Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Klinik Psikoloji Bilim Dalı TEKNOLOJİK SÜREÇLERİN KLİNİK PSİKOLOJİ UYGULAMASINA YANSIMASI: ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİLERİNDE BULAŞMA/KİRLENME KAYGISININ AZALTILMASINDA SANAL GERÇEKLİK İLE MARUZ BIRAKMA, YAŞANTISAL VE İMGESEL MARUZ BIRAKMANIN ROLÜNÜN KARŞILAŞTIRILMASI Elif ÜZÜMCÜ ÖZDEMİR Doktora Tezi Ankara, 2023 TEKNOLOJİK SÜREÇLERİN KLİNİK PSİKOLOJİ UYGULAMASINA YANSIMASI: ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİLERİNDE BULAŞMA/KİRLENME KAYGISININ AZALTILMASINDA SANAL GERÇEKLİK İLE MARUZ BIRAKMA, YAŞANTISAL VE İMGESEL MARUZ BIRAKMANIN ROLÜNÜN KARŞILAŞTIRILMASI Elif ÜZÜMCÜ ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Klinik Psikoloji Bilim Dalı Doktora Tezi Ankara, 2023 i KABUL VE ONAY Elif Üzümcü Özdemir tarafından hazırlanan “Teknolojik Süreçlerin Klinik Psikoloji Uygulamasına Yansıması: Üniversite Öğrencilerinde Bulaşma/Kirlenme Kaygısının Azaltılmasında Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal ve İmgesel Maruz Bırakmanın Rolünün Karşılaştırılması” başlıklı bu çalışma, 15.06.2023 tarihinde yapılan savunma sınavı sonucunda başarılı bulunarak jürimiz tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Prof. Dr. Elif Barışkın (Başkan) Prof. Dr. Müjgan İnözü Mermerkaya (Danışman) Doç. Dr. Sait Uluç Dr. Öğr. Üyesi Ece Bekaroğlu Dr. Öğr. Üyesi Zehra Çakır Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım. Prof.Dr. Uğur ÖMÜRGÖNÜLŞEN Enstitü Müdürü ii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanıma açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap, lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır. Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinleri yazılı izin alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim. Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricince YÖK Ulusal Tez Merkezi / H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır. o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1) o Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren ….. ay ertelenmiştir. (2) o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmiştir. (3) 15/06/2023 Elif ÜZÜMCÜ ÖZDEMİR 1“Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir. * Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir. iii ETİK BEYAN Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Müjgan İnözü Mermerkaya danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim. Elif ÜZÜMCÜ ÖZDEMİR iv TEŞEKKÜR Bu tezin ortaya çıkmasında katkısı bulunan tüm hocalarıma ve sevdiklerime teşekkürlerimi sunmak istiyorum. Bu satırları gözlerim dolarak, büyük bir heyecan ve mutluluk içinde yazıyorum. Çok değerli Prof. Dr. Müjgan İnözü Mermerkaya hocam, üzerimdeki sonsuz emekleriniz için, bana olan güveniniz ve koşulsuz desteğiniz için size çok teşekkür ederim. Sizden öğrendiğim her şey için, her koşulda yanımda olduğunuz ve gelişmeme katkı sağladığınız için, bana yepyeni ufuklar açtığınız ve daima yol gösterici olduğunuz için size minnettarım. Sizinle çalışma fırsatına sahip olduğum için kendimi çok şanslı hissediyorum, iyi ki varsınız hocam. Hacettepe’ye başladığım günden beri üzerimde sonsuz emekleri bulunan ve tez jurimde yer alan değerli Doç. Dr. Sait Uluç hocam, hem bu teze yaptığınız olağanüstü katkılarınız için hem de eğitim hayatım boyunca bana öğrettiğiniz her şey için size çok teşekkür ederim. Sizden öğrendiğim her bir bilgi benim için altın değerinde, asla unutulmayacak bir biçimde zihnimde saklıyorum hepsini hocam. Çok değerli Prof. Dr. Elif Barışkın hocam sizden ders ve süpervizyon alabilmiş olmak benim için çok kıymetliydi, akademik gelişimime katkıda bulunduğunuz ve her daim yol gösterici olduğunuz için sonsuz teşekkür ederim hocam. Tez jurimde yer alarak değerli katkılarını sunan hocalarım Dr. Öğr. Üyesi Ece Bekaroğlu ve Dr. Öğr. Üyesi Zehra Çakır’a vermiş oldukları kıymetli geribildirimleri ve destekleyici yaklaşımları için çok teşekkür ederim. Kendisiyle çalışma fırsatı bulduğum için çok şanslı olduğumu hissettiğim Doç. Dr. Bikem Kargı’ya tez izleme komitelerimde yer aldığı için ve tezime olan tüm katkılarından dolayı çok teşekkür ederim. Bu tezin ortaya çıkmasına katkıda bulunan 219K081 no’lu TÜBİTAK 1001 projesine ve destekleri nedeniyle TÜBİTAK’a teşekkür ederim. Bu tez kapsamında oluşturulan senaryoların sanal gerçeklik sistemine aktarılmasını sağlayan ve sanal gerçeklik ile maruz bırakmanın hayata geçirilmesini sağlayan sayın Onur Cemali ve İlker Özcan’a tüm yardımları ve destekleri için çok teşekkür ederim. 2014 yılında Hacettepe Üniversitesi’ne başladığım günden itibaren kendilerinden çok şey öğrendiğim ve her zaman desteklerini hissettiğim çok kıymetli hocalarım Prof. Dr. İhsan Dağ, Prof. Dr. Ferhunde Öktem ve Doç. Dr. Sedat Işıklı sizlerle birlikte çalışmak benim için çok keyifliydi. Benim için sağlıklı yetişkini temsil eden değerli hocam Prof. Dr. Gonca Soygüt Pekak’a süpervizyon sürecindeki tüm katkıları için sonsuz teşekkür ederim. Çok değerli hocam v Dr. Öğr. Üyesi Pınar Bıçaksız’a tezimin analizleri için her sorumu hiç sıkılmadan yanıtladığı ve güleryüzüyle beni her daim desteklediği için çok teşekkür ederim. Sizi çok özleyeceğim hocam. Çok kıymetli dostlarım, bu zorlu süreçteki tüm katkılarınız için size minnettarım. Suzan Çen Yağız seninle bu yolu seninle omuz omuza yürümek çok güzeldi, iyi ki varsın, iyi ki benim kızkardeşimsin. Birlikte göreceğimiz güzel günler için çok heyecanlıyım. Klinik Psikoloji doktora sürecindeki yol arkadaşlarım sevgili Sema Erel ve Buse Şencan Karakuş, birlikte geçirdiğimiz bu yolculuğun her anı çok keyifliydi, her zaman yanı başımda olduğunuz için sonsuz teşekkürler. Sizlerin doktora tez savunmanızı kutlamayı heyecanla bekliyorum. İyi günde, kötü günde her zaman yanımda olarak bana güç veren, çalışmayı keyifli hale getiren ve her zaman yüzümü güldüren canım dostum Heyyem Hürriyetoğlu Gül, hayatımda olduğun için kendimi çok şanslı hissediyorum, iyi ki varsın! Çok sevgili dostum Burçin Akın Sarı 33 numaralı odamızın kahkalarımızla yankılandığı günleri ve yanı başında olmayı öyle özledim ki… Bana olan desteğin, inancın ve yol göstericiliğin için sonsuz teşekkür ederim. Sevgili Mübeccel Yeniada Kırseven artık odamızda, hemen yanıbaşındaki masada olmayacağım gerçeğine alışamadım, her zaman yüzümü güldürdüğün ve beni desteklediğin için çok teşekkür ederim. Değerli dostlarım Emrah Keser ve Yasemin Kahya eğitim hayatım boyunca tüm destekleriniz ve yol göstericiliğiniz için sonsuz teşekkürler, sizlerin yanımda olduğunu bilmek bana güç veriyor. Benimle gülen, benimle ağlayan canım dostum Burcu Yıldırım hayatımda olduğun için çok mutluyum, bol kahkahalı ve kutlamalı güzel günlerimizi heyecanla bekliyorum. Çok sevgili dostlarım Dolunay Cemre Durmuş, Ekin Doğa Kozak ve Özlem Ergin beni her zaman koşulsuz desteklediğiniz ve sevginizle sarmaladığınız için sonsuz teşekkür ederim. Sizin Emma’nız olmak beni çok mutlu ediyor. Kahkahalarımız her zaman kulaklarımda, kalbim her zaman Hacettepe’de ve sizlerle olacak. Çok sevgili çalışma arkadaşlarım Elif Usta, Rumeysa Günay Öge, İsmail İnan, Ata Cantürk Doğrul, Ayşe Tuna, Ezgi Özkan, Selin Ilgız, Cennet Süzme, Gülpembe Yüceol Akşit, Ayşe Vildan Acar Bayraktar, Battal Göktürk Gök, Şengül Erdoğan, Hasan Gündüz, Damla Gültekin, Damla Tufan, Aslı Yörük ve Sevgi Battaloğlu sizlerle birlikte çalışmak her zaman çok keyifliydi, sohbetlerimiz ve keyifli anlarımız için çok teşekkürler. Tez sürecindeki sevgili yol arkadaşlarım Ezgi Trak ve Tuğba Çapar, bu süreci sizlerle birlikte geçirmek çok keyifliydi. Daimi süpervizyon arkadaşlarım Fatma Oktay ve Bükre Kahramanol sizlerle biriktirdiğimiz anılar çok güzeldi. Hacettepe’de yolumuz kesiştiği için büyük mutluluk duyduğum çok sevgili meslektaşlarım Güzide Memişçi, Caner Tülek ve vi Yusuf Topçu yeriniz benim için çok özel, sizlerle birlikte çalışmak her zaman çok keyifliydi. Hem araştırma projelerindeki hem de tezimdeki katkılarınız için sizlere ne kadar teşekkür etsem az kalacaktır. Sizlerin varlığı bana gelecek için umut veriyor, iyi ki varsınız. Sevgili ailem, annem Emel Kayserili ve yakın zamanda kaybettiğim canım anneannem Bahriye Kayserili sizler olmasaydınız başaramazdım. Her zaman hayallerimi desteklediğiniz, bana güç verdiğiniz ve arkamda olduğunuz için sonsuz teşekkür ederim. İyi ki sizin kızınızım. Bana her zaman destek olan ve benimle gurur duyduklarını her daim hissettiğim babam Mustafa Üzümcü’ye, annem Kadriye Özdemir ve babam Ercan Özdemir’e, sevgili kardeşim Koray Özdemir’e bu zorlu süreçteki tüm katkıları için ve bana her zaman inandıkları için çok teşekkür ederim. Sevgili eşim ve yol arkadaşım Eray Özdemir, senin varlığın ve desteğin olmasaydı başaramazdım. Hayatımın bu zorlu döneminde her zaman yüzümü güldürdüğün, yükümü hafiflettiğin ve bana inandığın için sonsuz teşekkür ederim. Tüm zorlukları birlikte atlatmak ve her an yanı başımda olduğunu bilmek bana güç veriyor. Bizim seninle el ele verip başaramayacağımız şey yok… Birlikte yaşayacağımız güzel günleri heyecanla bekliyorum. Son olarak, lisansüstü eğitim hayatımı 2211-E Doğrudan Yurt İçi Doktora Burs Programı ile destekleyen TÜBİTAK’a akademik hayatıma yaptığı katkılardan dolayı teşekkür ediyorum. vii ÖZET Üzümcü Özdemir, Elif. Teknolojik Süreçlerin Klinik Psikoloji Uygulamasına Yansıması: Üniversite Öğrencilerinde Bulaşma/Kirlenme Kaygısının Azaltılmasında Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal ve İmgesel Maruz Bırakmanın Rolünün Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara, 2023. Obsesif Kompulsif Bozukluğun (OKB) değerlendirilmesinde ve tedavisinde sanal gerçeklik teknolojisinin kullanımı oldukça yakın bir geçmişe dayanmasına rağmen yapılan çalışmalar sanal gerçeklik ile maruz bırakma yönteminin etkililiğine dair umut verici sonuçlar sunmaktadır. Bu çalışma kapsamında OKB’de sıklıkla görülen bulaşma/kirlenme kaygısının azaltılmasında yaşantısal ve imgesel maruz bırakma ile sanal gerçeklik ile maruz bırakmanın etkililiğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla öncelikle bulaşma ve kirlenme kaygısına ilişkin oluşturulan ve kirliliğin aşamalı olarak arttığı maruz bırakma görevleri sanal gerçeklik ortamına aktarılmıştır. Pilot çalışmanın örneklemini Hacettepe Üniversitesinde lisans düzeyinde öğrenim gören 18-22 yaş aralığında 23 üniversite öğrencisi oluşturmaktadır. Pilot çalışmanın ardından yüksek bulaşma/kirlenme kaygısına sahip katılımcıların belirlenmesi amacıyla 18-37 yaş arası 843 üniversite öğrencisine Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri- Bulaşma/Kirlenme alt ölçeği (VOKE-B/K) uygulanmıştır. VOKE-B/K grup ortalamasından 1,5 standart sapma yüksek puan alan ve herhangi bir klinik tanı almamış katılımcılar arasından 48 katılımcı seçkisiz biçimde Yaşantısal Maruz Bırakma (n=12), İmgesel Maruz Bırakma (n=12), Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma (n=12) ve Kontrol Grubuna (n=12) atanmıştır. Maruz Bırakma grubundaki katılımcılar ile haftada bir kez 40-45 dakikalık oturumlar halinde ortalama 5 seans maruz bırakma uygulaması gerçekleştirilmiştir. Pilot çalışmanın sonuçları sanal gerçeklik görevlerinin kaygı, tiksinme ve el yıkama ihtiyacını tetiklemede etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Maruz bırakma çalışmasının sonuçları sanal gerçeklik ile maruz bırakmanın OKB belirti şiddeti, bulaşma/kirlenme içerikli OKB belirtileri, sürekli kaygı düzeyi, tiksinme yatkınlığı ve duyarlılığı düzeyleri, olasılık ve tehdite ilişkin bulaşma/kirlenme bilişleri ve negatif duyguların azalmasında ve psikolojik iyi oluşun artmasında etkili olduğuna işaret etmektedir. Bulgular bulaşma/kirlenmeye ilişkin belirtilerin azaltılmasında sanal gerçeklik ile maruz bırakma ile yaşantısal ve imgesel maruz bırakma grupları arasında anlamlı bir farklılığın bulunmadığını ve maruz bırakma gruplarında elde edilen kazanımların uygulamaların sonlanmasından sonraki bir aylık süreçte de korunduğunu viii göstermektedir. Bu tez çalışmasının sonuçları sanal gerçekliğin bulaşma/kirlenme kaygısının azaltılmasında yaşantısal ve imgesel maruz bırakmaya alternatif ve etkili bir yöntem olarak değerlendirilebileceğine işaret etmektedir. Anahtar Sözcükler Sanal gerçeklik, obsesif kompulsif bozukluk, bulaşma/kirlenme kaygısı, sanal gerçeklik ile maruz bırakma, yaşantısal maruz bırakma, imgesel maruz bırakma ix ABSTRACT Üzümcü Özdemir, Elif. The Reflection of Application of Technological Processes in Clinical Psychology: Comparison of the Roles of Virtual Reality, In vivo and Imaginal Exposure in Reducing Fear of Contamination in University Students, Ph. D. Dissertation, Ankara, 2023. Although the use of virtual reality technology in the assessment and treatment of obsessive compulsive disorder (OCD) has a recent history, there have been studies that provide promising results regarding the effectiveness of virtual reality in OCD treatment. The aim of this research project is to compare the effectiveness of virtual reality exposure with in vivo and imaginal exposure in reducing the fear of contamination which is frequently observed in OCD. To achieve this aim, exposure tasks were created for contamination concerns, and these tasks, in which overall dirtiness gradually increased, were transferred to a virtual reality environment. The sample of the pilot study consisted of 23 undergraduate students between the ages of 18- 22. After the pilot study, the Vancouver Obsessive Compulsive Inventory-Contamination Subscale (VOCI-CS) was administered to 843 university students aged between 18-37 to identify participants with high levels of fear of contamination. Among the participants who scored 1.5 standard deviations above the VOCI-CS group mean and did not have any clinical diagnosis, 48 participants were randomly assigned to Virtual Reality Exposure (n=12), In Vivo Exposure (n=12), Imaginal Exposure (n=12) and Control Group (n=12). On average, 5 exposure sessions were carried out with the participants in the exposure groups, once a week. Results of the pilot study indicated that virtual reality tasks were successful in triggering anxiety, disgust, and the urge to wash. The results of the exposure study showed that virtual reality exposure was effective in reducing OCD symptom severity, contamination related OCD symptoms, trait anxiety levels, disgust propensity and sensitivity, contamination cognitions, as well as reducing negative emotions and increasing psychological well being. Findings indicated that there was no significant difference between virtual reality exposure and in vivo and imaginal exposure groups in terms of reducing the symptoms of contamination. Moreover, the gains achieved in the exposure groups were maintained the one-month period following the end of the exposure sessions. The results of this study indicate that virtual reality can be considered as an alternative and effective method to in vivo and imaginal exposure in reducing fear of contamination. x Keywords Virtual reality, obsessive compulsive disorder, fear of contamination, virtual reality exposure, in vivo exposure, imaginal exposure xi İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ................................................................................................................... i YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI ........................................... ii ETİK BEYAN .......................................................................................................................... iii TEŞEKKÜR ............................................................................................................................. iv ÖZET ...................................................................................................................................... viii ABSTRACT ........................................................................................................................... ixx İÇİNDEKİLER ........................................................................................................................ xi TABLOLAR DİZİNİ ........................................................................................................... xvii ŞEKİLLER DİZİNİ…………………………………………………………………………xx GİRİŞ ......................................................................................................................................... 1 1. BÖLÜM: KURAMSAL ÇERÇEVE ............................................................................ 2 1.1. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK ....................................................................... 2 1.1.1. Bulaşma ve Kirlenme Kaygısı ..................................................................................... 3 1.1.2. Bulaşma/Kirlenme Kaygısında Tiksinmenin Rolü ...................................................... 6 1.1.3. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı .............................................................................. 8 1.2. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞU AÇIKLAYAN DAVRANIŞÇI VE BİLİŞSEL KURAMLAR ....................................................................................................... 11 1.3. MARUZ BIRAKMA VE TEPKİ ÖNLEME ............................................................ 16 1.4. SANAL GERÇEKLİĞİN RUH SAĞLIĞINDAKİ ROLÜ ..................................... 20 1.5. SANAL GERÇEKLİK VE OKB ............................................................................... 25 1.6. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ VE AMACI .................................................................. 29 1.7. ARAŞTIRMA SORULARI VE HİPOTEZLER ...................................................... 32 2. BÖLÜM: YÖNTEM ................................................................................................... 37 2.1. PİLOT ÇALIŞMA ....................................................................................................... 37 2.1.1. Örneklem ................................................................................................................... 37 2.1.2. Veri Toplama Araçları ............................................................................................... 37 xii 2.1.2.1. Durumluk/Sürekli Kaygı Envanteri (DSKE) ..................................................... 37 2.1.2.2. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form (TYDÖ-R) ... 38 2.1.2.3. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri-Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) ..................................................................................................................... 38 2.1.2.4. Sanal Ortamda Buradalık Ölçeği (SOBÖ) ......................................................... 39 2.1.3. İşlem .......................................................................................................................... 39 2.2. ÖN ÇALIŞMA ............................................................................................................. 41 2.2.1. Örneklem ................................................................................................................... 41 2.2.2. Veri Toplama Araçları ............................................................................................... 42 2.2.2.1. Demografik Bilgi Formu .................................................................................... 42 2.2.2.2. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri-Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) ..................................................................................................................... 42 2.2.3. İşlem .......................................................................................................................... 42 2.2.4. Bulgular ..................................................................................................................... 43 2.3. İKİNCİ AŞAMA: MARUZ BIRAKMA UYGULAMALARI ................................ 43 2.3.1. Örneklem ................................................................................................................... 43 2.3.2. Veri Toplama Araçları ............................................................................................... 45 2.3.2.1. Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği- Öz Bildirim Formu (Y-BOKÖ-Öz Bildirim Formu) ................................................................................................................. 45 2.3.2.2. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri-Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) ..................................................................................................................... 46 2.3.2.3. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (DSKE) ..................................................... 46 2.3.2.4. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form (TYDÖ-R) ... 46 2.3.2.5. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği (BKBÖ) ..................................................... 46 2.3.2.6. Pozitif - Negatif Duygu Ölçeği (PNDÖ) ............................................................ 47 2.3.2.7. Psikolojik İyi Oluş Ölçeği (PİOÖ) ..................................................................... 47 2.3.2.8. Sanal Ortamda Buradalık Ölçeği (SOBÖ) ......................................................... 47 2.3.2.9. Seans Değerlendirme Ölçeği-Sıfatlar Formu (SDÖ-SF) .................................... 47 xiii 2.3.3. İşlem .......................................................................................................................... 48 3. BÖLÜM: BULGULAR ............................................................................................... 53 3.1. PİLOT ÇALIŞMANIN BULGULARI ...................................................................... 53 3.1.1. Öz Bildirim Ölçekleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi ........................................... 53 3.1.2. VOKE-BK, TYD ve DK Ölçekleri Ön Test – Son Test Puanlarına İlişkin t-Testi Bulguları ............................................................................................................................... 54 3.1.3. Sanal Gerçeklik Görevlerindeki Kaygı Puanlarının Değerlendirilmesi .................... 55 3.1.4. Sanal Gerçeklik Görevlerindeki Tiksinme Puanlarının Değerlendirilmesi ............... 59 3.1.5. Sanal Gerçeklik Görevlerindeki El Yıkama İsteği Puanlarının Değerlendirilmesi ... 63 3.2. MARUZ BIRAKMA ÇALIŞMASININ BULGULARI ........................................... 68 3.2.1. Verilerin Analizi ........................................................................................................ 68 3.2.2. Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal Maruz Bırakma, İmgesel Maruz Bırakma ve Kontrol Grubunun Temel Değişkenler Ön Test Puanları Açısından Karşılaştırılması .................................................................................................................... 71 3.2.3. Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal Maruz Bırakma, İmgesel Maruz Bırakma ve Kontrol Grubunun Temel Değişkenler Açısından Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ................................................................................................. 72 3.2.3.1. Yale - Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y-BOKÖ) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................................. 72 3.2.3.2. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri- Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ........................................ 75 3.2.3.3. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri- Sürekli Kaygı Alt Ölçeği (DSKE-SK) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması .................................................................... 77 3.2.3.4. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form- Tiksinme Yatkınlığı Alt Boyutu (TYDÖ- TY) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması .... 80 3.2.3.5. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form- Tiksinme Duyarlılığı Alt Boyutu (TYDÖ- TD) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması .. 82 3.2.3.6. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Olasılık Alt Boyutu (BKBÖ-Olasılık) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması .................................................................... 84 xiv 3.2.3.7. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Tehdit Alt Boyutu (BKBÖ-Tehdit) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ........................................................................... 87 3.2.3.8. Pozitif Negatif Duygu Ölçeği- Negatif Duygu Alt Boyutu (PNDÖ-ND) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ........................................................................... 89 3.2.3.9. Pozitif Negatif Duygu Ölçeği- Pozitif Duygu Alt Boyutu (PNDÖ-PD) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ........................................................................... 91 3.2.3.10. Psikolojik İyi Oluş Ölçeği (PİOÖ) Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılması ................................................................................................................. 93 3.2.4. Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal Maruz Bırakma, İmgesel Maruz Bırakma Gruplarının Son test ve Takip Ölçümü Puanlarının Karşılaştırılması ................... 96 3.2.4.1. Yale - Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Y-BOKÖ) Son test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................................. 96 3.2.4.2. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri- Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ......................................... 97 3.2.4.3. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri- Sürekli Kaygı Alt Ölçeği (DSKE-SK) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ................................................................ 99 3.2.4.4. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form- Tiksinme Yatkınlığı Alt Boyutu (TYDÖ- TY) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması .... 100 3.2.4.5. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği Revize Edilmiş Form- Tiksinme Duyarlılığı Alt Boyutu (TYDÖ- TD) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması .. 100 3.2.4.6. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Olasılık Alt Boyutu (BKBÖ-Olasılık) Son- test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ...................................................................... 101 3.2.4.7. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Tehdit Alt Boyutu (BKBÖ-Tehdit) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................ 103 3.2.4.8. Pozitif Negatif Duygu Ölçeği- Negatif Duygu Alt Boyutu (PNDÖ-ND) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................ 104 3.2.4.9. Pozitif Negatif Duygu Ölçeği- Pozitif Duygu Alt Boyutu (PNDÖ-PD) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................ 105 3.2.4.10. Psikolojik İyi Oluş Ölçeği (PİOÖ) Son-test ve Takip Puanlarının Karşılaştırılması ............................................................................................................... 105 xv 3.2.5. Sanal Ortamda Buradalık Ölçeği (SOBÖ) Puanlarının Değerlendirilmesi ............. 106 3.2.6. Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma, Yaşantısal Maruz Bırakma ve İmgesel Maruz Gruplarından Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Alınan Ölçümlerin Değerlendirilmesi ................................................................................................................ 108 3.2.6.1. Vancouver Obsesif Kompulsif Envanteri- Bulaşma/Kirlenme Alt Ölçeği (VOKE-B/K) Puanlarının Değerlendirilmesi .................................................................. 110 3.2.6.2. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Olasılık Alt Ölçeği (BKBÖ- Olasılık) Puanlarının Değerlendirilmesi ......................................................................................... 112 3.2.6.3. Bulaşma Kirlenme Bilişleri Ölçeği- Tehdit Alt Ölçeği (BKBÖ- Tehdit) Puanlarının Değerlendirilmesi ......................................................................................... 114 3.2.6.4. Seans Değerlendirme Ölçeği-Sıfatlar Formu (SDÖ-SF) Puanlarının Değerlendirilmesi ............................................................................................................ 116 4. BÖLÜM: TARTIŞMA .............................................................................................. 122 4.1. PİLOT ÇALIŞMANIN BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ............... 122 4.2. MARUZ BIRAKMA ÇALIŞMASININ BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ .................................................................................................... 126 4.3. MARUZ BIRAKMA SÜRECİNİN MARUZ BIRAKMA OTURUMLARININ ARDINDAN ALINAN ÖLÇÜMLER ÜZERİNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ ........... 137 4.4. ÇALIŞMANIN KLİNİK DOĞURGULARI ........................................................... 141 4.5. SINIRLILIKLAR VE GELECEK ÇALIŞMALAR İÇİN ÖNERİLER .............. 143 SONUÇ .................................................................................................................................. 146 KAYNAKLAR ...................................................................................................................... 148 EK 1. ORJİNALLİK RAPORU .......................................................................................... 176 EK 2. ETİK KOMİSYON İZNİ .......................................................................................... 178 EK 3. SANAL GERÇEKLİK SENARYOLARI ............................................................... 179 EK 4. SANAL GERÇEKLİK SAHNELERİNE İLİŞKİN GÖRSELLER ..................... 182 EK 5. PSİKOEĞİTİM ......................................................................................................... 192 EK 6. KAYGI HİYERARŞİSİ ............................................................................................ 194 EK 7. MARUZ BIRAKMA YÖNERGELERİ .................................................................. 196 xvi EK 8. BAŞ ETME BROŞÜRÜ ............................................................................................ 204 EK 9. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- PİLOT ÇALIŞMA .............................. 205 EK 10. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- BİRİNCİ AŞAMA ............................ 208 EK 11. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- SANAL GERÇEKLİK İLE MARUZ BIRAKMA GRUBU ............................................................................................................. 211 EK 12. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- YAŞANTISAL MARUZ BIRAKMA GRUBU ................................................................................................................................. 214 EK 13. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- İMGESEL MARUZ BIRAKMA GRUBU ................................................................................................................................. 217 EK 14. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU- KONTROL GRUBU ........................ 220 EK 15. DEMOGRAFİK BİLGİ FORMU .......................................................................... 223 EK 16. VANCOUVER OBSESİF KOMPULSİF ENVANTERİ BULAŞMA/KİRLENME ALT ÖLÇEĞİ .......................................................................... 226 EK 17. YALE-BROWN OBSESYON KOMPULSİYON ÖLÇEĞİ ÖZBİLDİRİM FORMU ................................................................................................................................. 227 EK 18. DURUMLUK SÜREKLİ KAYGI ENVANTERİ ................................................. 230 EK 19. BULAŞMA/KİRLENME BİLİŞLERİ ÖLÇEĞİ ................................................. 232 EK 20. TİKSİNME YATKINLIĞI VE DUYARLILIĞI ÖLÇEĞİ - GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ FORM (TYDÖ-R) ...................................................................................... 234 EK 21. POZİTİF NEGATİF DUYGU ÖLÇEĞİ (PNDÖ) ................................................ 235 EK 22. PSİKOLOJİK İYİ OLUŞ ÖLÇEĞİ ...................................................................... 236 EK 23. SANAL ORTAMDA BURADALIK ÖLÇEĞİ ..................................................... 237 EK 24. SEANS DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ-SIFATLAR FORMU .......................... 238 xvii TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1 Katılımcıların Sosyo-Demografik Özellikleri ............................................................ 44 Tablo 2 Öntest ve Sontest Ölçümlerinde VOKE-BK, TYD, DK ve Sanal Ortamda Buradalık Ölçeklerinden Alınan Puanlar Arasındaki Korelasyonlar, Ölçeklere Ait Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ....................................................................................................................... 53 Tablo 3 VOKE-B/K, TYD-TY, TYD-TD ve DK Ön Test ve Son Test Ortalama Puanlarına İlişkin Betimleyici İstatistikler ................................................................................................. 55 Tablo 4 Sanal Gerçeklik Görevlerine Ait Kaygı Puanlarının Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................... 55 Tablo 5 Katılımcıların Kaygı Düzeylerinin Görevlere Göre Farklılıklarının Karşılaştırılması .................................................................................................................................................. 58 Tablo 6 Sanal Gerçeklik Görevlerine Ait Tiksinme Puanlarının Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................... 59 Tablo 7 Katılımcıların Tiksinme Düzeylerinin Görevlere Göre Farklılıklarının Karşılaştırılması ....................................................................................................................... 62 Tablo 8 Sanal Gerçeklik Görevlerine Ait El Yıkama İsteği Puanlarının Ortalama ve Standart Sapma Değerleri. ...................................................................................................................... 63 Tablo 9 Katılımcıların El Yıkama İsteği Düzeylerinin Görevlere Göre Farklılıklarının Karşılaştırılması ....................................................................................................................... 66 Tablo 10 Sanal gerçeklik ile maruz bırakma, yaşantısal maruz bırakma, imgesel maruz bırakma ve kontrol grubunun öntest, sontest ve takip ölçümlerine ilişkin ortalama ve standart sapma değerleri ........................................................................................................................ 70 Tablo 11 Grupların Ön Test Puanları Açısından Tek Yönlü Varyans Analizi ile ................... 71 Tablo 12 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun Y-BOKÖ Ön test ve Son test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 73 Tablo 13 Grupların Ön Test ve Son Test Y-BOKÖ Puanlarının Karşılaştırılması ................. 73 Tablo 14 Son Test Y-BOKÖ Puanlarının Gruplara Göre Karşılaştırılması ............................ 74 Tablo 15 VOKE-B/K Ön Test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları ................................................................................................................................... 76 Tablo 16 Grupların Ön Test ve Son Test VOKE-B/K Puanlarının Karşılaştırılması .............. 76 Tablo 17 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun DSKE-SK Ön Test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 78 Tablo 18 Grupların Ön Test ve Son Test DSKE-SK Puanlarının Karşılaştırılması ................ 79 Tablo 19 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun TYDÖ-TY Ön test ve Son test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 80 xviii Tablo 20 Grupların Ön Test ve Son Test TYDÖ-TY Puanlarının Karşılaştırılması ............... 81 Tablo 21 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun TYDÖ-TD Ön test ve Son test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 82 Tablo 22 Grupların Ön Test ve Son Test TYDÖ-TD Puanlarının Karşılaştırılması ............... 83 Tablo 23 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun BKBÖ-Olasılık Ön test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .................................................. 85 Tablo 24 Grupların Ön Test ve Son Test BKBO-Olasılık Puanlarının Karşılaştırılması ........ 85 Tablo 25 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun BKBÖ-Tehdit Ön test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .................................................. 87 Tablo 26 Grupların Ön Test ve Son Test BKBO-Tehdit Puanlarının Karşılaştırılması .......... 88 Tablo 27 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun PNDÖ-ND Ön test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 89 Tablo 28 Grupların Ön Test ve Son Test PNDÖ-ND Puanlarının Karşılaştırılması ............... 90 Tablo 29 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun PNDÖ-PD Ön test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 92 Tablo 30 Maruz Bırakma Gruplarının ve Kontrol Grubunun PİOÖ Ön test ve Son Test Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................... 93 Tablo 31 Grupların Ön Test ve Son Test PİOÖ Puanlarının Karşılaştırılması ....................... 94 Tablo 32 Temel Değişkenlerin Ön test ve Son test Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulguların Özeti ....................................................................................................................... 95 Tablo 33 Y-BOKÖ Son test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................... 97 Tablo 34 Maruz Bırakma Gruplarının VOKE-B/K Son-test ve Takip Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları ............................................................................................ 98 Tablo 35 Grupların Son-test ve Takip VOKE-B/K Puanlarının Karşılaştırılması .................. 98 Tablo 36 DSKE-SK Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................... 99 Tablo 37 TYDÖ-TY Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................. 100 Tablo 38 TYDÖ-TD Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................. 101 Tablo 39 Maruz Bırakma Gruplarının BKBÖ-Olasılık Son-test ve Takip Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................................................... 101 Tablo 40 Grupların Son Test ve Takip BKBÖ-Olasılık Puanlarının Karşılaştırılması ......... 102 xix Tablo 41 Maruz Bırakma Gruplarının BKBÖ-Tehdit Son-test ve Takip Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .......................................................................................... 103 Tablo 42 Grupların Son Test ve Takip BKBÖ-Tehdit Puanlarının Karşılaştırılması ........... 104 Tablo 43 PNDÖ-ND Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................. 105 Tablo 44 PNDÖ-PD Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................. 105 Tablo 45 PİOÖ Son-test ve Takip Ölçümüne İlişkin Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................................ 106 Tablo 46 SOBÖ Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ................................................................................................................................. 106 Tablo 47 Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma Grubunun SOBÖ Ortalama Puanlarına İlişkin Tek Yönlü Varyans Analizi Sonuçları ................................................................................... 107 Tablo 48 Maruz Bırakma Oturumlarını Tamamlayan Katılımcı Sayıları ............................. 110 Tablo 49 VOKE-B/K Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ..................................................................................................................... 110 Tablo 50 Maruz Bırakma Gruplarının 1., 2., 3., ve Son Maruz Bırakma Oturumlarındaki VOKE-B/K Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .................................... 111 Tablo 51 BKBÖ-Olasılık Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ....................................................................................................... 112 Tablo 52 Maruz Bırakma Gruplarının 1., 2., 3., ve Son Maruz Bırakma Oturumlarındaki BKBÖ-Olasılık Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları .............................. 113 Tablo 53 BKBÖ-Tehdit Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ..................................................................................................................... 115 Tablo 54 Maruz Bırakma Gruplarının 1., 2., 3., ve Son Maruz Bırakma Oturumlarındaki BKBÖ-Tehdit Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları ................................ 116 Tablo 55 SDÖ-SF Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ..................................................................................................................... 117 Tablo 56 Maruz Bırakma Gruplarının 1., 2., 3., ve Son Maruz Bırakma Oturumlarındaki SDÖ-SF Puanlarına İlişkin İki Yönlü Varyans Analizi Sonuçları ......................................... 117 Tablo 57 SDÖ-SF Derinlik ve Yumuşaklık Puanlarının Maruz Bırakma Oturumlarına Göre Ortalama ve Standart Sapma Değerleri .................................................................................. 119 xx ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları YBOKÖ Puanları ........... 75 Şekil 2 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları VOKE-B/K Puanları ...... 77 Şekil 3 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları DSKE-SK Puanları ........ 80 Şekil 4 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları TYDÖ-TY Puanları ....... 82 Şekil 5 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları TYDÖ-TD Puanları ...... 84 Şekil 6 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları BKBÖ-Olasılık Puanları 87 Şekil 7 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları BKBÖ-Tehdit Puanları .. 89 Şekil 8 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları PNDÖ-ND Puanları ....... 91 Şekil 9 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları PNDÖ-PD Puanları ........ 92 Şekil 10 Grupların Ön test, Son test ve Takip ölçümünden aldıkları PİOÖ Puanları .............. 95 Şekil 11 Sanal Gerçeklik ile Maruz Bırakma Grubunun Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları SOBÖ Puanları ....................................................................................... 108 Şekil 12 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları VOKE-B/K Puanları ................................................................................................................................................ 112 Şekil 13 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları BKBÖ-Olasılık Puanları ................................................................................................................................... 114 Şekil 14 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları BKBÖ-Tehdit Puanları ................................................................................................................................................ 116 Şekil 15 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları SDÖ-SF Puanları ... 120 Şekil 16 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları SDÖ-SF Derinlik Puanları ................................................................................................................................... 121 Şekil 17 Grupların Maruz Bırakma Oturumlarının Ardından Aldıkları SDÖ-SF Yumuşaklık Puanları ................................................................................................................................... 121 1 GİRİŞ Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) kişinin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen ve işlevselliğini önemli ölçüde bozan kronik bir bozukluktur (Hollander ve ark., 1998). OKB’de en yaygın görülen içeriklerinden birini oluşturan bulaşma/kirlenme kaygısının bireyin işlevselliğini önemli ölçüde etkilediği ve temizlenme kompulsiyonları ile birlikte ciddi bir klinik tablo ortaya çıkardığı görülmektedir (Rachman, 2004). Alanyazındaki çalışmalar maruz bırakma ve tepki önlemenin OKB’nin tedavisinde etkili olduğunu ortaya koymaktadır. Farklı içerikteki obsesyon ve kompulsiyonların tedavisinde yaşantısal ve imgesel maruz bırakma yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. Mevcut tedavi seçeneklerine rağmen, OKB’ye sahip bireylerin önemli bir kısmının tedaviye başvurmadığı ya da tedaviyi yarıda bıraktığı ve tedavi motivasyonlarının düşük olduğu görülmektedir (Kohn ve ark., 2004; Schruers ve ark., 2005). Bu durumun nedenleri arasında maruz bırakma yönteminin bazı danışanlar için oldukça zorlayıcı olması ve danışanların maruz bırakmayı korkutucu ve tehlikeli olarak algılaması yer almaktadır. Teknolojide yaşanan hızlı gelişmelerle birlikte bireyin kendisini fiziksel olarak o ortamın içindeymiş gibi hissetmesini sağlayan sanal gerçeklik teknolojisine dayalı uygulamalar psikolojik bozuklukların araştırma, değerlendirme ve tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. OKB’nin değerlendirilmesinde ve tedavisinde sanal gerçeklik teknolojisinin kullanımı oldukça yakın bir geçmişe dayanmasına rağmen yapılan çalışmalar sanal gerçeklik ile maruz bırakma yönteminin etkililiğine dair umut verici sonuçlar sunmaktadır. Yapılan ilk çalışmalar bulaşma kirlenme içerikli belirtilerin tedavisinde sanal gerçeklik ile maruz bırakmanın yaşantısal ve imgesel maruz bırakmaya alternatif olarak kullanılabileceğine işaret etmektedir. Bu tez çalışması kapsamında bulaşma/kirlenme kaygısının azaltılmasında yaşantısal ve imgesel maruz bırakma ile sanal gerçeklik ile maruz bırakmanın etkililiğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla, kuramsal çerçeve bölümünde öncelikle OKB ve bulaşma/kirlenme kaygısına değinilerek bulaşma/kirlenme kaygısının tedavisinde maruz bırakma ve ve tepki önleme yöntemi ele alınmış, daha sonrasında sanal gerçeklik ile maruz bırakma uygulamalarının bulaşma/kirlenme kaygısının azaltılmasındaki rolüne yer verilmiştir. Bu tez çalışması 219K081 numaralı TÜBİTAK 1001 projesi kapsamında desteklenmiştir. 2 1. BÖLÜM KURAMSAL ÇERÇEVE 1.1. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) zihinde istem dışı biçimde birdenbire beliren, yoğun bir sıkıntı ve kaygıya neden olan tekrarlayıcı düşünce, görüntü veya dürtüler olarak tanımlanan obsesyonlar ile obsesyonların yol açtığı anksiyeteyi azaltmak amacıyla yapılan yineleyici ve törensel davranışlar/zihinsel eylemlerden oluşan kompulsiyonlarla karakterize bir bozukluktur (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Rachman ve De Silva, 2009). Obsesyonlar bireyin sahip olmak istemediği, uygunsuz, anlamsız, rahatsız edici düşünce ya da imgelerdir, yoğun bir biçimde kaygı, belirsizlik, tedirginlik ve sıkıntı yaratır. Ortaya çıkan yoğun kaygıyı azaltmak amacıyla gerçekleştirilen kompulsif davranışlar kısa süreli rahatlama sağlasa da uzun vadede kaygının sürmesine neden olmaktadır. Gözlenebilir ve zihinsel olmak üzere ikiye ayrılan kompulsif ritüeller oldukça zaman alan, aşırı, bireyin işlevselliğini önemli ölçüde etkileyen ve yaşamı ciddi bir biçimde bozan bir hale gelebilmektedir. Gözlenebilir ve zihinsel kompulsiyonların yanı sıra, ortaya çıkan olumsuz duygularla baş etmek amacıyla nötralizasyon ve kaçınma da yaygın olarak kullanılan stratejiler olarak göze çarpmaktadır (Abramowitz ve Jacoby, 2015). Obsesyonların yarattığı kaygı ve kompulsif ritüelleri gerçekleştirmeyi önlemek amacıyla belirli durum, yer ve nesnelerden kaçınmak uzun vadede olumsuz sonuçlar doğururken kaygının artmasına neden olmaktadır. Kurala bağlı olmayan ve kısa süreli davranışlar olarak tanımlanan nötralizasyon (örn. elini pantolona silme) da benzer bir içimde işlevsel olmayan stratejiler arasında yer almaktadır (Abramowitz, 2018). OKB kişinin yaşam kalitesini, ailevi, sosyal, mesleki işlevselliğini önemli açıdan etkileyen, kronik bir bozukluktur (Hollander ve ark., 1998). İşlevselliği olumsuz yönde etkileyen ve en fazla yeti yitimine neden olan hastalıklar arasında OKB onuncu sırada yer almaktadır (Dünya Sağlık Örgütü, 1999). Çalışmalar incelendiğinde, OKB’nin yaygınlığının %1 ile %3 arasında değiştiği görülmektedir (Ruscio ve ark., 2010; Subramaniam ve ark., 2012). Türkiye’de yapılan çalışmalar da OKB’nin görülme sıklığının %3-4 arasında olduğunu ortaya koymaktadır (Çilli ve ark., 2014; Yoldascan ve ark., 2009) Ortalama başlangıç yaşı 15-18 olan OKB’de belirtilerin büyük çoğunluğunun 20 yaşından önce başladığı görülmektedir (Angst ve ark., 2004; Burke ve 3 ark., 1990). OKB çocukluk çağında erkek çocuklarında daha yaygın iken ergenlik döneminden itibaren cinsiyetler arasındaki farklılığın eşitlendiği bulunmuştur (Benatti ve ark., 2020; Tükel ve ark., 2004). OKB’ye en sık eşlik eden bozuklukların kaygı bozuklukları ve depresyon (Angst ve ark., 2004, Lochner ve ark., 2014; Ruscio ve ark., 2010), madde kullanım bozukluğu (Adam ve ark.., 2012), bipolar bozukluk (Merikangas ve ark.,2007) ve yeme bozuklukları (Altman ve Shankman, 2009) olduğu bulunmuştur. Heterojen bir yapıya sahip olan OKB bulaşma/kirlenme, şüphe, zarar verme/zarar görme, cinsellik, din ve simetri başta olmak üzere pek çok farklı temaya sahip obsesyon ve kompulsiyonlardan oluşmaktadır (Abramowitz ve ark., 2008). Obsesyonlar genel olarak zarar verme/saldırganlık (örn., istemeden birine ya da kendine zarar verme/öldürmeye ilişkün düşünceler), bulaşma/kirlenme (örn., mikrop kapma, bulaşma kaynaklı hasta olma ve başkalarına bulaştırmaya ilişkin korkular), düzen ve simetri (örn., sıralama ve keskinlik, nesnelerin doğru düzenlenmediği/sıralanmadığı düşüncesi), cinsellik (örn., yasak ya da tabu olan cinsel konular, istenmeyen kişilerle cinsel ilişkiye ilişkin görüntü ve düşünceler) ve din/ahlak (örn., günah, saygısızlık ya da dinin gerekliliklerini yeterince yerine getirememeye ilişkin düşünceler) gibi temel kategorilere ayrılmaktadır (Abramowitz, 2018). Kompulsiyonlar ise yaygın olarak kontrol etme, temizlenme, tekrarlama ve sıralama/düzenleme şeklinde kategorilere ayrılmaktadır. Bulaşma/kirlenme obsesyonları ise OKB’de en yaygın görülen obsesyonel içeriklerinden birini oluşturmaktadır (Rasmussen ve Eisen, 1992). OKB’ye sahip bireylerin %47.6’sında bulaşma obsesyonları ve temizlenme kompulsiyonları görüldüğü bildirilmiştir (Ball ve ark., 1996). Ülkemizde yapılan çalışmalar da en yaygın görülen obsesyonların sırayla bulaşma/kirlenme, şüphe ve cinsel içerikte olduğu; temizlenme ve kontrolün de en yaygın görülen kompulsiyonlar olduğuna işaret etmektedir (Sayar ve ark., 1999). 1.1.1. Bulaşma ve Kirlenme Kaygısı Bulaşma/kirlenme kaygısına sahip bireyler kirli ve tehlikeli olarak değerlendirdikleri bir nesne, kişi ya da yer ile doğrudan ya da dolaylı bir temasın ardından oldukça yoğun ve kontrol edilmesi güç bir kirlilik hissi, korku ve kaygı yaşamaktadırlar (Rachman, 2004). Bulaşma-kirlenme kaygısına tiksinme ve utanç gibi duygular da eşlik edebilmektedir. Bulaşma ve kirlenme kaygısı 4 karmaşık, güçlü, kolayca ortaya çıkabilen ve tetiklenebilen, hızlı ve geniş çaplı bir biçimde yayılmacı ve kalıcı olarak tanımlanmaktadır. Klozet, lavabo, kapı kolları, para, yıkanmamış yiyecekler (meyve ve sebzeler) ve çiğ et gibi mikroplarla ilişkili olduğu düşünülen pek çok nesne tehlikeli olarak algılanmakta ve bu nesnelere dokunmanın kirlenme ile sonuçlandığı kabul edilmektedir. Kirleticilerin hastalık (mikrop taşıyan madde ve kişilerle temas, kan/tükürük gibi vücut salgılarıyla temas, enfekte olduğuna inanılan kişi ve yerlerle tema), kir (dışkı, yıkanmamış ya da çürümüş meyve ve sebzeler), kimyasal maddeler (kimyasal atıklar, böcek ilaçları vs) ve zihinsel kirlenme olmak üzere dört ana gruba ayrılabileceği vurgulanmaktadır (Rachman, 2004). Örtüşen yanları olmakla birlikte, içsel bir kirlenme hissi olan zihinsel kirlenmenin temasla ortaya çıkan kirlenmeden (contact contamination) farklı bir olgu olduğu ortaya konmaktadır (Coughtrey ve ark., 2014; Melli ve ark., 2017). Bulaşma/kirlenme kaygısına sahip bireyler bulaşma/mikrop kapma ihtimalinin düzeyini ve bulaşmanın olası sonuçlarını abartma eğilimindedir (Deacon ve Olatunji, 2007). Bireyler, kirli olduğunu düşündükleri bir nesneye dokunduklarında çok hızlı ve kesin bir biçimde mikrop kapacaklarını, kirleneceklerini, kirin ve mikrobun kendilerine ve vücutlarına yayılacağını öngörmektedir. Kirlenme olasılığına ek olarak gerçekten bir mikrop bulaşma durumunda da bunun sonucunu oldukça olumsuz olarak değerlendirerek bir felaketle karşılaşacaklarını, hasta olacaklarını, büyük bir zarar göreceklerini ya da zarar vereceklerini düşünmektedirler. Bulaşma/kirlenmeye ve mikroplara ilişkin düşüncelerin çoğunlukla mantık dışı, gerçek ile orantısız olduğu görülmektedir. Mikropların çok hızla yayılacağı, bir nesneden diğerine kolaylıkla ve hatta rastlantısal temas yoluyla bulaşacağı, mikropların bir yüzeyde saatlerce, günlerce, hatta aylarca kalabileceği ve mikropların zıplayabileceği gibi düşünceler oldukça yaygındır (Abramowitz, 2018; Tolin ve Meunier, 2007). Rachman’a (2004) göre, bulaşma/kirlenme kaygısında tetikleyici durum ya da nesnenin kişisel önemine ilişkin yapılan değerlendirme ve yorumlar kritik rol oynamaktadır. Kirli, zararlı ya da tehlikeli olduğu düşünülen maddeler ile temas edilmesi halinde kişi bunu kendisi için önemli bir tehdit olarak algılamakta, fiziksel ya da zihinsel sağlığını kaybedeceğini, zarar göreceğini ya da sosyal açıdan olumsuz duruma düşeceğini düşünmektedir. Bireylerin bulaşma ve kirlenmeye yönelik tehditlere karşı kişisel olarak savunmasız ve hassas olduklarına dair inançlarının oldukça güçlü olduğu vurgulanmaktadır (Rachman, 2004). Bireylerin mikrop kapmaya ve hastalanmaya özel olarak, kişisel bir yatkınlıklarının olduğuna dair inançları, bulaşmanın şekline ve kolaylığına ilişkin inançları ile durum ve tehlike arasındaki orantısızlığa yönelik inançları dikkat 5 çekmektedir. Bulaşma/kirlenme kaygısında başka insanlara ve yerlere de kirleri ve mikropları bulaştırma ve diğer insanların kirlenmesinden ya da hastalanmasından ve kötü duruma düşmelerinden sorumlu olmaya yönelik kaygılar da yoğun bir biçimde görülmektedir. Bulaşma/kirlenme kaygısına sıklıkla temizlenme ve yıkama kompulsiyonları eşlik etmektedir; bu ritüelistik eylemlerin mikrop, bakteri ve kir gibi potansiyel bulaşan maddelerle teması önlediğine inanılmaktadır. Bulaşma kirlenme obsesyonlarına en yayın eşlik eden kompulsiyonlar el yıkama ve duş alma ritüelleri, tuvalet kullanımı sonrası gerçekleştirilen temizlenme ritüelleri, nesne temizliği, mendil, dezenfektan ve kolonya gibi el temizleme gereçlerinin aşırı kullanımıdır (Abramowitz, 2018). Aşırı, uzun süreli ve tekrarlayıcı olan temizlenme kompulsiyonlarının deride yaralar ve kanamalar ile sonuçlanabildiği ve oldukça büyük zaman kaybına yol açtığı görülmektedir. Yeterli temizlenme sağlanana kadar kirlenme ve bulaşın devam ettiğine yönelik inanç oldukça güçlüdür; ayrıca temizliğin yeterliliğine ilişkin kesinlik kazanmaları oldukça güç görünmektedir. Temizlenme kompulsiyonlarına ek olarak bireylerin bulaşma ile ilgili obsesif düşünceleri tetikleyen birçok nesne ve durumdan kaçındığı, kirlenme korkusuyla belirli yerlere dokunmadığı ve gitmediği, pek çok farklı şekilde kaçınma davranışına başvurduğu (örn. eldiven kullanma, peçete ile tutma vs.) görülmektedir (Rachman ve Shafran, 1998). Kaçınmanın yanı sıra zihinsel ritüeller ve güvence arama da bulaşma/kirlenme obsesyonlarına eşlik edebilmektedir. Örneğin, kaygıyı azaltmak amacıyla elleri yıkarken belli bir sayıya kadar saymak, özel kelimeler, düşünceler, imgeler düşünmek veya hastalanma olasılığının ne olduğunu/ellerini yeterince iyi yıkayıp yıkamadığını çevredeki insanlara tekrar tekrar sorarak güvence aramak yaygın görülmektedir. Genel olarak incelendiğinde; oldukça yoğun, güçlü, karmaşık, kontrol edilmesi güç ve tekrarlayıcı bir nitelik gösteren bulaşma/kirlenme obsesyonlarının işlevsellikte ciddi bir bozulmaya neden olduğu ve temizlenme kompulsiyonları ile birlikte ciddi bir klinik tablo ortaya çıkardığı görülmektedir (Rachman, 2004). Bulaşma-kirlenme kaygısına sahip bireylerin bir kısmının mikrop kapmaya ya da hastalanmaya ilişkin kaygılarının bulunmadığı, ancak kirlenmiş olmanın verdiği rahatsızlık hissi ile baş etmede büyük zorluk çektikleri bilinmektedir. Kirli olduğu düşünülen bir nesneye yaklaşma ve dokunmanın kişide yoğun bir kaygı ve iğrenme yaratacağı, kişinin bu duygular ile baş 6 edemeyeceği, bu duygunun gittikçe artacağı ve sonsuza dek devam edeceğine ilişkin işlevsel olmayan düşüncelerin oldukça yaygın olduğu görülmektedir (Rachman, 2004). Bu noktada mikrop kapmaya ilişkin bir kaygıdan ziyade tiksinme duygusu ve tiksinmeye ilişkin duyarlılığın rol oynadığı bilinmektedir (Brady ve ark., 2010; Woody ve Teachman, 2000). İlerleyen bölümlerde bulaşma/kirlenme kaygısının gelişiminde ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynayan tiksinme duygusu ile tiksinme yatkınlığı ve tiksinme duyarlılığı kavramları ele alınacaktır. 1.1.2. Bulaşma/Kirlenme Kaygısında Tiksinmenin Rolü Korku ve kaygının bulaşma/kirlenme içerikli obsesyonların önemli bir parçası olduğu bilinmektedir (Rachman, 2004). Bulaşma/kirlenme kaygısı yaşayan bireylerin korkuya ek olarak tiksinme duygusunu da büyük oranda deneyimlediği görülmektedir. Tiksinme çeşitli yiyecekler, kirli görünen/bulaşıcı özelliğe sahip nesneler, hayvanlar ya da çeşitli kokular gibi kirlenme ile ilişkilendirilebilen uyarıcılara karşı kendini koruma amacıyla ortaya çıkan duygusal bir tepki ve iğrenme olarak tanımlanmaktadır (Cisler ve ark., 2009; Olatunji ve ark., 2004). Tiksinmeye mide bulantısı, öğürme ya da kusma gibi fiziksel belirtiler de eşlik edebilmektedir. Tiksinme ile ilişkili uyaranları araştırdıkları çalışmalarında Rozin ve arkadaşları (1993) tiksinmeyi yiyecekler, hayvanlar, vücut salgıları (kan, tükürük, idrar vs.), seks / uygunsuz cinsel ilişkiler, hijyen eksikliği, enfeksiyon, yaralanmalar ve ölüme bağlı ortaya çıkabilen bir duygusal bir süreç olarak ele almıştır. Tiksinmede etkili olan bilişsel süreçleri inceleyen Rozin ve Fallon (1987)’un bulaşma yasası (law of contagion) ve benzerlik yasası (law of similarity) adını verdikleri kurallar bireylerin neden zararsız nesneleri tiksindirici ve kirli bulduklarını ve nesnel bir tehdit veya kirlilik olasılığı olmadığında bile kaçınma ihtiyacı hissettiklerini açıklamaya yardımcı olmaktadır. Bulaşma yasasına göre; bir kere kirlenen bir yer sonsuza dek kirlenmiştir. İki nesne arasındaki fiziksel temas sona erdikten uzun zaman sonra bile temasın etkilerinin devam ettiğine, kirliliğin bir nesneden diğerine oldukça hızlı bir biçimde bulaştığına ve temasın ardından tüm nesnelerin eşit derecede kirli olduğuna inanılmaktadır (Rozin ve Nemeroff, 1990). Bulaşma yasasını inceleyen bir çalışmada; araştırmacılar bir kalemi kirli bir nesneye sürerek kalemin de kirlenmesini sağlamıştır. Daha sonra kirli olan kalemi başka bir kaleme, yeni kalemi başka bir 7 kaleme sürmek koşuluyla toplam 12 kalemde bu işlemi uygulamışlardır. Bulaşma/kirlenme içerikli OKB’ye sahip bireyler 12. kalemdeki kirliliğin yalnızca %40 oranında azaldığını belirtirken, kontrol grubundaki katılımcılar %100 oranındaki bir azalmayı ifade etmiştir (Tolin ve ark., 2004). Benzerlik yasası ise birbirine benzeyen nesnelerin aynı özellikleri paylaşması anlamına gelmektedir; buna göre görünüş açısından tiksindirici bir nesneye benzeyen bir başka nesne de tiksindirici olmaktadır (Rozin ve ark., 1986). Kendisi tiksindirici olmayan bir çikolata, görünüş itibariyle tiksindirici bir nesneye benzediğinde (örneğin örümcek şeklinde olması) çikolatanın kendisinin de tiksindirici olarak algılanması buna örnek olarak verilmektedir. Bulaşma ve benzerlik yasasının tiksinme duygusunun ayırt edici özelliklerinden olduğu ifade edilmektedir. Tiksinmenin korku ile benzer yanları bulunmaktadır, iki duygu da yoğun ve hoş olmayan duygulardır; bireyler bu rahatsız edici duygulardan kaçınmak için çoğu zaman yoğun çaba harcarlar (Rachman, 2004). Hem korku hem de tiksinme kirli olduğu düşünülen nesne ile doğrudan ya da dolaylı temasın ardından ortaya çıkmaktadır. Benzer şekilde, tiksinme ve korku çoğunlukla temizlenme kompulsiyonlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Öte yandan, pek çok uyaran ya da durum tehdit içermemesine ve korkuya neden olmamasına rağmen güçlü bir tiksinme duygusunun ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu nedenle, kimi zaman birbiri ile örtüşen korku ve tiksinme birbirinden bağımsız duygular olarak ele alınmaktadır. Cisler ve arkadaşları (2009) korku ve tiksinme arasındaki temel farklılıkların kalp atış hızı, yüz ifadeleri ve nöral aktivasyon alanları arasında olduğunu belirtmektedir. Kalp atışındaki hızlanmanın korkuyu karakterize ettiği, kalp atış hızındaki yavaşlamanın ise tiksinmeye işaret ettiği öne sürülmektedir (Cisler ve ark., 2009; Stark ve ark., 2005; Woody ve Teachman, 2000). Tiksinmenin genellikle parasempatik sistem aktivasyonu ile, korkunun ise sempatik sistem aktivasyonu ile ilişkili olduğu hipotez edilse de (Levenson, 1992; Page, 1994) tiksinmenin sempatik sistem aktivasyonu ile de ilişkili olabileceği görülmektedir (de Jong ve ark., 2011; Rohrmann ve Hopp, 2008). Ek olarak, nörogörüntüleme çalışmaları, korkudan farklı olarak, tiksinme duygusunun deneyimlenmesinin ve fark edilmesinin insula bölgesindeki aktivasyon ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır (Wicker ve ark., 2003; Williams ve ark., 2005; Wright ve ark., 2004). Evrensel duygular olarak tanımlanan korku ve tiksinmenin yüz ifadeleri de farklılaşmaktadır. Korku ifadesinde üst göz kapakları açılır, kaşlar yukarı kalkar, alt göz kapakları ise gerilir; bunun yanı sıra dudaklar ve çene gerilmektedir. Tiksinmenin ifadesinde ise üst dudağın yukarı kalktığı, burnun kasıldığı ve göz kapaklarının birbirine yaklaştığı 8 gözlenmektedir (Ekman, 1993). Tiksinmenin yüzde bulunan, üst dudağın kalkmasından sorumlu bir mimik kası olan levator labii superioris kasının aktivasyonu ile yakından ilişkili olduğunu, ancak korkunun bu kas ile ilişkili olmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Vrana, 1994, 1993; Yartz ve Hawk, 2002). Korku ve tiksinmenin bilişsel süreçlerindeki farklılıklara ilişkin kuram ve araştırmalar incelendiğinde tiksinmeye ilişkin bilişsel değerlendirmelerin yalnızca bulaşma tehdidine odaklandığı; korku ile ilgili değerlendirmelerin ise çok daha geniş kapsamda tehditlere odaklandığı görülmektedir (Woody ve Teachman, 2000). Tiksinme duygusu alanyazında uzun yıllar boyunca ihmal edilmiş bir duygu olarak ele alınmaktadır. Yirmi yıl önce Philips ve arkadaşları (1998) psikiyatrinin unutulmuş duygusu olan tiksinmenin kaygı bozuklukları ve OKB başta olmak üzere pek çok psikopatoloji ile ilişkili olduğunu ifade etmiştir. Bununla birlikte, son yirmi yılda çeşitli psikopatolojilerin gelişiminde ve sürdürülmesinde tiksinmenin rolüne ilişkin yapılan çalışmaların gittikçe arttığı ve tiksinme alanyazınının genişlediği görülmektedir. Çalışmalar tiksinmenin örümcek fobisi (Mulkens ve ark., 1996; Woody ve ark., 2005), kan-iğne-yaralanma fobisi (Sawchuk ve ark., 2002; Tolin ve ark., 1997), travma sonrası stres bozukluğu (Engelhard ve ark., 2011) ve yeme bozuklukları (Anderson ve ark., 2018; Troop ve ark., 2002) gibi pek çok bozuklukta önemli rol oynadığını ortaya koymaktadır. Yapılan çalışmaların çoğu tiksinmenin OKB ile olan ilişkisine odaklanmıştır. Çalışmalar tiksinmenin özellikle bulaşma/kirlenme içerikli OKB’nin etiyolojisinde ve sürdürülmesinde kritik bir rol oynadığına işaret etmektedir (Olatunji ve ark., 2010; Tolin ve ark., 2006). Klinik olmayan (Mancini ve ark., 2001; Olatunji ve ark., 2004; Olatunji ve ark., 2005) ve klinik örneklemle (Woody ve Tolin, 2002) gerçekleştirilen çalışmalar tiksinmenin bulaşma/kirlenme belirtileri ile yakından ilişkili olduğunu göstermektedir. Son yıllarda tiksinmenin yatkınlık ve duyarlılık olmak üzere farklı boyutlarının olduğu ve tiksinmenin farklı boyutlarının bulaşma kirlenme içerikli OKB ile farklı düzeyde ilişki gösterebileceği öne sürülmektedir. Bu nedenle çalışmalar tiksinme yatkınlığı ve tiksinme duyarlılığı üzerine yoğunlaşmıştır. 1.1.3. Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı 9 Tiksinme yatkınlığı (disgust propensity) bireylerin tiksinme duygusunu deneyimleme sıklığı olarak tanımlanmaktadır (Fergus ve Valentiner, 2009). Başka bir deyişle, tiksinmenin sık ve yoğun bir şekilde yaşanma eğilimi olarak ele alınmaktadır (van Overveld ve ark., 2006). Öz bildirim çalışmaları (Cisler ve ark., 2010; Mancini ve ark., 2001; Thorpe ve ark., 2003) ve davranışsal kaçınma çalışmaları (Deacon ve Olatunji, 2007; Olatunji ve ark., 2007) ile klinik örneklemle (Melli ve ark., 2015; Woody ve Tolin, 2002) ve klinik olmayan örneklemle (Mancini ve ark., 2001; Olatunji ve ark., 2004) gerçekleştirilen çalışmalar tiksinme yatkınlığının OKB belirtileri ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Kaygı, depresyon, olumsuz duygulanım, cinsiyet ve yaşın etkisi kontrol edildiğinde dahi tiksinme yatkınlığı ile OKB belirtileri arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu görülmektedir (Mancini ve ark., 2001; Olatunji ve ark., 2011, 2017). Alanyazındaki çalışmalar bulaşma/kirlenme kaygısı yüksek olan (Deacon ve Olatunji, 2007; Olatunji ve ark., 2004) ve temizlenme kompulsiyonlarına sahip (Woody ve Tolin, 2002) bireylerin daha yüksek tiksinme yatkınlığı gösterdiğine işaret etmektedir. Tiksinmenin bulaşma/kirlenme kaygısı ve tiksindirici uyaranlardan kaçınma arasında aracı rol oynadığı görülmüştür (Deacon ve Olatunji, 2007). Inozu ve arkadaşlarının (2017) çalışmasında da uyarıcıların tiksinti yaratma düzeyi arttıkça katılımcıların bulaşma/kirlenme kaygısı, el yıkama ihtiyacı ve kaçınma düzeylerinin arttığı ortaya konmaktadır. Bunların yanı sıra, OKB’nin maruz bırakma ile tedavisinde tiksinme yatkınlığındaki azalmanın OKB belirtilerindeki azalmayla ilişkili olduğuna ilişkin bulgular dikkat çekmektedir (Athey ve ark., 2015; Knowles ve ark., 2016; Olatunji ve ark., 2011). Bu açıdan bakıldığında, tiksinme yatkınlığının azaltılmasına yönelik müdahaleler OKB’nin tedavisinde önem taşımaktadır. Bulaşma/kirlenme belirtileri ve tiksinme arasındaki ilişkileri inceleyen alanyazındaki çalışmaların çoğu tiksinme yatkınlığını değerlendiren Tiksinme Ölçeği (Disgust Scale; Haidt, ve ark., 1994) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Öte yandan, tiksinme yatkınlığının yanı sıra tiksinmenin diğer bir boyutu olan tiksinme duyarlılığı da OKB’de önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Tiksinme yatkınlığı ve tiksinme duyarlılığını değerlendirebilmek ve tiksinmeyi tetikleyen uyarıcılardan bağımsız olarak tiksinme deneyiminin nasıl yorumlandığını ele alabilmek amacıyla Tiksinme Yatkınlığı ve Duyarlılığı Ölçeği (Disgust Propensity and Sensitivity Scale) geliştirilmiştir (Cavanaugh ve Davey, 2000). Revize edilmiş formu van Overveld ve arkadaşları (2006) tarafından geliştirilen ölçekte tiksinme yatkınlığını ölçen maddeler (örn. “Tiksindirici şeylerden uzak dururum.” ve “Bazı şeyleri tiksindirici bulurum”) ve tiksinme duyarlılığını değerlendiren maddeler (örn. “Tiksindiğimde bayılacağım diye endişelenirim” ve “Tiksinmek benim için kötü bir şeydir”) bir arada bulunmaktadır. 10 Tiksinme duyarlılığı (disgust sensitivity) genel olarak kişinin tiksinme deneyimini ne derece rahatsız edici olarak değerlendirdiği şeklinde tanımlanmaktadır (van Overveld ve ark., 2006). Tiksinme duyarlılığı yüksek olan bireylerin potansiyel olarak tiksindirici uyaranlara karşı güçlü bir olumsuz tepkiye (örneğin daha fazla intrusif düşünceye, rahatsızlık hissine ve daha güçlü fizyolojik tepkiye) sahip oldukları belirtilmektedir. Tiksinme duyarlılığı uyaranların ne derece zararlı olduğuna dair bilişsel bir değerlendirmeyi içermektedir, bu nedenle tiksinme duyarlılığı ne kadar yüksekse, tiksindirici uyaranlara karşı bireyin tepkisi o kadar belirgin olmaktadır (Nicholson ve Barnes-Holmes, 2012) ve bu durum da tiksinmeye neden olan durumlardan daha fazla kaçınmalarına yol açmaktadır (Olatunji ve ark., 2010). Tiksinme duyarlılığının OKB belirtilerinin gelişiminde ve sürdürülmesinde rol oynayabileceği öne sürülmektedir (Olatunji ve Sawchuk, 2005; van Overveld ve ark., 2006). Alanyazındaki çalışmalar, tiksinme duyarlılığının bulaşma/kirlenme içerikli OKB ile ilişkili olduğu ortaya koymaktadır (Mitte, 2008; Olatunji ve ark., 2007). Tiksinme yatkınlığı ve tiksinme duyarlılığının bulaşma/kirlenme içerikli OKB belirtileri üzerindeki etkisini inceleyen çalışmalar incelendiğinde birbirinden farklı sonuçlar göze çarpmaktadır. Olatunji ve arkadaşlarının (2007) çalışmasında yalnızca tiksinme duyarlılığının bulaşma/kirlenme kaygısı ve güvenlik arayışını yordadığı bulunmuştur. Bulaşma/kirlenme kaygısında yargılama yanlılığının (judgmental bias) yalnızca tiksinme duyarlılığı ile ilişkili olduğu görülmektedir (Mitte, 2008). Öte yandan, tiksinme yatkınlığının tiksinme duyarlılığına kıyasla OKB ile daha güçlü bir ilişki gösterdiğine ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (Olatunji ve ark., 2011; van Overveld ve ark., 2010). Olatunji ve arkadaşlarının (2011) çalışmasında tiksinme yatkınlığının Yaygın Kaygı Bozukluğuna sahip bireylere kıyasla OKB’si olan bireylerde daha yüksek olduğu, ancak tiksinme duyarlılığının OKB ve Yaygın Kaygı Bozukluğuna sahip bireyler açısından farklılaşmadığı bulunmuştur. Bu nedenle tiksinme yatkınlığını OKB’ye özgü bir değişken olarak ele alan araştırmacılar tiksinme yatkınlığının bulaşma/kirlenme içerikli OKB açısından daha güçlü bir gösterge olabileceğini öne sürmüştür (Olatunji ve ark., 2011). Güncel çalışmalar tiksinme yatkınlığı ve tiksinme duyarlılığının bulaşma/kirlenmeye ilişkin değişkenlerle farklı açıdan ilişkili olduğuna işaret etmektedir (Goetz ve ark., 2013). Tiksinme yatkınlığının temizlenme kompulsiyonlarının şiddeti ile yakından ilişkili olduğu (Goetz ve ark., 2013; Olatunji ve ark., 2010) ve davranışsal kaçınma ile benzersiz bir ilişki gösterdiği (Deacon ve Olatunji, 2007; Goetz ve ark., 2013; Koch ve ark., 2002; van Overveld ve ark., 2010) görülmektedir. Tiksinme duyarlılığının ise duygu 11 düzenlemedeki güçlükler/yetersizlikler (Cisler ve ark., 2009; Schafer ve ark., 2009) ve olumsuz duygusal deneyimlere ilişkin hassasiyet (örn. kaygı duyarlılığı) ile daha yakından ilişkili olabileceği öne sürülmektedir (Goetz ve ark., 2013). Tiksinme duyarlılığının davranışsal kaçınma ile ilişki olmadığını gösteren bulgular tiksinme duyarlılığının kişinin tiksindirici bir durumda nasıl bir tepkide bulunacağını ya da bu tür durumlarda kişinin ne kadar güçlü bir biçimde tiksineceğini yordamadığına işaret etmektedir (Goetz ve ark., 2013). Tiksinme duyarlılığının belirli bir bağlamda tiksinme tepkilerine doğrudan katkıda bulunmadığı ancak bireyin genel olarak tiksintiye karşı duygusal duyarlılığını artırabileceği düşünülmektedir (Goetz ve ark., 2013). Alanyazındaki çalışmalar (Cavanagh ve Davey, 2000; Fergus ve Valentiner, 2009; Olatunji ve ark., 2007; van Overveld ve ark., 2006) tiksinme yatkınlığı ve duyarlılığı arasında yalnızca hafif ile orta düzey korelasyonun bulunduğunu ortaya koymaktadır. Tüm bu bulgular tiksinmenin iki boyutu arasında ortak özellikler ve örtüşmeden ziyade farklılıklar bulunduğuna ve tiksinme yatkınlığı ve duyarlılığının bulaşma/kirlenme içerikli OKB ile ilişkisi açısından birbirinden farklılaştığına işaret etmektedir. 1.2. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞU AÇIKLAYAN DAVRANIŞÇI VE BİLİŞSEL KURAMLAR İşlevselliği önemli ölçüde etkileyen, yıkıcı ve yaygın görülen bir bozukluk olan OKB’nin gelişimi ve sürdürülmesine yönelik olarak yüzyıllar boyunca pek çok farklı görüş ve açıklama ortaya konmuştur. Biyolojik modellerin yanı sıra psikanalitik kuram, davranışçı kuram ve bilişsel kuram tarafından OKB’nin etiyolojisine yönelik önemli kavramsallaştırmalar geliştirilmiştir. Bu tez kapsamında davranışçı kuram, bilişsel kuram ve çağdaş bilişsel- davranışçı kuramın OKB’ye ilişkin yaklaşımlarına yer verilecektir. Davranışçı kuram OKB’nin gelişiminde ve sürdürülmesinde koşullanmanın rol oynadığını ileri sürmektedir. Mowrer’in (1939) kaygı bozukluklarına yönelik olarak geliştirdiği iki aşamalı kuramına göre kaygı klasik koşullanma ile ortaya çıkmaktadır ve edimsel koşullanma ile sürdürülmektedir. Dollard ve Miller’in (1950) OKB’ye uyarladığı bu kurama göre; OKB klasik koşullanma ile ortaya çıkmaktadır. Başlangıçta nötr olan bir uyaran kaygı uyandıran başka bir uyaranla eşleşerek kaygı yaratır hale gelmektedir. Daha sonra ise OKB edimsel koşullanma yoluyla sürdürülmektedir, kompulsiyonlar ve kaçınma davranışları olumsuz pekiştireç görevi 12 görmekte ve bozukluğun devam etmesine neden olmaktadır (Foa ve ark., 1985). Örneğin, herkesin aklına gelebilen mikrop kapma ya da hastalanmaya ilişkin düşünceler ya da imgeler anksiyete ile eşleşerek koşullu uyaran haline gelmekte ve bireyde yoğun rahatsızlık yaratan obsesyonlara dönüşmektedir. Bu tür düşüncelerin akla gelmesi bireyde yoğun sıkıntıya neden olup kaygı yarattığından dolayı kişi bu tür düşüncelerden kaçınma davranışları ve gözlenebilir ya da zihinsel kompulsiyonlar aracılığıyla kaçınmaktadır. Düşünmemeye çalışma, düşünceleri bastırma, kirli olduğu düşünülen yer ve kişilerden kaçınma ya da temizlenme ritüelleri şeklinde ortaya çıkabilen bu tepkiler kaygının kısa süreliğine de olsa azalmasına neden olduğu için olumsuz pekiştireç haline gelmekte, bu da bozukluğun sürdürülmesine yol açmaktadır. Özetle, obsesyonlar kaygıya neden olan koşullu uyaranlar, kaçınma davranışları ve kompulsiyonlar da olumsuz pekiştireçler olarak değerlendirilmektedir. Kaçınma davranışları ve kompulsiyonlar nedeniyle birey kaygı yaratan durumlar ile karşılaştığında kaygının kendiliğinden azalan bir duygu olduğunu gözlemleyememektedir. Bu nedenle, kaygı yaratan durumlara alışma süreci engellenmekte, kısa süreli rahatlama sağlayan kaçınma davranışları ve kompulsiyonlar uzun vadede kaygının sürmesine neden olmakta ve bir kısır döngü ortaya çıkmaktadır. Tüm bunlara ek olarak, kompulsiyonlar oldukça zaman alan ve günlük yaşamı ve işlevselliği ciddi bir biçimde bozan bir hale gelebilmektedir. OKB’nin davranışçı modeli Maruz Bırakma ve Tepki Önleme (Exposure and Response Prevention, ERP) adı verilen ve pek çok görgül çalışma ile etkililiği kanıtlanan tedavi yaklaşımının geliştirilmesine öncülük etmiştir. Maruz bırakma kişinin kaygı yaratan uyaranlar ile aşamalı bir biçimde karşı karşıya gelmesidir; tepki önlemede ise kompulsiyonlar ve kaçınma davranışlarının gerçekleştirilmesi engellenerek olumsuz pekiştirme yoluyla ortaya çıkan kısır döngünün kırılması hedeflenmektedir (Foa ve ark., 2012). Maruz bırakma ve tepki önlemeye yönelik olarak gerçekleştirilen ilk çalışmalar bu tedavi yaklaşımının OKB belirtilerinin azalmasında etkili olduğunu ortaya koymuştur (Meyer, 1966; Mills ve ark., 1973; Foa ve ark., 1983). O yıllardan bugüne kadar Maruz Bırakma ve Tepki Önlemeye ilişkin sayısız çalışma gerçekleştirilmiş, tekniğin farklı tedavi yaklaşımları ile karşılaştırıldığı pek çok çalışma yürütülmüştür (örn., Whittal ve ark., 2005 ; Mclean ve ark., 2001), yapılan çalışmalar Maruz Bırakma ve Tepki Önlemenin OKB’nin tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu ortaya koymuştur (örn., Abramowitz, 1996; Himle ve Franklin, 2009). Klinik uygulamada oldukça yaygın olarak kullanılan Maruz Bırakma ve Tepki Önleme günümüzde bilişsel ve davranışçı 13 teknikler ile birlikte kullanılmakta ve OKB’nin tedavisinde etkili bir tedavi yaklaşımı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bilişsel yaklaşım OKB’ye ilişkin kapsamlı görüşler ortaya koyarak OKB’nin bilişsel-davranışçı tedavisinin geliştirilmesinde önemli bir katkı sağlamıştır. Bilişsel yaklaşıma göre, sıradan istem dışı düşünceler ve obsesyonlardaki düşüncelerin içeriği oldukça benzer olmasına rağmen istem dışı düşüncelerin hatalı bir biçimde yorumlanması ve bu düşüncelerin akla gelmesinin önemli ve anlamlı olduğuna ilişkin değerlendirmeler aralarındaki temel farkı oluşturmaktadır (Clark, 2004; Rachman ve de Silva, 1978). Başka bir deyişle, obsesyonların ortaya çıkarak devam etmelerinin nedeni istem dışı düşüncenin önemli olarak algılanması, zarara/tehlikeye ya da tehdide işaret ettiği ve kişinin zarara neden olmaktan sorumlu olduğu şeklinde düşüncenin hatalı yorumlanmasıdır (Clark, 2004). Rachman ve de Silva (1978) yaptıkları çalışma ile genel popülasyonda bireylerin %90’ında içerik itibariyle obsesyonlara oldukça benzeyen, istem dışı ve girici düşüncelerin olduğunu ortaya koymuştur. OKB’ye sahip bireylerde görülen klinik obsesyonlar ile normal örneklemde görülen istem dışı düşüncelerin çok benzer içeriğe sahip olduğu görülmüştür. Salkovskis’in (1989) abartılı sorumluluk modeline göre; istemdışı düşüncelerin kendisi değil bu düşüncelerin nasıl yorumlandığı ve değerlendirildiği kritik önem taşımaktadır. Salkovskis’e göre OKB’ye sahip bireyler istemdışı düşünceleri üzerinde kişisel sorumlulukları olduğuna dair derin bir inanç içindedir; istemdışı düşüncelerin bireyin zarar verme ya da zararı önleme noktasındaki sorumluluğunun önemli bir göstergesi olduğuna yönelik olarak yapılan bu hatalı değerlendirmeler normal istemdışı düşüncelerin klinik obsesyona dönüşmesinde önemli rol oynamaktadır. Abartılı sorumluluk algısı nedeniyle, kişisel sorumluluğu azaltmak ya da ortadan kaldırmak amacıyla kompulsif davranışlar ya da etkisizleştirme davranışları ortaya çıkmaktadır. Kompulsiyonlar aracılığıyla bireyler kendilerine ya da başkalarına zarar verme ihtimallerini azaltmaya/ortadan kaldırmaya çabalamakta; zarar verme veya zarar görmeden kaçınmak ve düşüncelerini etkisiz hale getirmek için yoğun bir sorumluluğa sahip olduklarına inanmaktadırlar (Salkovksis ve ark., 2000). Rachman (1997) istemdışı düşüncelerin hatalı yorumlanmasının OKB’nin gelişmesinde ve sürdürülmesinde rol oynadığını öne sürmektedir. Rachman’ın modeline göre istemdışı düşüncelerin önemli ve anlamlı olduğuna ve tehdit ediciliğine ilişkin değerlendirmeler bireyde 14 yoğun sıkıntıya neden olmaktadır. İstemdışı düşüncelerin bireyin gerçekte nasıl birisi olduğuna ilişkin özel bir anlam içerdiğini ve kişinin karakterini yansıttığına (örn. günahkar, tehlikeli, güvenilmez, kötü biri olduğuna) ve bu düşüncelerin ciddi sonuçlara ve felaketlere neden olabileceğine yönelik yapılan hatalı değerlendirmeler OKB’de önem taşımaktadır. Rachman’ın modelinde (1993) Düşünce-Eylem Kaynaşması (DEK, Thought-Action Fusion) OKB’de önemli bir role sahip olan bir bilişsel yanlılık olarak karşımıza çıkmaktadır (Shafran ve ark., 1996). DEK, ahlaken uygun olmayan bir düşüncenin akla gelmesinin o davranışı gerçekleştirmekle eşdeğer olduğu anlamına gelmektedir; düşünce-eylem kaynaşmasında düşünceye abartılı olumsuz bir güç atfedilmektedir. DEK olasılık ve ahlak üzere iki alt boyuttan oluşmaktadır (Shafran ve ark., 1996). Akla gelen bir düşüncenin o olayın gerçekleşme ihtimalini arttırdığına dair inanç (DEK- olasılık) ve ahlaka uygun olmayan bir düşüncenin bu davranışı gerçekleştirmek ile aynı anlama geldiği inancı (DEK-ahlak) bireyde yoğun bir kaygı ve rahatsızlık hissi yaratmakta, gerçekleşebilecek felaketleri önlemek amacıyla birey kompulsiyonlar ya da nötrleştirme gibi işlevsel olmayan yollara başvurmaktadır (Rachman, 1998; Salkovskis, 1996). Örneğin, umumi tuvaletten mikrop kapacağına ilişkin aklına istemdışı bir düşünce gelen birey, bu düşünce aklına geldiği için mikrop kapma olasılığının artacağını düşünmektedir. Mikrop kaparak hasta olma düşüncesi birey için yoğun kaygı yaratmakta, gerçekleşebilecek bu felaketi önlemek için birey düşüncelerini kontrol etme ya da bastırma sorumluluğunun bulunduğuna inanmaktadır. Bu açıdan bakıldığında DEK abartılı sorumluluk algısı ile yakından ilişkili bir kavramdır (Rachman, 1997). Alanyazındaki çalışmalar da DEK ve abartılı sorumluluk algısı arasında güçlü bir ilişki bulunduğuna ve DEK sonucu ortaya çıkan kaygı ve rahatsızlık hissinin azaltılmasına yönelik olarak düşünceleri bastırma ve nötralizasyon davranışlarının görüldüğüne işaret etmektedir (Rassin ve ark., 2000; Salkovskis, 1996; Smari ve Holmsteinsson, 2001). Düşünce kontrolüne ilişkin hatalı değerlendirmeler de obsesyonların gelişiminde ve sürdürülmesinde önemli rol oynamaktadır (Clark, 2004). Clark’ın (2004) düşünce kontrolü modeline göre OKB’ye sahip bireyler istemdışı düşüncelere aşırı önem vermekte ve istemdışı düşüncelerin kontrol edilmesi, bastırılması ve engellenmesi gerektiğine inanmaktadır. Bu modele göre; istem dışı düşünceler önemli ve anlamlı olarak değerlendirildiğinde ve kişinin kendisi ya da diğerleriyle ilgili olumsuz sonuçlar içerdiği ya da ahlaki değerlerine/benliğine aykırı olduğu şeklinde yorumlandığında kalıcı olmaktadır. Bu hatalı değerlendirmeler birincil değerlendirmeler olarak ele alınmakta ve abartılmış sorumluluk, abartılmış tehdit, düşüncenin 15 aşırı önemsenmesi, DEK, belirsizliğe tahammülsüzlük ve düşünceyi kontrol ihtiyacını içermektedir. Birincil değerlendirmeler çoğunlukla bireyin bu düşünceleri zihninden uzaklaştırmaya çalışması ve kontrol etmek için yoğun çaba göstermesi ile sonuçlanmaktadır. Öte yandan, düşünceleri kontrol etmek için yoğun çaba sarf etmek obsesyonun daha fazla belirginleşmesine neden olmaktadır. Düşüncenin bastırılması yoluyla obsesif düşüncelerin sıklığını ve verdiği rahatsızlığı azaltmaya çalışmak, paradoksal olarak istem dışı düşüncelerin sıklığının ve yoğunluğunun artmasına neden olarak bozukluğun şiddetlenmesinde ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynamaktadır (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1998). Düşünce kontrolündeki başarısızlığın ardından ise ikincil değerlendirmeler ortaya çıkmaktadır (Clark, 2004). Birey, başarısız kontrol çabalarına olumsuz bir anlam yüklemekte ve bu durumu kendi karakterinin zayıflığı, güçsüzlüğü ve akıl sağlığının bozulması gibi kendi ile ilişkili özelliklere atfederek açıklamaktadır. İkincil değerlendirmeler de kaygı düzeyinin artmasıyla ve ve OKB’nin sürdürülmesiyle yakından ilişkilidir. Bilişsel modelde sıkça vurgu yapılan OKB’ye ilişkin hatalı değerlendirmeler ve obsesif inançlar Obsesif Kompulsif Bilişler Çalışma Grubu (OKBÇG; Obsesive Compulsive Cognitions Working Group) tarafından değerlendirilmiştir. İstemdışı düşüncelerin obsesyonlara dönüşmesinde rol alan altı temel obsesif inanç türü tanımlanmıştır (OKBÇG, 1997). Bu inançlar abartılmış sorumluluk, düşüncelere aşırı önem verme, düşünceleri kontrol etme ihtiyacı, abartılmış tehdit algısı, mükemmeliyetçilik ve belirsizliğe tahammülsüzlüktür. Abartılmış sorumluluk bireyin aklına gelen istemdışı düşünceler nedeniyle ortaya çıkabilecek olumsuz durumlardan sorumlu olduğu ve bu sonuçları önleyebileceğine dair inancı içerir. Düşüncelere verilen aşırı önem bireyin aklına gelen herhangi bir istemdışı düşünceyi hemen dikkate alması, sorgulaması, bu düşüncenin akla gelmesinin özel bir anlamı olduğuna inanması ile birlikte düşünce-eylem kaynaşmasına yol açabilen bir inanç olarak karşımıza çıkmaktadır. Düşünceleri kontrol etme ihtiyacı bireyin istemdışı düşünceleri üzerinde mutlak kontrole sahip olması gerektiğine dair inancı içermektedir. Abartılmış tehdit algısı bireyin olumsuz olayların olma olasılığını ve bu olumsuz olayların sonuçlarını gerçekte olduğundan çok daha şiddetli olarak algılamalarıdır. Mükemmeliyetçilik her zaman tam olarak doğruyu yapma ihtiyacı, istemdışı düşüncelere ilişkin en iyi ve mükemmel kontrolü ya da çözümü sağlamak ve buna yönelik yüksek standartları içermektedir. Belirsizliğe tahammülsüzlük ise kesinliğe duyulan yoğun ihtiyaç ve belirsiz, bilinmez ve öngörülemez durumlar ile baş edilemeyeceğine yönelik güçlü inancı içermektedir. Alanyazındaki çalışmalar OKB’ye sahip bireylerin düşüncelerini daha çok 16 kontrol etmeye ve bastırmaya çalıştıklarını (Tolin ve ark., 2002), abartılmış sorumluluk duygusuna ve bunun sonucunda zarara yol açma inancına sahip olduklarını (Salkovskis ve ark., 2000; Yorulmaz ve ark., 2008), düşünce kontrolüne yönelik çabaların istemdışı düşüncelerin sıklığını arttırdığını (Purdon ve Clark, 1994) ortaya koymakta ve OKB’nin bilişsel modelini desteklemektedir. Davranışçı ve bilişsel kuramın OKB’ye yönelik açıklamaları ve bu açıklamaların görgül çalışmalar tarafından desteklenmesi OKB’nin bilişsel davranışçı terapisinin (BDT) geliştirilmesine ve bilişsel ve davranışçı tekniklerin bir araya getirilerek OKB’nin etkili bir biçimde tedavi edilebileceği zengin bir tedavi yaklaşımının ortaya çıkmasına zemin hazırlamıştır. OKB’nin BDT ile tedavisinde psikoeğitim, bilişsel yeniden yapılandırma, davranış deneyleri, Maruz Bırakma ve Tepki Önleme gibi teknikler yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Günümüzde OKB’nin tedavisinde özellikle Maruz Bırakma Tepki Önleme uygulamalarının yer aldığı BDT’nin birinci basamak tedavi olarak önerildiği görülmektedir. Sonraki bölümde OKB’nin tedavisinde etkililiği sayısız çalışma tarafından desteklenen ve tedavide yaygın bir biçimde kullanılan Maruz Bırakma ve Tepki Önlemeye ve maruz bırakma biçimlerine yer verilecektir. 1.3. MARUZ BIRAKMA VE TEPKİ ÖNLEME Maruz bırakma bireyin korku yaratan uyaran ile sistematik ve aşamalı bir biçimde karşı karşıya gelmesini içeren tedavi tekniklerinin bir bütünüdür. Korku yaratan uyarıcılar canlı (örn. örümcekler, hasta olan insanlar), cansız (örn. tuvalet, bıçak), durumsal (örn. araba sürmek), bilişsel (istemdışı cinsel düşünceler) ya da fizyolojik (örn. nefes darlığı, kızarma) olabilir (Abramowitz, 2013). Maruz bırakma sırasında kaygı yaratan uyaranla ilişkili koşullu kaygı tepkisinde azalmanın gerçekleşmesi (sönme) hedeflenir. Korkulan uyarıcı ile karşılaşmak belirgin bir kaygıya neden olur, ancak bu kaygı zaman içinde kendiliğinden azalır, bu sürece alışma (habituation) adı verilir. Kaygı yaratan uyaranlar ile yüzleşirken bireyin kompulsiyonlarını gerçekleştirmesinin engellenmesi tepki önleme olarak adlandırılmaktadır. OKB’ye sahip bireyler kompulsiyonların kaygılarını azalttığına ve korktukları sonucun gerçekleşmesine (örn. mikrop kapmak) engel olduğuna inanmakta ve bu nedenle OKB döngüsünü sürdürmektedirler. Bu nedenle kompulsif ritüellerin durdurulması bir maruz 17 bırakma uygulamasının etkili olabilmesi için kritik önem taşımaktadır. Tepki önleme kompulsiyonları gerçekleştirmeden de kaygı ve sıkıntının kendiliğinden azalacağı, güvende olmak için ritüellere ihtiyaç olmadığını ve korkulan sonucun gerçekleşmeyeceğini öğrenme fırsatı sunmaktadır. Temel olarak maruz bırakma ve tepki önlemenin amacı bireyin kendisi için kaygı yaratan durum, nesne ya da düşünceler ile yüzleşmesini sağlayarak endişe veren durumların aslında güvenli olduğunu görmesi; kaygı ve tiksinme gibi güçlü duygulara izin vererek bu duyguları tolere edebilmeyi öğrenmesidir (Foa ve Mclean, 2016). Duygu işleme kuramına (Foa ve Kozak, 1986) göre kaygı yaratan bir uyarana maruz kalmak korku yapısı adı verilen ve korkulan uyaran (örn. klozet, kapı kolları), ortaya çıkan tepki ve davranışlar (örn. el yıkama, silme), uyaranlara verilen anlam (örn. klozete dokunmam hastalık kapacağım anlamına gelir düşüncesi) ve ortaya çıkan tepkilere verilen anlamdan (örn. bir ritüele göre el yıkamanın hastalanmayı önleyeceği düşüncesi) oluşan bir yapıyı harekete geçirmektedir. Bu korku yapısının yeniden düzenlenmesi bireyin kaygı duyduğu ve kaçındığı uyaranlara maruz kalması ile mümkün olmaktadır. Duygu işleme kuramına göre maruz bırakma uygulamaları sırasında öncelikle korku yapısının harekete geçirilmesi, daha sonra ise bu yapının içine daha önce elde edilen bilgilerle uyuşmayan bilgilerin yerleştirilmesi gerekmektedir. Maruz bırakma ve tepki önleme kaygının sonsuza dek süreceği ve kişinin kaygıya ve gerginliğe dayanamayarak aklını kaçıracağı gibi hatalı değerlendirmelerinin çürütülmesini sağlamaktadır. Ayrıca, birey kompulsiyonları gerçekleştirmeden (örn. ellerini yıkamadan) kaygı yaratan duruma maruz kaldığında korktuğu felaket sonuçların ve hatalı beklentilerin gerçekleşmeyeceğini görme fırsatı edinmektedir. Daha da önemlisi, maruz bırakma ve tepki önleme sayesinde bireyler kaygı, sıkıntı, tiksinme ve belirsizliğe izin vermeyi ve tahammül etmeyi öğrenmektedirler (Foa, 2010). Maruz bırakma genellikle iki biçimde gerçekleştirilmektedir: yaşantısal maruz bırakma (in vivo exposure) ve imgesel maruz bırakma (imaginal exposure). Yaşantısal maruz bırakma bireyin kaygı duyduğu durumlar ya da uyaranlar ile gerçek hayatta yüz yüze gelmesini içermektedir. İmgesel maruz bırakma ise bireyin kaygı yaratan durumu, uyaranları ya da düşünceleri zihninde canlandırmasına dayanmaktadır. Maruz bırakma sürecinde kişinin en az kaygı duyduğu durumlardan başlayarak en çok kaygı duyduğu durumlara kadar ilerleyen bir hiyerarşi listesi 18 oluşturulur ve kişinin kaygı yaratan nesne ya da durumlarla adım adım yüzleşmesi hedeflenir. Maruz bırakmanın uzun süreli olmasının yanı sıra, tekrarlı olması ve çeşitlendirilmesi de gerekebilmektedir (Abramowitz, 2006). Maruz bırakma uygulamaları sistematik ve planlı bir şekilde gerçekleştirilmektedir, amaca yönelik ve iyi planlanmış olması gerekmektedir. Çok kısa süren bir maruz bırakma beklentilerin test edilmesine olanak tanımayacağı için etkili olmayacaktır, uzun süreli ve tekrarlı bir biçimde olması gerekmektedir. Maruz bırakma kaygıya neden olmalı, belirsizlik içermeli ve olumsuz beklentileri test etmeyi gerektirmelidir (Abramowitz, 2018). Bulaşma/kirlenme içerikli OKB’ye sahip bireyler ile yapılan yaşantısal maruz bırakma uygulamalarında sıklıkla bulaşma kaynağı olduğu düşünülen ve tiksindirici olarak değerlendirilen nesneler ile doğrudan temas edilmektedir. Kapı kolları, çöp kutuları, para, ayakkabı, kirli çamaşırlar, vücut salgıları (örn. ter, idrar), umumi tuvaletler ve klozet ile aşamalı bir şekilde doğrudan temas edilerek yaşantısal maruz bırakma uygulamaları gerçekleştirilebilmektedir. Yaşantısal maruz bırakma uygulamaları sırasında bireyin ellerini yıkamaması, silmemesi, peçete/eldiven kullanmaması ve kaçınma göstermemesi büyük önem taşımaktadır. İmgesel maruz bırakma uygulamalarında ise bireyin kaygı yaratan durum ve nesne ile temas ettiğini hayal etmesi, dokunduğunu, ellerinin kirlendiğini, kirli eller ile başka yüzeylere dokunduğunu, mikroplara sahip olduğunu veya hastalandığını zihninde detaylı bir biçimde canlandırması istenmektedir (Foa, 2010). Kendisi için kaygı yaratan imgeleri zihninde canlandırırken bireyin temizlenme gibi tüm ritüellerden ve kaçınmalarından uzak durması gerekmektedir. Maruz bırakma ve tepki önleme çeşitli bileşenlere ve uygulama ilkelerine sahip yapılandırılmış bir tedavi olanağı sunmaktadır. Maruz bırakma uygulamalarına başlamadan önce danışanın obsesyonlarının ve kompulsiyonlarının kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesi gerekmektedir. Obsesyonların içeriği, sıklığı, şiddeti, obsesyonlara ilişkin hatalı değerlendirmeler, kompulsif ritüeller, zihinsel ritüeller, kaçınmalar ve güvenlik davranışları ayrıntılı bir biçimde ele alınmaktadır (Foa ve ark., 2012). Psikoeğitim kapsamında kaygının doğası ve işlevi, istemdışı düşüncelerin klinik obsesyonlara dönüşmesinde hatalı değerlendirmelerin rolü, OKB’nin kısır döngüsü ile kompulsiyonların ve kaçınma davranışlarının OKB’nin sürmesine olan etkisi, maruz bırakmanın temel mantığı ve tepki önlemenin önemi danışan ile paylaşılmaktadır (Abramowitz, 2006). Psikoeğitim süreci maruz bırakma uygulamalarına başlamadan önce danışanın tedavi mantığını kavraması ve danışan ile işbirliği ve ittifakın sağlanması adına kritik önem taşımaktadır (Himle ve Franklin, 2009). Psikoeğitimden sonraki aşama danışanı 19 kaygılandıran nesne/durumların dereceli olarak en düşükten en yükseğe doğru sıralandığı kaygı hiyerarşisinin danışan ile birlikte oluşturulmasıdır. Kaygı hiyerarşisi oluşturulurken danışandan her bir durum/nesne için duyduğu rahatsızlık derecesini 0 ile 100 arasında puanlaması istenmektedir. Öznel rahatsızlık birimleri ölçeğine göre 0 puan hiç rahatsızlığın olmaması, 50 puan orta derecede rahatsızlık ve 100 puan aşırı derecede rahatsızlık anlamına gelmektedir. Kaygı hiyerarşisinin oluşturulmasının ardından maruz bırakma ve tepki önleme uygulamalarına geçilmektedir. Maruz bırakma uygulamaları öncesinde, uygulama sırasında ve uygulama sonrasında danışanın kaygı düzeyi değerlendirilmektedir ve kaygı düzeyinde genellikle %50 oranında azalma gerçekleşene kadar uygulamaya devam edilmektedir. Maruz bırakma ve tepki önleme uygulamaları sırasında danışanın kaçınmadan kaygı yaratan durumun içinde kalması, kaygıya izin vermesi, kaygı ve rahatsızlık gibi duyguları kabul ederek bu duyguların kendiliğinden azalmasına izin vermesi sağlanmaktadır. Her maruz bırakma uygulamasından önce danışanın beklentileri ve tahminleri so