T.C. HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ FAKÜLTESĠ DEHB’LĠ ÇOCUKLARDA TEMPORAL ADAPTASYON MÜDAHALESĠNĠN AKTĠVĠTE ÖZ-YETERLĠLĠĞĠ, ZAMAN ALGISI VE GÜNLÜK AKTĠVĠTE RUTĠNĠ ĠLE YÜRÜTÜCÜ BECERĠLERE ETKĠSĠNĠN ĠNCELENMESĠ: 1 AY TAKĠPLĠ RANDOMĠZE KONTROLLÜ ÇALIġMA Dr. Erg. Fatma TEMĠZKAN Ergoterapi Programı DOKTORA TEZĠ ANKARA 2025 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ DEHB’Lİ ÇOCUKLARDA TEMPORAL ADAPTASYON MÜDAHALESİNİN AKTİVİTE ÖZ-YETERLİLİĞİ, ZAMAN ALGISI VE GÜNLÜK AKTİVİTE RUTİNİ İLE YÜRÜTÜCÜ BECERİLERE ETKİSİNİN İNCELENMESİ: 1 AY TAKİPLİ RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA Dr. Erg. Fatma TEMİZKAN Ergoterapi Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Gonca BUMİN ANKARA 2025 iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin/raporumun tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanıma açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap, lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır. Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinlerin yazılı izin alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim. Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricince YÖK Ulusal Tez Merkezi / H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır. o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1) o Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren ... ay ertelenmiştir. (2) o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmiştir. (3) …… /………/…… Fatma TEMİZKAN “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir * Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir. v ETİK BEYAN Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Gonca BUMİN danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim. Uzm. Erg. Fatma TEMİZKAN vi TEŞEKKÜR Tüm eğitimim süresince ve tezimin planlanmasında, uygulanmasında ve yazımında deneyimini, bilgilerini ve özverili bir şekilde desteğini esirgemeyen danışmanım Sayın Prof. Dr. Gonca BUMİN’e, Tezimin geliştirilmesinde önemli katkılar veren, bana yol gösteren ve bilgileriyle ışık tutan Tez İzleme Kurulu hocalarım Sayın Doç. Dr. Gökçen AKYÜREK ve Doç. Dr. Sinem SALAR’a, Lisans eğitimimden bu yana beni her daim destekleyen ve profesyonel kimliğimin oluşmasında büyük katkıları olan Hacettepe Üniversitesi Ergoterapi Bölümündeki tüm hocalarıma, Tezimin veri toplama süreçlerinde büyük destekleri bulunan, bazen hocam, bazen Ankara’daki ailem olan Dr. Selma ŞARDA’ya ve Selçuk ŞARDA’ya, Tezimi sonuçlandırdığım ve yazdığım dönemde birlikte olduğum ve nice yıllar birlikte olmayı dilediğim, Ankara Medipol Üniversitesi Ergoterapi Bölüm Başkanı Dr. Öğretim Üyesi Gözde ÖNAL’a ve tüm çalışma arkadaşlarıma, Her an yanımda olan canım dostlarım; Dr. Öğretim Üyesi Güleser Güney YILMAZ’a, Erg. Beyza POYRAZ’a, Erg. Damla Ece IRMAK’a, Erg. Hasan GALİPOĞLU’na, Yunus YILMAZ’a ve Erg. Başak ERGÜN’e Her konuda destekçim, yol arkadaşım, sevgili eşim Uzm. Erg. Ege TEMİZKAN’a Beni ben yapan, üzerimde ölçülemez emekleri olan, her yaşımda bana yol göstermeye devam eden canım annem Elvan GÜN’e, canım babam Selahattin GÜN’e ve canım kardeşim Elif GÜN’e Doktora eğitimim boyunca sağladığı desteklerden dolayı 2211-A programında bursiyer olduğum Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu’na (TÜBİTAK) teşekkür ederim. vii ÖZET Temizkan, F., DEHB’li Çocuklarda Temporal Adaptasyon Müdahalesinin Aktivite Öz-Yeterliliği, Zaman Algısı ve Günlük Aktivite Rutini ile Yürütücü Becerilere Etkisinin İncelenmesi: 1 Ay Takipli Randomize Kontrollü Çalışma, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ergoterapi Programı Doktora Tezi, Ankara, 2025. Bu çalışmada, 9-12 yaşında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanılı çocuklarda Temporal Adaptasyon Müdahalesinin (TAM) aktivite öz-yeterliliği, zaman algısı ve günlük aktivite rutini ile yürütücü işlevleri üzerindeki etkilerini incelemek amaçlanmıştır. Çalışmaya 60 çocuk dahil edilmiş, rastgele müdahale (n=30) ve kontrol (n=30) gruplarına atanmıştır. Müdahale grubuna haftada bir geleneksel ergoterapi programı ve haftada bir TAM uygulanmış, kontrol grubuna ise yalnızca haftada bir kez geleneksel ergoterapi programı uygulanmıştır. 12 hafta süren müdahale programının öncesinde, bitiminde ve bir ay sonra, tüm katılımcılara Zaman Üretim Değerlendirmesi (TPrA), Zaman Ayırt Etme Değerlendirmesi (TDA), Çocuk Aktivite Öz-Değerlendirmesi (COSA) ve Yürütücü İşlevler ve Aktivite Rutinleri Ölçeği (YİARÖ) değerlendirmeleri uygulanmıştır. Başlangıçta yaş, TDA, TPrA, YİARÖ ve COSA skorlarında gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Müdahalenin etkinliğinin analizi için çok değişkenli MANOVA ve t-testleri kullanılmış, TDA, TPrA, YİARÖ ve COSA için müdahale grubunun değerlendirme sonuçlarının kontrol grubuna göre daha fazla iyileşme gösterdiği tespit edilmiştir (p<0,001). Ek olarak, uygulanan t-testlerinde müdahale grubunda sosyal rutinler, okul işlevleri ve kendini sakinleştirme becerileri hariç tüm değerlendirme alt sonuçları için orta-yüksek etki büyüklükleri ile anlamlı iyileşmeler tespit edilmiştir (p<0,05; Cohen’s d>0,5). Sonuçlar, TAM’ın DEHB’li çocukların günlük yaşam işlevselliğini, zaman algısını ve yürütücü işlevlerini geliştirmede etkili olduğunu, bireyselleştirilmiş uygulama ve aile desteğinin ise kazanımların günlük yaşama aktarımında kritik rol oynadığını göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Zaman Algısı, Yürütücü Fonksiyon, Ergoterapi, Günlük Yaşam Aktiviteleri viii ABSTRACT Temizkan, F., The Examination of the Effects of Temporal Adaptation Intervention on Activity Self-Efficacy, Time Perception, Daily Activity Routine, and Executive Skills in Children with ADHD: A 1-Month Follow-Up Randomized Controlled Study, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences Department of Occupational Therapy Doctoral Thesis, Ankara, 2025. This study aimed to investigate the effects of Temporal Adaptation Intervention (TAI) on occupational self-efficacy, time perception, daily activity routine, and executive functions in children aged 9–12 years diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). A total of 60 children were included and randomly assigned to an intervention group (n = 30) and a control group (n = 30). The intervention group received both a conventional occupational therapy program and TAI once a week, whereas the control group received only the conventional occupational therapy program once a week. The Time Production Evaluation (TPrA), Time Discrimination Assessment (TDA), Child Activity Self-Evaluation (COSA), and the Executive Functions and Activity Routines Scale (YİARÖ) were administered before, immediately after, and one month following the 12-week intervention program. At baseline, there were no significant differences between the groups in age, TDA, TPrA, YİARÖ, or COSA scores (p > 0.05). Multivariate MANOVA and t-tests were used to analyze the intervention's effectiveness, revealing that the intervention group showed significantly greater improvements in TDA, TPrA, YİARÖ, and COSA (p < 0.001). Additionally, t-test analyses indicated significant improvements with medium to high effect sizes (p < 0.05; Cohen’s d > 0.5) in all sub-outcomes except for social routines, school functions, and self-calming skills in the intervention group. The results suggest that TAI is effective in enhancing daily functional performance, time perception, and executive functions in children with ADHD, and that individualized application and family support are critical for transferring these gains into daily life. Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Time Perception, Executive Functions, Occupational Therapy, Activities of Daily Living ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN SAYFASI v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER ve KISALTMALAR xii ŞEKİLLER xiv TABLOLAR xvi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1.Tanım 5 2.2.Tarihçe 5 2.3.Epidemiyoloji 7 2.3.1.Prevalans 7 2.3.2. Eşlik Eden Tanılar 8 2.4.Etiyoloji 9 2.4.1.Genetik Etmenler 9 2.4.2. Nörobiyolojik Etmenler 10 2.4.3. Çevresel Etmenler 13 2.5. Tanı ve Değerlendirme 15 2.5.1. DSM-V’e göre DEHB Tanı Ölçütleri 15 2.5.2. DEHB’nin Alt Tipleri 19 2.6. DEHB’in Çocuk Üzerindeki Etkileri 20 2.6.1. Akademik Problemler 20 2.6.2. Sosyal-Duygusal Problemler 21 2.6.3. Motor Problemler 21 2.6.4. Yürütücü İşlev Problemleri 21 2.6.5. Zaman Algısı Problemleri 22 2.7. Zaman Algısı 23 x 2.7.1. Tipik Gelişim Gösteren Çocuklarda Zaman Algısı 23 2.7.2. Zaman Algısı Teorileri 24 2.8. Zaman Algısı Problemlerinin Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Öz Yeterliliğe Etkisi 27 2.9. DEHB’de Zaman Algısına Yönelik Uygulamalar 28 2.9.1. Çok Modlu Zamana Yönelik Müdahale (Multimodal Time-Related İntervention) 28 2.9.2. Zaman Algısının Dikkat Odaklı İyileştirilmesi Programı (Program for Attentive Remediation of Time Perception -PART) 28 2.9.2. Zaman Algısının Dikkat Odaklı İyileştirilmesi Programı (Program for Attentive Remediation of Time Perception -PART) 29 2.9.4. Verimlilik ve Odağı Artırarak Ödev Tamamlama (Completing Homework by Improving Efficiency and Focus-CHIEF) 29 2.9.5. Organizasyon Becerileri Eğitimi (Organizational Skills Training- OST) 30 2.9.6. Çocukların Organize Olmalarına Yardımcı Olmak İçin Ebeveyn ve Öğretmen Müdahalesi (Parents and Teachers Helping Kids get Organized-PATHKO) 30 2.9.7. Nörofeedback Eğitimi ile Birleştirilmiş Bilgisayar Bilişsel Oyunları (Neurofeedback Training Combined with Computer Cognitive Games) 31 2.9.8. Sanal Gerçeklik Tabanlı Zaman Simülatör Oyunu 31 2.9.9. İnteraktif Metronom (Interactive Metronome) 32 2.10. Temporal Adaptasyon Modeli 32 2.11. Müdahalenin Teorik Altyapısı 36 2.11.1. Tempo 36 2.11.2. Temporalite 38 2.11.3. Zaman kullanımı 40 3. GEREÇ ve YÖNTEM 42 3.1. Çalışma Tasarımı 42 3.2. Katılımcılar 42 3.2.1. Örneklem Büyüklüğü 42 3.3. Veri Toplama Yöntemleri 43 3.3.1. Demografik bilgi formu 44 3.3.2. Zaman Algısı Değerlendirmeleri 44 3.3.3. Çocuk Aktivite Öz Değerlendirme Ölçeği (ÇAÖDÖ-COSA) 47 xi 3.3.4. Yürütücü İşlevler ve Aktivite Rutinleri Ölçeği (YİARÖ) 48 3.4. Müdahalenin Geliştirilmesi 48 3.4.1. Teorik Alt Yapının oluşturulması 49 3.4.2. İlk Müdahale Taslağının Hazırlanması 49 3.4.3. Pilot Uygulama ve Geri Bildirimlerin Alınması 50 3.4.4. Pilot Uygulama Sonrası Programın Uyarlanması 50 3.4.5. Müdahale Programının Parametreleri 52 3.5. İstatiksel Analiz 55 4. BULGULAR 57 4.1. Zaman Ayırt Etme Değerlendirmesi (TDA) Sonuçları 58 4.2. Zaman Üretimi Değerlendirmesi (TPrA) Sonuçları 60 4.3. Yürütücü İşlev ve Aktivite Rutinleri Ölçeği (YİARÖ) Sonuçları 64 4.4 Çocuk Aktivite Öz-Değerlendirmesi (COSA) Sonuçları 67 5. TARTIŞMA 75 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 89 7.KAYNAKLAR 91 8. EKLER 106 EK-1: Etik Kurul Onayı EK-2: Tez Çalışması Orijinallik Raporu EK-3: Dijital Makbuz EK-4: Aydınlatılmış Onam Formu-Ebeveyn EK-5: Aydınlatılmış Onam Formu-Çocuk EK-6: TAM Programının Örnek Bir Vaka Üzerinde Uygulanışı EK-7: Örnek Vakanın Müdahale Akışı 9. ÖZGEÇMİŞ 122 xii SİMGELER VE KISALTMALAR % Yüzde η2 Kısmi-Eta-Kare ABD Amerika Birleşik Devletleri ADRA2A Adrenerjik Reseptör Alfa-2A ANOVA Varyans Analizi (Analysis Of Variance) CHIEF Completing Homework By Improving Efficiency And Focus COSA Çocuk Aktivite Öz Değerlendirme Ölçeği DAT1 Dopamine Transporter 1 (Dopamin Taşıyıcı 1) DEHB Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu DEHB-D Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Dikkatsiz Tip DEHB-HD Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Hiperaktif/Dürtüsel Tip DEHB-K Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Kombine Tip DLPFC Dorsolateral Prefrontal Korteks DNA Deoksiribonükleik Asit DMN Varsayılan Mod Ağı (Default Mode Network) DRD4 Dopamin Reseptörü D4 DSM-5 Ruhsal Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı Beşinci Basımı DTM Günlük Zaman Yönetimi (Daily Time Management) fMRI Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme GYA Günlük Yaşam Aktivitesi GWAS Genome-Wide Association Study (Genom Düzeyinde İlişkilendirme Çalışması) HOPS Homework Organization And Planning Skills MANOVA Çok Değişkenli Varyans Analizi (Multivariate Analysis Of Variance) ms Milisaniye NET1 Norepinephrine Transporter 1 (Noradrenalin Taşıyıcı 1) https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/default-mode-network xiii OFC Orbitofrontal Korteks OST Organizational Skills Training PART Program For Attentive Remediation Of Time Perception PATHKO Parents And Teachers Helping Kids Get Organized Sn. Saniye SPSS Statistical Package For Social Sciences SS Standart Sapma T Toplam TAM Temporal Adaptasyon Müdahalesi TDA Time Discrimination Assessment (Zaman Ayırt Etme Değerlendirmesi) TPrA Time Production Assessment (Zaman Üretimi Değerlendirmesi) TPA Time-Processing Ability (Zaman İşlemleme Becerisi) TPN Görev Odaklı Ağ (Task Positive Network) YGYA Yardımcı Günlük Yaşam Aktivitesi YİARÖ Yürütücü İşlevler ve Aktivite Rutinleri Ölçeği xiv ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. DEHB sürecinde gen-çevre etkileşimi 14 2.2. Zaman ve Okupasyonel Kuramlar 34 2.3. Zamanlamanın Fonksiyonel Taksonomisi 36 3.1. CONSORT 2010 Akış Diyagramı 43 3.2. Zaman Ayırt Etme Değerlendirmesi 46 3.3. Zaman Üretim Değerlendirmesi 47 3.4. Programın Temel Parametreleri 50 3.5. 10 Haftalık Müdahale Programının Akışı 51 3.6. Müdahale uygulama örnekleri 55 4.1. TDA 300ms Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 60 4.2. TDA 800ms Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 60 4.3. TDA 1200ms Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 60 4.4. TPrA 1sn Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 63 4.5. TPrA 3sn Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 63 4.6. TPrA 6sn Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 63 4.7 TPrA 12sn Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 63 4.8 TPrA 24sn Skorlarındaki Zamana Göre Değişim 64 4.9 YİARÖ Sabah/Akşam Rutinleri Skorundaki Zamana Göre Değişim 67 4.10. YİARÖ Oyun ve Serbest Zaman Rutini Skorundaki Zamana Göre Değişim 67 4.11. YİARÖ Sosyal Rutin Skorundaki Zamana Göre Değişim 67 4.12. YİARÖ Toplam Skorundaki Zamana Göre Değişim 67 4.13. COSA İletişim Becerileri Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 4.14. COSA İletişim Becerileri Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 4.15. COSA Yürütücü İşlevler Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 4.16. COSA Yürütücü İşlevler Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 4.17. COSA Motor Beceriler Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 4.18. COSA Motor Beceriler Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 72 xv 4.19. COSA Okul İşlevleri Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.20. COSA Okul İşlevleri Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.21. COSA Kendini Sakinleştirme Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.22. COSA Kendini Sakinleştirme Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.23. COSA YGYA Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.24. COSA YGYA Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 73 4.25. COSA GYA Performans Skorundaki Zamana Göre Değişim 74 4.26. COSA GYA Önem Skorundaki Zamana Göre Değişim 74 xvi TABLOLAR Tablo Sayfa 4.1. Müdahale ve Kontrol Gruplarının Müdahale Öncesi Skorlarının Karşılaştırılması 57 4.2. TDA Tek Değişkenli ANOVA Zaman × Grup Etkileşimi Sonuçları 59 4.3. TDA Skorlarının Müdahale Sonrası ve Kontrol Değerlendirmelerinde Gruplar Arasında Karşılaştırmaları 59 4.4. TDA Skorlarının Zamana Göre Grup İçi Karşılaştırmaları 60 4.5. TPrA Tek Değişkenli ANOVA Zaman × Grup Etkileşimi Sonuçları 62 4.6. TPrA Skorlarının Müdahale Sonrası ve Kontrol Değerlendirmelerinde Gruplar Arasında Karşılaştırmaları 62 4.7. TPrA Skorlarının Zamana Göre Grup İçi Karşılaştırmaları 63 4.8. YİARÖ Tek Değişkenli ANOVA Zaman × Grup Etkileşimi Sonuçları 65 4.9. YİARÖ Skorlarının Müdahale Sonrası ve Kontrol Değerlendirmelerinde Gruplar Arasında Karşılaştırmaları 66 4.10. YİARÖ Skorlarının Zamana Göre Grup İçi Karşılaştırmaları 66 4.11. COSA Tek Değişkenli ANOVA Zaman × Grup Etkileşimi Sonuçları 68 4.12. COSA Skorlarının Müdahale Sonrası ve Kontrol Değerlendirmelerinde Gruplar Arasında Karşılaştırmaları 70 4.13. COSA Skorlarının Zamana Göre Grup İçi Karşılaştırmaları 71 1 1. GİRİŞ Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocuklukta başlayan ve dikkatsizlik, aşırı hareketlilik (hiperaktivite) ve dürtüsellik semptomlarıyla karakterize bir nörogelişimsel bozukluktur (1). Dünya genelinde ortalama %5-7 oranında görülen DEHB, genetik, nörolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır (2, 3). DEHB olan çocuklarda bilişsel, davranışsal ve duygusal alanlarda çeşitli sorunlar gözlenmektedir. Düşük akademik başarı, sosyal-duygusal problemler, motor beceri gelişiminde gerilik ve yürütücü işlev bozuklukları DEHB’nin en yaygın etkileri arasında yer almaktadır (4-8). Yürütücü işlev bozukluklarının bir parçası olarak son yıllarda zaman algısı, zaman farkındalığı ve zaman yönetimi konularındaki zorlukların da DEHB’nin önemli bir boyutu olduğu vurgulanmaktadır (9). DEHB’li çocuklarda zaman algısının sıklıkla etkilendiği ve zaman tahmini, yeniden üretim, zamansal öngörü gibi görevlerde belirgin eksiklikler gösterildiği çeşitli sistematik incelemelerde rapor edilmiştir (10, 11). Benzer şekilde, bu çocukların süreleri abartma eğiliminde olduğu ve zamanı kontrol grubuna kıyasla daha az kesin algıladığı belirtilmektedir. Hızlanmış içsel saat mekanizması ve dikkat dağınıklığı, kısa sürelerde yavaş; uzun sürelerde ise hızlı sayma eğilimlerine neden olarak özellikle zaman yeniden üretimi görevlerinde hatalara yol açmaktadır (12). Daha kapsamlı bir analizde (2023) ise DEHB’deki zaman algısı sorunlarının orta ila büyük etkiye sahip olduğu ortaya konmuştur (13). DEHB’nin temel özelliklerinden biri olan organize olma, zaman yönetimi ve planlama becerilerindeki zorluklar, çocukların günlük işlevselliğini ve akademik başarılarını olumsuz etkileyerek yetişkinlikte de devam edebilmektedir (14). Zaman yönetimi becerilerinde yaşanan bu zorluklar; görevi belirli süre içinde tamamlama, etkinlikleri planlayıp organize etme ve yürütücü işlev bileşenleri (planlama, organizasyon, dikkati sürdürme) açısından çeşitli zorluklara yol açmaktadır (15-17). Ayrıca, bu çocukların zaman algısı da sıklıkla etkilenmektedir. Kısa veya orta uzunluktaki süreleri doğru tahmin etme, içsel zamanlayıcılarını etkin kullanma ve verilen görevlere ayrılan süreyi ayarlama gibi görevlerde belirgin sapmalar olduğu görülmektedir (18, 19). Bu durum hem akademik ve sosyal alanlarda ek güçlükler doğurmakta hem de çocuğun öz-yeterlilik algısını olumsuz etkileyebilmektedir (20, 21). 2 Güncel sistematik derleme ve meta-analiz çalışmaları, DEHB’deki zamanla ilgili problemlerin yalnızca dikkat dağınıklığı veya dürtüsellik semptomlarından kaynaklanmadığını, aynı zamanda içsel saat (internal clock) mekanizmasındaki nörobiyolojik farklılıklar ve yürütücü işlev bozukluklarıyla da bağlantılı olduğunu vurgulamaktadır (22). Özellikle motor zamanlama, algısal zamanlama ve zaman aralıklarını üretebilme becerilerini inceleyen deneysel çalışmalar, DEHB’li çocukların çok boyutlu bir “zaman algısı” sorunuyla karşı karşıya olduklarını göstermektedir (15, 18). Dolayısıyla, bu alandaki eksiklikler, günlük yaşam rutinlerinden akademik başarılara, sosyal etkileşimlerden öz-düzenleme becerilerine kadar pek çok alanı kapsamlı biçimde etkileyebilmektedir (21, 23). DEHB’li çocukların zaman algısı ve zaman yönetimi becerilerini geliştirmeye yönelik çeşitli müdahale programları bulunmaktadır. Örneğin, Çok Modlu Zamana Yönelik Müdahale (Multimodal time-related intervention), savunuculuk (eğitim), telafi (kompansasyon) ve yeniden düzenleme (remediasyon) bileşenleriyle zaman işleme ve günlük zaman yönetimini hedeflemektedir (24). Zaman Algısının İyileştirilmesine Yönelik Dikkat Odaklı Program (Program for Attentive Remediation of Time Perception- PART) ise zaman algısı, zaman üretimi ve motor zamanlama becerilerine odaklanan yoğun görevlerden oluşmaktadır (25). Ödev Organizasyonu ve Planlama Becerileri programı (Homework Organization and Planning Skills- HOPS) ve Verimlilik ve Odağı Artırarak Ödev Tamamlama programı (Completing Homework by Improving Efficiency and Focus- CHIEF) gibi müdahaleler, ödev yönetimi ve materyal düzenleme pratikleriyle zaman kullanımını dolaylı olarak iyileştirir (26, 27). Organizasyon Becerileri Eğitimi (Organizational Skills Training- OST) ve Çocukların Organize Olmalarına Yardımcı Olmak İçin Ebeveyn ve Öğretmen Müdahalesi (Parents and Teachers Helping Kids get Organized- PATHKO) ise ebeveyn-öğretmen iş birliğini güçlendirerek organizasyon, planlama ve zaman yönetimi becerilerinde gelişmeyi amaçlamaktadır (28-32). Daha teknolojik müdahaleler arasında, nörofeedback eğitimiyle birleştirilmiş bilgisayar bilişsel oyunları (33) ve sanal gerçeklik tabanlı “Moby’s Adventure” (34) dikkat, zaman algısı ve çalışma belleği gibi becerileri eğlenceli bir formatta desteklemektedir. İnteraktif Metronom (Interactive Metronome) programı da harici bir ritme uyum sağlama görevleriyle zamanlama ve motor becerilerde iyileşme sağlamaktadır (35, 36). 3 Zaman algısı ve yönetimine yönelik çeşitli yöntemler geliştirilmiş olsa da daha geniş bir perspektiften ve bütüncül bir yaklaşımla uygulanmalarının DEHB’li bireylerin zaman becerilerindeki güçlükleri azaltmada ve işlevselliklerini iyileştirmede daha etkili olduğu belirtilmektedir (11, 37, 38). Marx ve arkadaşlarının (2019) çalışması, DEHB’li bireylerde zaman tahmini, üretimi ve yeniden üretimindeki eksikliklerin günlük yaşam fonksiyonelliğini olumsuz etkilediğini göstermiştir. Araştırmacılar, planlama ve organizasyon gibi müdahalelere ek olarak, zamanlama becerilerini doğrudan hedef alan uygulamaların daha etkili sonuçlar sağlayabileceğini vurgulamaktadır (37). Bu doğrultuda, yalnızca zaman farkındalığı ve zaman yönetimi süreçlerini değil, biyolojik ritimleri (tempo) ve zaman algısını da dikkate alarak bireylerin günlük yaşama daha uyumlu hale gelmesini amaçlayan Temporal Adaptasyon Modeli öne çıkmaktadır. Bu model, tempo, temporalite ve zaman kullanımını bütüncül bir yaklaşımla ele alarak, DEHB’li bireylerin günlük yaşam aktivitelerine katılımını artırmayı hedefler ve bu doğrultuda bilişsel ve fiziksel ritim düzenlemelerini içeren müdahaleleri önermektedir (39). Tempo, temporalite ve zaman kullanımının bütüncül ele alındığı bu yaklaşım, DEHB’li bireylerin okupasyonel katılımını artırmak üzere hem bilişsel hem çevresel hem de fiziksel ritim düzenlemelerini müdahale kapsamına dahil etmeyi önerir (39-41). Tüm bu kuramsal çerçeveler ışığında, bu çalışma kapsamında üç temel alt alanda müdahaleyi kapsayan, kişiye göre esnek biçimde uyarlanabilen kişi merkezli ve bütüncül bir program tasarlanmıştır. DEHB’li çocukların etkilenim alanlarından biri olarak zaman algısı (tempo, içsel saat, zaman üretme, zaman ayırt etme) becerileri, zaman farkındalığı (temporalite, zamansal deneyim) becerileri ve çocukların zaman yönetimi (zaman kullanımı) konusunda yaşadıkları güçlükler ele alınarak, planlama, organizasyon ve zaman kullanımı becerilerini destekleyecek etkinlikler tasarlanmıştır. Bu sayede, literatürde işaret edilen tüm etkilenim alanlarına yönelik kapsamlı ve uyarlanabilir bir müdahale programı geliştirilmesi hedeflenmiş olup bu programın zaman algısı becerilerine, yürütücü işlevlere ve aktivite öz yeterliliğine etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Böyle bir yaklaşımla, DEHB alanında eksikliği hissedilen çok boyutlu ve özgün bir program modeli ortaya konarak hem araştırma literatürüne hem de klinik uygulamalara yeni bir bakış açısı kazandırılması hedeflenmektedir. 4 Bu çalışmanın hipotezleri; H01: 9-12 yaş arası DEHB’li çocuklarda temporal adaptasyon müdahalesinin çocukların aktivite öz-yeterliliğine etkisi yoktur. H02: 9-12 yaş arası DEHB’li çocuklarda temporal adaptasyon müdahalesinin çocukların zaman algısına etkisi yoktur. H03: 9-12 yaş arası DEHB’li çocuklarda temporal adaptasyon müdahalesinin çocukların günlük aktivite rutini ile yürütücü işlevlere etkisi yoktur. 5 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tanım Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında en sık karşılaşılan nörogelişimsel bozukluklardan biridir (42). Kişinin fonksiyonelliğini ve gelişimini olumsuz yönde etkileyen kalıcı bir dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik ile karakterizedir. Semptomlar ve etkilenim tipik olarak yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkar ve çoğu kişi için yaşam boyu devam eder (43). Ruhsal Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı Beşinci Basımı’nda (DSM-5), DEHB için üç alt tip tanımlamıştır. Dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik ana semptomlarının oranlarına bağlı olarak; Dikkatsiz tip (DEHB-D), hiperaktif/dürtüsel tip (DEHB-HD) ve kombine tip (DEHB-K) olmak üzere üç alt tipten oluşmaktadır (44). 2.2. Tarihçe Ruhsal Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı Beşinci Basımı’nda (DSM-5) tanımlandığı şekliyle çağdaş DEHB kavramı nispeten yenidir. Ancak tarihsel literatür incelendiğinde, son 200 yıl içinde dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri sergileyen çocukların çeşitli yazarlar tarafından tanımlandığı görülmektedir. Zaman içinde tanımlanan işlev bozukluklarının klinik özellikleri, kavramsal temelleri ve terminolojisi değişim göstermiştir (44). DEHB belirtilerine benzer en erken tanım, 1798’de Sir Alexander Crichton tarafından yapılmıştır. Crichton, “zihinsel huzursuzluk” (mental restlessness) adını verdiği durumu, sürekli dikkat eksikliği ve dış uyaranlarla kolayca dağılan bir dikkat yapısı olarak nitelendirmiştir (45). DEHB’nin günümüzde anladığımız temel belirtileri ilk kez 1902 yılında İngiliz çocuk doktoru Sir George Frederick Still tarafından Royal College of Physicians’taki bir konferans dizisinde betimlenmiştir. Still, bu durumu “Ahlaki Kontrolün Anormal Eksikliği (Abnormal Defect of Moral Control)” olarak tanımlamış ve “davranışsal olarak rahatsız” yirmi çocuktan oluşan bir grupta dikkat dağınıklığı ve odaklanmada güçlükler saptamıştır. Bu semptomların 6 erkeklerde daha yaygın olduğunu, zekâ ya da ev ortamıyla doğrudan bağlantılı olmadığını belirtmiştir (46). 1917-1928 yılları arasında etkili olan “ensefalit letarji” salgını sonrasında da benzer semptomlara rastlanmıştır. Bu enfeksiyonu geçiren bazı çocuklarda belirgin kişilik değişiklikleri, duygusal dengesizlik, aşırı hareketlilik, dürtüsellik, dikkat problemleri, öğrenme güçlükleri, uyku sorunları ve tikler gözlemlenmiştir. Bu durum, “post-ensefalitik davranış bozukluğu” olarak adlandırılmıştır. Söz konusu olgu, çocukluk dönemindeki davranış bozukluklarının nörobiyolojik temellerine yönelik ilginin artmasına yol açmış, ilerleyen süreçte “minimum beyin hasarı” olarak tanımlanmaya başlanmıştır (47). 1963’te Oxford Uluslararası Çocuk Nörolojisi Çalışma Grubu, çocuklardaki bu tip belirtilerin her zaman belirgin beyin hasarı öyküsü olmadan da görülebileceğini belirtmiştir. Bu nedenle “minimum beyin hasarı” terimi yerini “minimal beyin disfonksiyonu” kavramına bırakmıştır. Ancak bu kavram da zamanla çok geniş ve heterojen bulunarak yerini “hiperaktivite”, “öğrenme güçlüğü”, “disleksi” ve “dil bozuklukları” gibi daha spesifik tanımlamalara bırakmıştır (47). 1968'de hiperaktivite, Ruhsal Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı (DSM-II) ikinci baskısında “Çocukluğun Hiperkinetik Reaksiyonu” adıyla resmi teşhis terminolojisine girmiştir. Bu bozukluk özellikle küçük çocuklarda aşırı hareketlilik, huzursuzluk, dikkat dağınıklığı ve kısa dikkat süresi ile karakterize edilmekte, davranışların ise genellikle ergenlik döneminde azaldığı ifade edilmektedir(48). 1980’de yayınlanan DSM-III ile Amerikan Psikiyatri Birliği, bozukluğun adını “Dikkat Eksikliği Bozukluğu (DEB)” (hiperaktiviteli veya hiperaktivitesiz) olarak değiştirmiştir. Bu dönemde hiperaktivite artık temel bir tanı kriteri olmaktan çıkarılmış; sendromun hiperaktiviteli veya hiperaktivitesiz iki alt tipi olduğu vurgulanmıştır. DSM-III, dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite için önceki versiyonlara göre çok daha spesifik belirti listeleri oluşturmuş; belirtilerin başlaması, süresi, şiddeti ve diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarının dışlanmasıyla ilgili net ölçütler getirmiştir. 1987’deki DSM-III-R ise iki alt tip 7 kavramını kaldırarak bozukluğu “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)” olarak yeniden adlandırmıştır (49). 1994’te yayımlanan DSM-IV’te ise DEHB; ağırlıklı olarak hiperaktivitenin ön planda olduğu tip, dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip ve bileşik tip olmak üzere üç alt tipe ayrılmıştır (50). 2013’te yayımlanan DSM-5, DEHB’yi “Nörogelişimsel Bozukluklar” kategorisine taşımıştır. Ayrıca belirtilerin başlangıç yaşını 7’den 12’ye çıkararak ergenlik döneminde tanı konulmasını kolaylaştırmış ve yetişkinlerde gerekli semptom sayısını azaltarak tanı ölçütlerini esnekleştirmiştir. Son olarak DSM-5, önceden dışlayıcı kriter olarak kabul edilen otizm spektrum bozukluğunun DEHB ile birlikte var olabileceğini kabul etmiştir (51). 2.3. Epidemiyoloji 2.3.1. Prevelans Son yıllarda yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda DEHB prevalansına ilişkin farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bu farklı sonuçların; tanı sistemine, kullanılan yönteme, bilgi kaynağına ve tanısal şartların aranıp aranmadığına bağlı olduğu gösterilmiştir. İncelemelerde ortaya çıkan bu farklılıklardan dolayı ortak bir sonuca ulaşılamasa da 2007 yılında yapılan bir sistematik derlemede bölgelere göre dünyadaki ortalama prevalansının %5,29 ve %5,9-7,1 olduğu gösterilmiştir (52, 53). DEHB tanısının giderek daha fazla konulduğu yönündeki kamuoyu algısına rağmen, bir meta-analiz 1985 ve 2012 yılları arasında nispeten istikrarlı yaygınlık tahminleri bildirmiştir (54). 2015 yılında yapılan bir meta analizde ise bu oranın %7,1 olduğu görülmüştür. Aradaki bu farkın sebebi, incelemeye dahil edilen çalışmaların seçiminde bir dil sınırlamasının olmaması ve daha fazla sayıda çalışma eklenmesiyle açıklanmıştır (55). Hem klinik örneklemde hem de epidemiyolojik örneklemde DEHB’nin kızlara oranla erkeklerde daha sık görüldüğü saptanmıştır. Yapılan oldukça geniş örneklemli bir araştırmada DEHB’nin erkeklerde kızlardan 2,5 kat fazla görüldüğü bildirilirken; 1978-2005 yılları arasındaki araştırmaların derlendiği bir meta analiz çalışmasında ise DEHB prevalansının erkeklerde kızlara göre 2,4 kat fazla olduğu 8 gösterilmiştir (56). Epidemiyolojik örneklemde erkek-kız oranı 3/1 iken; klinik örneklemde 9/1 olarak bildirilmiştir (57). Bu farklılığın kızlarda dikkatsizliğin ve kognitif sorunların daha sık olmasından, davranışsal sorunlara erkeklerden daha az rastlanması nedeniyle tedavi başvuru sıklığının kızlarda daha düşük olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür (58). DEHB dikkat eksikliği baskın tipin diğer alt tiplere oranla daha sık görüldüğü, dikkat eksikliği baskın tipi sırasıyla DEHB kombine tip ve DEHB hiperaktivite baskın tipin izlediği saptanmıştır. Erkeklerde her 3 alt tipin kızlara oranla daha sık görüldüğü belirlenmiştir. Kızlarda, DEHB dikkat eksikliği baskın tip diğer alt tiplere oranla daha sık görülmektedir. DEHB epidemiyolojisi hakkında yapılan bir meta analiz çalışmasında; hiperaktivite-dürtüsellik baskın tip sıklığının okul öncesi dönem sonrasında azaldığı ancak dikkat eksikliği baskın tip sıklığının arttığı ve alt tipler arasında birbirine geçiş olabileceği bildirilmiştir (59). Bu iki meta analiz çalışması sonucunda yazarlar, daha önce çok sayıda yapılmış olan çalışmalarda elde edilen birbirinden oldukça farklı DEHB prevalanslarının coğrafi ve ırksal farklılıklardan değil, temelde metodolojik özelliklerden kaynaklandığını belirtmişlerdir. Çocuk ve ergenlerde tüm psikiyatrik bozuklukların sıklığının araştırıldığı 27 ülkeden 41 çalışmanın dâhil edildiği yeni bir meta analiz çalışmasında tüm dünyada ortalama psikiyatrik bozukluk sıklığı %13,4 olarak saptanmış, ortalama DEHB prevalansı %3,4 olarak bulunmuştur (53). Zorlu ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada Türkiye’de DEHB prevalans aralığı %8 ila %13,38 olarak belirlenmiştir. Örnek olarak, Türkiye’deki çocuk ve ergenlerde DEHB prevelansı %12,7 olarak bulunmuştur. Malatya’da yapılan bir başka çalışmada prevelans oranı %9,5 olarak bulunmuştur. 2004 yılında yapılan bir çalışmada %8,1 ve 2010 yılına yapılan başka bir çalışmada prevelans %8,6 olarak belirlenmiştir (60). 2.3.2. Eşlik Eden Bozukluklar DEHB'i olan çocukların yaklaşık %60’ı sıklıkla bir veya daha fazla eşlik eden hastalık gösterdiği tahmin edilmektedir. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar 9 arasında yıkıcı davranış bozuklukları (karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu) ve duygu durum bozuklukları (majör depresyon, bipolar bozukluk, yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu) yer almaktadır (61). Ek olarak, madde kullanım bozuklukları ve madde kullanımı olmayan bağımlılıklar da görülebilmektedir (62, 63). Ayrıca anksiyete bozuklukları, post-travmatik stres bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, otizm spektrum bozukluğu, yeme bozuklukları, bağlanma bozuklukları, kişilik bozuklukları (sınırda kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu), medikal problemler (uyku bozuklukları, beyin yaralanmaları, epilepsi), özgül öğrenme güçlüğü, gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve duyusal işlemleme bozuklukları eşlik edebilmektedir (64, 65). 2.4. Etiyoloji 2.4.1. Genetik Etmenler DEHB etiyolojisinin yaklaşık %74'ünü genetik faktörler oluşturmaktadır. Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları, DEHB'nin oldukça kalıtsal bir bozukluk olduğu teorisini desteklemektedir. DEHB bozukluğu tanısı almış kişilerin çoğunun birinci veya ikinci derece akrabalarında DEHB veya öğrenme bozukluğu öyküsü vardır (66, 67). DEHB'li hastaların birinci derece akrabalarında (ebeveynler, kardeşler ve çocuklar) etkilenme riski genel popülasyona göre beş ila altı kat daha fazladır. DEHB' li çocuklarla yapılan ikiz çalışmaları, aynı cinsiyetteki dizigotik ikizlerde %32'ye kıyasla monozigotik ikizlerde %79 uyum göstermiştir (68). Evlat edinme çalışmasında, çocuklarda DEHB görülme sıklığının evlat edinen ebeveynlerden ziyade biyolojik ebeveynlerle uyumlu olduğu bulunmuştur, bu durum genetik mekanizmaların önemini işaret etmektedir (69). 2023 yılında yapılan bir GWAS (genome-wide association study) çalışması, DEHB ile ilişkilendirilen 27 yeni genetik risk lokusunu tanımlamıştır. Bu çalışma, özellikle nörotransmitter sistemleri üzerine yoğunlaşmış, dopamin (DRD4, DAT1) ve noradrenalin (ADRA2A) gibi anahtar yolları hedef almıştır. Ayrıca, nöro gelişim ve sinaptik plastisite ile ilişkili genlerin de DEHB risk faktörleri arasında olduğunu göstermiştir. Dopamin reseptörü D4 (DRD4), dopamin taşıyıcı geni (DAT1) ve 10 noradrenalin taşıyıcı geni (NET1) gibi belirli genler, DEHB'nin gelişiminde öne çıkmaktadır. Örneğin, DRD4 genindeki 7 tekrar alelinin, DEHB riskini artırdığı gösterilmiştir. Bu genetik varyasyonlar, sinaptik iletişimde ve nörotransmitter dengesinde kritik roller oynar (70). DEHB'nin gelişiminde sadece genetik faktörler değil, aynı zamanda çevresel faktörler de etkilidir. Örneğin, gebelik sırasında maruz kalınan toksinler, çocuğun DEHB gelişim riskini artırabilir. Bu çevresel etmenler, genetik yatkınlığın fenotipik ifadesini etkileyebilir ve epigenetik mekanizmalar bu etkileşimde önemli bir rol oynar. DNA metilasyonu ve histon modifikasyonları gibi epigenetik süreçler, gen ifadesini değiştirerek, bireyin çevresel değişikliklere tepkisini şekillendirir (71). 2.4.2. Nörobiyolojik etmenler Yapısal Değişiklikler DEHB'li bireylerde yapılan nörogörüntüleme çalışmaları, bazı beyin bölgelerinde hacim azalmaları olduğunu göstermiştir. Özellikle, frontal korteks, striatum, serebellum ve bazal gangliyon gibi alanlar bu değişikliklerden etkilenir. Bu bölgeler, dikkat kontrolü, motor planlama ve davranışsal düzenleme gibi işlevlerde kritik roller oynar (72, 73). Frontal Korteks Frontal korteks, beyindeki en gelişmiş ve karmaşık yapılar arasında yer alır ve birçok önemli bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevi düzenler. DEHB'li bireylerde frontal korteksin yapısal ve işlevsel değişiklikleri sıkça gözlemlenir (74). Dorsolateral Prefrontal Korteks (DLPFC): DEHB'li bireylerde DLPFC'nin hacminde azalma ve işlevsel aktivasyonda düzensizlikler sıklıkla rapor edilir. DLPFC, dikkat, işlem hızı, planlama ve karar verme gibi yüksek düzey bilişsel işlevlerle ilişkilidir. Bu değişiklikler, DEHB'nin dikkat kontrolü ve işlemsel hız üzerindeki etkileriyle bağlantılı olabilir (75). Orbitofrontal Korteks (OFC): OFC, duygusal düzenleme, ödül işlemi ve sosyal davranışların kontrolünde önemli bir rol oynar. DEHB'li bireylerde OFC aktivasyonunda azalma ve duygusal düzenlemenin bozulması gözlemlenebilir. Bu, 11 DEHB'nin duygusal kontrol ve sosyal etkileşimlerdeki zorluklarına katkıda bulunabilir (76). Bazal Gangliyon Bazal gangliyon, öğrenme, hareket kontrolü, motivasyon ve ödül işlemi gibi bir dizi işlevi düzenleyen subkortikal yapılar grubudur. DEHB'li bireylerde bazal gangliyonun yapısal ve işlevsel değişiklikleri önemli bir araştırma konusudur (77). Striatum: Striatum, bazal gangliyonun ana bileşenidir ve özellikle hareket kontrolü, öğrenme ve motivasyonla ilişkilidir. DEHB'li bireylerde striatumun hacminde azalma ve şekil bozuklukları gözlemlenir. Bu değişiklikler, DEHB'nin hareket kontrolü ve motivasyonla ilgili semptomlarını etkileyebilir (78). Globus Pallidus ve Subtalamik Nükleus: Bu yapılar, hareket kontrolü ve motor işlevlerin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. DEHB'li bireylerde globus pallidus ve subtalamik nukleusun aktivasyonunda düzensizlikler sıklıkla gözlemlenir. Bu, DEHB'nin motor hiperaktivitesi ve kontrolsüzlüğü üzerinde etkili olabilir (79). Serebellum Serebellum, motor hareketlerin koordinasyonu ve bazı bilişsel işlevlerde rol alır. DEHB'li bireylerde serebellum hacminde genellikle azalma görülür. Bu azalma, motor kontrol ve dikkat süreçleri üzerinde etkili olabilir. Serebellum aynı zamanda bilişsel esneklik ve duygusal düzenleme ile ilişkilendirilir, bu nedenle bu yapıdaki değişiklikler, DEHB'nin davranışsal ve duygusal tepkilerindeki zorluklarla bağlantılı olabilir (80). İşlevsel Değişiklikler DEHB'nin işlevsel yönlerine ilişkin araştırmalar, beyin bağlantısında ve aktivasyon düzenlerinde bozulmalar olduğunu göstermektedir. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) kullanılarak yapılan çalışmalar, DEHB'li bireylerde bazı beyin ağlarında farklı aktivasyon düzenleri olduğunu ortaya koymuştur. Varsayılan Mod Ağı (DMN) ve Görev Odaklı Ağ (TPN) beyindeki iki önemli işlevsel ağdır ve DEHB'nin anlaşılmasında kritik role sahiptir (81). 12 Varsayılan Mod Ağı (Default Mode Network-DMN): DMN, bireyin dış dünya ile ilgili herhangi bir göreve odaklanmadığı, dinlenme durumunda aktif olan beyin bölgeleri ağıdır. Genellikle içsel düşünce, günü değerlendirme ve geleceğe yönelik planlama gibi işlevlerle ilişkilidir. DEHB'li bireylerde, DMN'nin aşırı aktif olduğu ve bu durumun dikkat dağınıklığı ve görev performansında düşüklük ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. Bu aşırı aktivite, kişinin dikkatini sürdürme ve dış uyaranlara odaklanma yeteneğini olumsuz etkileyebilir (82). Görev Odaklı Ağ (Task Positive Network-TPN): TPN, birey bir görevi yerine getirirken aktive olan beyin bölgeleri ağıdır. Bu ağ, dikkat, problem çözme ve karar verme gibi yüksek düzey bilişsel işlevleri içerir. DEHB'li bireylerde TPN'nin yetersiz aktivasyonu, görev esnasında gereken mental kaynakların tam olarak devreye girmediğini gösterir. Bu durum, görevlerde dikkat eksikliği ve hatalara yol açabilir (81). İşlevsel Bağlantı: DEHB'li bireylerde frontal ve parietal korteks arasında, ayrıca limbik sistemle olan bağlantılarda anormallikler gözlemlenmiştir. Bu bağlantı bozuklukları, dikkat süreçleri ve duygusal tepkiler üzerinde etkili olabilir. DEHB'li bireylerde frontal korteks arasındaki bağlantıların zayıflığı ve frontal-parietal ağın düşük efektif bağlantı gücü, dikkat eksikliği ve işlevsel bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, limbik sistemdeki (duygusal işleme ve motivasyon) anormalliklerin, DEHB'li bireylerde duygusal düzensizlikler ve düşük öz-düzenleme yeteneği ile bağlantılı olduğu gözlemlenmiştir (83). Nörotransmitter Düzensizlikleri Dopamin, noradrenalin ve serotonin gibi nörotransmitterlerin DEHB'nin etiyolojisinde merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bu nörotransmitterlerin düzensiz salınımı, DEHB'nin temel semptomları olan dürtüsellik, dikkat eksikliği ve hiperaktivite ile doğrudan ilişkilidir (84). Dopamin: Dopamin sistemi, ödül ve motivasyon mekanizmalarını düzenler ve DEHB'nin en çok araştırılan yönlerinden biridir. Dopaminin düşük aktivitesi, özellikle frontal korteks ve striatum gibi bölgelerde, DEHB'nin davranışsal özellikleriyle bağlantılıdır (85). https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/default-mode-network 13 Noradrenalin: Noradrenalin sistemi, uyanıklık ve tepki süreçlerinde önemli rol oynar. DEHB'li bireylerde noradrenalin aktivitesindeki düzensizlikler, dikkat süreçlerindeki bozukluklarla ilişkilendirilir. Bu sistemdeki anormallikler, çeşitli davranışsal ve bilişsel işlev bozukluklarına yol açabilir (86). Serotonin: Serotonin, duygudurum ve dürtü kontrolü gibi işlevlerde önemli bir role sahiptir. DEHB'li bireylerde serotonin düzeylerindeki değişimler, duygusal reaktivite ve agresif davranışlarla ilişkilendirilmiştir. Serotonin sisteminin düzensizliği, DEHB'nin duygusal ve sosyal yönlerini etkileyebilir (87). 2.4.3. Çevresel Etmenler Çevresel faktörler; doğum öncesi, perinatal ve doğum sonrası kökenli olarak sınıflandırılabilir. Gebelik ve doğumla ilişkili risk faktörleri arasında annenin sigara içmesi, ekzantem, annede anemi, makat doğum, prematürite, düşük doğum ağırlığı, hipoksik-iskemik ensefalopati, küçük baş çevresi, kokain ve alkole maruz kalma ve iyot ve tiroid eksikliği yer alır. DEHB oluşumuyla ilişkili çocukluk çağı hastalıkları arasında viral enfeksiyonlar, menenjit, ensefalit, orta kulak iltihabı, anemi, kalp hastalığı, tiroid hastalığı, epilepsi ve otoimmün ve metabolik bozukluklar yer alır (67). DEHB edinilmiş bir hastalıktan çok kalıtsal bir hastalıktır. Bununla birlikte literatürde "genetik-çevresel etkileşim" kavramını kesin bir şekilde öne sürerek doğum öncesi ve sonrası risk faktörleri ile genetik yatkınlık arasındaki etkileşim olduğu düşünülmektedir. DEHB'nin en olası etiyolojisi olan genetik-çevre etkileşimi, Şekil 2.1.’de özetlenmiştir. DEHB'nin patogenezinde genlerin temel rol oynadığı kalıtsal bir bozukluk olduğu düşünülmektedir; ancak genetik-çevresel çalışmalardan elde edilen bulgular, genetik faktörlerin, bireyin özellikle doğum öncesi aşamada olmak üzere çevresel maruziyetlere verdiği tepkileri belirleyerek kişinin durumu üzerinde etki yaratabileceği hipotezini desteklemektedir (88). 14 Şekil 2.1. DEHB sürecinde gen-çevre etkileşimi DEHB için çevresel risk faktörleri, koruyucu faktörler ve çevresel biyobelirteçler üzerine önceki çalışmaların sonuçlarını birleştiren yeni bir meta-analiz, çevresel risk faktörleri ile DEHB arasında dokuz spesifik ilişki bulmuştur. Bu ilişkilerin en belirgin olanı hamilelik sırasında asetaminofen kullanımı, annenin sigara içmesi, hamilelik öncesi obezite ve aşırı kiloluluktur (89). Hamilelikte çeşitli kimyasallara maruz kalma ile DEHB riski arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır. Annenin sigara içmesi, çocukta DEHB ile ilişkili olan önemli bir risk faktörüdür. Yapılan bir çalışmada, annesi sigara içen çocuklarda DEHB riskinin daha yüksek olduğu (2,7 kat) bildirilmiştir (90). Benzer şekilde başka bir çalışma, hamilelik sırasında tütüne maruz kalan çocuklarda DEHB riskinin iki kat daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (91). Beyin gelişim penceresi sırasındaki nikotin maruziyeti, beynin belirli kısımlarındaki katekolaminerjik (yani dopaminerjik ve noradrenerjik) sistemleri etkileyebilir, bu da bunların uyarıcılara karşı duyarlılığının azalmasına ve sonunda DEHB'nin gelişmesine yol açabilir (92). Doğum öncesi alkole maruz kalma, DEHB patogeneziyle ilgili en çok çalışılan risk faktörlerinden biridir. Prenatal dönemde, annenin alkol tüketimi fetüsün beyin gelişimini etkileyebilir ve nörolojik bozukluklara neden olabilir. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar, annenin gebelik sırasında alkol tüketiminin çocuklarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtilerinin görülme olasılığını artırdığını göstermektedir (93). Doğum öncesi annenin bazı ilaçlara maruz kalması DEHB ile ilişkili önemli bir faktördür. Gebelik sırasında asetaminofen tüketen annelerin çocuklarında DEHB ve hiperaktivite riskinin arttığı bulunmuştur (94). Gebelikte anne sağlığı çocuğun normal gelişimi üzerinde etkilidir. Annenin hastalığının DEHB gelişimi üzerindeki etkisini araştıran birçok çalışma vardır. 15 Gebelik sırasında erken teşhis edilen annedeki aneminin, çocuklarda DEHB dahil olmak üzere nörogelişimsel bozuklukların teşhis edilmesinde daha yüksek oranlar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (95). Annenin obezitesi ve fazla kilolu olması, çocukta DEHB gelişimi ile güçlü bir şekilde ilişkili olan birçok faktör arasındadır (89). Ebeveynlerde astım bulunması, çocuklarda DEHB riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir (96). Ebeveynlerin ve daha da önemlisi annelerin doğum öncesi psikolojik durumlarının da çocukların DEHB gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Joelsson ve diğerleri. ebeveynlere doğum öncesi psikolojik bozukluklar tanısı konması ile doğan çocuklarında DEHB olasılığının yüksek olması arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir (97). 2.5. Tanı ve Değerlendirme DEHB tanısı için okul döneminde önerilen değerlendirme metodu; çocuk ve aile görüşmesi sonrası birlikte yaşadığı diğer kişilerden ve öğretmenlerinden bilgi almak ve görüşme esnasında klinik gözlemde bulunma şeklindedir. Ek olarak fiziksel, nörolojik, davranışsal ve bilişsel testler uygulanmaktadır (98, 99). 2.5.1. DSM-V’e Göre DEHB Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden (1) ve/veya (2) ile karakterize olan, işlevselliği ya da gelişimi bozan, süregiden bir dikkatsizlik ve/veya aşırı hareketlilik- dürtüsellik örüntüsü: 1. Dikkatsizlik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla ve/veya işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir: Not: Belirtiler, yalnızca, karşıt gelmenin, düşmancıl tutumun ya da verilen görevleri ya da yönergeleri anlayamamanın bir yansıması değildir. Geç ergenlikteki kişilerde ve erişkinlerde (17 yaşında ve daha büyük olanlarda) en az beş semptom olması gerekir. a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar. 16 b. Çoğu zaman, görevler sırasında ya da oyun oynarken dikkatini sürdürmekte güçlük çeker (örn. ders dinlerken, konuşmalar ya da uzun bir okuma sırasında odaklanmakta güçlük çeker). c. Çoğu zaman, doğrudan kendisiyle konuşulurken, dinlemiyor gibi görünür (örn. dikkatini dağıtacak herhangi bir uyaran olmasa bile, aklı başka yerde gibi görünür). d. Çoğu zaman, verilen yönergeleri izleyemez ve okulda verilen görevleri, sıradan günlük işleri ya da sorumluluklarını tamamlayamaz (örn. işe başlar ancak hızlı bir şekilde odağını yitirir ve dikkati dağılır). e. Çoğu zaman, yapması gereken işleri ve etkinlikleri düzenli bir şekilde yapmakta zorluk çeker (örn. Sırayla yapması gereken işleri yönetmekte güçlük çeker; kullandığı materyalleri ve kişisel eşyalarını düzenli tutmakta zorluk yaşar; dağınık ve düzensiz çalışır, zamanını uygun şekilde yönetemez; zaman sınırlamalarına uyamaz) f. Çoğu zaman, devamlı bir zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınır, bu işleri sevmez ya da bu işlere girmekten kaçınır (örn. okulda verilen görevler ya da ödevler, geç ergenlikteki kişilerde ve erişkinlerde; rapor hazırlamak, form doldurmak, uzun yazıları gözden geçirmek). g. Çoğu zaman, yapması gereken etkinlikler için gerekli malzemeleri kaybeder (örn. okul materyalleri, kalemler, kitaplar, gündelik araçlar, cüzdanlar, anahtarlar, gözlükler, cep telefonları). h. Çoğu zaman, çevresel uyaranlarla kolaylıkla dikkati dağılır (geç ergenlikteki kişiler ve erişkinlerde, ilgisiz düşünceleri kapsayabilir). i. Çoğu zaman, günlük etkinliklerde unutkandır (örn. sıradan günlük işleri yaparken, getir götür işlerini yaparken; geç 17 ergenlikteki kişiler ve erişkinlerde, telefonla aramalara geri dönme, faturaları ödeme, randevularına uyma). 2. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik: Gelişimsel düzeye uyumlu olmayan ve toplumsal etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) semptom en az altı aydır sürmektedir: Not: Belirtiler, yalnızca, karşıt gelmenin, düşmancıl tutumun ya da verilen görevleri ya da yönergeleri anlayamamanın bir yansıması değildir. Geç ergenlikteki kişilerde ve erişkinlerde (17 yaşında ve daha büyük olanlarda) en az beş semptom olması gerekir. a. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. b. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir.) d. Çoğu zaman, sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. e. E-Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. (Örn. restoranlar, toplantılar gibi yerlerde uzun bir süre sessiz-sakin duramaz ya da böyle durmaktan rahatsız olur; başkalarınca, yerinde duramayan ya da izlemekte güçlük çekilen kişiler olarak görülürler). f. Çoğu zaman çok konuşur. g. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan yanıt verir. h. Çoğu zaman sırasını bekleyemez (örn. kuyrukta beklerken). i. Çoğu zaman başkaları konuşurken sözünü keser ya da araya girer (örn. konuşmaların, oyunların ya da etkinliklerin arasına girer; sormadan ya da izin almadan başka insanların eşyalarını 18 kullanmaya başlayabilir; geç ergenlikteki kişiler ve erişkinlerde, başkalarının yaptığının arasına girer ya da başkalarının yaptığını birden kendi yapmaya başlar). B. Birkaç dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisi on iki yaşından önce görülmüştür. C. Birkaç dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisi iki ya da daha çok ortamda gözlemlenmektedir (örn. ev, okul ya da işyeri; arkadaşları ya da akrabalarıyla, diğer görevler sırasında). D. Bu belirtilerin, toplumsal, okulla ya da işle ilgili fonksiyonelliği olumsuz yönde etkilediğine ya da fonksiyonelliğin kalitesini düşürdüğüne ilişkin kanıtlar vardır. E. Bu belirtiler, yalnızca şizofreni ya da başka bir psikotik bozukluğun varlığında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir ruhsal bozuklukla açıklanamaz (örn. duygudurum bozukluğu, kaygı bozukluğu, kişilik bozukluğu, madde eksikliği ya da yoksunluğu). Olup olmadığını belirtiniz: 314.01 (F90.2) Bileşik görünüm: Son altı ay içinde, hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütleri karşılanmıştır. 314.00 (F90.0) Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütleri karşılanmış, ancak A2 (aşırı hareketlilik/ dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmamıştır. 314.01 (F90.1) Aşırı hareketliliğin / dürtüselliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde A2 (aşırı hareketlilik/ dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz: Tam olmayan yatışma gösteren: Daha önceden tüm tanı ölçütleri karşılanmış olmasına rağmen, son altı ay içinde tüm tanı ölçütlerinden 19 daha azı karşılanmıştır ve semptomlar bugün için de toplumsal, okulla ya da işle ilgili fonksiyonellikte olumsuz etkilere neden olmaktadır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Hafif: Tanı koymak için gereken belirtilerden daha az sayıda vardır ve belirtiler toplumsal ya da işle ilgili işlevselliğinde hafif bozulmalara sebep olmaktadır. Orta derecede: Belirtiler ya da işlevsellikte bozulma ‘hafif’ ile ‘ağır’ arasında bir yerdedir. Ağır: Tanı koymak için gerekli belirtilerden çok daha fazlası vardır ve belirtiler toplumsal ya da işle ilgili işlevselliğinde ileri derecede bozmuştur (100). 2.5.2. DEHB’nin Alt Tipleri DSM-5'e göre, Dikkat Eksikliği Tipi, Hiperaktivite-Dürtüsellik Tipi ve Karma Tip olmak üzere DEHB tanısı için üç alt tip bulunmaktadır: Son altı aydır baskın olan belirtiler göz önüne alınarak DEHB alt tipi ayrımı yapılır (101). Dikkat Eksikliği Tipi Bu alt tip, dikkat eksikliği belirtilerinin baskın olduğu durumlarda kullanılır. Tanı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekmektedir: • Dikkat sürekliliğinde ve dikkat detaylarında belirgin eksiklikler. • Kolayca dikkatin dağılması ve görevlerle ilgili detaylarda hata yapma eğilimi. • Görevleri tamamlamakta güçlük çekme. • Organizasyon ve planlama becerilerinde zorluklar. • Sık sık eşyaları kaybetme ve unutkanlık. Hiperaktivite-Dürtüsellik Tipi Bu alt tip, hiperaktivite ve/veya dürtüsellik belirtilerinin baskın olduğu durumlarda kullanılır. Tanı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekmektedir: 20 • Hareket etmede ya da yerinde durmada zorluklar. • Aşırı konuşma ve sürekli olarak söz alıp başkalarının konuşmasını kesme. • Bekleme sırasında sakin kalamama. • Diğerlerini sürekli olarak kesme veya davranışlarına müdahale etme. • Tehlikeli durumlarda hafife alma veya düşüncesizce davranma. Karma Tip Bu alt tip hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite/dürtüsellik belirtilerinin eşit olarak görüldüğü durumlarda kullanılır. Tanı için hem Dikkat Eksikliği tipi hem de Hiperaktivite-dürtüsellik tipi kriterlerinin karşılanması gerekmektedir. 2.6. DEHB’nin Çocuk Üzerindeki Etkileri Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında sıkça görülen ve birçok alanda belirgin zorluklara yol açan nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB'li çocuklar, dikkat dağınıklığı, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik gibi semptomlarla mücadele ederler (102). Bu semptomlar, çocukların akademik başarılarını, sosyal ilişkilerini, duygusal dengelerini, motor becerilerini ve yürütücü işlevlerini olumsuz etkiler (103-105). DEHB'nin bu çok yönlü etkileri, çocukların genel yaşam kalitesini düşürür ve günlük yaşam aktivitelerinde sürekli zorluklarla karşılaşmalarına neden olur (106, 107). 2.6.1. Akademik Problemler DEHB'li bireyler genellikle dikkatlerini sürdürmekte zorlanırlar, bu da okuma ve anlama gibi öğrenme süreçlerini doğrudan etkiler. Çalışmalar, DEHB'nin özellikle okuma hızı ve matematik becerileri üzerinde olumsuz etkiler yarattığını göstermektedir. Ayrıca, düşük akademik başarı, ödevleri tamamlama ve sınıf içi etkinliklere katılma konusunda sürekli zorluklar bu bireylerin eğitim deneyimlerinin önemli bir parçasıdır (4). 21 2.6.2. Sosyal-Duygusal Problemler DEHB'li çocuklar ve ergenler, sosyal uyum sorunları yaşama eğilimindedir. Dürtüsellikleri, sosyal sinyalleri okuma ve tepki verme yeteneklerini olumsuz etkiler. Bu durum, sıklıkla arkadaşlık ilişkilerinde ve sosyal etkileşimlerde zorluklara yol açar. Ayrıca DEHB duygusal düzenleme sorunlarıyla da ilişkilidir ve bu durum çocukların ve gençlerin öfke ve hayal kırıklığı gibi duyguları yönetmekte zorlanmalarına sebep olabilir (5). 2.6.3. Motor Problemler Motor gelişimde gecikmeler ve koordinasyon sorunları, DEHB'nin bilinen özelliklerindendir. İnce motor becerilerindeki zorluklar, yazı yazma ve diğer el becerilerini gerektiren görevlerde performansı düşürebilir. Ayrıca, genel bedensel koordinasyon zorlukları, spor gibi fiziksel aktivitelerde de engeller yaratabilir. Bu sorunlar, çocuğun fiziksel sağlığı ve sosyal etkileşimleri üzerinde dolaylı yollardan etkili olabilir (6). 2.6.4. Yürütücü İşlev Problemleri Yürütücü işlevler bireyin planlama, karar verme, problem çözme ve dürtü kontrolü gibi becerilerini içerir. DEHB'li bireyler bu işlevlerde çeşitli sorunlar yaşayabilir. Bu durum, özellikle zaman yönetimi ve çok adımlı görevleri tamamlama gibi günlük aktivitelerde belirgin hale gelir. Yürütücü işlevlerdeki bu zorluklar, akademik başarıya ulaşmada engeller oluşturur ve bireylerin özgüvenini olumsuz yönde etkileyebilir (7). DEHB'de Yürütücü İşlevlerin Etkilenmesi Dürtü Kontrolü: DEHB’li bireylerde dürtü kontrolünde ciddi zorluklar görülür. Bu durum, düşünmeden hareket etme, ani kararlar alma ve riskli davranışlara yönelme gibi sonuçlar yol açabilir. Örneğin, DEHB'li çocuklar sıklıkla sınıf içinde uygun olmayan zamanlarda konuşabilir veya oyun kurallarına uymakta zorlanabilirler (8). Dikkat Yönetimi: Yürütücü işlevler arasında önemli bir yer tutan dikkat yönetimi, DEHB'li bireylerde en çok etkilenen alanlardan biridir. Bu bireyler, 22 dikkatlerini bir konu veya aktivite üzerinde odaklamakta zorlanırlar ve kolayca dikkatleri dağılabilir. Bu da öğrenme süreçlerini ve karmaşık görevlerin tamamlanmasını zorlaştırır (17). Planlama ve Organizasyon: DEHB olan kişiler, günlük görevleri planlama ve organize etme konusunda zorluklar yaşarlar. Bu zorluklar, ödevleri zamanında tamamlama, günlük aktiviteleri düzenleme veya uzun vadeli projelerde ilerleme kaydetme gibi konularda kendini gösterir (108). Çalışma Belleği: Bilgiyi geçici olarak tutma ve bu bilgi üzerinde işlem yapma kapasitesidir. DEHB'li bireylerde çalışma belleği fonksiyonlarında bozulmalar sıklıkla rapor edilmiştir. Bu durum, öğrenme sürecini ve yeni bilgileri eski bilgilerle ilişkilendirme yeteneğini olumsuz etkiler (109). Zihinsel Esneklik: DEHB olan bireyler, bir durumdan diğerine uyum sağlama veya farklı görevler arasında geçiş yapma konusunda güçlük çekerler. Bu durum, özellikle değişken ve talepkar ortamlarda adaptasyonları için ek zorluklar yaratır (110). 2.6.5. Zaman Algısı Problemleri Zaman algısı, beynin birden fazla bölgesini (örneğin neocerebellum, bazal gangliyonlar, prefrontal korteks) ve çeşitli bilişsel süreçleri içeren karmaşık bir işlevdir. Dikkat, yürütücü işlevler, bellek ve inhibisyon gibi temel bilişsel beceriler, zaman aralıklarının doğru şekilde algılanması ve işlenmesinde kritik rol oynar. DEHB’li çocuklarda bu bilişsel süreçlerin ve beyin ağlarının etkileşiminde önemli aksaklıklar yaşandığı, dolayısıyla zaman algısının da etkilendiği düşünülmektedir (111, 112). Yapılan nörogörüntüleme çalışmalarından elde edilen bulgular, zaman algısının beyin genelinde geniş bir sinir ağı tarafından yönetildiğini göstermektedir (111). DEHB’de bu ağın işlevsel bütünlüğü bozulabilir; bu da zaman aralıklarının doğru işlenememesine yol açar. Toplak ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada zaman algısındaki bozulmanın aynı zamanda dürtüsellik ve başka ek sorunlarla da ilişkili olabileceğini göstermektedir. Bu durum, zaman algısı sorunlarının DEHB semptomlarına eşlik eden daha geniş bir nöropsikolojik bozulmanın parçası 23 olabileceğine işaret etmektedir (15). Bu etkenler, çocukların günlük yaşam becerilerinde aksamalara, görevleri zamanında tamamlama ve planlama güçlüklerine neden olmaktadır (9). 2.7. Zaman Algısı Zaman algısı, bireylerin günlük yaşamlarını düzenlemelerinde ve etkin bir şekilde planlamalarında kritik bir rol oynar. Bu kavram hem zihinsel hem de sosyal bir olgudur. Zihinsel olarak, biyolojik saatler ve kronolojik sıralama yeteneği ile bağlantılıdır. Sosyal olarak ise, toplumun düzenini sağlamak için öğrenilmesi gereken bir beceridir (113). 2.7.1. Tipik Gelişim Gösteren Çocuklarda Zaman Algısı Zaman algısı, doğuştan kazanılmış bir yetenek değil, sosyal etkileşimler ve deneyimler yoluyla öğrenilen bir beceridir Zaman, soyut ve karmaşık bir kavram olduğu için çocuklar, bu kavramı bir anda anlamakta güçlük çekerler. Zaman algısının gelişimi, çocuğun yaşına bağlı zihinsel olgunlaşma ve yaşam deneyimleriyle birlikte ilerler (114). Konvansiyonel Zaman Kavramının Gelişimi; Konvansiyonel zaman, bireylerin yaşamlarını düzenlemek için kullandıkları fiziksel zamanın belirli birimler halinde organize edilmiş hâlidir. Bu kavram; günün saatleri, haftanın günleri, yılın ayları ve mevsimlerden oluşur ve dairesel bir devamlılık gösterir. Konvansiyonel zaman kavramı, sınıflama ve sıralama (serileme) becerilerinin gelişimiyle kazanılır. Çocuklarda bu beceriler genellikle 6-8 yaş arasında gelişmeye başlar (114). Saat ve Takvim Algısının Gelişimi; Çocuklarda zaman algısının ilk basamağı, saat ve takvim bilgisidir. 2-4 yaş arası çocuklar, günlük etkinlikleri zamanla ilişkilendirmeye çalışırken, 6-8 yaş arası çocuklar zamanı ölçmek için takvim ve saat kullanabilirler. 4-7 yaş arası çocuklar kişisel zamanın farkına varmaya ve zamanı kelimelerle ayırt edebilmeye başlarlar. Ancak, bu dönemde çocukların zaman algısı hala gelişme aşamasındadır (115). 24 Erken Çocukluk Dönemi (2-4 Yaş) Bu dönemde çocuklar, günlük etkinlikleri zamanla ilişkilendirmeye başlarlar. Örneğin, akşam yemeği saatinin ne zaman olduğunu veya ebeveynlerinin eve ne zaman geleceğini öğrenirler. 3 yaşındaki çocuklar saati kullanmayı fark etmeye başlarlar, ancak zaman kavramını tam olarak anlamaları ileri yaşlarda gerçekleşir (116). Orta Çocukluk Dönemi (5-7 Yaş) Bu dönemde çocuklar, kişisel zamanın farkına varmaya başlarlar ve "önce, sonra, şimdi ve daha sonra" gibi kelimelerle zamanı ayırt edebilirler. Günlük olayların tekrarı sayesinde zaman kavramını daha iyi anlamaya başlarlar. Ancak bu dönemde zaman algısı hala soyut ve karmaşıktır (116). Geç Çocukluk Dönemi (8-12 Yaş) Bu dönemde çocuklar, zaman kavramlarını daha soyut ve doğru bir şekilde anlamaya başlarlar. Piaget'ye göre, mesafe, hız ve zaman arasındaki ilişkileri daha iyi kavrarlar. 9 yaşına kadar çocuklar, haftanın günleri ve yılın ayları gibi geleneksel zaman kavramlarını tam olarak kazanmış olurlar (116). 2.7.2. Zaman Algısı Teorileri Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve zaman algısı üzerine yapılan araştırmalar, DEHB'nin zamanla ilgili bilişsel süreçler üzerindeki etkilerini anlamaya yöneliktir. Bu alanda, zaman algısının ve zamanla ilişkili işlevlerin neden bozulduğunu açıklamaya çalışan birkaç önemli teori bulunmaktadır. İşte bu konuda öne çıkan bazı güncel ve kanıt değeri yüksek teoriler: Hız Saptayıcı – Akümülatör Modelleri (Pacemaker-accumulator Model) Dikkat Kapısı Modeli (Attentional-Gate Model) Bu model, bir pacemaker'ın sabit bir hızda atım ürettiğini ve bu atımların dikkat kapısı mekanizması tarafından yönlendirildiğini öne sürer. Kapı açık olduğunda, atımlar bir toplayıcıya gönderilir ve burada sayılır, bu da zamanın geçişini temsil eder. 25 Pacemaker'ın hızı uyarılma seviyelerine göre değişebilir; yüksek uyarılma, pacemaker'ı hızlandırır. Bu model, kısa aralıkların daha çok içsel zamanlama mekanizmalarına, uzun aralıkların ise çalışma belleğine dayandığını öne sürer (117). Skaler Beklenti Teorisi (Scalar Expectancy Theory-SET) Skaler Beklenti Teorisi, içsel bir zamanlayıcı (saat) ve bu zamanlayıcının ürettiği atımların bir akümülatörde toplandığı bir mekanizma üzerinden zaman algısını açıklar. DEHB'li bireylerde içsel zamanlayıcının atım hızının farklı olabileceği ve bu nedenle zaman tahminlerinde hatalara yol açabileceği düşünülmektedir. Bu teori, DEHB'li bireylerin zamanı tahmin etme ve yönetme konusunda yaşadıkları zorlukları açıklamada kullanılır (11). İşlem-Bozulma Modelleri (Process-Delay Models): Bu modeller, zaman algısının olayların başlangıcından sonuna kadar geçen süredeki işlem gecikmelerine dayandığını öne sürer (117). İlk aşamada, bir uyaranın (örneğin görsel ya da işitsel) beyin tarafından algılanması gerçekleşir. Bu algısal girişin işlenmesi sırasında yaşanan gecikmeler, algılanan zamanın uzunluğunu etkileyebilir. İkinci aşamada, algısal girdiler merkezi sinir sistemi tarafından işlenir. Bu süreçteki gecikmeler, bilgi işleme hızı, dikkat seviyesi ve bilişsel yük gibi faktörlere bağlıdır ve zaman algısının şekillenmesinde rol oynar. Son aşamada ise merkezi işlem sürecinden sonra motor bir tepki üretilir (örneğin düğmeye basma, hareket tamamlama). Motor tepki sürecindeki gecikmeler de algılanan zamanı etkileyebilir; hızlı ya da yavaş tepki verme yeteneği bu algıyı değiştirebilir. Son aşamada merkezi işlem sürecinden sonra bir motor tepkinin üretilmesidir. Bu, bir düğmeye basma, bir hareketi tamamlama gibi fiziksel bir yanıt olabilir. Motor tepki sürecindeki gecikmeler de algılanan zamanın uzunluğunu etkileyebilir. Örneğin, hızlı veya yavaş tepki verme yeteneği, zaman algısını değiştirebilir (118). Salınım/Çakışma-Saptanma Modelleri (Oscillator/Coincidence-Detection Models) Salınım/Çakışma-Saptanma Modelleri, beynin farklı frekanslarda salınan bir dizi osilatör (ritmik salınım yapan nöral devre) aracılığıyla zamanın kodlandığını öne 26 sürer. Bu yaklaşıma göre, zaman algısı sabit bir atım üreten tek bir “hız saptayıcı- toplayıcı” sistemine dayanmaz. Bunun yerine, birden çok sinyali farklı zamanlarda üreten çeşitli osilatörler bulunur ve zaman algısı, bu sinyallerin belirli anlarda çakışmasını (kesişmesini) saptayan nöral mekanizmalar yoluyla oluşur (118). Bu modellerde, her bir osilatör belirli bir frekansta salınır. Zamanın işlenmesi, farklı frekanslardaki salınımların aynı anda meydana gelmesiyle ortaya çıkan özgün bir çakışma örüntüsüne dayanır. Beyin, bu çakışmaları adeta bir “zaman işareti” olarak algılar. Böylece, kısa, orta veya uzun süreli aralıklar, farklı osilatör gruplarının çakışma kombinasyonlarıyla temsil edilir (119). Bu yaklaşım, zaman algısının katı bir hesaplama sürecinden ziyade, beyin içindeki karmaşık ve dinamik nöral ağ etkileşimleri sayesinde oluştuğunu vurgular. Böylelikle, zamanlama esnek, bağlama duyarlı ve uyarlanabilir bir sinirsel süreç olarak değerlendirilmektedir (120). Dinamik Katılım Teorisi (Dynamic Attending Theory-DAT) Dinamik Katılım Teorisi, DEHB'nin dikkat süreçlerine olan etkilerini açıklar ve bu süreçlerin zaman algısı üzerinde nasıl bir etki yarattığını inceler. Dinamik katılım teorisi, özellikle düşük uyarıcı ortamlarda DEHB'li bireylerin dikkatlerinin sürdürülmesinde yaşanan zorlukları ve bu zorlukların zamanla ilişkili görevlerde performans dalgalanmalarına nasıl yol açtığını vurgular (121). Bilişsel-Enerji Modeli Bilişsel-Enerji Modeli, DEHB'li bireylerin enerji seviyeleri ve bilişsel kaynaklarının zaman algısı ve dikkat süreçleri üzerindeki etkilerini inceleyerek, bu bireylerin zamanla ilişkili görevlerde neden zorluk yaşadıklarını açıklar. Bu model, özellikle enerji dağılımındaki bozuklukların zaman yönetimi ve dikkat sürekliliği üzerinde nasıl olumsuz etkiler yaratabileceğini vurgular (122). 27 2.8. Zaman Algısı Problemlerinin Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Öz Yeterliliğe Etkisi Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olan çocuklarda zaman algısındaki problemler, günlük yaşam aktivitelerine ve bu çocukların özyeterlilik hissine önemli etkilerde bulunabilir. Zaman algısı, bireylerin zamanı nasıl hissettiği, değerlendirdiği ve yönettiği ile ilgilidir. DEHB olan çocuklarda bu algının bozulması, planlama, organizasyon ve öngörü gibi temel becerilerin gelişimini olumsuz etkileyebilir (123). DEHB olan çocuklar, genellikle zamanın tahmin edilmesi ve değerlendirilmesinde zorluk yaşarlar. DEHB olan çocuklar genellikle ne kadar zaman geçtiğini veya bir aktivitenin ne kadar süreceğini doğru bir şekilde tahmin etmekte zorlanırlar. Bu durum ödevlerin ve projelerin zamanında bitirilmesini zorlaştırabilir. DEHB olan çocuklar, geçmiş deneyimlerden öğrenme ve bu bilgileri gelecekteki planlarına entegre etme konusunda zorluk yaşayabilirler. (124). Zaman algısındaki bu zorluklar, günlük yaşam aktivitelerini yönetme becerisini doğrudan etkiler. Zaman yönetimi problemleri, ödevlerin ve okul projelerinin zamanında tamamlanmasını engelleyebilir. Bu durum, genel akademik performansın düşmesine ve okul başarısızlığına yol açabilir. DEHB olan çocuklar, sosyal etkinliklerde zamanlamaları ayarlamakta güçlük çekebilirler. Bu, arkadaşlık ilişkilerinin kurulmasını ve sürdürülmesini olumsuz etkileyebilir. Sabah hazırlıkları, yemek saatleri ve uyku düzeni gibi günlük rutinlerin yönetimi, zaman algısı problemleri nedeniyle bozulabilir. Bu durum, çocukların ve ailelerin günlük yaşamında stres ve kaosa neden olabilir (125). Zaman algısı problemleri, DEHB olan çocukların kendilerine olan güvenlerini ve başarı hissini de olumsuz etkiler. Sürekli yaşanan başarısızlık deneyimleri, çocukların kendilerine olan güvenlerini azaltabilir. Bu, çocukların yeni görevlere başlama konusunda isteksiz olmalarına neden olabilir. Zaman yönetimi ve planlama konularında yaşanan zorluklar, çocukların kendi davranışlarını kontrol etme yeteneklerini sınırlar. Bu durum, özyeterlilik duygusunun gelişimini engelleyebilir (126). 28 Karmaşık yapısı ve günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkileri nedeniyle DEHB’li çocuklarda zaman algısının iyileştirilmesine yönelik birçok farklı müdahale yaklaşımı geliştirilmiştir. 2.9. DEHB’de Zaman Algısına Yönelik Uygulamalar 2.9.1. Çok Modlu Zamana Yönelik Müdahale (Multimodal Time-Related İntervention) Bu müdahale yöntemi, DEHB'li çocukların zaman işlemleme yeteneklerini (time-processing ability-TPA) ve günlük zaman yönetimini (daily time management- DTM) geliştirmeyi hedefleyen çok modlu bir yaklaşımı benimser. Müdahale, savunuculuk (eğitim), telafi (kompansasyon) ve yeniden düzenleme (remediasyon) bileşenlerini içermektedir (127). Savunuculuk (eğitim); Ebeveynler ve koçlara yönelik 6 saatlik eğitim oturumları düzenlenir. Bu oturumlarda, çocukların zaman işlemleme eksikliklerinin tanınması, günlük yaşamdaki etkilerinin anlaşılması ve telafi stratejilerinin öğrenilmesi hedeflenir. Grup tartışmaları ve strateji paylaşımıyla, ebeveynlerin ve koçların çocukların müdahaleye katılımını kolaylaştırması sağlanır. Telafi (Kompansasyon); Çocuklara görsel zamanlayıcılar, elektronik günlükler ve haftalık planlayıcılar gibi araçlarla rutinlerini düzenlemeleri öğretilir. Sabah-akşam rutinleri oluşturma, ödevleri bölme ve çevresel düzenleme gibi stratejiler uygulanır. Yeniden Düzenleme (Remediasyon); çocuklara, süre ölçme, zamanı söyleme ve aktiviteleri planlama gibi beceriler kazandırılır. Günlük 20 dakikalık alıştırmalar ve düzenli koç görüşmeleri yapılır. Koçlara süpervizyon desteği sağlanır. Müdahale, 12 hafta süren aktif bir dönem ve ardından 12 haftalık bir uygulama döneminden oluşmuştur. Bu süre zarfında, çocuklar ve ebeveynleri, belirlenen hedefler doğrultusunda bireysel planlar ve stratejiler uygulamıştır (24). 2.9.2. Zaman Algısının Dikkat Odaklı İyileştirilmesi Programı (Program for Attentive Remediation of Time Perception -PART) Bu müdahale, DEHB'li çocukların zaman algısını geliştirmeyi amaçlayan bilgisayar tabanlı bir rehabilitasyon programıdır. Program, zaman algısı ve motor zamanlama becerilerini geliştirmek için tasarlanmış çeşitli görevlerden ve her birinin 29 on farklı aşamasından oluşur. Görevler, çocukların performansına bağlı olarak ilerler veya tekrarlanır. Zaman ayırt etme (güç tasarrufu, lambaları yakma, aynı süre, daha uzun süre, aynı maskeli süre), motor zamanlama (benzer süre pencereleri, hareket eden hayvanlar, füze) becerilerini hedefler. Program, haftada 2-3 kez, 10-12 seans boyunca uygulanır. Her seans yaklaşık 45 dakika sürer ve toplamda 4-5 hafta devam eder. Program, zaman tahmini ve üretimi becerilerini geliştirerek DEHB’li çocukların zaman yönetimi, planlama ve günlük yaşam fonksiyonlarını iyileştirmeyi hedefler (25). 2.9.3. Ödev Organizasyonu ve Planlama Becerileri (Homework Organization and Planning Skills-HOPS) Bu müdahale, DEHB'li ergenlerin okul malzemelerini organize etme, ödev ve projeleri kaydetme ile günlük planlama becerilerini geliştirmeyi hedefler. Toplam 16 oturumdan oluşan program, 11 hafta boyunca uygulanır; ilk 10 oturum haftada iki kez, sonraki oturumlar haftada bir kez yapılır ve her oturum yaklaşık 20 dakika sürer. Müdahale kapsamında, öğrencilere çanta ve dolap düzenleme, ödev ve projeleri kaydetme, günlük ve uzun vadeli planlama, görevleri önceliklendirme gibi beceriler kazandırılır. Günlük ve haftalık zaman çizelgeleri kullanılarak hedef belirleme ve planlama becerileri desteklenir. Motivasyonu artırmak için ödül sistemi uygulanır ve öğrenciler belirli kriterleri karşılayarak kazandıkları puanları ödüllerle değiştirilir. Ebeveyn katılımı iki kısa toplantı ile sağlanır. İlk toplantıda ebeveynlere program ve evde uygulanacak stratejiler tanıtılır, ikinci toplantıda ise yaşanan zorluklar ve çözümler ele alınır. Ayrıca, ebeveyn ve öğretmen değerlendirmeleriyle müdahalenin etkinliği izlenir (26). 2.9.4. Verimlilik ve Odağı Artırarak Ödev Tamamlama (Completing Homework by Improving Efficiency and Focus-CHIEF) Bu müdahale, DEHB'li öğrencilerin ödev tamamlama ve odaklanma becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Öğrenciler her oturumda spesifik bir ödev tamamlama hedefi belirler ve odaklanmış davranış sergilediklerinde puan kazanırlar. Ödül sistemi, öğrencilerin motivasyonunu artırarak sürece aktif katılımlarını teşvik eder. Ebeveynlerin dahil edilmesi, evde uygulamaların devamını sağlayarak 30 öğrencilerin okul dışındaki performansını destekler. Bu yöntem, öğrencilerin akademik başarılarını artırmada ve günlük yaşam becerilerini geliştirmede etkili olsa da uygulanması zaman ve kaynak gerektirir. Okul danışmanlarının yeterli eğitimi alması ve müdahalenin etkili bir şekilde izlenmesi önemlidir. Öğretmenler, öğrencilerin bu becerilerini doğrudan gözlemleyemediği için değerlendirmelerinde anlamlı bir iyileşme her zaman görülemeyebilir. Ayrıca, her öğrenciye aynı etkiyi göstermeyebilir ve bazı ebeveynler zaman ve kaynak kısıtlamaları nedeniyle sürece katılamayabilir. Tüm bu sınırlamalara rağmen, müdahale, DEHB'li öğrencilerin akademik performansını ve günlük işlevselliğini artırmada önemli bir rol oynar (27). 2.9.5. Organizasyon Becerileri Eğitimi (Organizational Skills Training- OST) Bu müdahale, DEHB’li çocukların organizasyon, planlama ve zaman yönetimi becerilerini geliştirmeyi amaçlayan, 10 hafta süren bir programdır. Haftada 1,5 saatlik oturumlar iki terapist tarafından yürütülür ve çocuklar ile ebeveynler oturumların ilk yarısında birlikte, ikinci yarısında ise ayrı çalışır. Program, 6-9 yaş ve 10-13 yaş gruplarına göre uyarlanmıştır. Çocuklara Çanta ve dolap düzenleme, ödev-planlama, günlük ve haftalık plan yapma, görev önceliklendirme becerileri öğretilir. Öğrendiklerini uygulamaları için ev ödevleri verilir ve bu beceriler oturumlar arasında pekiştirilir. Ebeveynlere ise bu becerileri nasıl destekleyip izleyebilecekleri öğretilir, böylece evde uygulamaların devamlılığı sağlanır. Program, organizasyon ve planlama becerilerini geliştirmede etkili olup, ebeveynlerin sürece dahil edilmesi evde uygulamaların devamlılığını sağlar. Ancak, program zaman ve kaynak gerektirir ve her çocukta aynı düzeyde etki göstermeyebilir. Buna rağmen bu yöntem, DEHB’li çocukların akademik başarılarını artırmada ve günlük yaşam becerilerini geliştirmede etkilidir (28, 29). 2.9.6. Çocukların Organize Olmalarına Yardımcı Olmak İçin Ebeveyn ve Öğretmen Müdahalesi (Parents and Teachers Helping Kids get Organized- PATHKO) PATHKO, DEHB’li çocukların organizasyon, zaman yönetimi ve planlama becerilerini geliştirmeyi hedefler. Çocuklara doğrudan beceri eğitimi verilmez; 31 ebeveynler ve öğretmenler, ödüllendirme ve pozitif pekiştirme stratejileriyle çocukların davranışlarını yönetir, görevlerini tamamlamalarını ve organize olmalarını destekler. Ebeveynler ve öğretmenler, günlük ödev kayıtları gibi araçlarla çocukların ödevlerini, malzemelerini düzenlemelerini ve zamanlarını yönetmelerini sağlar. Program, bireysel ihtiyaçlara göre uyarlanabilir ve günlük rutine entegre edilebilir. Etkili uygulama için ebeveyn ve öğretmen eğitimi gerekir, ancak bu süreç zaman alıcı olabilir. Çocukların ilerlemesini izlemek ek bir yük oluşturabilir ve pozitif pekiştirme, içsel motivasyonu artırmada yetersiz kalabilir. PATHKO, organizasyon, zaman yönetimi ve planlama becerilerini geliştirmede etkili bir yöntem olup, ebeveyn ve öğretmen desteği başarı için kritiktir (30-32). 2.9.7. Nörofeedback Eğitimi ile Birleştirilmiş Bilgisayar Bilişsel Oyunları (Neurofeedback Training Combined with Computer Cognitive Games) Nörofeedback eğitimi, DEHB’li çocuklarda beyin dalgalarını izleyip düzenleyerek bilişsel işlevleri iyileştirmeyi hedefler. Seanslarda çocukların başına elektrotlar yerleştirilir ve beyin dalgaları izlenir. Çocuklar, görsel ve işitsel geri bildirimlerle beyin dalgalarını istenen seviyeye ulaştırmaya teşvik edilir. Eğitim, SmartMind adlı bilgisayar oyunlarıyla desteklenir. Bu oyunlar, dikkat, çalışma belleği, problem çözme ve bilişsel esnekliği geliştirmeye yöneliktir. Çocuklar, beyin dalgalarını belirli seviyede tutarken oyunlarda ilerleme kaydederler. Program, haftada üç kez 45 dakikalık toplam 30 seans olarak uygulanır. Seanslar okulda ayrılmış bir odada gerçekleştirilir ve her oturum elektrotların yerleştirilmesiyle başlar. Çocuklar, eğlenceli geri bildirimlerle motive edilir. Bu yöntem, DEHB’li çocuklarda dikkat, zaman algısı ve çalışma belleğinde anlamlı iyileşmeler sağlar (33). 2.9.8. Sanal Gerçeklik Tabanlı Zaman Simülatör Oyunu Sanal gerçeklik tabanlı oyun "Moby's Adventure," DEHB'li çocukların zaman algısını geliştirmek için tasarlanmış bir eğitim aracıdır. Oyunda, dedektif tavşan Moby, kaybolan havuçları bulmaya çalışırken çocuklar ona çeşitli görevlerde yardımcı olur ve zaman algılarını geliştiren aktiviteler yapar. Çocuklar, Moby'yi doğru kıyafetlerle giydirerek planlama ve organizasyon becerilerini geliştirir. Sandviç yapma görevi çalışma belleğini değerlendirir ve kısa süreli hafızayı güçlendirir. Elma toplama 32 görevi, hareketli nesnelerin zaman tahmini ve sabrı öğretir. Balon şişirme görevi, belirli bir süre içinde doğru miktarda hava kullanarak zaman tahminini geliştirir. Çekiç alma görevi, analog ve dijital saatleri eşleştirerek zaman okuma ve eşleştirme becerilerini artırır. Sanal gerçeklik tabanlı oyun "Moby's Adventure," DEHB'li çocukların zaman algısını geliştirmek için tasarlanmış bir eğitim aracıdır. Oyunda, dedektif tavşan Moby, kaybolan havuçları bulmaya çalışırken çocuklar ona çeşitli görevlerde yardımcı olur ve zaman algılarını geliştiren aktiviteler yapar (34). 2.9.9. İnteraktif Metronom (Interactive Metronome) İnteraktif Metronom, dikkat ve yürütücü işlevleri iyileştirmek için kullanılan bir eğitim aracıdır. Harici bir ritim ile vücudun iç ritmini eşzamanlı hale getirerek zamanlama ve nörolojik fonksiyonları güçlendirmeyi amaçlar. Program, kulaklık aracılığıyla duyulan "vuruş" sesine göre 13 farklı el ve ayak hareketini belirli bir ritme uyacak şekilde senkronize etmeyi içerir. Hareketlerin doğruluğu milisaniye cinsinden ölçülerek değerlendirilir. Bu yöntem, DEHB’li çocuklarda aşırı hareketlilik, dürtüsellik, zamanlama becerileri ve motor fonksiyonlarda anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. Ritmik ve tekrarlayan hareketlerin, beyin ile vücut arasındaki sinirsel etkileşimi artırarak zamanlama ve motor becerileri geliştirdiği öne sürülmektedir (35, 36). 2.10. Temporal Adaptasyon Modeli Adolph Meyer, 1922’de ergoterapistler için yaptığı bir konuşmada, engelliliğe adaptasyon sürecinde zamanın önemli bir boyut olduğunu ve bunun ergoterapinin temel bir konusu olması gerektiğini vurgulamıştır. Ona göre, zamanın anlamı ve zamanın fırsat ile performans açısından değerlendirilmesi, ergoterapi felsefesinin merkezinde yer almalıdır. Meyer, zamanın yalnızca sağlığın korunması ve yenilenmesi için önemli olmadığını, aynı zamanda engelli bireylerin zamanı nasıl kullandığının, onların uyum sağlama yeteneklerini gösteren bir ölçüt olduğunu savunmuştur. Bu ilkeler, 1920’lerden İkinci Dünya Savaşı’nın başlangıcına kadar ABD, İskandinavya ve İngiltere’de ergoterapi uygulamalarına yön vermiştir (40). Kielhofner, temporal adaptasyon üzerine yazdığı bir makalede, Meyer’in felsefelerini yeniden canlandırmıştır. Temporal adaptasyonu, sağlığı günlük yaşamda 33 destekleyen bir dizi faaliyetin entegrasyonu olarak tanımlamıştır. Ayrıca, temporal fonksiyonun insan adaptasyonu ve disfonksiyonunu anlamak için faydalı bir kavramsal temel sunduğunu vurgulamış ve bu görüşü destekleyen önermeler ortaya koymuştur. “Eylem ve zaman, insan deneyiminin ayrılmaz bileşenleridir” ifadesiyle bu ilişkiye dikkat çekmiştir. Kielhofner, temporal adaptasyonun diğer referans çerçevelerinin aksine, insan işlev bozukluğunun tüm yönlerini kapsadığını ve ergoterapi uygulamasının tüm alanlarını birleştirebileceğini öne sürmüştür. Ayrıca, zamana dayalı bir kavramsal çerçevenin, değerlendirme ve müdahale süreçlerinin geliştirilmesini kolaylaştırabileceğini belirtmiştir. Bu fikirler, daha sonra “İnsan Okupasyon Modeli (MOHO)” içine dahil edilmiştir. Özellikle, temporal adaptasyonun ilkeleri açıkça belirtilmemiş olsa da, alışkanlık kavramında somutlaşmıştır (128). Temporal Adaptasyon Temporal adaptasyon, bireylerin zaman algısı ve zaman yönetimi ile ilgili adaptasyon süreçlerini ifade eder. Bireylerin günlük yaşamlarında zamanı nasıl kullandıkları, zaman baskısı ile nasıl başa çıktıkları ve biyolojik ritimlerini nasıl düzenledikleri bu kavramın kapsamına girer. Temporal adaptasyon, bireylerin okupasyonel katılımını ve genel refahını etkileyen önemli bir faktördür (129). Bireylerin temporal adaptasyon becerileri ve bununla ilgili okupasyonel katılımlarının sistematik olarak anlaşılabilmesi için Temporal Adaptasyon Modeli geliştirilmiştir. Temporal Adaptasyon Modeli Temporal adaptasyon modeli, bireylerin zaman algısı, zaman yönetimi ve biyolojik ritimlerinin uyumlu hale getirilmesini amaçlayan bir çerçevedir. Bu model, tempo, temporalite ve zaman kullanımı kavramlarını bir araya getirerek bireylerin okupasyonel katılım süreçlerini optimize etmeyi hedefler (Şekil 2.2) (39). 34 Şekil 2.2. Zaman ve Okupasyonel Kuramlar Temporal adaptasyon modeli, zaman kullanımı ile ilgili birçok farklı kavram ve becerinin karşılıklı etkileşimi ile okupasyonel katılımın artırılmasını hedefleyen bir sistemi tanımlar. Bu sistem içerisindeki kavramların tanımları aşağıda yer almaktadır. Tempo, bireylerin biyolojik ritimleri ve enerji akışını ifade eder. Günlük yaşamın hızını ve aktivitelerin temposunu belirler. Tempo, bireylerin içsel biyolojik saatleri ile uyumlu bir şekilde yaşama becerilerini etkiler. Bireylerin temposu, günlük aktivitelerinin verimliliğini ve genel refahını doğrudan etkiler. Hızlı tempo, zaman baskısını artırabilir ve strese yol açabilirken, yavaş tempo bireylerin rahatlamasına ve daha dengeli bir yaşam sürmesine yardımcı olabilir. Biyolojik ritimlerin ve günlük aktivitelerin temposunun uyumlu hale getirilmesi, bireylerin sağlığını ve refahını artırır (40, 41). Temporalite, bireylerin zaman farkındalığını ve zaman içindeki varoluşlarını ifade eder. Bireylerin geçmiş, şimdi ve geleceğe dair algıları temporalite kapsamında değerlendirilir. Temporalite, bireylerin yaşam deneyimlerini ve okupasyonel katılım süreçlerini etkileyen kritik bir kavramdır. Bireylerin zaman algısı, okupasyonel katılım süreçlerini doğrudan etkiler. Geçmişteki deneyimler, şimdiki zamanın algılanışını ve geleceğe yönelik beklentileri şekillendirir. Temporalite, bireylerin zaman içinde nasıl hareket ettiklerini ve okupasyonlarında nasıl yer aldıklarını belirler (39, 40). 35 Zaman kullanımı, bireylerin günlük yaşamlarında zamanlarını nasıl organize ettiklerini ve okupasyonlarını nasıl planladıklarını ifade eder. Zaman kullanımı, okupasyonel dengeyi ve genel refahı etkileyen önemli bir faktördür. Bireylerin zamanlarını nasıl kullandıkları, okupasyonel dengeyi ve günlük yaşam ritmini doğrudan etkiler. Zaman baskısı, bireylerin okupasyonel katılımını ve refahını olumsuz etkileyebilirken, verimli zaman kullanımı bireylerin dengeli ve sağlıklı bir yaşam sürmelerine yardımcı olabilir (40, 130). Okupasyonel Denge Okupasyonel denge, bireylerin günlük yaşamlarında iş, dinlenme ve serbest zaman aktiviteleri arasında sağladıkları dengeyi ifade eder. Okupasyonel denge, bireyin genel refahı ve sağlığı için kritik öneme sahiptir. Tempo ve zaman kullanımı ile yakından ilişkilidir. Bireylerin biyolojik ritimlerine uygun olarak dengeli bir tempo ve zaman kullanımı, okupasyonel dengeyi sağlar (39). Okupasyonel Ritim Okupasyonel ritim, bireylerin günlük aktivitelerinde yakaladıkları düzenli ve sürekli ritmi ifade eder. Bu ritim, biyolojik ritimlerle uyumlu olmalıdır. Tempo ve temporalite ile ilişkilidir. Uyumlu bir okupasyonel ritim, bireylerin biyolojik ritimleri ile günlük aktiviteleri arasındaki senkronizasyonu sağlar (130, 131). Okupasyonel Mevcudiyet Okupasyonel mevcudiyet, bireylerin mevcut anı yaşamaları ve bu anda aktif olarak yer almalarını ifade eder. Zaman farkındalığı ile ilişkilidir. Bireylerin zaman algısı ve anı yaşama farkındalığı, okupasyonel mevcudiyeti artırır (39). Okupasyonel Katılım Okupasyonel katılım, bireylerin anlamlı ve amaçlı aktivitelerde yer almasıdır. Bireylerin günlük yaşamlarında aktif katılım göstermeleri, sağlık ve refah üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Tempo, temporalite ve zaman kullanım parametrelerinin kesişiminde yer alır. Bireylerin zaman kullanımı ve günlük aktivitelerine katılımı, okupasyonel katılımı artırır (39, 129). 36 2.11. Müdahalenin Teorik Altyapısı 2.11.1. Tempo Tempo, biyolojik ritim ve içsel saat olarak da adlandırılan içsel zaman algısı mekanizmasıdır. Bu ritimler, vücudun belirli zaman dilimlerinde belirli işlevleri gerçekleştirmesi için düzenlenmiştir ve sirkadiyen ritim, uyku-uyanıklık döngüsü ve hormon salınımı gibi süreçleri de kapsar (132). Tempo, zaman algısının temel bileşenlerinden biridir. Zaman algısı, bireylerin zamanın geçişini ve sürekliliğini algılama yeteneğini ifade eder. Bu beceri, günlük yaşamda olayları sıralama, aktiviteleri planlama ve zaman yönetimi gibi kritik işlevleri içerir. Tempo, bireylerin bu süreçleri doğru bir şekilde algılamalarını ve düzenlemelerini sağlar. İçsel saat ve biyolojik ritimlerin doğru işlemesi, bireylerin zamanı doğru algılamasını ve buna göre hareket etmesini sağlar (133). Temponun gelişmesi, zaman algısını ve buna bağlı becerileri olumlu yönde etkiler. Yapılan araştırmalar, bireylerin tempo algısını geliştirmelerinin zaman tahmini, zaman yönetimi ve yürütücü işlevler gibi alanlarda iyileşme sağladığını göstermektedir (134). Coull ve ark. yaptığı zaman algısının fonksiyonel taksonomisinin yapıldığı çalışmada zamanlamanın alt bileşenleri açıklanmıştır (Şekil 2.3) (134). Şekil 2.3. Zamanlamanın Fonksiyonel Taksonomisi 37 Açık Zamanlama (Explicit Timing) Bireyin bilinçli olarak bir zaman aralığını ölçmesi, tahmin etmesi veya karşılaştırması sürecidir (134). Motor Zamanlama: Bir hareketin belirli bir zamanlamaya göre başlatılması, sürdürülmesi veya sonlandırılmasıdır. Örnek: Bir hedef sürenin uzunluğunu belirlemek için bir motor hareketini sürdürmek veya belirli bir süre boyunca bir düğmeye basmak. Algısal Zamanlama: Bireyin belirli bir zaman aralığının süresini algılayarak onu bilinçli olarak değerlendirmesi ve karşılaştırmasıdır. Örneğin, iki ses arasındaki sürenin daha uzun veya kısa olduğunu ayırt etmek. Örtük Zamanlama (Implicit Timing) Bireyin bilinçli bir zaman ölçümü yapmaksızın, çevresel ipuçlarına dayanarak zamanla ilgili beklentiler oluşturmasıdır (134, 135). Harekete Bağlı Zamanlama (Emergent Timing): Bireyin hareketlerinin kendiliğinden belirli bir zaman düzenine oturmasıdır. Örneğin, yürürken adımların doğal olarak belirli bir ritimde atılması. Zamansal Beklentiler (Temporal Expectations): Çevredeki ipuçlarına dayanarak gelecekteki olayların zamanlamasını tahmin etme yetisidir. Dışsal (Exogenous) Zamansal Beklentiler; Çevredeki düzenli zamanlamaya dayalı olarak geliştirilen beklentilerdir. Örneğin, bir trafik ışığının ne zaman değişeceğini tahmin etmek. İçsel (Endogenous) Zamansal Beklentiler; Bireyin kendi içsel ipuçlarına dayanarak zamanlamayla ilgili tahminde bulunmasıdır. Örneğin, bir konuşmanın doğal akışında, birinin ne zaman duraksayacağını tahmin etmek ya da bir hedef uyaranın ortaya çıkma zamanını tahmin etmek için önceden öğrenilen zaman bilgilerini kullanmak. 38 DEHB olan çocuklarda tempo; Çocuklarda zaman algısı işlevleri belirgin şekilde etkilenmiştir. Bu etkiler, motor zamanlama, algısal zamanlama ve zamansal öngörü gibi farklı bileşenlerde gözlemlenmektedir (38). Motor Zamanlama Serbest dokunma (free tapping) ve sensorimotor senkronizasyon; DEHB'li çocuklar, serbest dokunma ve sensorimotor senkronizasyon görevlerinde tutarsızlıklar ve daha yüksek hata oranları gösterirler. Bu çocuklar, ritmi korumakta ve dışsal zamanlama ipuçlarına yanıt vermekte zorluk çekerler. Motor zamanlamadaki bu tutarsızlıklar, içsel saat mekanizmalarının zayıf olması ve duyusal-motor entegrasyon eksiklikleri ile ilişkilidir (38, 136, 137). Ritim Üretme ve Sensorimotor Antisipasyon (öngörü); DEHB'li çocuklar, dışarıdan verilen bir ritmi yeniden üretmede ve belirli bir gecikme süresiyle ortaya çıkan bir hedef uyaranın zamanlamasını tahmin etmede zorluk yaşarlar. Bu görevlerde daha fazla hata yaparlar ve motor yanıtların zamanlamasında tutarsızlıklar gösterirler. Motor zamanlamadaki bu eksiklikler, yürütücü işlevler ve dikkat süreçlerindeki genel zayıflıklarla ilişkilidir (38, 136, 138). Algısal Zamanlama DEHB'li çocuklar, süre ayırt etme, süre tahmini ve süre üretim görevlerinde önemli eksiklikler gösterirler. Süre ayırt etme görevlerinde, iki süreyi ayırt etmekte güçlük çekerler ve daha fazla hata yaparlar. Algısal zamanlamadaki bu eksiklikler, dikkat ve bellek süreçlerindeki genel zayıflıklarla ilişkilidir (139, 140). DEHB'li çocuklar, bir uyaranın süresini sözel olarak rapor etmede güçlük çekerler. Bu görevde de daha fazla hata yaparlar ve zamansal aralıkları algılamada tutarsızlıklar gösterirler. Algısal zamanlamadaki bu bozukluklar, çalışma belleği ve yürütücü işlevlerdeki eksikliklerle ilişkilidir (38, 141, 142). 2.11.2. Temporalite Temporalite, zamanın öznel deneyimini ve aktivitelerin zamansal karakterini ifade eder. Bireylerin geçmiş, şimdi ve gelecek bağlamında aktiviteleri nasıl 39 algıladıklarını ve anlamlandırdıklarını kapsar. Temporalite, bireylerin anılarını, mevcut deneyimlerini ve geleceğe yönelik planlarını şekillendirmelerinde kritik bir rol oynar (41, 143). Temporalite, kişinin zamanın geçişini nasıl deneyimlediği ve algıladığı ile ilgilenen bir kavramdır. Zamanın subjektif olarak nasıl hissedildiğini, farklı aktiviteler sırasında nasıl değiştiğini ve bireyin günlük yaşantısında zaman algısının nasıl oluştuğunu inceleyen bir disiplindir. Temporalitenin gelişmesi, zaman algısını ve buna bağlı becerileri olumlu yönde etkiler. Yapılan araştırmalar, bireylerin temporalite becerilerinin geliştirmelerinin, günlük rutinlerin sürdürülmesi, zaman yönetimi ve yürütücü işlevler gibi alanlarda iyileşme sağladığını göstermektedir (129, 144-146). Temporalite' nin Ana Bileşenleri: Uzamış Süre (Protracted Duration): Zamanın normalden daha uzun algılandığı durumlardır. Örnek: Bir iş gününün ilk saatlerinde veya bir kazanın hemen ardından zamanın yavaş geçmesi. Eşzamanlılık (Synchronicity): Algılanan zaman ile saat zamanının uyum içinde olduğu durumlardır. Günlük rutin aktivitelerde bu durum sıklıkla yaşanır. Kısaltma (Compression): Zamanın hızlı geçtiği, saat zamanı ile kıyaslandığında daha kısa hissedildiği durumlardır. Özellikle rutin veya alışılmış faaliyetlerde yaşanabilir. Örnek: Yoğun bir günün ardından zamanın hızla geçtiği hissi. Akış (Flow): Yoğun odaklanma gerektiren aktiviteler sırasında zamanın akışının tamamen unutulduğu durumlardır. Örnek: Bir sanatçı veya sporcu, yaptığı işe tamamen odaklandığında zamanın geçtiğini fark etmez. Ara Zaman (Interstitial Time): Zamanın durmuş gibi hissedildiği durumlardır. Genellikle bekleme sürecinde veya monoton aktiviteler sırasında ortaya çıkar. Zamansal Kopma (Temporal Rupture): Zaman algısının tamamen bozulduğu, olağan zaman deneyiminin kırıldığı durumlardır. Büyük yaşam değişiklikleri veya travmatik olaylar sırasında bu durum yaşanabilir. 40 DEHB olan çocuklarda temporalite; DEHB'li çocuklar, zaman farkındalığı ve zamanın geçişini değerlendirmede belirgin zorluklar yaşarlar. Bu durum, çeşitli nörolojik ve nöroanatomik faktörlerin bir araya gelmesi sonucu ortaya çıkar. Prefrontal korteks disfonksiyonu, dopamin ve norepinefrin düzeylerindeki dengesizlikler, DMN'in anormal aktivasyonu gibi faktörler DEHB'li çocukların zaman algısında ciddi bozulmalara yol açar. Bu bozulmalar, çocukların günlük yaşamlarını ve akademik başarılarını olumsuz etkiler (124, 147, 148). DEHB'li çocuklar, zamanın hızla geçtiği veya yavaşladığı hissini daha sık yaşayabilirler. Bu durum, çocukların görevlerini zamanında bitirememelerine ve zaman yönetiminde zorluk çekmelerine yol açar (146, 149). Ek olarak, zamanın geçişini doğru bir şekilde algılayamama, çocukların görevleri tamamlamada ve uzun vadeli planlar yapmada zorluk yaşamalarına neden olur (146, 150). DEHB'li çocuklar, zaman aralıklarını doğru bir şekilde değerlendirme yeteneğinde bozukluklar yaşarlar. Bu durum, geçmiş olayların sürelerini yanlış hatırlamalarına ve gelecek görevlerin sürelerini doğru tahmin edememelerine neden olabilir. Tüm bu nedenler, çocukların akademik ve sosyal başarılarını olumsuz etkiler (146, 150). 2.11.3. Zaman Kullanımı Zaman kullanımı, bireyin günlük yaşamında zamanını nasıl harcadığını ifade eder. Bu kavram, bir kişinin belirli faaliyetler için ne kadar zaman ayırdığını ve bu faaliyetlerin sağlık ve mutluluk üzerindeki etkilerini inceler. Zaman kullanımın gelişmesi, dengeli bir rutinin sürdürülmesini sağlar ve genel iyilik halini destekler. Ek olarak planlama, organizasyon ve önceliklendirme gibi yürütücü işlevleri geliştirir. Zamanı verimli kullanmayı anlamak, çocukların zamanın değerini algılamalarına ve onu etkili bir şekilde yönetmelerine yardımcı olur (40, 143). DEHB olan çocuklarda zaman kullanımı; DEHB'li çocukların genellikle zaman yönetimi becerileri zayıftır. Bu durum günlük rutinde dengesizliğe yol açar. Çocuklar verimsiz aktivitelere aşırı zaman harcayabilirler ve önemli görevleri ihmal edebilirler. Bu durum çocukların akademik performansla