncı Aşama: Belgeleme Çeviri işlemi sırasında, tüm versiyonlar saklanmış, aşama aşama kaydedilmiştir. 3.2.2. Veri Toplama Araçları Çeviri işlemleri tamamlandıktan sonra, ölçek katılımcılara uygulanmaya, veriler toplanmaya başlanmıştır. Ölçek, test-tekrar test güvenilirliğinin değerlendirilmesi amacıyla, araştırmaya katılan bazı katılımcılara ilk görüşmeden en az 2 hafta sonra, birebir görüşme yoluyla tekrar uygulanmıştır. Görüşme sırasında, katılımcıların demografik bilgilerini, sesleri ile ilgili şikayetlerini, tıbbi hikayelerini kaydetmek için görüşme formu doldurulmuştur. Katılımcılardan Geçiş Anketi, WHOQOL-BREF-TR ve SKAS ile TVQ Türkçe Versiyonunu doldurmaları istenmiştir. Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği (TVQ) Katılımcılar görüşme sırasında, 30 maddeden oluşan ölçeği kendileri yanıtlamışlardır. Her bir maddeyi 1 ve 4 arasında puanlamaları istenmiştir. Ayrıca ölçeğin sonunda yer alan, kendi sesleri ile ilgili cinsiyet algıları hakkındaki iki sorunun da, orada bulunan seçenekler içerisinden kendilerine uygun olanı işaretlenerek yanıtlanması istenmiştir. 32 Geçiş Anketi Geçiş anketi, trans bireylerin sosyal ve tıbbi geçiş özelliklerini sorgulayan bir ankettir (EK-8). Bu anket trans birey tarafından evet/hayır şeklinde yanıtlanarak doldurulur. Ankette tıbbi geçiş özelliklerinden karşı cins hormon ilaçlarını halen ya da geçmişte kullanma, cinsiyet geçişine yönelik herhangi bir cerrahi işlem geçirme, üreme organlarına yönelik cerrahi işlem yapılmış olması durumları sorgulanmaktadır. Bireyin sosyal geçiş özelliklerinden ise cinsiyet kimlikleriyle ilgili başkalarını bilgilendirme (açılma), cinsiyet kimliklerine uygun isim belirleme, bu ismi kullanma ve cinsiyetlerine uygun giyinme durumları sorgulanmaktadır. Açılma, isim ve giyimle ilgili özellikler, aile, arkadaşlar, iş/okul çevresi olmak üzere üç bağlam için ayrı ayrı sorgulanmaktadır (örneğin, “Halen arkadaşlarım bana kendi belirlediğim isimle sesleniyor”). Çalışmamızda, bu anketin açılma, isim ve giyim ile ilgili soruları dikkate alınarak katılımcıların sosyal geçişleri ile ilgili durumları psikiyatrist tarafından belirlenmiştir (86). Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu (WHOQOL-BREF-TR) Katılımcılardan yaşamlarının son iki haftasını göz önünde bulundurarak, ölçeğin sorularına 1’den 5’e kadar yanıt vermeleri istenmiştir (EK-9). Ölçeğin fiziksel, psikolojik, sosyal, çevresel ve çevresel-TR olmak üzere beş alt alanı bulunmaktadır. Her bir alt alanın puanlaması ayrı ayrı hesaplanmaktadır. Bir alt alandan en yüksek 20 puan alınmaktadır. Bir alt alanın puanı hesaplanırken, o alt alanda bulunan maddelere verilen puanların ortalaması 4 ile çarpılarak, o alt alanın 20 üzerinden puanı elde edilir. Ölçeğin puanlaması yapılırken, fiziksel alt alanda bulunan 3. ve 4. maddeler; psikolojik alt alanda bulunan 26. madde ve çevresel-TR alt alanında bulunan 27. madde ters çevrilerek hesaplanmıştır (87). Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası (SKAS) Görüşme sırasında katılımcılara seslerini nasıl algıladıkları sorularak, sayısal analog skalası üzerindeki “1: Çok erkeksi”, “2: Biraz erkeksi”, “3: Nötr cinsiyet”, “4: 33 Biraz kadınsı”, “5: Çok kadınsı” seçeneklerinden kendisine uygun olanı işaretlemesi istenmiştir. 3.3. İstatistiksel Analiz Çalışmanın İstatistiksel Analizi SPSS 23.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır. TVQ’nun iç tutarlılık güvenilirliği Cronbach-α değeriyle belirlenmiş ve tüm maddeler için madde-toplam korelasyonu hesaplanmıştır. Ölçeğin toplam skoru üzerinden test-tekrar test güvenirliği Pearson korelasyon testiyle hesaplanmıştır. Yapı geçerliğinin testi için Türkçe’ye uyarlaması yapılan ölçekle SKAS arasındaki korelasyon incelenmiştir. Bu analizde, Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. Ayrıca, WHOQOL-BREF-TR alt alanları ile TVQ arasındaki korelasyon da yine Spearman korelasyon testi ile incelenmiştir. 34 4. BULGULAR 4.1. Katılımcıların Demografik Özellikleri Katılımcıları, yaş ortalaması 28.47 (±9,249) olan 41 trans kadın oluşturmaktadır. Katılımcıların demografik özellikleri yaş, eğitim düzeyi, sigara kullanımı, hormon tedavisi ve sosyal geçiş özelliklerine göre değerlendirilmiştir. Demografik özellikler Tablo 4.1’de özetlenmiştir. Tablo 4.1. Katılıımcıların demografik özelliklerine göre (yaş, eğitim düzeyi, sigara kullanımı, hormon tedavisi, sosyal geçiş) dağılımı n=41 Sayı Yüzde Yaş 18-30 26 63.4 31-52 15 36.6 Eğitim Düzeyi İlkokul 3 7.3 Ortaokul 6 14.6 Lise 20 48.8 Lisans 11 26.8 Lisansüstü 1 2.4 Sigara Kullanımı Var 22 53.7 Yok 19 46.3 Hormon Tedavisi Almış 26 63.4 Almamış 15 36.6 Sosyal Geçiş Tamamladı 32 78.0 Tamamlamadı 9 22.0 Tablo 4.1 incelendiğinde çalışmaya katılanların %63.4’ünün (n=26) 18-30 yaş grubunda iken %36.6’sının (n=15) 31-52 yaş grubunda olduğu görülmektedir. Katılımcıların eğitim düzeyleri incelendiğinde %7’sinin (n=3) ilkokul, %14.6’sının (n=6) ortaokul, %48.8’inin (n=20) lise, %26.8’inin (n=11) lisans ve %2.4’ünün (n=1) lisansüstü mezunudur. Buna göre, en fazla katılımcının lise mezunu olduğu (%48.8), en az ise ( %2.4) lisansüstü olduğu görülmektedir. Katılımcıların %53.7’si (n=22) sigara kullanmaktadır. Katılımcıların %63.4’ü (n=26) hormon tedavisi almıştır. Uygulanan Geçiş Anketi verilerine göre katılımcıların %78’i (n=32) sosyal geçişini tamamlamıştır. 35 4.2. Tanımlayıcı İstatistikler Katılımcılara uygulanan ölçeklerden TVQ ve SKAS’ın tanımlayıcı istatistikleri Tablo 4.2’de, WHOQOL-BREF-TR’nin tanımlayıcı istatistikleri Tablo 4.3’te gösterilmiştir. Tablo 4.2. Katılımcılara uygulanan ölçeklerin tanımlayıcı istatistikleri Ortalama Standart Sapma Medyan Minimum Maksimum TVQ Toplam Puan 60.39 24.05 58.0 30.0 107.0 Sesin Kadınsılığını Algılama Skalası 3.07 1.33 3.0 1.0 5.0 TVQ: Trans Kadınlar için Transseksüel Ses Ölçeği Tablo 4.3. Katılımcılara uygulanan WHOQOL-BREF-TR ölçeğinin tanımlayıcı istatistiği Ortalama Standart Sapma Medyan Minimum Maksimum WHOQOL-BREF- TR Fiziksel Alt Alan 15.01 2.76 15.42 9.14 20.00 WHOQOL-BREF- TR Psikolojik Alt Alan 13.07 3.52 12.66 4.00 18.66 WHOQOL-BREF- TR Sosyal Alt Alan 13.01 3.51 13.33 4.00 18.66 WHOQOL-BREF- TR Çevresel Alt Alan 13.60 2.83 14.00 7.50 19.00 WHOQOL-BREF- TR Çevresel Tr Alt Alan 13.80 2.69 14.22 8.00 19.11 WHOQOL-BREF-TR: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu Tablo 4.2 ve Tablo 4.3 incelendiğinde; çalışmaya katılan kişilerin TVQ toplam puan ortalamasının 60.39; minimum toplam puanın 30.0 ve maksimum toplam puanın 107.0 olduğu görülmüştür. WHOQOL-BREF-TR Fiziksel Alt Alan ortalaması 15.01, WHOQOL-BREF-TR Psikolojik Alt Alan ortalaması 13.07, WHOQOL-BREF-TR Sosyal Alt Alan ortalaması 13.01, WHOQOL-BREF-TR Çevresel Alt Alan ortalaması 13.60, WHOQOL-BREF-TR Çevresel TR Alt Alan ortalaması 13.80 olarak tespit 36 edilmiştir. Katılımcıların Sesin Kadınsılığını Algılama Skalası’na verdikleri ortalama puanın 3.07 (minimum 1- maksimum 5) olduğu görülmüştür. 4.3. TVQ Sonuçları Katılımcıların her TVQ maddesine verdikleri cevapların dağılımına ilişkin bilgiler Tablo 4.4’te özetlenmiştir. Tablo 4.4. TVQ maddelerine verilen cevapların dağılımı Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma, Mad: Madde Hiç veya Nadiren Bazen Sıklıkla Genellikle Veya Her Zaman Ort.±S.S. Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Mad 1 17 41.5 13 31.7 6 14.6 5 12.2 1.98±1.04 Mad 2 20 48.8 10 24.4 7 17.1 4 9.8 1.88±1.03 Mad 3 12 29.3 9 22.0 11 26.8 9 22.0 2.41±1.14 Mad 4 17 41.5 9 22.0 5 12.2 10 24.4 2.2±1.23 Mad 5 18 43.9 16 39.0 4 9.8 3 7.3 1.8±0.9 Mad 6 18 43.9 11 26.8 5 12.2 7 17.1 2.02±1.13 Mad 7 21 51.2 11 26.8 4 9.8 5 12.2 1.83±1.05 Mad 8 17 41.5 14 34.1 6 14.6 4 9.8 1.93±0.98 Mad 9 19 46.3 10 24.4 7 17.1 5 12.2 1.95±1.07 Mad 10 15 36.6 10 24.4 9 22.0 7 17.1 2.2±1.12 Mad 11 16 39.0 14 34.1 8 19.5 3 7.3 1.95±0.95 Mad 12 23 56.1 7 17.1 10 24.4 1 2.4 1.73±0.92 Mad 13 20 48.8 6 14.6 8 19.5 7 17.1 2.05±1.18 Mad 14 23 56.1 7 17.1 7 17.1 4 9.8 1.8±1.05 Mad 15 16 39.0 6 14.6 10 24.4 9 22.0 2.29±1.21 Mad 16 19 46.3 6 14.6 10 24.4 6 14.6 2.07±1.15 Mad 17 20 48.8 11 26.8 6 14.6 4 9.8 1.85±1.01 Mad 18 10 24.4 12 29.3 13 31.7 6 14.6 2.37±1.02 Mad 19 17 41.5 8 19.5 9 22.0 7 17.1 2.15±1.15 Mad 20 15 36.6 8 19.5 9 22.0 9 22.0 2.29±1.19 Mad 21 24 58.5 7 17.1 5 12.2 5 12.2 1.78±1.08 Mad 22 20 48.8 11 26.8 6 14.6 4 9.8 1.85±1.01 Mad 23 28 68.3 8 19.5 4 9.8 1 2.4 1.46±0.78 Mad 24 15 36.6 6 14.6 6 14.6 14 34.1 2.46±1.31 Mad 25 22 53.7 8 19.5 6 14.6 5 12.2 1.85±1.09 Mad 26 11 26.8 10 24.4 11 26.8 9 22.0 2.44±1.12 Mad 27 24 58.5 13 31.7 3 7.3 1 2.4 1.54±0.74 Mad 28 16 39.0 8 19.5 5 12.2 12 29.3 2.32±1.27 Mad 29 19 46.3 13 31.7 6 14.6 3 7.3 1.83±0.95 Mad 30 17 41.5 11 26.8 5 12.2 8 19.5 2.1±1.16 37 Tablo 4.4 incelendiğinde; çoğunlukla “Hiç veya Nadiren” cevabı verilen maddelerin Madde 28 (%68.3), Madde 24 ve 27 (%58.5) ve Madde 12 ve 14 (%56.1) maddeleri olduğu görülmüştür. Çoğunlukla “Bazen” cevabı verilen maddelerin Madde 5 (%39.0), Maddde 8 (%34.1) ve Madde 1, 27 ve 29 (%31.7) olduğu görülmüştür. “Sıklıkla” cevabının çoğunlukta verildiği maddeler Madde 18 (%31.7), Madde 3 ve 26 (%26.8) ve Madde 12, 15 ve 16’dır (%24.4). “Genellikle veya Her Zaman” cevabının çoğunlukla verildiği maddelerin ise Madde 24 (%34.1), Madde 28 (%29.3) ve Madde 4 (%24.4) olduğu görülmüştür. 4.4. TVQ’ya İlişkin Güvenirlik Bulguları 4.4.1. Ölçeğin İç Tutarlılık Güvenirliği TVQ Türkçe versiyonunun Güvenirlik Analizi ilk olarak ‘Cronbach-α katsayısı’ ile incelenmiştir. Ölçeğin toplam Cronbach-α değeri 0.972 olarak tespit edilmiştir. Her bir madde silindiğinde elde edilen Cronbach-α değerleri ve her madde için tespit edilen madde-toplam korelasyon değerleri Tablo 4.5’te gösterilmiştir. 38 Tablo 4.5. TVQ madde-toplam korelasyonu ve madde silindiğinde elde edilen Cronbach-α değerleri Madde-Toplam Korelasyonu Madde Silindiğinde Cronbach-α Madde 1 0.323 0.974 Madde 2 0.702 0.972 Madde 3 0.760 0.971 Madde 4 0.820 0.971 Madde 5 0.726 0.972 Madde 6 0.810 0.971 Madde 7 0.821 0.971 Madde 8 0.829 0.971 Madde 9 0.823 0.971 Madde 10 0.876 0.971 Madde 11 0.778 0.971 Madde 12 0.811 0.971 Madde 13 0.840 0.971 Madde 14 0.780 0.971 Madde 15 0.716 0.972 Madde 16 0.859 0.971 Madde 17 0.881 0.971 Madde 18 0.836 0.971 Madde 19 0.615 0.972 Madde 20 0.802 0.971 Madde 21 0.679 0.972 Madde 22 0.488 0.973 Madde 23 0.508 0.973 Madde 24 0.675 0.972 Madde 25 0.770 0.971 Madde 26 0.474 0.973 Madde 27 0.540 0.972 Madde 28 0.825 0.971 Madde 29 0.749 0.971 Madde 30 0.682 0.972 Toplam Cronbach-α=0.972 Tablo 4.5 incelendiğinde TVQ’nun kabul edilebilir iç tutarlılığa sahip olduğu ve güvenirlik skorunun 0.700'ün üzerinde olduğu dikkat çekmektedir (α=0.972). Analiz sonucunda madde-toplam korelasyonlarının 0.300’den yüksek olduğu görülmektedir. En düşük madde-toplam korelasyon değeri, 0.323 ile 1. maddeye; en yüksek madde-toplam korelasyon değeri ise 0.881 ile 17. maddeye aittir. En yüksek madde toplam korelasyonu değerine sahip diğer maddeler Madde 10 (0.876), Madde 16 (0.859), Madde 13 (0.840) ve Madde 18’dir (0.836). Madde silindiğinde elde edilen 39 Cronbach-α değerlerinin 0.971-0.974 aralığında olduğu görülmektedir; bu da ölçeğin iç tutarlılığa sahip olduğunu işaret etmektedir. 4.4.2. Test-Tekrar Test Güvenirliği Çalışmaya katılan 41 kişinin 24’ü (%58.5) en az iki hafta sonra ölçeği tekrar uygulamıştır. Tablo 4.6’da TVQ tekrar test puanları ile iligili tanımlayıcı istatistikler gösterilmiştir. Tablo 4.6. TVQ tekrar test puanlarının tanımlayıcı istatistiği Ortalama Standart Sapma Medyan Minimum Maksimum TVQ Tekrar Test Toplam Puan 61.46 26.08 56.5 32.0 113.0 Test-tekrar test güvenirliği sonuçları Tablo 4.7’de gösterilmiştir. Tablo 4.7. Test–tekrar test güvenirliği (sınıf içi korelasyon katsayısı) Test – Tekrar Test Güvenirliği Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı Güven Aralığı (%95) p Alt Üst Değer 0.931 0.847 0.970 0.000* *:p<0.01 (İstatistiksel olarak anlamlı) Tablo 4.7 incelendiğinde çalışmaya katılan kişilerin TVQ skorlarının zamana bağlı değişimi gösterilmiştir. %95 güven aralığında Test–tekrar test uyum oranlarının %84.7 ile %97.0 arasında olduğu, buna göre ölçek toplam skorunun test-tekrar test uyumunun %93.1 değeriyle çok yüksek seviyede olduğu ve bu uyumun istatistiksel olarak anlamlı şekilde olduğu görülmektedir. 4.5. TVQ’ya İlişkin Geçerlik Bulguları 4.5.1. TVQ ile SKAS Arasındaki İlişki TVQ’nun ‘Yapı Geçerliliği’ nin testi için TVQ ile SKAS arasındaki korelasyon, Spearman’s Rho Korelasyon katsayısı ile araştırılmıştır. Analiz sonuçları Tablo 4.8’de gösterilmiştir. 40 Tablo 4.8. TVQ ile SKAS arasındaki ilişki **: p<0.01 (İstatistiksel olarak anlamlı) ; r: Spearman’s Rho Korelasyon Katsayısı Tablo 4.8 incelendiğinde TVQ ile SKAS puanı arasındaki korelasyon değeri 0.613 olarak tespit edilmiştir; bu değer istatistiksel olarak anlamlı negatif yönde güçlü ilişki bulunduğunu göstermektedir (88). 4.5.2. TVQ ile WHOQOL-BREF-TR Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Tablo 4.9. TVQ ile WHOQOL-BREF-TR’nin alt alanları arasındaki ilişki WHOQOL- BREF-TR Fiziksel Alt Alan WHOQOL- BREF-TR Psikolojik Alt Alan WHOQOL- BREF-TR Sosyal Alt Alan WHOQOL- BREF-TR Çevresel Alt Alan WHOQOL- BREF-TR Çevresel Tr Alt Alan Toplam Puan r -0.219 -.325* -0.185 -.417** -.452** p 0.170 0.038 0.246 0.007 0.003 **: p<0,05 (İstatistiksel olarak anlamlı) r: Spearman’s Rho Korelasyon Katsayısı Tablo 4.9 incelendiğinde, TVQ ile WHOQOL-BREF-TR Fiziksel ve Sosyal Alt Alan puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05). TVQ ile WHOQOL-BREF-TR ölçeğinin diğer alt alanları arasındaki ilişki incelendiğinde; Psikolojik, Çevresel ve Çevresel TR Alt Alanları arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönde orta düzeyde ilişki bulunduğu görülmüştür (88). Sesin Kadınsılığının Öz Algısı Skalası TVQ Toplam Puan r -0.613** p 0.000 41 5. TARTIŞMA Ses; bilgi, duygu ve düşüncelerin aktarılmasında en önemli araçlardandır. Sesin iletişimdeki önemi göz önünde bulundurulduğunda, sesle ilgili problemleri olan bireylerin yaşam kalitelerinde etkilenim olması şaşırtıcı değildir. Sağlıklı ve normal olarak kabul edilen ‘ses’in, konuşmacıyı yaş ve cinsiyet açısından da iyi temsil etmesi beklenmektedir (1). Araştırmalar, ‘ses’in bireylerin cinsiyet algısıyla yakından ilişkili olduğunu ve trans kadınların sesle ilişkili yaşadıkları sorunların, psikososyal yönden önemli olumsuz etkilenmeye neden olabildiğini göstermektedir (9, 89). Trans kadınlar konuşma ve sesin feminizasyonu için KBB ve DKT bölümlerine başvurmaktadırlar. Trans kadınların konuşma ve sesleriyle ilişkili yaşadıkları sorunların anlaşılması, tedaviden beklentilerinin belirlenmesi ve uygun tedavi yöntemine karar vermek için kapsamlı bir değerlendirme yapılmaktadır. Bu değerlendirme, enstrümental ve algısal yöntemleri içermektedir. Enstrümental değerlendirmede sesin akustik ve aerodinamik özelliklerini ölçen araçlar ve larinks görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Algısal değerlendirme, klinisyenin işitsel-algısal değerlendirmesi ve çeşitli ölçekler yardımıyla bireyin kendi sesine ilişkin algılarının da değerlendirilmesidir. Trans kadınlarda yapılan araştırmalar, tek başına akustik analiz ya da klinisyenin işitsel- algısal değerlendirmesinin, trans kadınların sesle ilgili durumlarını tam olarak yansıtmadıklarını göstermiştir. Örneğin; McNeill ve ark. F0 ve perdenin trans kadınların sesleriyle ilgili mutluluğunun sadece %10’unu etkilediğini söylemiştir (83). Söderpalm ve ark. (90) sesin feminizasyonu için müdahale edilen trans bireylerle yaptıkları retrospektif çalışmada, F0’da görülen belirgin değişikliklere rağmen trans bireylerin seslerinin kadınsılığı/erkeksiliği ile ilgili öz algılarında anlamlı bir değişikliğin olmadığı bulgusuna ulaşmıştır. Yang ve ark. (91) krikotiroid yaklaştırma cerrahisi sonrası trans bireylerin sesleri ile ilgili sonuçlarını değerlendirmiştir. Bulgular, F0’daki anlamlı yükselmeye rağmen, katılımcıların %51’inin seslerinin kendi algıları ile uyumlu olduğunu, %29’unun ise seslerinden memnun olmadıklarını ifade ettiklerini göstermektedir. Çalışmada ayrıca, katılımcıların objektif ses değerlendirmesi bulguları ve kendi algıladıkları ses kalitesi, sesin kadınsılığı, perde özellikleri ile ilgili genel memnuniyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (91). Trans kadınların seslerinin yaşam kalitelerine etkisini belirlemek amacıyla, İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması 42 (International Classification of Functioning, Disability and Health) (ICF) bakış açısıyla paralel olarak trans kadınların kendi görüşlerini belirttikleri araçların kullanımı ise giderek yaygınlaşmaktadır (5). Ses değerlendirmesinde bireylerin kendi sesleriyle ilgili algılarının değerlendirildiği birçok araç bulunmaktadır. SHİ, bu araçlar içerisinde en sık tercih edilenlerdendir (75). Ancak SHİ’nin cinsiyet kimliği ile ilişkili herhangi bir madde içermemesi nedeniyle, trans kadınların günlük hayatlarında sesleri ile ilişkili yaşadıkları sorunları yansıtmada yeterli olmadığı düşünülmüştür (81). Bu nedenle, Dacakis ve arkadaşları tarafından trans kadınların sesleri hakkındaki algılarının değerlendirilmesi amacıyla TVQ geliştirilmiştir (9). TVQ, trans kadınların sesleri ile cinsiyet kimlikleri, sosyal etkileşimleri ve duyguları arasındaki ilişkiyi, ses üretimi sırasında harcanan çaba, sesin fiziksel özellikleri ve ses perdesine yönelik öz algılarını sorgulayan 30 maddeden oluşmaktadır. Dünyada şu ana kadar 12 dile uyarlanmış olan TVQ, trans kadınların ses değerlendirilmelerinde hem klinik hem de araştırma amaçlı olarak sıklıkla kullanılmaktadır (92). Bilindiği kadarıyla, Türkçe literatürde, trans kadınların konuşma ve seslerine ilişkin kullanılabilecek geçerli ve güvenilir herhangi bir değerlendirme aracı mevcut değildir. Bir ölçeğin çevirisinin yapılması, o dilde geçerli ve güvenilir bir şekilde kullanılabileceği anlamına gelmemektedir. Çeviri sırasında her iki dilin de kültürel ve dilbilimsel özellikleri dikkate alınarak çeviri ve adaptasyon işlemleri gerçekleştirilmeli ve oluşturulan versiyonun geçerli ve güvenilir olduğu ispat edilmesi gerekmektedir (10, 11). Bu çalışmada; TVQ’nun Türkçe’ye adaptasyonunun ardından, geçerlik ve güvenirliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda, TVQ’nun Türkçe versiyonu çeviri prosedürüne uygun şekilde oluşturulmuş; sonrasında ölçeğin geçerlik ve güvenirlik araştırması 41 trans kadının katılımıyla tamamlanmıştır. Bir ölçeğin, aynı koşullarda tekrarlanan ölçümlerde tutarlı ve kararlı ölçüm değerleri vermesi, ölçüm sırasında hatanın en az seviyede olması ölçeğin güvenirliğini göstermektedir. Güvenirlik, ölçeğin ölçmek istediği özelliği ne ölçüde doğru ölçtüğünü, ölçeğin üretkenliğini ve sürekliliğini göstermektedir (93, 94). TVQ’nun diğer dillerdeki versiyonlarının güvenirliği ile ilgili çalışmalar incelendiğinde, İngilizce, İspanyolca, Brezilya Portekizcesi, İsveççe, Fransızca, Fince versiyonlarında iç tutarlılık güvenirliği, madde-toplam korelasyonu ve test-tekrar test güvenirliğinin incelendiği görülmektedir (9, 95-99). Ölçeğin Almanca versiyonunun geçerlik- 43 güvenirlik çalışmasında ise güvenirlik, iç tutarlılık ve yarıya bölme güvenirliği (split- half reliability) yöntemleri ile incelenmiştir (100). TVQ’nun ilk geliştirildiği dil olan İngilizce versiyonunun güvenirlik çalışmasında Cronbach-α değeri 0.96 tespit edilirken (9), Brezilya Portekizcesi versiyonunda aynı parametre için değer 0.91 (99), İsveççe, İspanyolca, Fransızca ve Almanca versyionlarında ise 0.97 olarak tespit edilmiştir (95, 97, 98, 100). Özetlenecek olursa, iç tutarlılığı incelemek amacıyla kullanılan Cronbach- α değerleri TVQ’nun literatürde yer alan farklı dillerdeki versiyonlarında 0.91ile 0.97 arasında değişmektedir. Çalışmamızda, TVQ Türkçe versiyonunun güvenirlik analizinde; iç tutarlılık güvenirliği, madde-toplam korelasyonu ve test-tekrar test güvenirliği analizleri olmak üzere üç yöntem kullanılmıştır. İç tutarlık güvenirliği için kullanılan Cronbach-α katsayısı değeri TVQ Türkçe versiyonunda 0.97 tespit edilmiştir. Bu değer, literatürde diğer dillerde tespit edilen en yüksek değere eşit olup, ölçeğin oldukça yüksek iç tutarlılığa sahip olduğunu; başka bir deyişle test maddelerinin ölçtüğü özelliklerin, örneklediği davranışların birbiriyle oldukça benzer olduğunu göstermektedir (101). Ayrıca, herhangi bir madde silindiğinde elde edilen Cronbach-α katsayısı değerleri (0.971-0.974); maddelerden herhangi birinin çıkarılmasının ölçeğin iç tutarlılığını azaltacağını; sonuç olarak tüm maddelerin ölçek ile tutarlı olduğunu desteklemektedir. Test–tekrar test güvenirliği, bir ölçeğin aynı gruba, aynı koşullarda iki farklı zamanda uygulanması ve bu sonuçların korelasyonunun incelenmesi ile değerlendirilmektedir (93, 94). Test–tekrar test güvenirliği sonucu elde edilen değer sınıf içi korelasyon katsayısıdır (Intraclass Correlation Coefficient) (ICC) (102). Literatürde ölçeğin farklı dillerdeki versiyonlarına ilişkin çalışmaların test–tekrar test güvenirliği sonuçları incelendiğinde ICC değerleri İngilizce versiyonunda 0.97; İspanyolca versiyonunda 0.95; Brezilya Portekizcesi versiyonunda 0.95; İsveççe versiyonunda 0.84 ve Fransızca versiyonunda 0.97 olarak tespit edilmiştir (9, 95, 97- 99). TVQ Türkçe versiyonunun ICC değeri önceki çalışmalarda tespit edilen ICC değerlerine benzer olarak 0.93 olarak elde edilmiştir. Bu değer, ölçeğin çok yüksek seviyede test-tekrar test güvenirliğine sahip olduğunu göstermektedir (101). Ölçeğin toplam puanı ile her bir maddenin puanları arasındaki ilişki, madde- toplam korelasyonu olarak ifade edilmektedir (93). Madde-toplam korelasyonunun pozitif ve yüksek olması, maddelerin benzer davranışları örneklediğini ve testin iç 44 tutarlığının yüksek olduğunu göstermektedir (101). Literatürde, farklı dillerdeki veriyonlarda elde edilen bulgular incelendiğinde; madde-toplam korelasyonu değerlerinin literatürdeki çalışmalarda hem aralık hem de maddelere ait değerler açısından oldukça farklılık gösterdiği söylenebilir. Örneğin; ölçeğin İngilizce versiyonunda en yüksek madde-toplam korelasyon değerine sahip madde 17. maddedir. Bu maddenin madde-toplam korelasyon değeri 0.85’tir. Ölçeğin 17. maddesi, “Ses sorunlarım sosyal hayatımı kısıtlar ” ifadesidir. Brezilya Portekizcesi versiyonunda ise en yüksek madde-toplam korelasyon değeri 0.82 (3. madde), İsveççe versiyonunda 0.93 (10. madde) ve Fince versiyonunda 0.94 (29. madde) olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda elde edilen en yüksek madde-toplam korelasyon değerinin 0.88 olduğu ve bu değerin Dacakis ve ark. (9)’nın çalışmasında elde ettikleri bulguyla paralel olarak 17. maddeye ait olduğu görülmüştür. Bu maddedin madde- toplam korelasyonunun yüksek olmasının, TVQ’nun sesin sosyal etkileşim üzerine etkisini değerlendirdiğini destekleyen bir bulgu olduğu düşünülmektedir (9, 103). TVQ’nun farklı dillerde en düşük madde-toplam korelasyonu değerleri incelendiğinde, ölçeğin Brezilya Portekizcesi versiyonunda bu değerin 0.15 ile 14. maddeye ait olduğu görülmektedir (99). Ölçeğin 14. maddesi “Sesim yapmacık gibi gelir ” cümlesidir. Türkçe versiyonunda bu maddenin madde-toplam korelasyonu değerinin 0.78 olduğu görülmektedir. İngilizce, İsveççe ve Fransızca versiyonlarında en düşük madde-toplam korelasyonu değerlerinin ise 1. maddeye ait olduğu görülmüştür. Ölçeğin İngilizce versiyonunda bu maddenin madde-toplam korelasyon değeri 0.39 olarak tespit edilmiştir (9). İsveççe ve Fransızca versiyonlarında da en düşük madde-toplam korelasyonu değerlerinin aynı madde (1. madde) için sırasıyla 0.06 ve 0.15 ile oldukça düşük olduğu görülmektedir (95, 98). Bu bulguların, çalışmamızın sonuçlarıyla benzerlik gösterdiği söylenebilir. Çünkü, TVQ’nun Türkçe versiyonunda da en düşük madde-toplam korelasyonu değeri 0.32 ile 1. maddeye aittir. Ölçeğin 1. maddesi “Gürültülü bir odada insanlar beni duymakta zorluk yaşar” cümlesidir. Davies ve Johnston (103), TVQ’nun geçerliğini araştırdıkları çalışmalarında ölçeğin maddelerini içeriklerine göre 6 kategoride toplamıştır. İlk kategori sesin sosyal etkileşim üzerindeki etkisi, 2. kategori sesin duygular üzerindeki etkisi, 3. kategori ses ve cinsiyet kimliği arasındaki ilişki, 4. kategori ses üretmek için gereken çaba ile ilgili, 5. kategori ses üretiminin fiziksel yönleri ile ilgili, ve 6. kategori 45 ise perde ile ilgilidir. Bu çalışmadaki kategoriler göz önünde bulundurulursa TVQ Türkçe versiyonda 1. maddenin madde-toplam korelasyon değerinin düşük olmasının ses üretiminin fiziksel yönü ile ilişkilendirilen 5. kategoride bulunmasından kaynaklandığı düşünülmektedir; bu da trans kadınların ses üretiminin fiziksel yönü ile ilgili sorunlardan ziyade sesin cinsiyet kimliği ve sosyal etkileşim üzerinde sorun yaşadıklarını desteklemektedir. Genel olarak, madde-toplam korelasyonu değeri 0.30 ve daha yüksek olan maddelerin, bireyleri iyi derecede ayırt ettiği kabul edilmektedir (101). Daha önceki versiyonlarda 1. maddenin 0.30’un altında bulunmasına rağmen maddenin korunması (95, 98), ölçeğin orijinal dildeki makalesinde (9) de bu değerin 0.39 olarak elde edilmiş ve madddenin korunmuş olması göz önünde bulundurularak, madde-toplam korelasyonu değerini 0.32 olarak elde ettiğimiz 1. maddenin korunması gerektiği düşünülmüştür. Çalışmamızda dikkat çekici bir başka bulgu; 9. maddenin haricinde (madde-toplam korelasyonu 0.82) 5. kategoride yer alan tüm maddelerin madde-toplam korelasyonu değerlerinin diğer kategorilerde yer alan maddelere göre görece düşük olduğunun tespit edilmesidir. Bir başka deyişle, 22 ve 27. maddelerin madde-toplam korelasyonu değer