T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KORTİKAL GÖRME BOZUKLUĞU OLAN BEBEKLERDE DUYU BÜTÜNLEME TEDAVİSİNİN DUYU, MOTOR VE OKÜLOMOTOR BECERİLERE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Dr. Fzt. Mustafa CEMALİ Ergoterapi Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2022 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KORTİKAL GÖRME BOZUKLUĞU OLAN BEBEKLERDE DUYU BÜTÜNLEME TEDAVİSİNİN DUYU, MOTOR VE OKÜLOMOTOR BECERİLERE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Dr. Fzt. Mustafa CEMALİ Ergoterapi Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Esra AKI ANKARA 2022 iii ONAY SAYFASI HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KORTİKAL GÖRME BOZUKLUĞU OLAN BEBEKLERDE DUYU BÜTÜNLEME TEDAVİSİNİN DUYU, MOTOR VE OKÜLOMOTOR BECERİLERE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Öğrenci: Mustafa Cemali Danışman: Prof. Dr. Esra Akı Bu tez çalışması 12/09/2022 tarihinde jürimiz tarafından “Ergoterapi Programı” nda doktora tezi olarak kabul edilmiştir. Jüri Başkanı: Prof. Dr. Mine Uyanık (Hacettepe Üniversitesi) Tez Danışmanı: Prof. Dr. Esra Akı (Hacettepe Üniversitesi) Üye: Doç. Dr. Sedef Şahin (Hacettepe Üniversitesi) Üye: Doç. Dr. Onur Altuntaş (Hacettepe Üniversitesi) Üye: Dr. Öğr. Üyesi Sinem Salar (Trakya Üniversitesi) Üye: Dr. Öğr. Üyesi Esma Özkan (Sağlık Bilimleri Üniversitesi) Bu tez, Hacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafından uygun bulunmuştur. Prof. Dr. Müge YEMİŞCİ ÖZKAN Enstitü Müdürü iv YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin/raporumun tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanıma açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap, lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır. Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinlerin yazılı izin alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim. Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricince YÖK Ulusal Tez Merkezi / H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır. o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1) o Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihinden itibaren 6 ay ertelenmiştir. (2) o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmişti 12 /09/2022 (İmza) Mustafa Cemali 1“Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” (1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir. (2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir. (3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir * Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir. v ETİK BEYAN Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Esra Akı danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim. (İmza) Mustafa Cemali vi TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca deneyimlerini ve sonsuz desteğini esirgemeyen, her konuda içtenlikle yol gösteren, yoğun programında bana her zaman vakit ayıran ve akademik hayatta örnek aldığım tez danışmanım Sn. Prof. Dr. Esra AKI’ya, Ergoterapi Bölümünde olmamı sağlayan, tanıdığım günden bu yana bilgisiyle, vizyonuyla ve duruşuyla hep yol gösterici olan Sn. Prof. Dr. Hülya KAYIHAN’a, Tez dönemim boyunca benden desteklerini esirgemeyen ve her konuda yol gösteren Sn. Doç. Dr. Serkan PEKÇETİN’e, Eğitimime bilgileri ile katkıda bulunan değerli hocalarım Sn. Prof. Dr. Mine UYANIK’a, Sn. Prof. Dr. Burcu Semin AKEL’e, Sn. Doç. Dr. Onur ALTUNTAŞ’a, Tez izleme komitemde yer alarak kıymetli geri bildirimleriyle tezime vermiş olduğu katkılar için Sn. Doç. Dr. Sedef ŞAHİN’e ve Sn. Dr. Öğr. Üyesi Esma ÖZKAN’a, Her zaman iyi dilekleri ve desteğini esirgemeyen Sn. Dr. Öğr. Üyesi Sinem SALAR’a, Beraber yol yütüdüğümüz değerli arkadaşlarım Sn. Uzm. Fzt. Özgün ELMAS’a ve Sn. Fzt. Halit NART’a, Doktrora sürecinde bana her zaman destek olan Sn. Dr. Fzt. Sümeyye BELHAN ÇELİK’e ve Sn. Fzt. Ayten İLGİ TANDOĞAN’a, Çalışmamın her aşamasında özverisi, anlayışı ve sevgisi ile destek olan eşim Özge CEMALİ’ye ve hayatımıza renk katan Göksel ve Güneş’e, Desteklerini her anlamda hissettiğim Sn Naci EMEL ve Sn. Nevin EMEL’e, Her zaman tüm kararlarımda yanımda olan Ezhan, Süleyman ve Ali Emir BAHÇECİOĞLU’na, Eğitim hayatım boyunca maddi manevi desteğini esirgemeyen ve beni bu günlere getiren annem Tülin CEMALİ ve babam İhsan CEMALİ’ye, Teşekkürlerimi sunarım. vii ÖZET Cemali, M., Kortikal Görme Bozukluğu Olan Bebeklerde Duyu Bütünleme Tedavisinin Duyu, Motor ve Okülomotor Becerilere Etkisinin İncelenmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ergoterapi Programı Doktora Tezi, Ankara, 2022. Çalışma Kortikal Görme Bozukluğu (KGB) olan bebeklerde duyu bütünleme müdahalesinin duyu, motor ve okülomotor becerilere etkisini incelemek için planlanmıştır. Dahil etme kriterini sağlayan gönüllü 20 KGB‘li bebek müdahale grubunu ve 20 tipik gelişim gösteren bebek kontrol grubunu oluşturmuş olup, çalışmaya 10-18 ay arası 40 bebek dahil edilmiştir. Müdahale öncesinde duyu işlemleme becerileri Bebeklerde Duyu Fonksiyonları Testi (BDFT) ile, motor beceriler Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS) ile ve okülomotor beceriler; gözün hareket açıları, fiksasyon mesafesi ve süresi olarak her iki grupta değerlendirilmiştir. Müdahale grubuna 8 hafta boyunca haftada 3 seans, her seans 45 dk olacak şekilde duyu bütünleme tedavisi uygulanmıştır. Kontrol grubuna herhengi bir tedavi uygulanmamıştır. Sekiz hafta sonunda her iki gruba aynı değerlendirmeler tekrar yapılmış olup her iki grup bu parametrelerce karşılaştırılmıştır. İlk değerlendirmede KGB’li bebeklerin duyusal işlemleme, motor ve okülomotor becerileri tipik gelişim gösteren bebeklere göre daha zayıf bulunmuştur (p<0.05). Müdahale ve kontrol grubunun birinci ve ikinci değerlendirmeler arasındaki farklar karşılaştırıldıklarında, duyusal işlemleme becerileri, ve okülomotor beceriler müdahale grubu lehine, motor becerilerde ise kontrol grubu lehine anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). Sonuç olarak ergoterapi müdahalesi içerisinde yer alan duyu bütünleme eğitimi KGB’li bebeklerde duyu, motor ve okülomotor becerilerde gelişmeler sağladığı tespit edilmiştir. KGB’li bebeklerin duyusal işlemleme, motor ve okülomotor becerileri mutlaka rutin değerlendirme içersinde olmalı ve bireyselleştirilmiş müdahale planı ile mümkün olduğunca erken yaşta müdahale uygulamaları yapılmalıdır. Anahtar kelimeler: Duyu Bütünleme, Kortikal Görme Bozukluğu, Motor Fonksyon, Okülomotor Fonksiyon viii ABSTRACT Cemali, M., Investigation of the Effect of Sensory Integration Therapy on Motor, Sensory and Oculomotor Skills in Infants with Cortical Vision Impairment, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences, Occupational Therapy Program PhD Thesis, Ankara, 2022. The study was planned to examine the effect of sensory integration intervention on sensory, motor and oculomotor skills in infants with Cortical Vision Impairment (CVI). Twenty infants with CVI, who volunteered to meet the inclusion criteria, formed the intervention group and 20 typically developing infants formed the control group, and 40 infants aged 10-18 months were included in the study. Before the intervention, sensory processing skills were assessed by the Test of Sensory Functions in Infants (TSFI), motor skills by Alberta Infant Motor Scale (AIMS), and oculomotor skills; eye movement angles, fixation distance and duration were evaluated in both groups. Sensory integration therapy was applied to the intervention group, 3 sessions a week, 45 minutes each session, for 8 weeks. No therapy was applied to the control group. At the end of eight weeks, the same evaluations were made to both groups and both groups were compared with these parameters. In the first evaluation, sensory processing, motor and oculomotor skills of infants with CVI were found to be weaker than infants with typical development (p<0.05). When the differences between the first and second evaluations of the intervention and control groups were compared, a significant difference was found in sensory processing skills and oculomotor skills in favor of the intervention group, and in motor skills in favor of the control group (p<0.05). As a result, it has been determined that sensory integration training, which is included in the occupational therapy intervention, provides improvements in sensory, motor and oculomotor skills in infants with CVI. Sensory processing, motor and oculomotor skills of infants with CVI should definitely be included in the routine evaluation and interventions should be made as early as possible with an individualized intervention plan. Keywords: Sensory Integration, Cortical Visual Impairment, Motor Function, Oculomotor Function ix İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI iii YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv ETİK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER ve KISALTMALAR xii ŞEKİLLER xiii TABLOLAR xiv 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Normal gelişim 3 2.2. Normal Motor Gelişim 3 2.2.1. Motor Gelişim Teorileri 3 2.3. Normal Duyusal Gelişim 4 2.3.1. Somatik Duyu Sistemi 4 2.3.2. Vestibüler Sistem 5 2.3.3. Görme Sistemi 6 2.3.4. İşitme Sistemi 6 2.3.5. Koku Sistemi 7 2.3.6. Tat Sistemi 7 2.4. Duyusal Gelişimi Etkileyen Faktörler 8 2.4.1. Genetik Yapı 8 2.4.2. İnternal Uyarılar ve Uyku 8 2.4.3. Duyu Organlarının Uyarılması ve Çevreden Gelen Uyarılar 9 2.4.4. Çevre Etkisi 9 2.5. Duyu Bütünleme Teorisi 9 2.6. Duyu Bütünlüğü ile Motor Gelişimin İlişkisi 10 2.7. Duyusal İşlemleme Bozuklukları 10 2.7.1. Duyusal Modülasyon Bozukluğu 11 x 2.7.2. Duyu Temelli Motor Bozukluklar 11 2.7.3. Duyusal Ayırt Etme Bozukluğu 12 2.8. Serebral Palsi Tanımı 12 2.8.1. Serebral Palsinin Epidemiyolojisi 12 2.8.2. Serebral Palsi Etiyolojisi ve Risk Faktörleri 12 2.8.3. Serebral Palsi Sınıflandırması 13 2.9. Kortikal Görme Bozukluğu 15 2.9.1. Kortikal Görme Bozukluğu Olan Çocukların Davranışsal Özellikleri 16 2.9.2. Kortikal Görme Bozukluğu Etyolojisi 18 2.9.3. Kortikal Görme Bozukluğunda Görsel Beceriler 19 2.10. Serebral Palsi ve Kortikal Görme Bozukluğunda Duyu Bütünleme Bozukluğu 20 2.11. Bebeklerde Motor Gelişim Değerlendirme Testleri 20 2.11.1. Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS) 20 2.11.2. Bebeklerde Motor Performans Testi 21 2.11.3. İnfant Motor Profili 21 2.11.4. Harris İnfant Nöromotor Testi 21 2.11.5. Nörosensori Motor Değerlendirme Anketi 21 2.11.6. Bayley Bebek ve Çocuk Gelişimi Değerlendirme Ölçeği–III 22 2.11.7. Hammersmith İnfant Nörolojik Değerlendirmesi 22 2.11.8. Genel Hareketler 22 2.11.9. İnfant Hareket Değerlendirmesi 22 2.11.10. Harris İnfant Nöromotor Testi 23 2.12. Bebeklerde Duyu Bütünleme Değerlendirmeleri 23 2.12.1. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi (BDFT) 23 2.12.2. Yenidoğan Duyu Profili 2 23 2.12.3. Duyusal Puanlama Skalası 24 2.13. Okülomotor Fonksiyonlar 24 2.14. Okülomotor Becerilerin Değerlendirmesi ve Okülomotor Testler 25 2.14.1. Videonistagmografi (VNG) 25 2.14.2. Okülomotor Göz Hareket Açılarının Değerlendirilmesi 27 2.15. Duyu Bütünleme Müdahaleleri 30 xi 2.15.1. Bireyselleştirilmiş Duyu Bütünleme Müdahaleleri 30 2.15.2. Duyu Diyeti 32 2.15.3. Aile Eğitimi 33 3. GEREÇ VE YÖNTEM 35 3.1. Bireyler 35 3.2. Yöntem 36 3.3. Değerlendirme 36 3.3.1. Bebeklerin Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Değerlendirilmesi 36 3.3.2. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi (BDFT) 37 3.3.3. Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS) 38 3.3.4. Okülomotor Becerilerin Değerlendirilmesi 38 3.4. Müdahale 39 3.5. İstatistiksel Analiz 45 4. BULGULAR 47 4.1. Bireylerin Demografik Bilgilerine Ait Bulgular 47 4.2. Grupların Duyu ve Motor Beceri Değerlendirmelerine İlişkin Bulgular 47 4.3. Grupların Okülomotor Beceri Değerlendirmelerine İlişkin Bulgular 50 5. TARTIŞMA 54 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 60 7. KAYNAKLAR 61 8. EKLER EK 1. Etik Kurul Onayı EK-2. Orjinallik Raporu EK-3. Dijital Makbuz EK-4. Kortikal Görme Kaybı Olan Bebekler İçin Aydınlatılmış Onam Formu EK-5. Sağlıklı Bebekler İçin Aydınlatılmış Onam Formu EK-6. Bebeklerde Duyu Fonksiyon Testi EK-7. Alberta İnfant Motor Skalası EK-8. Okülomotor Becerileri Değerlendirme Formu 9. ÖZGEÇMİŞ xii SİMGELER ve KISALTMALAR AİMS : Alberta İnfant Motor Skalası BDFT : Bebeklerde Duyu Fonksiyon Testi EOG : Elektrookülografi FOG : Fotookülografi KGB : Kortikal görma bozukluğu m : Metre OKN : Optokinetik nistagmus sn : Saniye SP : Serebral Palsi VNG : Videonistagmografi VOG : Videookülografi xiii ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. Yaşa bağlı göz hareket açı değerleri 29 2.2. Gençlerde ve yaşlılarda göz hareket açı değerleri 29 3.1. Bireylerin çalışmaya katılım diyagramı 35 3.2. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-1 40 3.3. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-2 41 3.4. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-3 41 3.5. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-4 42 3.6. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-1 43 3.7. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-2 44 3.8. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-3 45 xiv TABLOLAR Tablo Sayfa 2.1. Serebral Palsi’de etyolojik faktörler 13 2.2. SCPE'nin nörolojik bulgulara göre SP sınıflandırması 14 2.3. Duyu bütünlüğü müdahalelerinin parametreleri 32 3.1. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi’nin 10-12 aylık bebekler için kesme değerleri. 37 3.2. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi’nin 13-18 aylık bebekler için kesme değerleri. 37 3.3. Göz hareket açıları 39 4.1. Bireylerin sosyo-demografik ve klinik özelliklerine ait bulgular 47 4.2. Gruplarda BDFT risk dağılımına ait ilk ve son değerlendirme bulguları 47 4.3. Gruplar arası AİMS, BDFT ve alt başlıklarına ait ilk değerlendirmelerin karşılaştırılması 48 4.4. Gruplar arası AİMS, BDFT ve alt başlıklarınında ilk ve son değerlendirmeler arasındaki farkın karşılaştırılması 49 4.5. Gruplar arası AİMS ve BDFT alt başlıklarına ait son değerlendirmelerin karşılaştırılması 50 4.6. Gruplar arası okülomotor becerilere (göz hareket açıları, fiksasyon mesafesi ve süresi) ait ilk değerlendirmelerin karşılaştırılması 51 4.7. Gruplar arasında okülomotor becerilere (göz hareket açıları, fiksasyon mesafesi ve süresi) ait ilk ve son değerlendirmeler arasındaki farkın karşılaştırılması 52 4.8. Gruplar arası okülomotor becerilere (göz hareket açıları, fiksasyon mesafesi ve süresi) ait son değerlendirmelerin karşılaştırılması 53 1 1. GİRİŞ Kortikal görme bozukluğu (KGB), genel olarak lateral genikulat nükleusta ve onu takip eden yapılarda meydana gelen, göz küresi ve optik sinirdeki hasar ile açıklanamayan görme kaybı olarak adlandırılır (1). KGB'ye neden olan başlıca bozukluklar hipoksik iskemik ensefalopati, epilepsi, fokal beyin lezyonları (vasküler anomaliler ve intrakraniyal kanamalar dahil), merkezi sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit ve ensefalit gibi), hidrosefali, kafa travması, yenidoğan hipoglisemisi, patolojik veya genetik beyin anomalileri, metabolik hastalıklar, otizm spektrum bozukluğu ve serebral palsidir (2). Bebeklerde KGB sıklıkla serebral palsiye (SP) eşlik etmektedir (3). SP'li çocuklarda en sık görülen sorunlardan biri olan KGB, bu çocukların %60-70'inde ortaya çıkmaktadır (4). KGB'de klinik olarak görme keskinliği, görme alanı, kontrast duyarlılık, renk görme, hareket algısı ve okulomotor mobilite ile ilgili kısıtlılıklar görülebilir (5). Gözün duyusal ve motor fonksiyonları, vücuttan beyne gelen bilgilerin işlenmesi, göz-vücut, hareket koordinasyonu ve duyu entegrasyonu sistemi KGB nedeniyle bozulmaya uğrar. Bu sorun nedeniyle bebekler çevresel yönelim ve beden algısında sorunlar yaşar ve bu duruma motor kısıtlamalar eşlik eder. Daha az hereket eden çocuklar daha az uyarıya maruz kalır ve daha az aktivite deneyimi yaşar. Kortikal seviyedeki bu görme kaybı, SP’li çocukların duyu-algı-motor problemleri yaşamalarına neden olur. Bu çocuklar tipik gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırıldığında görsel, işitsel, vestibüler, taktil ve propriosepsiyon duyularının işlemlenmesinde problem yaşarlar (6). Duyu bütünlemenin duyusal beceriler üzerine etkisinin incelendiği çalışmalar, premature bebeklerde çok kez yapılmıştır. Bu çalışmalarda bebeklerin duyusal problemler yaşadığı ortaya konmuş ve duyu bütünleme tedavisi ile problemlerin ortadan kalktığı görülmüştür (7, 8). SP’li çocuklarda duyu bütünleme tedavisi çalışmaları yapılmış olup daha çok tedavinin motor becerilere olan etkinliği incelenmiş ve çalışmalarda motor becerileri geliştirdiği ortaya konmuştur (9, 10). SP'li bebeklerde yapılan çalışmalar incelendiğinde ise fiziksel, bilişsel ve dil-konuşma değerlendirme ile müdahale çalışmalarına yer verildiği görülmüştür (11-13). KGB'lı çocuklarda yapılan araştırmalarda daha çok görsel ve motor beceri rehabilitasyon yaklaşımlarını içeren çalışmaların olduğu görülmektedir (14, 15) 2 KGB'lı bebeklerde duyusal işlemleme sorunlarının yaşandığı belirtilmiş olmasına rağmen (16, 17); bu çocuklarda duyu bütünleme tedavisinin duyu motor ve okülomotor becerilere etkinliğinin ayrıntılı değerlendiren bir çalışma ile karşılaşılmamaktadır. Bu nedenle bu alanda önemli bir boşluğu dolduracağını düşündüğümüz çalışmamızda, KGB ve SP'li bebeklerde duyu bütünleme tedavisinin duyu, motor ve okülomotor becerilere etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmanın hipotezleri aşağıda yer almaktadır, Ho: KGB’li ve SP’li bebeklerde duyu bütünleme tedavisi duyusal işlemleme becerilerine etkisi yoktur. Ho: KGB’li ve SP’li bebeklerde duyu bütünleme tedavisi motor becerilere etkisi yoktur Ho: KGB’li ve SP’li bebeklerde duyu bütünleme tedavisi okülomotor becerilere etkisi yoktur. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Normal gelişim Gelişim doğum ile yetişkinlik dönemi arasında oluşan değişim ya da büyüme şeklinde tanımlanır. Çocuklardaki gelişim süreci fiziksel, bilişsel, emosyonel, duyusal, dil-konuşma ve duyu-motor beceri alanlarında meydana gelen farklılıklar olarak tanımlanmaktadır (18). Çocukların gelişim dönemlerinde, beslenme şekli, prematüreyi kapsayan perinatal döneme ait durumlar ile çevresel faktörler ve genetik yapı bu sürece etki etmektedir. Yaşlara göre gelişimin olması gereken oranı ve zamanı belirlenebilir olmasına rağmen kişisel faktörler ile farklılıklara uğrayabilmektedir (19). 2.2. Normal Motor Gelişim 2.2.1. Motor Gelişim Teorileri Motor gelişimi, bebeğin yapısal gelişimi ve biyolojik etkenlerin, çevresel uyaranlarla etkileşim göstererek geliştiği dönemdir. Hayatın ilk döneminden itibaren bebeğin çevre etkileşimi ile nasıl gelişim gösterdiğini ortaya koymak için bazı teoriler oluşturulmştur. Bu teoriler arasında dinamik sistem ve nöromatürasyon teorileri en fazla araştırma yapılan teorilerdir (20). Nöromaturasyon Teorisi Geleneksel model arasında olan nöromaturasyon teorisi üzerinde en çok araştırma yapılan ve motor gelişim alanını inceleyen teoridir. Embriyoloji araştırmaları embriyonun proksimaldistal ve sefalo-kaudal olarak, simetrik bir gelişime gösterdiğini bildirmiştir (21). Nöromaturasyon teorisi bu araştırmalara dayanarak 4 yaklaşımı ortaya koymıştur: 1- İlkel hareket paternlerinden kontrollü hareket paternlerine, refleks aktivitelerden istemli hareket paternleri yönünde gelişim meydana gelir. 2- Motor gelişim paternleri sefalokaudal yönde gelişir. 3- Hareketin kontrol mekanizmasının yönü proksimalden distale doğru gelişmektedir. 4 4- Motor gelişim aşamaları bir düzen içinde oluşmuş sıralama ile gerçekleşir. Bebekler arasında gelişimin hızı ve sıralaması benzerlik gösterir (21). Dinamik Sistem Teorisi Thelen, çevresel şartların motor gelişim üzerine olan etkisini ortaya koyan kişilerin başında gelmektedir. Dinamik sistem teorisi gelişimi; bebeğin duyu algı motor gelişimi, emosyonel ve sosyal durumu, çevre koşulları ve beynin yapısal gelişiminin birbirleri ile kordineli bir şekilde çelışabilme süreci olarak tanımlamaktadır. Thelen ve Smith hareketi, çoklu vücut yapılarının birbirleri ile uyumlu hareket etme becerisi olduğunu belirtmiştir. Çocukların sinir sistemi ve hareketin oluştuğu çevre, onların gelişimsel ve biyomekanik yönlerini oluşturmaktadır. Motor becerinin gelişim süreci boyunca çevresel ortamın etkisi ile şekil alan ve olgunlaşan bir yapısı olduğu ortaya konmuştur (20). 2.3. Normal Duyusal Gelişim 2.3.1. Somatik Duyu Sistemi Somatosensoriyel algı, sinir sistemindeki gelişimin başında önemli bir role sahiptir. Mekanoreseptör, termoreseptör ve nosiseptör gibi 3 temel reseptörden oluştuğu belirtilmiştir. Somatosensoriyel sistem, merkezi sinir sistemindeki taktil duyusunun kontrolünden sorumludur. Yaklaşık olarak gebeliğin 8. haftasında gelişen taktil duyusu, ilk gelişen duyular arasındadır (22). Araştırmalarda dokunma hassasiyetinin burun ve dudak bölgesinde ilk ortaya çıktığı bulunmuş olup 12. hafta ile birlikte tüm vücutta dokunmaya karşı yanıt başlamaktadır. Duyusal lifler 3. trimester dönemi ile birlikte, taktil uyaranın arama refkleksinin de içinde olduğu karmaşık reflekslerin ortaya çıkmasını sağlayan diğer duyular ile entegrasyonunun sağlandığı beyin sapına ulaşmaktadır. Ortalama 20 haftadan oluşan gelişimde, talamik aksonların kortekste sinapslar yapmaya başlamıştır. Gebelik döneminin ikinci yarısında, fetus aktifleşerek uterus duvarına tekmeler atması, dönme ve çarpma yapması ile çok sayıda taktil uyaran gerçekleştirmektedir. Bebeklikte ve erken çocuklukta taktil duyusu, çocukların erken dönemde motor gelişim, sosyal ve iletişim becerilerin gelişimi için önemli geri bildirimler sağlamaktadır (23). 5 2.3.2. Vestibüler Sistem Vestibüler sistemin 3 ana işlevi bulunmaktadır. Bunlar denge ve postural tonus, uzaysal hareket ve vücudun pozisyon hissinin farkındalığı ve uzaysal harekette göz fiksasyonudur. Vestibüler sistem, baş-vücut postür aracılığı ile denge kontrolü ve konjuge göz hareketlerinin kontrolünü sağlar (23). Semisirküler kanallar, sakkulus ve utrikulus iç kulağın vestibüler bölümünü meydana getirmiştir. Semisirküler kanallar, kinetik dengenin sağlanmasından sorumludur. Utrikulus, graviteye karşı cevap olan statik dengenin kontrolünü sağlar. Sakkulusun işlevi ise net olarak ortaya konamamış olsada utrikulusla beraber doğrusal hareketleri kontrol ettiği belirtilmiştir (24). Vestibüler ve işitme sistemi, gebelikten itibaren beşinci hafatadan sonra gelişme gösterir fakat işitme sistemi, vestibular sisteme göre daha yavaş gelişme gösterir. Fetüsün vestibüler uyaranlara cevap oluşturması gebelikle beraber 10. haftada olur. Vestibüleler sistemdeki organların gelişimini ve şeklinin tam oluşması 20. haftada gerçekleşir. Moro reflesi ise gebeliğin 8. haftasında ortaya çıkmaktadır (18). Vestibüler sistem, bebeklerin uzaydaki hareket oryantasyonunu sağlayacağı için; keşfedici ve adaptif hareketlerin olşuması ve başlatmasına öncülük etmektedir. Böylece bebeklerin tonus, postür, refleks, okulo-motor kontrol ve denge reaksiyon gelişimi sağlanır. Vestibüler fonksiyonların gelişimi aynı zamanda motor becerilerin, görsel-uzaysal oryantasyonun, dil becerilerin oluşması, dominant el seçimi ve motor planlamanın gelişme göstermesi bakımından önem teşkil etmektedir (25). Duyusal sistemler içinde bebeklerde ilk gelişen vestibüler sistemdir. Vestibüler aparatus morfogenezi uterusta kırk dokuzuncu güne kadar tamamlamır. Beyin sapında bulunan okülomotor çekirdek ile labirentler arasındaki bağlantı, gebelikle birlikte 12- 24. gestasyonel haftalarda gelişmektedir (24). Bu nöral bağlantılar ile vestibüler sinirin miyelinasyonu ilk kranital sinirde tatmlanır ve sistem intrauterin dönemin 8. ila 9. aylarında aktif hale gelmektedir. Doğum döneminde vestibular sistem morfolojik olarak tamamlanmıştır. Gelişimsel olgunlaşma devam eder ve okul öncesi dönem en yoğun gelişimin olduğu dönemdir. Çocuklarda denge, koordinasyon ve kontrollü hareket gerçekleşmesi için önemli bir sistemdir (25). Vestibüler ve işitsel sistemler, gebelikten 5 hafta sonra eşzamanlı olarak gelişme gösterir. Vestibüler sistemin gelişimi, işitsel sistemden daha hızlı gerçekleşir. Gebelikten 10 hafta sonra, fetus Moro refleksi olarak vestibüler uyarılara cevap 6 oluşturmaya başlar. Gebelikle birlikte 20. haftada vestibüler aparatus şekil ve boyut olarak son halini alır. Göz ve omuriliğe çıkan yollarda miyelinasyonu başlar ve vestibüler sistem ileri düzeyde fonksiyonel seviyeye ulaşır (26). 2.3.3. Görme Sistemi Fonksiyonel olarak en son gelişen sistem görme sistemidir. Kornea, lens, iris ve göz kapakları optik sistemin kısımlarını oluşturmaktadır. Gebeliğin 32. haftası ve öncesinde bebeklerin pupillar daralması azdır ya da hiç yoktur ve göz kapakları incedir. Gestasyonel 34-36 haftalarda göz kapakları kalınlaşır ve pupillar daralma normale döner. Bu gelişim retinada ışığa karşı maruziyetini kısıtlama becerisinin olşumu sağlamaktadır (27) Bebek anne karnında iken, bir görsel uyaranın kortekse varması için bir yol ve uterusta bulunan fetüsün ışığa ya da görsel uyarana maruz kalma durumu bulunmamaktadır. Görüntülerin retinadan kortekse iletilmesini sağlayan yolaklar gestasyonel 39-40. haftalarda aktif forma dönüşmektedir (28). Görsel algıyı oluşturan sinapslar doğumdan sonra 4. ayda maksimum sinaptik yoğunluğuna erişmekte olup, 8. ayda maksimuma ulaşmaktadır. Optik sinirin miyelinizasyonu gebeliğin 32. haftasında başlar ve doğrumdan sonra 7. aya kadar gelişimi devam etmektedir (29). 2.3.4. İşitme Sistemi Fetüs ve bebekte işitme sisteminin gelişimi, gebeliğin ilk 20 haftasında kulağın yapısal kısımları, 20. haftadan sonra da işitsel sistemin nörosensoriyel kısmı içerir. İşitme sistemi yaklaşık 25 haftalık gebelikte işlevsel hale gelir. Orta kulaktaki koklea ve temporal lobdaki işitsel korteks, işitsel sistemin gelişiminde en önemlileridir (30). İnsan fetüsündeki ve bebekteki işitsel sistemin kendi gelişimsel dizileri vardır. Sistemin anatomik veya yapısal parçaları erken gelişir. Orta kulaktaki kokleanın yapısal kısımları, 15 haftalık gebelik yaşına göre iyi şekillendirilmiştir ve 20 haftalık gebelik haftasına göre anatomik olarak işlevseldir. Somaestetik (dokunma), kinestetik (hareket), proprioseptif (pozisyon), vestibüler (hareket-kafa) ve kemosensör (koku ve dokunma) sistemlerinin tümü, 20. gebelik haftasından önce hem yapısal hem de işlevsel olarak çalışır durumdadır. İşitme sistemi, bu sistemleri gelişim sırasında takip eder (25). 7 Kohleadaki spiral çekirdeğin ganglion hücreleri, iç tüy hücrelerini beyin sapına ve korteksin temporal lobuna bağladığında, işitme sistemi yaklaşık 25 ila 29 haftalık gestasyonel yaşta işlevsel hale gelir. İşitsel uyarılmış yanıtın en erken kanıtı 16 haftalık gebelik yaşıdır. Bu yaşta, kokleadaki ganglion hücreleri, beyin sapındaki fizyolojik bir yanıtı uyaran çekirdeklere bağlanır. 25 ila 26 haftalık gebelikte, rahimde yüksek bir gürültü, otonomik işlevde değişikliklere neden olacaktır. Kalp hızı, kan basıncı, solunum düzeni, gastrointestinal motilite ve oksijenasyon etkilenebilir. Korteksin temporal lobuna nöral bağlantılar, 28 ila 30 haftalık gebelik yaşlarında işlevseldir. Bu, işitsel kortekste tonotopik sütunların gelişimini başlatır ve dil, müzik ve anlamlı çevresel sesleri almak, tanımak ve bunlara tepki vermek için gereklidir (26). 2.3.5. Koku Sistemi Koku duyusu sistemi insanlar için önemli olmakla birlikte ve bebek ile ebeveyn arasındaki bağ ve sosyal etkileşimi için bağlantı görevi de görmektedir. Olfaktör sistem gestasyonel 5. haftadan sonra gelişmeye başlar ve 28. hafta ile birlikte fetüsün koku duyusunu kullandığı belirtilmiştir (25). Fetüsların koku alması, gebeliğin 3. trimesterinde hızlı gelişmektedir. Fetüs annelerinin yedikleri besinlerin kokusunu ammiyotik sıvıda yer alan koku molekülleri ile ayır etme yeteneğine sahiptir. Doğumla birlikte bebekler anne sütünün kokusuna yönelme yeteneğine de sahiptirler (31). 2.3.6. Tat Sistemi Tat duyusunun gelişimi koku, dokunma ve vestibular sistemle bereber erken dönemde ortaya çıkar. Tat duyusu bebeklerin beslenmesinin bu duyuya bağlı olmasından dolayı bebekler için önemlidir (26). Tat duyusunun fonksiyonel ve anatomik gelişimi ikinci trimestrın başında tamamlanmaktadır. Tat tomurcuklarının inerve olması ve papillaların olgunlaşması gebelikle birlikte 6. ve 7. haftalarda başlmakta olup ve 18. haftaya kadar gelişim devam etmektedir. Bebeklerin doğumla bereber ilk ayları tatların öğrenilmesi açısından çok önemlidir. Tat papillalarının olgunlaşması ikinci trimesterin başında aktifleşmeye başlar. Gebeliğin sonlarına doğru varolan papilla sayısı ve dağılımı yetişkinlik dönemi ile benzerlik göstermektedir (23). 8 2.4. Duyusal Gelişimi Etkileyen Faktörler 2.4.1. Genetik Yapı Beyin yapısı, hücrelerin ilk kez lokalize olması, hücre göçü, hücrelerin farklılaşması ve ilk uyarıya karşı oluşan cevaplar genler veya genetik yapı ile yönetilmektedir. Bu genlerin ekspresyonu veya aktivitesi genellikle çevresel veya dış uyaranlardan etkilenmektedir. Fiziksel, duyusal, sosyal-emosyonel ve kimyasal dış ortamdan gelen uyaranlar DNA’nın ana yapısında değişiklik oluşturmadan gen ekspresyonunda değişikliğe sebep olabilir. Çevreden gelen bu uyaranların zamanı, miktarı ve tipi gen ekspresyonunda değişimeneden olablmektedir Bu nedenle genetik yapı ve gen ekspresyonunda etki oluşturan dış uyaranlar normal duyu gelişimi için değerli bir etkiye sahiptir (32) . 2.4.2. İnternal Uyarılar ve Uyku Fetal dönem içerisinde, sinirsel gelişim içinde olan ve dış uyarı bulunmaksızın beyin içerisinde oluşan spontan gelişen uyaranlar bulunmaktadır. Bu uyaranlar, motor ve duyu sistemi içerisindeki ganglion hücrelerde programlanmış olup ve gebelikle beraber 20. haftaya kadar devam eder. Ganglion hücrelerin spontan ve internal şekilde ateşlemesi, aksonun büyümesi ve büyümenin hedefe doğru hareket etmesi için gereklidir. İnternal ve spontan ateşlemeler gelişigüzel başlamakta olup, duyusal organların gelişmesiyle birlikte düzenli şekle dönüşür. (32). Noronların ve ganglionların gelişigüzel olarak internal ateşlenmesi gebelikle birlikte 20. haftadan önce rastgele gerçekleşirken, 28. haftada gelişi güzel oluşan ateşlemeler seknkonize ateşlemelere dönüşür. Senkronize oluşan ateşlenme dalgaları, yalnızca hızlı REM uykusunda oluşmakta olup duyusal sistem içerisinde kalıcı sinaps oluşumu ve temel nöral yapının gelişimi açısından değerlidir (33). REM uykusunda engel oluşturan durumlar ve medikal ilaçlar, hem duyu sistemini hemde sosyal ve emosyonel gelişimin yapısında değişiklikler oluşturabilmektedir. REM uykusu, bu sistemlerin ana yapısının gelişiminin yanı sıra uzun dönemde beynin plastisitesinin devam etmesi ve hafıza gelişimi için gerekmektedir (34). 9 2.4.3. Duyu Organlarının Uyarılması ve Çevreden Gelen Uyarılar Her duyu organının başlangıç uyaranı endojenöz ya da internal şeklindedir. Fakat gelişmenin en önemli zamanında bu gelişmenin daha iyi bir noktaya çıkabilmesi için çevresel uyaran ve deneyimleme gerekmektedir. Duyu sistemleri belirli bir sıralamada, şekilde ve yoğunlukta çevresel uyarılara uyaranlara maruz kalmaktadır. Uyarının zamanı, dozu veya şekli optimal şekilde gerçekleşmediğinde olması gereken gelişim bozulmalara uğrar. Görme duyusu dışındaki tüm duyular uterus içindeki gelişmenin bir kısmı olarak çevresel uyarılara gerek duyarlar. Bebeklerin görme sistemi uterus içinde herhangi bir ışık veya görsel uyaran olmadan gelişmeye başlamaktadır (35). 2.4.4. Çevre Etkisi Fetüsün, bebeklerin ve çocukların duyusal işlemleme becerilerileri; çevredeki duyusal, kimyasal ve sosyal/emosyonel ortamalardan etkilenmektedir. Çevresel faktörlerden gelen uyarılar, gelişim sürecinde farklılıklara neden olabilmektedir. Bu etkiler negatif ya da pozitif de şekilde olabilir. Beslenme ile ilgili faktörleri ve toksik maddelere maruziyet ile ilişkili faktörler kimyasal çevreyi oluşturmaktadır. Bu faktörler ve ilişkili olduğu durumlar sadece fetus ya da bebeğin değil aynı zamanda gen geçişlerinde de etkiler oluşturabilmektedir (33). Dokunma, ses, hareket, koku ve görmenin deneyimi ve maruziyetini içeren çevre duyusal çevredir. Bu dönem duyusal gelişim bakımından değerlidir. Duyusal çevre, uykunun sürdürülmesi ve uyku döngüleri için önemli görülmektedir. Dokunma, koklama, işitme ve görmeyle ilişkili olan sosyal ve emosyonel çevre ve tüm duyusal uyaranların bir bileşeni olarak görev yapar (34). 2.5. Duyu Bütünleme Teorisi Ayres 1970 yılında araştırmalarına ve klinik deneyimlerine dayanarak, sinir sisteminin duyusal bilgiyi nasıl eyleme çevirdiğini açıklayan ve yeterli duyusal işlemlemenin adaptif davranış için önemli bir temel olduğunu öne süren duyu bütünleme teorisini ve uygulamasını geliştirdi. Duyu bütünleme teorisi, sosyal ve 10 fiziksel ortamlardaki etkileşimin yanı sıra hareketi destekleyen ve gelişim için bir katalizör görevi gören aktif, dinamik duyusal-motor süreçleri vurgular (36). Duyu bütünleme yaklaşımında asıl amaç, kontrollü ve planlı bir şekilde duyusal girdilerin beyinde organizasyonunu sağlayarak doğru bir cevap ortaya çıkarmaktır. Bu cevap çocukların çevreden gelen duyusal uyaranlara adaptasyonu olarak tanımlanır. Ayres, beynin şekillenmesi için çevrenin çok öenmli olduğunu düşünüyordu. Bu nedenle; çeşitli duyusal uyaranlar yardımı ile sinir sistemi fonksiyonlarını geliştirilebileceği belirtilmiştir (37). 2.6. Duyu Bütünlüğü ile Motor Gelişimin İlişkisi Duyusal sistemler Ayres tarafıdan vestibüler, taktil ve proprioseptif duyudan oluşan proksimal; işitme, tat, koku ve görme duyusundan oluşan distal sistemler olarak 2 kısımda incelenmiştir Ayres çocuklar için erken dönemden itibaren bu uyarılarla etkileşim içinde olukları için proksimal duyuların gelişiminin önemli olduğunu belirtmiştir. Görme, tat, koku ve işitme gibi distal duyuların çocuklar geliştikçe daha önemli olduğunu ortaya koymuştur (38). Ayres, normal gelişim için proksimal duyuların temel görev üstlendiğini bildirmiştir. Proksimal duyuların işlemlenmesinin; postüral kontrol, adaptif cevap oluşumu mekanizması, hareket koordinasyonu kazanımları, farkındalık ve oryantasyonun sağlanması adına değerli olduğunu ortaya koymuştur (39). Duyu mekanizmasının hareketle bilgilerin sağlanmasında ve motor hareketin gerçekleşmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bebek ve çocuklarda duyusal işlemlemede gerçekleşen bir problemde, ekstremite ve gövde hareketlerinde, yürüme, oturma ve koşma gibi temel aktivitelerde koordinasyon ve kontrol bozuklukları oluşabilmektedir (38). 2.7. Duyusal İşlemleme Bozuklukları Duyu işlemleme becerileri; vücut farkındalığı, koordineli hareket, motor kontrol, dikkat gibi yüksek kognitif beceriler için temel oluşturmaktadır. Duyu işlemleme problemleri; duyusal uyarıların tanınması, yorumlanması ve organizasyonu ile uyarılara uygun yanıt oluşturna aşamalarının birindeki bozukluğa bağlı olarak meydana gelmektedir (40). Duyu işlemleme bozukluğuna sahip bir bireylerin; 11 nesnelere ve çevreye olan dikkati, duygusal durumu, sosyal becerileri etkilenebilmekte olup bu bireyler öğrenme güçlüğü çekebilirler. Duyu işlemleme bozuklukları; duyusal modülasyon bozukluğu, duyusal bilgiyi ayırt etme bozukluğu, duyu kaynaklı motor bozukluklar olmak üzere 3 başlıktan oluşmaktadır (7). 2.7.1. Duyusal Modülasyon Bozukluğu Merkezi sinir sisteminin duyusal uyaran ile ilgili nöral uyarıları düzenlerken duyusal modülasyon oluşur. Günlük yaşama başarılı bir şekilde katılmak için duyusal girdilere esnek ve uyarlanabilir bir şekilde yanıt vermede yaşanan zorluk ile karakterizedir. Duyu modülasyon problemi olan çocuklar merkezi sinir sisteminin işlevinin bozulması nedeniyle, farklı sıklıkta, yoğunlukta ve süredeki uyarılara uygun yanıt vermekte problemler yaşar. Duyusal modülasyon bozukluğu, duyu uyaranına yetersiz cevap oluşumu (Hiposensitif), aşırı cevap oluşumu (Hipersensitif), ve duyu arayışı olmak üzere 3 cevap şeklinde oluşur (40). Hipersensitif çocuklar uyarılara daha uzun ve şiddetli tekpki verirler. Bu yüksek cevap duyusal sistemlerin birinde ya da birçoğunda görülebilir. Bu durumun tersinin gerçekleştiği hiposensitif çocuklar ise, uyarılara olması gerekenden daha az cevap veriler ya hiç cevap oluşturamazlar. Bu çocuklar az hareket ettikleri için uslu çocuk olarak da adlandırılabilirler. Duyu arayışı olan çocuklar ise duyusal tatmin yaşamak için normalden fazla hareket arayışında olurlar (41). 2.7.2. Duyu Temelli Motor Bozukluklar Duyusal işlemleme bozukluğu sebebiyle motor kontrol problemine sahip bireylerde postürde ya da istemli hareklette problemler (dispraksi) görülebilmektedir. Yeni aktivitelerin planlanması, yürütülmesi ya da sıralanması sırasında oluşan bozukluklar dispraksi olarak adlandırılmaktadır. Dispraksi olan kişiler ince, kaba ve oral becerilerde planlama ve koordinasyon bozukluğu yaşarlar (41). Postüral kontrol bozukluğu, belirli bir aktivitenin gerçekleşmesi sırasında vücudun hareket ve stabilizasyonunda oluşan problem olarak açıklanmıştır. Kas tonusu problemleri, esneklik bozukluğu, gerginlik, yetersiz hareket kontrolü, kas kontraksiyon problemleri ile karakterize bir bozukluk olduğu ortaya konmuştur. (42). 12 2.7.3. Duyusal Ayırt Etme Bozukluğu Çevreden gelen uyarıların özelliklerinin algılanması ve farklı duyusal uyaranların ayırt edilmesinde yaşanan problem olarak tanımlanmaktadır. Duyusal ayırt etme bozukluğu olan çocuklar, uyarının ne olduğunu ve nerede bulunduğu yorumlamada sıkıntı yaşarlar (43). 2.8. Serebral Palsi Tanımı Serebral palsi (SP), kas tonusunu, hareketini ve motor becerilerini etkileyen nörogelişimsel bir durumdur. Gelişmekte olan beyin hasarından kaynaklanan heterojen bir klinik tablodur. Bozukluğun kendisi ilerleyici olmamasına rağmen, beyin olgunlaştıkça klinik belirtiler zamanla değişir. SP, gelişen fetal ya da bebek beyninde doğum öncesi, sırası ya da sonrasında oluşan progresif olmayan rahatsızlıklara atfedilen, mobilitede kısıtlıklara sebep olan, postür ve hareket gelişimindeki kalıcı bozukluk olarak tanımlanır (44). Serebral palside motor bozukluklara ek olarak duyusal, bilişsel, davranışsal ve iletişimsel bozukluklar, epilepsigibi nörolojik problemler ve sekonder kas-iskelet problemleri eşlik etmektedir (45). 2.8.1. Serebral Palsinin Epidemiyolojisi Dünya Genelinde SP prevelansı her 1000 canlı doğumda 2-2.5 dir (46). Gelişmiş ülkelerin prevelansı incelendiğinde her 1000 canlı doğumda 1-2, Amerikada 1000 çoocukta 2-3.6 dır (47). Ülkemizdeki SP prevalansı ise 1000 canlı doğumda 4,4 olduğu belirtilmiştir (48). 2.8.2. Serebral Palsi Etiyolojisi ve Risk Faktörleri Serebral Palsi etyolojisi incelendiğinde risk etmeni olarak çok sayda nedenin olduğu görülmektedir. Gelişmiş ülkelerin etyolojisi incelendiğinde %70–80 prenatal, %10 perinatal ve %10 postnatal nedenlere bağlı risk faktörleri serabral palsiye sebep olmaktadır (49). SP’lilerin %10-20’sinde ise etyoloji belirlenememiştir. Tablo 1’de Serebral palsideki etyolojik faktörler görülmektedir (Tablo 2.1) (50). 13 Tablo 2.1. Serebral Palsi’de etyolojik faktörler Prenatal (%70-80) Perinatal (%10) Postnatal (%10) Genetik sebepler Doğum haftası <37 hafta Doğum sonrası travma Konjenital enfeksiyon Asfiksisi Anoksi (zehirlenme, boğulma, vb.) Periventriküler lökomalazi Enfeksiyon Zehirlenmeler Alkol, sigara ve ilaç tüketimi Hipoksi, bradikardi Hiperbiluribinemi Toksemi Plasenta previa Enfeksiyon(menenjit,ensefalit, beyin apseleri) Komplikasyonlu gebelikler Plasenta ablasyonu Yüksek ateşli hastalıklar Kromozomal bozukluklar Yüksek ya da düşük doğum ağırlığı ( doğum ağırlığı>4000 gr, (doğum ağırlığı<2500 gr) Tümörler Serebral gelişim bozuklukları Travma Respiratuar distres sendromu Plesantal yetmezlik Travma Zor-müdahaleli doğum Radyasyon İntakranial kanama Prenatal beyin kanaması Mekonyum aspirasyonu 2.8.3. Serebral Palsi Sınıflandırması Kognitif, davranışsal, duyusal bozukluklar gibi birçok bozukluğun bir arada görüldüğü SP, motor fonksiyonda ve postürde bozulmalar nedeniyle nörolojik olarak tanımlanmaya ihtiyaç duymaktadır. Avrupa Serebral Palsi İzlem grubu (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe/SCPE ) serebral palsiyi nörolojik bulgularına göre 3 alt gruba ayırmaktadır (51). Bu gruplandırmaya göre SP; spastik, diskinetik ve ataksik olarak sınıflandırılmaktadır. SP’de spastik tipin yaklaşık % 70, diskinetik tipin % 20, ataksik tipin % 10 oranlarında görüldüğü belirtilmektedir (52). SCPE Spastik SP'yi anatomik tutulum özelliklerine göre; unilateral ve bilateral SP olarak sınıflandırılırken, ekstremite dağılımına göre tetraplejik, diplejik ve hemiplejik olarak gruplandırmaktadır (Tablo 2.2). 14 Tablo 2.2. SCPE'nin nörolojik bulgulara göre SP sınıflandırması Nörolojik bulgulara göre SP sınıflandırması SPASTİK SP Bilateral Kuadriparezive Diparezi Unilateral Hemiparezi DİSKİNETİK SP Distonik Korea-Atetoid ATAKSİK SP Spastik Tip SP Spastisite, üst motor lezyonu sonucunda germe refleksinin aşırı uyarılabilirliğinden kaynaklanan tendon refleksinde hız bağımlı bir artış olarak tanımlanmıştır (53). Spastik tip, SP’li olgular arasında en sık rastlanan tiptir. Bütün SP’li çocukların yaklaşık % 70-80’ini spastik tip oluşturur (54). Kuadriparezi Spastik SP’de, vücuttaki 4 ekstremite, baş, boyun ve gövde etkilenimi mevcuttur ve tüm spastik tip SP’lilerin % 25’ini oluşturur (55). Diparezi, toplam insidansın yaklaşık % 44'ünü oluşturan ve etkilenen erken doğmuş bebeklerin % 80'ini temsil eden en yaygın SP tipidir. Üst ekstremitelerde kısmen tutulan ince motor fonksiyonu ile özellikle alt ekstremitelerde belirgin olan kaba motor problemleri olan bir çocuktur (54). Hemiparezi, üst ekstremitelerin alt ekstremitelere göre daha ciddi şekilde etkilendiği tek taraflı bir parezidir. Zamanında doğan bebeklerin % 56'sında, erken doğmuş bebeklerin % 17'sinde görülmektedir (56). Patogenez çok faktörlüdür. İstemli hareketler, en çok etkilenen el işlevleri ile bozulur (57). Hemiparetik postür, dirsek ve bilekte fleksiyon, dizler ve ayağın at pozisyonunda fleksör tonusu artmıştır. Palmar kavrama yıllarca devam edebilir. Etkilenen uzuvlarda duyusal anormallikler yaygındır (58). Diskinetik Tip SP Diskinetik SP, istemsiz, kontrolsüz, tekrarlayan ve ara sıra sterotipik hareketlerin eşlik ettiği anormal duruş ve/veya hareket kalıpları ile tanımlanır. Ekstrapramidal sistem lezyonlarının hakim olduğu ve % 10-15 oranında görülen klinik bir tablodur (59). Distonik ya da korea-atetoid alt tipleri bulunmaktadır Bu çocuklar doğumda ve doğumdan sonraki ilk zamanlarda genellikle hipotoniktir ve tonus değişiklikleri 1 ile 3 yaşlar arasında ortaya çıkmaya başlar (60). Distoni, üçüncü en 15 çok görülen pediatrik hareket bozukluğudur (spastisite ve sapastisiteye bağlı oluşan bozukluklardan sonra). Tekrarlayan hareketler veya anormal postürler ile sonuçlanan istemsiz kalıcı veya aralıklı kas kasılmaları ile karakterize hiperkinetik hareket bozukluğudur (58). Korea; istem dışı, gelişi güzel, sürükleyici, aniden gelişen baş, boyun ve ekstremitelerde görülen dans eder tarzdaki hareketleridir. Atetoz, postürün devamlığını engelleyen yavaş, sürekli, bükücü tipteki hareketlerle karakterizedir. SP’li çocuklarda genellikle korea ve atetoz bir arada görülmekte olup korea-atetoid olarak adlandırılır (59). Ataksik Tip SP Ataksik SP; duruş, denge bozuklukları, hareketlerde titreme, koordinasyon bozuklukları ve ince hareketlerin kontrolünde bozuklukla karakterizedir. Ataksik SP, SP’nin en nadir görülen formudur ve Avrupa Serebral Palsi İzleme Grubu (SCPE) veri tabanına göre tüm SP vakalarının % 4 gibi küçük bir bölümünü oluşturmaktadır (61) Sınıflanamayan Tip Spastik, diskinetik ve ataksik SP tipi belirtilerini göstermeyen vücutta hipotonik kas tonusu özelliklerini gösteren ya da üç SP tipinin özelliklerini de gösteren ve bu tiplerinin birbirine üstünlük göstermediği durumlarda belirtilen tip olarak tanımlanmıştır. (62). Serebral palsi tiple ortalama %10 ‘u sınıflandırılamayan tiptir. Ataksik spastik, ataksik diskinetik ya da spastik diskinetik gibi tiplerden oluşabilir. En çok karşılaşılan SP tipi spastik-diskinetiktir (63) 2.9. Kortikal Görme Bozukluğu Kortikal görme bozukluğu (KGB), retrojenik görme yollarının ve görsel işlemeye hizmet eden beyin yapılarının yaralanmasının neden olduğu yüksek dereceli görsel işlev bozukluğu ile karakterize edilir. KGB, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde pediatrik görme bozukluğunun önde gelen nedeni olduğundan ve motor fonksiyon (SP), biliş ve/veya duyusal işlemedeki eksikliklerle ilişkili olabileceğinden, KGB'lı çocukların tanımlanması engelliliğin etkisini azaltmak için zamanında ve uygun değerlendirme ve müdahale sağlamak kritik öneme sahiptir.(64) 16 KGB ile alakalı literatürde belirlenmiş tam bir tanım olmamakla birlikte, genellikle lateral genikulat nükleusta ve sonrası yapılarda meydana gelen, göz küresi ve optik sinirin hasarı ile açıklanamayan görme kayıplarına denir. Bu yüzden KGB, nörolojik görme bozukluğu, serebral görme bozukluğu, beyinle alakalı görme bozukluğu gibi isimlerde alır (65) KGB tanısı koyulurken anormal CAT ya da MRI taramaları ile görsel kortekste ve optik radyasyonlarda saptanan hasarla birlikte aşağıdaki durumlar da göz önünde bulundurulur (64) :  Çocuğun şu an ki görme bozukluğunu açıklayamayan normal ya da normale yakın göz muayenesi  Nörolojik problemlerin varlığı/ hikâyesi  Görsel uyaranlara KGB’ye özgü davranışsal özelliklerin varlığı 2.9.1. Kortikal Görme Bozukluğu Olan Çocukların Davranışsal Özellikleri Güçlü Renklerin Tercihi Literatürde, KGB’li çocuklar sıklıkla belirli bir renkteki görsel hedeflere daha çok ilgi gösterdiği belirtilmektedir. Bu, çocukların diğer renkleri görmediği ya da algılamadığı anlamına gelmez. 6 ay ile 15 yaş arasındaki KGB’li çocuklarda yapılan çalışmalar; çocukların % 55’inin kırmızı, % 34’ünün sarı ve % 11’inin ise yeşil, pembe, mavi renk tercihlerinin olduğunu ya da hiç renk tercihlerinin olmadığını göstermektedir (66). Hareket İhtiyacı KGB’li çocukların büyük çoğunluğu, objeler ya da kendileri hareketli iken görmelerini daha iyi kullanırlar. Çalışmalarda, kendilerinin ve objenin sabit olduğu durumlardansa kendilerinin ya da objenin hareketli olduğu durumlarda daha iyi görsel dikkat gösterdikleri belirtilmektedir. Az gören çocukların sallanma ve dönme şeklinde stereotip hareket gösterdikleri bilinmektedir. Bu açıdan bakıldığında daha iyi görmek 17 ya da kendilerini sitümüle etmek için stereotip hareketler açığa çıkardıkları söylenebilmektedir (67) . Görsel Gecikme Görsel gecikme; çocuğa görsel bir hedef gösterilmesinden çocuğun görsel olarak hedefi algılaması ve bakma cevabı göstermesi arasında geçen süresinin uzamış olması anlamına gelir. Bu çocukların görsel uyarana cevabı genellikle yavaştır ve gecikmeli olarak ortaya çıkar. Obje hareketli ve çocuğun tercih ettiği renkte dahi olsa cevap gecikebilir. Ancak, yeterli zaman verilirse cevap mutlaka ortaya çıkar. Gecikme çocuğa ve objenin özelliklerine göre değişebilir (68). Görsel Alan Tercihleri Literatürde neredeyse tüm KGB’li çocukların görsel alan tercihi geliştirdiği bildirilmektedir. Çoğu KGB’li çocuk periferal alanı kullanmayı tercih eder. Yine pek çok çocuk hemianopsik ya da karışık alan tercihinde bulunur. Merkezi görme alanı tercihi ise oldukça nadirdir. Görsel alan tercihi olan çocuklarda bir objeye odaklanırken önce başın çevrilerek objenin görsel alana düşürülmesi, ardından gözlerin objeye odaklanması sıklıkla görülür (66). Görsel Karmaşıklığı Ayırt Etmede Zorluk Görsel karışıklık üç durumda olabilir: obje yüzeyindeki desenin karmaşıklığı, objenin içinde bulunduğu çevrenin karmaşıklığı ve duyusal çevrenin karmaşıklığı. Bu durumların ayrı ayrı ya da birlikte görülmesi çocuğun objenin örüntüsünü algılamasını ve bulunduğu ortamdan ayırt edebilmesini zorlaştırır (69). Işığa Bakış ve Amaçsız Bakma Temel ışık kaynaklarına uzun süreler bakan KGB’li çocuklarda görülür. Işık doğal ya da yapay ışık kaynağı olabilir. Bu davranışı gösteren çocuklar, başlarını sunulan objeye çevirmek yerine objeden uzağa dışarıya bakmayı tercih ederler. Bu durum KGB’li bir öğrencinin tahtaya bakmak yerine anlamsızca uzun uzun camdan gelen ışığa bakması ile örneklenebilir (68). 18 Uzak Görmede Zorluk Çocukların kırma kusuru olmaksızın uzaktaki objeleri görememesi anlamına gelir. Görsel karışıklıkta zorluk maddesi ile ilişkilidir. Obje ne kadar uzakta ise görsel alan o kadar karışıktır. Bu özelliği gösteren çocuklar, ailesini evde ya da sokakta tanıyamazken, kumsal gibi sadece kum ve denizin olduğu sadeleştirilmiş sakin ortamlarda ailelerini tanıyabilirler (67). Görsel Yeniliklerde Zorluk İnsan görsel sistemi tanıdık olmayan, yeni ya da otomatik olarak benzerlik kurulamayan yeni görsel uyaranlara karşı tetiktedir. Bu yenilik ne kadar fazlaysa insanın ilgisi de o denli büyük olur. Ancak KGB’li çocuklarda bunun tam tersi olarak yeniden kaçma, tanıdık olmayan objelere dikkatini ve ilgisini yöneltmede zorluk görülür. Bu çocuklar alışık oldukları, tekrar tekrar gördükleri objelere bakma eğilimdeyken yeni objeleri görmezden gelirler (70). Görme Rehberliğindeki Uzanmanın Olmaması KGB’li çocuklar ile yapılan çalışmalar bakma ve uzanmanın aynı anda gerçekleşmediğini göstermektedir. Bu çocuklar bir objeyi almak istediklerinde objeye odaklanarak yerini belirler, sonra başka bir alana bakar ve ellerini belirlenen yöne uzatırlar. Bu patern tersine de olabilir. Genel olarak, KGB’nin şiddeti arttıkça görülen karakteristik özelliklerin sayısı ve şiddeti de artar. Pek çok araştırmacıya göre, aylar ya da yıllar alabilen eğitimlerle çocukların çoğunda gelişme kaydedilebilir hatta bazı çocuklarda normal görme gelişebilir (71). 2.9.2. Kortikal Görme Bozukluğu Etyolojisi KGB, arka görme yollarında, beynin görme korteksinde ya da her ikinde hasar olması nedeniyle görme becerilerinde meydana gelen bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Göz işlevlerini yerine getirirken, görsel bilgilerin beyin tarafından işlemlenmesi ve yorumlanmasında problemler yaşanmaktadır. KGB sonrasında beyne ulaşan görsel bilginin işlenmesinde bozukluklar vardır. Dolayısı ile beyinde meydana gelen bir hasar KGB’ye sebep olabilir. Göze ait nedenlerle ortaya çıkan bozukluklar 19 KGB’ye eşlik edebilir veya etmeyebilir. KGB’ye çoğu kez devinim bozuklukları eşlik eder (72). KGB’ye sebep olan başlıca bozukluklar hipoksik iskemik ensefalopati (prematüre ventriküler lökomazi gelişir), epilepsi, fokal beyin lezyonları (damar anomalileri, kafa içi kanamalar dahil), merkezi sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit, ansefalit gibi), hidrosefali, kafa travmaları, yeni doğan hipoglisemisi, patolojik ya da genetik beyin anomalileri, metabolik hastalıklar, SP ve otizm spektrum bozukluğudur. Ayrıca epilepsi tedavisinde kullanılan antikonvulzanların da KGB’ye benzer etkiler oluşturduğu bilinmektedir (64). 2.9.3. Kortikal Görme Bozukluğunda Görsel Beceriler Yetişkinlerin aksine çocuklarda ender olarak beyin hasarı tam görme kaybına, körlüğe, neden olmamaktadır. Bu nedenle çocuklarda oluşan kortikal körlük tabiri yerini kortikal görme bozukluğuna bırakmaktadır. Bu tabloda klinik olarak görme keskinliği, görme alanı, kontrast duyarlılığı, renk görme, hareket algısı ve okulo-motor hareketlilik ile ilgili kısıtlılıklar görülebilir (73). KGB’de görme keskinliği genellikle azalmıştır. Hatta görme keskinliği çok düşük olan çocuklarda değerlendirme yapılamayabilir. Bununla birlikte görme keskinliğinin iyi olması yüksek merkezlerin etkilenmediğine dair bir gösterge sağlamaz (74). Beyinde gerçekleşen hasar sebebi ile KGB’de sıklıkla görme alan kayıpları görülür. Etkilenen lob ve etkinin büyüklüğü görme alan kayıplarının belirleyicileridir. Sağ lobu etkilen tutulumlarda görme alan kaybı genellikle daha fazladır. Arka parietal lob tutulumlarında hemonimus hemianopsik benzeri, kontra lateral alanda dikkat kaybı görülür. Bilateral üst parietal lob tutulumu ise görme alanının alt yarısında kayba sebep olur (64). Oksipito-parieto-temporal lob tutulumların hareket algısında kayıp ya da azalma görülür. Bu alan tutulumunda oksipital lob tutulumu gerçekleşmemiş ise nesneler sadece hareket halinde iken algılanabilir. Bu bölge ile oksipital lob tutulumu da gerçekleşmiş ise hareket algısı ve obje algısı büyük oranda kaybedilir (72) . Temporal ve parietal alan tutulumlarında genellikle kontrast duyarlığı azalır. Kontrast duyarlığı görme keskinliği ve renk görmeden farklı olarak objenin ve içinde bulunduğu ortamın aydınlık ve karanlık gölgelerinden yola çıkarak ayrım yapabilme 20 becerisidir. Bu yüzden KGB’de renk görmenin korunduğu durumlarda kontrast duyarlılığın azaldığı görülebilir. Renk görme oksipito-temporal alan tutulumlarında görülür. KGB’de genellikle renk görme korunur. Kontrast duyarlığı ve görme keskinliğinin azalmasına rağmen renk görmenin korunması rehabilitasyon için çok önemlidir (75) 2.10. Serebral Palsi ve Kortikal Görme Bozukluğunda Duyu Bütünleme Bozukluğu Bebeklerde KGB sıklıkla SP’ye eşlik eder (3). SP'li çocukların %60-70'inde KGB görülür. SP'li çocuklarda en sık görülen sorunlardan biri KGB'dir (4). KGB'de klinik olarak görme keskinliği, görme alanı, kontrast duyarlılığı, renkli görme, hareket algısı ve okulomotor mobilite ile ilgili kısıtlılıklar görülebilir (5). Gözün duyusal ve motor fonksiyonları, vücuttan beyne gelen bilgilerin işlenmesi, göz-vücut hareket koordinasyonu ve duyu entegrasyonu KGB nedeniyle bozulur (16). Bu sorun nedeniyle bebekler çevresel yönelim ve beden algısında sorunlar yaşar ve bu duruma motor sınırlamalar eşlik eder, bu nedenle bebekler duyusal uyaranlara daha az maruz kalırlar. Kortikal seviyedeki bu görme bozukluğu, duyu-algı-motor problemlerine neden olur (6). 2.11. Bebeklerde Motor Gelişim Değerlendirme Testleri 2.11.1. Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS) Piper ve ark. tarafından 1992 yılında geliştirişen AİMS, düzeltilmiş yaşları 0– 18 ay arasındaki bebeklerin kaba motor gelişimini değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. Bebeğin motor gelişimi hakkında bilgi veren bu test 4 bölümde yer alan toplam 58 maddeden oluşur. Bu bölümler yüzüstü, sırtüstü, oturma ve ayakta olup, bu pozisyonlardaki farklı hareketleri içeren maddelerden oluşur. Bebeğin 58 maddenin her birini postüral düzgünlüğü koruyarak başarmasına bağlı olarak, yaptığında 1, yapamadığında 0 puan alarak toplam puan hesaplanır. Değerlendirme sonunda en fazla 58, en az 0 puan alınır. Toplam puanın artması daha iyi motor beceri anlamına gelir Toplam puan her yaşa göre belli aralığa karşılık gelmektedir. Bu aralık içerisindeki puan normal gelişim olarak kabul edilir. (76) 21 2.11.2. Bebeklerde Motor Performans Testi Fizyoterapistler ve ergoterapistlerce kullanılmak üzere tasarlanmış ve bebekleri gestasyonel 32. haftadan 4 ay yaşına kadar değerlendiren bir test aracıdır. Toplam 52 basamaktan oluşan bir testtir. Bu basamaklar bebeği baş ve gövde kontrolü, postüral kontrolünü, spontan davranışlarını, el ve ayak hareketlerini, antegravite hareketlerini, agonist ve antagonist kas sinerjilerini değerlendirir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin atipik skorları ile 2 yaşındaki Bayley III skorları karşılaştırılarak yapılan gelişimsel gerilik tahmin gücü çalışmasında bu test yüksek bir tahmin gücü ortaya koymuştur (77). 2.11.3. İnfant Motor Profili Test, 3-18 aylık bebeklerin hareketlerinin video analiz ile incelenmesi ile yapılmaktadır. Bebeğin uzanma, kavrama, yüzüstü, sırtüstü oturma ve ayakta durma hareketlerinin 15 dakikadan oluşan video kaydının analizinin değerlendirilmesinden oluşur. Hareketlerin sadece başarılıp başarılmadığına bakılmamaktadır. Değerlendirme sırsında hareketin nasıl yapıldığı da incelenmektedir. Değerlendirme seksen madde ve toplamda 5 alandan oluşmaktadır. Bu alanlar seçebilme yeteneği, çeşitlilik, simetri, akışkanlık ve performanstır (78). 2.11.4. Harris İnfant Nöromotor Testi Kognitif ve motor gecikmelerin tespitini sağlamak için geliştirilmiş olan bu test 3-12 aylık bebeklere uygulanan norm referansı olan bir testtir. Aile veya bakım verenlerin bebeklerin hareketi hakkındaki düşüncenin, antigraviteye karşı yapılan hareketlerin, kas tonusunun ve postürün değerlendirmesini içeren, dört genel başlıktan ve yirmi bir maddeden oluşan bir testtir. Klinisyenlerin bebeklerin davranışları ve kooperasyonunu inceleyen bu test 15-30 dakika sürmektedir (79). 2.11.5. Nörosensori Motor Değerlendirme Anketi Bebeklerde ve çocuklarda motor gelişimi değerlendirmek için kullanılan norm değerleri bulunan bir testtir. Bu test doğumun birinci ayı itibariyle 6 yaşa kadar kullanılmaktadır. Farklı yaş grupları için farklı testleri bulunmaktadır. Riskli 22 bebeklerin motor gelişimini uzun dönem takip etmemizi sağlayan bu test; postür, kaba ve ince motor ile duyusal gelişim değerlendirmesinden oluşmaktadır (80). 2.11.6. Bayley Bebek ve Çocuk Gelişimi Değerlendirme Ölçeği–III Nancy Bayley tarafından geliştirilen bu test 1 aydan 42 aya kadar olan bebek ve çocukların gelişimsel fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bilişsel, dil, motor, sosyal-emosyonel ve adaptif fonksiyonlar olmak üzere 5 ana alanda ölçüm olanağı sunmaktadır. Tüm alanlara ait norm referans puanlar 1700 çocuk ile yapılan çalışma ile belirlenmiştir. Dünya genelinde yaklaşık 50 yıldır kullanılmakta ve zaman zaman güncellenmektedir. Çalışmalarda 3. versiyonu yaygın olarak kullanılmakla birlikte 4. versiyonu da yayınlanmıştır (81). 2.11.7. Hammersmith İnfant Nörolojik Değerlendirmesi Bu ölçek nörolojik bozuklukların erken dönemde belirlenmesi için oluşturulmuştur. Ölçeğin 24 haftaya kadar olan bebeklerin değerlendirmesinde kullanılmaktadır. Kas tonusu, postür, anormal hareket ve belirti, kraniyal nöral fonksiyon ve refleks değerlendirmelerinden oluşan bir ölçektir (82). 2.11.8. Genel Hareketler Preterm ve term bebekler için kullanılan bu değerlendirme, doğum sonrası 20 haftalık dönemde bebeklerin hareketlerinin vidyo analiz ile test edildiği bir yöntemdir. Bebeklerin spontan hareketlerinin değerlendirildiği için uygulanması kolay ve pratiktir. Bebeklerde erken dönemde normal gelişimde “writhing” hareketi beklenirken, altı ve dokuzuncu haftalar arasında “fidgety” hareketlerinin ortaya çıkması gerekir (83). 2.11.9. İnfant Hareket Değerlendirmesi Doğum ile birlikte 1 yaşına kadar bebeklerin motor donksiyon bozukluklarını değerlendirmek için oluşturulmuş testir. Ölçek 65 maddeden oluşmakta olup istemli hareket, kas tonusu, refleks ve otomatik reaksiyonların değerlendirildiği 4 alandan oluşmaktadır. 65 maddenin her biri için 0-4 ya da 0-6 arasında puanlama 23 yapılmaktadır. Kullanımı en uygun yaş grubu 4-8 aylık bebekler olduğu belirtilmiştir (84). 2.11.10. Harris İnfant Nöromotor Testi Üç ile on iki aylık bebeklerde nöromotor farklılıkları belirlemek amacıyla, klinik veya araştırma ortamlarında kullanılabilen, basit, girişimsel olmayan, güvenilir ve geçerli bir tarama testidir. Uygulaması ortalama 30 dk süren bu test, 4 alan ve 21 maddeden oluşmuştur. Bu alanlar bakım verenin bebeğin hareketleri hakkındaki düşünceleri, postür, antigravite hareketleri ve kas tonusu değerlendirmesini içermektedir (85). 2.12. Bebeklerde Duyu Bütünleme Değerlendirmeleri 2.12.1. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi (BDFT) 4-18 ay arasındaki bebeklirin duyu işlemleme becerileni değerlendiren bu test DeGangi ve Greenspan tarafından 1989’da geliştirilmiştir (86). Test, beş alt bölümden ve 24 maddeden oluşur. Testin alt bölümleri, taktil derin basınca cevap, adaptif motor fonksiyonlar, vizüel-taktil bütünleme, okülo-motor kontrol ve vestibüler uyarana cevaptır. Alt bölümler sırasıyla, taktil işlemleme, motor praksis, vizüel ve taktil sistemin entegre cevabını, oküler hareketleri ve vestibüler işlemlemeyi değerlendirir. Teste özel metaryeller ile bebeklere uyarılar verilir ve bebeğin bu uyarılara verdiği cevaplar kliniyen tarafından gözlemlenerek puanlama yapılır. Toplamda en az 0 ve en fazla 49 puan alınmaktadır. Bebeğin aldığı puanın yükselmesi daha iyi duyusal işlemleme becerisi olduğunu gösterir. Testin hem toplam hem de alt grup puanının farklı yaş kategorilerine göre kesme değerleri bulunmaktadır. Bu puanlara göre bebeğin duyusal durumu riskli, normal ya da anomal olarak sınıflandırılır. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması, 2014 yılında Balıkçı tarafından yapılmıştır (87). 2.12.2. Yenidoğan Duyu Profili 2 0-36 aylık çocukların bakım verenlerinin gözlemlerini kullanarak duyusal işlemleme yeteneğini ve günlük yaşam aktiviteleri üzerindeki etkisini ölçen standart norm referanslı bir ankettir. Bu test vestibular, görsel, taktil ve işitsel duyusal beceriler 24 ile genel duyusal işlemleme becerisini değerlerdirmektedir. 36 maddededen oluşan bu testin soruları 5’li likert tipidir. Her zaman, sıklıkla, arasıra, nadiren, hiçbir zaman ve uygulanamaz madeleri sırasıyla 1, 2, 3, 4, 5 ve 0 olarak puanlanmaktadır (29). Testteki her sorunun, duyusal sistem cevapları ve çeyreklerine göre (düşük kayıt, duyusal arayış, duyusal kaçınma ve duyusal hassasiyet) hangi başlığa ait bir soru olduğu bilgisi de yer almaktadır. Bu bilgi klinisyene değerlendirilen bebeğin ya da çocuğun hangi alanda problem yaşadığı hakkında bilgi verir (88). 2.12.3. Duyusal Puanlama Skalası Bu test 0-3 yaş arasında olan çocukların duyu işlemleme becerisini değerlendirmek ve bozuklukları ortaya koymak için kullanılmaktadır (225). Değerlendirme alt başlıkları taktil, mobilite ve gravite, işitme, görme, tat ve koku ile mizaç ve hassasiyetten oluşmaktadır. Yapılan pilot çalışma ile bu testin kullanım kolaylığı da ortaya konarak son şeklini almıştır. Bu testin iki yaş grubunda kullanılmak üzere oluşturan iki formu bulunmaktadır. 88 sorudan oluşan A formu B formu 0-8 ay, 136 sorudan oluşan B formu 9 ay-3 yaş arasındaki çocukların duyusal işlemleme becerilerinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. 2.13. Okülomotor Fonksiyonlar Görüntüyü stabilizayonunu sağlamak ve görsel açısını değiştikmek için vizüel stabilizasyon hareketleriyle birleştirilen çok yönlü verjans göz hareketleri, okülomotor fonksiyonları oluşturmaktadır. Göz hareketleri vizüel stabilizasyonu ve dikkat becerilerini muhafaza etmek için vestibular ve optokinetik sistemlerle bir arada işlev görmektedir (88). Okülomotor fonksiyonlar pursuit ve sakkadik hareketlerden oluşmaktadır. Pursuit hareket, hareket eden görüntünün fovea üzerinde tutularak, hareketli cismin gözler ile takip edilmesidir. Sakkadik hareket ise görüntünün fovea içerinde turularak bir cisimden bir cisimden diğerine geçiş sağlayan yakalama göz hareketleridir. Okülomotor disfonksyonda baş dönmesi, nesneleri bulanık görme ve nesne salınımı gibi semptomlar görülebilmektedir. Ayrıca okülomotor ve vestibular sistemde meydana gelen bozukluklar vizüel hareket hassasiyetine sebep olabilir (89). Vestibular ve görsel bilgilerin merkezde entegre olamaması nedeniyle normal seviyedeki görsel uyarılara farkındalığın artmasına vizüel hareket hassasiyeti denir. 25 Vizüel hareket hassasiyeti olan kişiler, aşırı ışık içeren market ya da alışveriş merkezi yerlerde bulantı, kusma, vertigo ya da denge kaybı yaşarlar (90). Periferik vestibular disfonksiyonlarda genelde okulomotor cevaplarda zayıflık ve hassasiyet, merkezi sinir sitemini etkileyen bozukluklarda ise genellikle anormal okulomotor cevaplar ile görülür. Buna ek olarak kronik baş dönmesi probleminde, okulomotor fonksiyonlardaki daha çok pursuit harekerlerde anormalleşme görülür (91). 2.14. Okülomotor Becerilerin Değerlendirmesi ve Okülomotor Testler 2.14.1. Videonistagmografi (VNG) VNG vertigonun en önemli bulgusu olan nistagmusu veya kalorik ya da görsel uyaran ile meydana gelen göz hareketlerinin kaydedilmesini sağlayan bir testtir. Bu yöntem ile vestibulooküler refleks mekanizmasının incelenmesine dayanmaktadır. VNG, görsel ve okulomotor görevlere, kulak kanallarının kalorik irrigasyonuna ve pozüsyon değişikliklerine göre ekstraoküler ve nistagmus kayıtları oluşturur. Bu kayıtlar ile denge bozukluğuna neden olan lezyonların ve vertijinöz somtromların, merkezi ya da periferik sinir sistemine bağlı gerçekleşip gerçekleşmediğinin anlaşılmasını sağlar (92). VNG kornea ve pupildeki hareket şkeillerini gözlemler ve gözün 3 gözlemdeki hareketini kayıt altına alabilir. Gözün vertikal, horizontal ve torsiyonel düzlemdeki hareketleri kamera ile görüntülenebilir. Düz bakış, sakkad ve sinüzodial takip testleri göz için hedef oluşturabilen okülomotor bir modülle yapılmaktadır. Bireyin gözü kendisinin görmediği kızılötesi ışık ile aydınlatılarak kamera kaydı ile görüntüleme yapılır (93) VNG ile ölçülen okülomotor testler 4 tanedir. Sabit Bakış (gaze) Testi Sabit bakış, gözler açık pozisyonda bir cisme bakma esnasında, bakılan cismin görüntüsünün fovea üzerinde sabit tutulması olarak tanımlanır. Fiksasyonda problem yaşayan bireyler göz stabilizasyonunda yetersizlik yaşar. Bu şekilde oluşan nistagmusa, gaze nistagmusu denir. Testin uygulanışında, hastanın karşısında duran platformun merkezinin 20-30 derecelik sağ, sol, yukarı ve aşağısındaki noktalara bakması istenir (94). Tek tarafta olan periferik vestibular lezyonda hasta görüntüye 26 fiksasyon yapamaz ve nistagmus oluşur. Bakış yönü nistagmusun yönünü değiştirmez. Yavaş fazı lezyon tarafındadır. Beyin sapı ya da serebellar lezyonlarında nistagmus yöne değiştirir (95). Sakkadik Test Bu test uygulanırken 2 göz hareketi test edilir. İlki gözün bir nesneden ötekine hızlı şekilde hareketidir. İkincisi ise nesnenin foveada tekrar fiksasyonudur. Bu iki göz hareketinin testi ile internükleer oftalmopleji ve dismetri gibi santral patolojiye bağlı anomaliler belirlenir. Testin uygulanışında hasta oturtulur ve 20 derece sağ ve sol taraftaki ışıklara baktırtılır (96). Serebellar hemisfer agonist-antagonist hareketin kontrolünü sağlar ve bozukluğunda disdiadokinezi oluşur. Bu lezyon gözlerdeki dismetriye neden olur. Dismetri hipometrik, hipermetrik, ipsilateral ve bilateral olarak 4 şekilde görülebilir. Genel olarak beyinsapı, serebellum ve pontoserebellar köşe lezyonlarında meydana gelmektedir. Sakkadik hızda azalma genellikle metabolik hastalıklarda, periferik sinir paralizisinde, letarjik ve sedatize hastalarda, çeşitli progressif nörolojik hastalıklarda ve ekstraoküler kas zayıflığında ortaya çıkmaktadır. (95). Pursuit Testi Oküler izleyiş hareketleri, yavaş hareket eden bir cismin hızı ile göz hızının eşitlenip görüntünün fovea üzerine düşmesini sağlar. Test yapmak için yavaş ve sinüzoidal hareket yapan bir cisim kullanılır. Hareketin frekansı 1-1.5 olup, hızı ise ortalama 60-70 hz olmaktadır. Bunun üstündeki frekans ve hızlarda sakkadlar oluşur (94). Test yapılırken ortaya çıkan sakkadlar kaydedilir ve yorumlanır. Kronik vestibular bozukluklarda hareketler normal olup akut bozukluklarda ise hareketlerde bozukluklar görülür. Beyin sapında ve bazal gangliyonda lezyon oluştuğunda çift taraflı takip yetmezliği oluşur ve sakkadlar meydana gelir. Hipnotikler izleyiş hareketlerinin hızını azaltır ve süperempoze sakkadlar oluşur (97). Optokinetik Nistagmus (OKN) Optokinetik sistem baş hareketi esnasında görüntünün foveaya düşmesini sağlar. Testin uygulanmasında hastanın önce sağa, sonra sola olacak şekilde saniyede 27 10-40 derece hız ile vertikal çigileri takip etmesi istenir. Çizgilerin hareketi ile oluşan nistagmusta opokinetik nistagmus olup yavaş faz hızı hareket yönünde gerçekleşir. Kronik vestibular sistem lezyonunda oküler nistagmus görülmezken, akut ve tek taraflı periferik vestibular sistem lezyonunda okulomotor nistagmus bozukluğu görülebilir (94). Bu hastalarda lezyonla birlikte, lezyon yönünde bakışın azalması ve asimetri görülebilir ancak 4 ay sonra ortadan kaybolur. Serebellar atrofili hastalarda farklı türde OKN görülse de en çok düzensiz amplitüd ve frekans görülür. Köşe tümörlerinde OKN asimetri varlığı daha çok beyin sapındaki bir bası oluşması ile karakterizedir. Beyin sapı lezyon varlığında çift taraflı OKN görülmekle birlikte uyarı hızında artma, yanıtta azalma görülebilir (96). 2.14.2. Okülomotor Göz Hareket Açılarının Değerlendirilmesi Videookülografi Göz takip teknikleri farklı uygulama şekilleri ile yapılabilmekte olup 4 şekilde yapmak mümkündür. Ölçümler, videookülografi (VOG), elektrookülografi (EOG), skleral kontakt lens/arama bobini ile fotookülografi (FOG) ve video görüntülemesine dayanan göz bebeği-kornea yansıması ile uygulanabilir (98). Bu teknikler göze temas etme durumuna göre ikiye ayrılır. Video görüntülerine dayalı göz bebeği-kornea yansıması tekniği göze temas etmeden uygulanır. Skleral kontakt lens/arama bobini ile FOG, VOG ve EOG teknikleri, göz çevresine ya da göz içine fiziksel temas gerektiren yöntemdir. Bu teknikler ile gözün birçok hareketi takip edilebilmektedir. Bu teknikler ile yapılan özel yazılımlarla da gözün farklı hareket, açı fiksasyon vb. ölçümleri yapılabilmektedir (99). Bunların dışında göz hareketleri fotoğraflama tekniği ile de ölçülebilmektedir. Yüksek çözünürlüklü fotoğraf makineleri ile gözün başlangıç ve son noktadaki fotoğraflamaları yapılarak bilgisayar destekli özel programlar üzerinden ölçümleme yapılabilmektedir (100). Göz hareket aralığını nicel olarak ölçmek için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Birkaç çalışma, yanal versiyon ışık refleksini kullanarak göz hareketi aralığını ölçmüştür. Klinik ortamda faydalı olmasına rağmen, bu yöntem önemli paralaks hatalarına neden olabilmekte ve ışık refleksinin ölçülmesindeki standardizasyon hatalarından etkilenebilmektedir (101). 28 Diğer çalışmalar, göz hareketi aralığını ölçmek için bir çevrenin kullanılabileceğini göstermiştir. Ancak, çevre yöntemi, eğitimli bir teknisyenin mevcudiyetine ve öznel deneyimine bağlıdır; bu nedenle, potansiyel yanlışlıklara karşı savunmasızdır. Skleral arama bobinleri ve video-okülografi (VOG) genellikle göz hareketini ölçmek için güvenilir yöntemler olarak kabul edilmektedir (102). Göz hareketinin kesin ölçümüne izin vermesine rağmen, bu yöntemler çok çeşitli göz hareketi ölçümlerinin doğruluğunu azaltabilir. Skleral arama bobinleri, ince tellerinin göz kapaklarıyla etkileşimi nedeniyle eksik tahminlere neden olabilir ve VOG sisteminde, konum ölçümleri bozuk ve odaklanmamış bir görüntüden etkilenebilir. Bu nedenle, bu göz izleme yöntemleri, göz hareket aralığının ölçülmesinde çeşitli türde hatalara maruz kalabilir. Bu yöntemlerin çocuklara uygulanması, basit ve pratik değildir (103). Yaşlara Bağlı Gözün Hareket Açıları Gözün hareket açıları nicel, nesnel ve bilgisayar destekli analiz yöntemi kullanılarak fotoğraflama ile ölçülebilmektedir. Göz hareketlerinin açılarının fotoğraflama ile ölçülmesi; objektif, tekrarlanabilir, kullanımı kolay, uygun maliyetli ve noninvaziv olduğu için klinik ortamlara gerek duymadan kullanılabilmektedir. Bu teknik, sadece göz hareketlerinin geniş açılarının ölçülmesine izin vermekle kalmaz, aynı zamanda çocuklara uygulanması da rahattır (101). Her bakış pozisyonu için göz hareket açıları için ortalama değerler adduksiyonda 44.9 ± 7.2°, abduksiyonda 44.2 ± 6.8°, elevasyonda 27.9 ± 7.6° ve depresyonda 47.1 ± 8.0° dır. Yaşa bağlı göz hareket açı değerleri Şekil 1 ve şekil 2 de gösterilmiştir (Şekil 2.1) (Şekil 2.2) (104). 29 Şekil 2.1. Yaşa bağlı göz hareket açı değerleri (104) Şekil 2.2. Gençlerde ve yaşlılarda göz hareket açı değerleri (104) 30 2.15. Duyu Bütünleme Müdahaleleri Duyu bütünleme tedavisi, değişen şartlara uygun adaptif ve fonksiyonel cevapları ortaya çıkarmak amacıyla, kişiye özel programlar halinde uygulanan, duyusal açıdan zenginleştirilmiş ortamlarda eğlenceli interaktif oyun ve aktivitelerden yararlanılan bir rehabilitasyon yaklaşımıdır. Ayres’e göre vestibüler ve diğer duyuların yetersiz entegrasyonunun intrafüzal kas liflerinin uyarılmasını azalttığını, bunun da kas iğciğinde yetersiz tonusla sonuçlandığını ve postüral refleksler, planlı eylemler olmak üzere tüm motor çıktının uygulanmasında sorunlar oluştuğu belirtilmiştir (105). Bu nedenle, kaba motor, ince motor, dil ve akademik performans için bir ön koşul olarak duyusal girdinin nöral organizasyonunu ve kas tonusunun normalleşmesini teşvik etmek için uyarlanabilir bir yanıt gerektiren uyarım önerilmiştir (106). Duyu bütünleme tedavisi, duyusal uyaranlara adaptif, fonksyonel ve işlevsel cevap oluşturmak için farklı duyusal uyaranların olduğu, kişiye özel planlanan, eğlenceli aktiviteler ve oyun içeren, çevresel düzenlemelerin yer aldığı ve interaktif biçimde gerçekleşen bir tedavi yaklaşımıdır. Tedavi beynin plastisite ve nöroplastisite yeteneğini kullanarak gelişim sağlamayı temel almıştır (107). Tedavi farklı duyusal uyaranları içermekle birlikte, duyu-algı–motor becerilerin yer aldığı aktiviteleri ile uygulanır. Bu uygulamalar yapılırken zenginleştirilmiş çevre desteği ile farklı zorluk seviyelerindeki aktiviteler bireylerin motivasyon sağlanarak gerçekleştirilir (108). Duyu işlemleme bozukluğu olan bebeklere duyu bütünleme tedavisi bireyselleştirilmiş duyu müdahalesi, duyu diyeti ve aile eğitimi olmak üzere 3 farklı şekilde uygulanabilmektedir (86). 2.15.1. Bireyselleştirilmiş Duyu Bütünleme Müdahaleleri Duyu işlemleme becerilerinin bebek davranışına olan etkileri Anzolone tarafından 4 madde olarak belirtilmiştir. 1. Uyarılma (Arousal): Bebeklerin uyanık olma durumlarını sürdürebilmeleri ve durumlar arasında geçiş yapabilme yeteneğidir. 2. Dikkat (Attention): Bebeklerin aktiviteye, göreve ya da hedefe seçici dikkatini sağlayabilme becerisidir. 3. Heyecan (Affect): Bebeklerin davranışa duygusal olarak verdiği cevaptır. 31 4. Eylem (Action): Bebeklerin anlamlı ve amaçlı biçimde davranışı ortaya çıkarma yeteneğidir. (8). Duyu bütünleme tedavi yaklaşımları hiperreaktif cevapların desensitizasyonu; duyusal farkındalık için hiporeaktif cevapların fazlalaştırılması; dikkat sürekliliğinin sürdrürülmesi; amaçlı aktivitelerin kazanılması; duyusal uyarılara karşı olması gereken davranışların gerçekleşebilmesi maddelerinden oluşmalıdır. Duyu bütünleme tedavi yaklaşımlarının en temel görevi, duyuların organizasyon becerilerinin sağlanması ile bu duyuları anlamlı ve amaçlı aktiviteler için kullanabilmesidir (86). Yaşamın ilk zamanlarında çocukların, gelişimlerini sağlayabilmeleri için hareket edebilecekleri ve duyusal deneyimler yaşayabilecekleri ortama ihttiyaçları vardır. Bu ortamlardan en önemlisi evdir. Çocuklara birden fazla duyusal etkileşim ve deneyim yaşatacak ortamlar, farklı motor beceri sağlayabilecekleri aktiviteler ile gelişimlerini deneyimlemeler ile tamamlamaları önemlidir (109) Uygun olmayan duyusal cevapların tedavisi için bireyselleştirilmiş duyu bütünleme tedavi yaklaşımları kullanılmaktadır. Yüksek hassasiyeti bulunan bir çocukta fırçalama eğitimi desentisizasyon sağlanabilmektedir. Salıncakta aşamalı olarak uygulanabilecek bir vestibular uyaranlar ile de harekete karşı olan hassasiyet kontrol altına alınabilir (86). Çocuğun doğru değerlendirilmesi ile uygun duyusal uyaranlar sağlanarak olması gereken cevap ortaya çıkarılabilir. Bireyselleştirilmiş duyu bütünleme müdahalelerinin hangi parametreleri içermesi gerektiği Parham tarafından 2011 yılında tanımlanmıştır (Tablo 2.3) (37). 32 Tablo 2.3. Duyu bütünlüğü müdahalelerinin parametreleri Temel Süreç Ögeler Terapist Davranış ve Tutum açıklaması Fiziksel güvenliği sağlanması Fiziksel güvenliğin sağlanması adına oyuncak çevre ve ekipmanların kontrolü sağlanır. Güvenlik anlamında risk oluşturabilicek meteryaller kaldırılmalı ve çevre çocuklara uygun şekile dönüşrürülmelidir. Duyusal fırsatların sunulması Çocuklara vestibüler, taktil ve proprioseptif uyarılarla ilgili fırsatlar yaratılarak, duyusal farkındalığın oluşması sağlanır, hareket paternlerinin gelişimi desteklenir ve öz düzenleme becerilerini geliştirilir. Çocukların dikkatini toplamak ve gereken düzeyde tutmak Duyusal uyaranlar yardımı ile çocukların dikkatinin toplanması ve uygun seviyede dikkatin sürdürülmesi sağlanır. Oral, Postüral, oküler, ya da bilateral motor kontrol sağlanması Postur, okülomotor kontrol veya bilateral motor gelişimi aktivitelerle geliştirilerek duyusal işlemleme desteklenir. Praksis ve davranış düzenlemesi ile ilgili çalışmaların yapılması Çocukların motor planlama, zamansal ve uzaysal davranışlarını organize etmek ve kavramsallaştırma becerilerini geliştirmek için gerekli destek sağlanır. Aktivite seçiminde işbirliği yapılması Çocuklara aktivite seçiminde, terapist çocuk ile birlikte işbirliği içinde hareket etmelidir. Çocukların istekleri ve ilgileri doğrultusunda oyun, metaryel ve aktivite seçilmelidir. Aktiviteyi en uygun şekilde düzenlenmesi Aktivitelerin karmaşıklığı çocuk başarılı oldukça arttırılabilir. Bu aktiviteler öncelikli olarak çocuğun postural, okülomotor ya da oramotor kontrol, duyusal modülasyon ve duyusal ayırt etmesi ya da praksis becerisine göre şekillenir. Aktivitelerin başarılı olduğundan emin olunması Çocukların duyusal becerisine uygun şekilde postural, okülomotor, oramotor kontrol ya da praksis becerilerine uygun aktivite ve çalışmalar planlanır. Çocukların oyuna karşı olan iç motivasyonunun desteklenmesi Çocukların aktivitelere ve oyuna katılımını destekleyici düzenlemeler yapılmalıdır. Tedavi edici iş birliğinin sağlanması Çocukların aktivite, oyun ve tedaviye katılımlarını sağlamak için ilgi çekici ve motivasyon arttırıcı işbirlikleri kurulur 2.15.2. Duyu Diyeti Duyusal işlemleme bozukluğuna sahip çocuklara tedavi uygulanırken ugulamalar çocukların günlük rutinlerine ve oyunlarının içerisine dahil edilmelidir. Bunun gerçekleşmesi için çocukların rutinleri, oyunda kullandıkları oyuncakları ve aktiviteleri duyusal ihtiyaçlarını da sağlayacak şekilde revize edilmelidir. Ayrıca ev içi düzenlemeler ile de duyusal işlemlemeyi destekleyici uygulamalar yapılmalıdır (109). 33 Duyu diyeti; Fonksiyonel becerileri etkileyen ve geliştiren duyusal uyaranların kişiselleştirilmiş olarak ev için uygulanacak şekilde planlanmasını içermektedir. Duyusal içerikli aktivitelerin uygulanma zamanı, dozajı ve süresi optimal performansı ortaya çıkarmak için önem teşkil etmektedir (8). Duyu bütünleme teorisi, duyu modülasyon bozukluklarının düzenlenmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Çocuklar için bireyselleştirilmiş şekilde oluşturulan bir duyu diyeti, duyusal modülasyonun gelişimi de sağlar. Optimal duyu modülasyonunun sağlanması, uygun adaptif cevabın oluşturur. Bu, duyu modülasyon bozukluğunun indirekt müdahale yaklaşımıdır (86). Bebeklerde duyu bütünleme eğitimi giysi değiştirme, banyo yapma ve yemek yeme gibi günlük yaşam aktivite içerinde gerçekleşir. Bu nedenle günlük rutinleri revize etmek, ev içerisindeki duyusal çevreyi düzenlemek ve gerekli duyusal uyaranların elde edildiği bir duyu diyetiyle, duyusal cevaplar uygun hale gelir (37). 2.15.3. Aile Eğitimi Bebeklerdeki duyusal işlemleme bozukluklarına bağlı düzenleme bozukluklarında aile eğitimi tedavi sürecinin bir parçası olarak yer almaktadır. Aile eğitiminin iki önemli yararı bulunmaktadır. İlki çocuklardaki duyusal işlemleme bozukluğuna neden olan davranış problemlerini ailelerin anlamasını sağlamaktır. Böylece anne-bebek bağının kurulması kolaylaşır. İkincisi ise ailelere davranış problemleri ile nasıl baş edeceklerinin öğretilmesidir (8). Ebeveylerin çocuklarına duyusal anlamda destek sağlamaları için ilk önce duyusal işlemlemenin ne olduğunu ve çocuk için ne anlam ifade ettiğini anlamaları gereklidir. Aileler, bebeklerin farklı duyusal uyaranlara nasıl tepki verdiklerini iyi gözlemlemedir ve bebeklerin sevdiği, kaçındığı ve aşırı arayışta olduğu duyusal uyaranları bilmelidir. Bu anlamda çocuklarının ihtiyaçları doğrultusunda çevresel düzenlemeler yapılmalı ve zenginleştirilmiş çevre ile onlara fırsatlar sunulmalıdır (25). Aileler her bebeğin duyusal uyaranlara vereceği tepkilerin farklı olabileceğini bilmelidir ve bunu bilerek çocuklarını kendi özelinde değerlendirerek onlara bir yaklaşımda bulunmalıdır. Çocukların korktukları ya da kaçındıkları uyaran ve aktiviteler aileler tarafından öğrenilmelidir. Bu aktivitelere karşı baskıcı ve zorlayıcı 34 şekilde davranmalarının, çocuklarına zarar verebileceğini ve bu nedenle, bu şekilde bir yaklaşım sergilememeleri gerektiğini bilmelidir (8). 35 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma kortikal görme bozukluğu olan bebeklerde duyu tedavisinin duyu motor ve okülomotor becerilere etkisini incelemek amacıyla Ağustos 2021-Aralık 2021 arasında Yeni Kurtuluş Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezinde gerçekleştirildi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 17.12.2020 tarihinde 2020/494 numarası ile kabul edilen çalışma etik kurul tarafından uygun bulundu. Ayrıca bu çalışma “ClinicalTrial PRS” tarafından tescil edildi (NCT05431647). 3.1. Bireyler Çalışma 20 KGB’li (müdahale grubu) ve 20 tipik gelişim gösteren (kontrol grubu) olmak üzere toplamda 40 bebek ile gerçekleştirildi. (Örneklem büyüklüğü %80 güçte, %5 hata oranı ile yapılan güç analizi ile 40 kişi olarak belirlendi) Çalışmaya katılan bebeklerin ailelerine çalışma ile ilgili ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı onamları alındı. Çalışmamıza dahil olmayı kabul eden müdahale grubundan 25 aileden 2’si sağlık sebepleri ile 3’ü de tedaviye düzenli gelemediği için çalışmadan çıkartıldı. Tipik gelişim gösteren bebeklerden oluşan kontrol grubunda ise çalışmaya katılmayı kabul eden 27 kişiden 1’i sağlık sebebiyle 6’sı son değerlendirmeye gelmediği için çalışma dışında bırakıldı. Şekil 3.1. Bireylerin çalışmaya katılım diyagramı 36 Müdahale grubu için çalışmaya dahil edilme kriterleri:  10-18 ay yaş arasında olmak  KGB tanısı almak  Değerlendirmelere katılmayı ve tedaviye programına düzenli bir şekilde devam etmeyi kabul etmek Müdahale grubu için çalışmaya dahil edilmeme kriterleri:  İşitme kaybı, konjenital anomali ve sistemik hastalıkları olan bebekler Kontrol grubu için çalışmaya dahil edilme kriterleri  10-18 ay yaş arasında olmak  Değerlendirmelere düzenli şekilde katılmayı kabul etmek Kontrol grubu için çalışmaya dahil edilmeme kriterleri  Nörolojik, sistemik vb. herhangi bir rahatsızlığı bulunmak 3.2. Yöntem Çalışmamıza düzeltilmiş yaşları 10-18 ay arası olan 20 KGB’li 20 tipik gelişim gösteren bebek katıldı. KGB’li bebekler müdahale tipik gelişim gösteren bebekler kontrol grubunu oluşturdu. Müdahale grubuna 8 hafta boyunca haftada 3 seans ve her seasns 45 dakika olacak şekilde duyu bütünleme tedavisi uygulandı. Her iki gruba tedavi programının başında (ilk değerlendirme) ve 8 haftanın sonunda (son değerlendirme) kaba motor becerisini ölçmek için Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS), duyusal işlemleme becerisini ölçmek için Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi (BDFT) ve okülomotor beceri değerlendirmeleri yapıldı. 3.3. Değerlendirme 3.3.1. Bebeklerin Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Değerlendirilmesi Katılımcıların yaş, cinsiyet, özgeçmiş ve soy geçmiş bilgilerinin sorgulandığı bilgi formu kullanıldı. 37 3.3.2. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi (BDFT) 4-18 ay arasındaki bebeklirin duyu işlemleme becerileni değerlendiren bu test DeGangi ve Greenspan tarafından 1989’da geliştirilmiştir (86). Test, beş alt bölümden ve 24 maddeden oluşur. Testin alt bölümleri, taktil derin basınca cevap, adaptif motor fonksiyonlar, vizüel-taktil bütünleme, okülo-motor kontrol ve vestibüler uyarana cevaptır. Alt bölümler sırasıyla, taktil işlemleme, motor praksis, vizüel ve taktil sistemin entegre cevabını, oküler hareketleri ve vestibüler işlemlemeyi değerlendirir. Teste özel metaryeller ile bebeklere uyarılar verilir ve bebeğin bu uyarılara verdiği cevaplar kliniyen tarafından gözlemlenerek puanlama yapılır. Toplamda en az 0 ve en fazla 49 paun alınanmaktadır. Bebeğin aldığı puanın yükselmesi daha iyi duyusal işlemleme becerisi olduğunu gösterir. Testin hem toplam hem de alt grup puanının farklı yaş kategorilerine göre kesme değerleri bulunmaktadır. Bu puanlara göre bebeğin duyusal durumu riskli, normal ya da anomal olarak sınıflandırılır. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması, 2014 yılında Balıkçı tarafından yapılmıştır (87). Tablo 3.1. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi’nin 10-12 aylık bebekler için kesme değerleri. Tablo 3.2. Bebeklerde Duyu Fonksiyonlar Testi’nin 13-18 aylık bebekler için kesme değerleri. Normal Riskli Anormal Derin Taktil Basınca Cevap 9-10 8 0-7 Adaptif Motor Fonksiyonlar 14-15 13 0-12 Vizüel-Taktil Bütünleme 9-10 7-8 0-6 Okülo-Motor Kontrol 2 1 0 Vestibüler Uyarana Cevap 10-12 9 0-8 BDFT Toplam Puan 44-49 41-43 0-40 Normal Riskli Anormal Derin Taktil Basınca Cevap 9-10 8 0-7 Adaptif Motor Fonksiyonlar 15 14 0-13 Vizüel-Taktil Bütünleme 9-10 7-8 0-6 Okülo-Motor Kontrol 2 1 0 Vestibüler Uyarana Cevap 11-12 10 0-9 BDFT Toplam Puan 44-49 41-43 0-40 38 3.3.3. Alberta İnfant Motor Skalası (AİMS) Piper ve ark. tarafından 1992 yılında geliştirişen AİMS, düzeltilmiş yaşları 0– 18 ay arasındaki bebeklerin kaba motor gelişimini değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir. Bebeğin motor gelişimi hakkında bilgi veren bu test 4 bölümde yer alan toplam 58 maddeden oluşur. Bu bölümler yüzüstü, sırtüstü, oturma ve ayakta olup, bu pozisyonlardaki farklı hareketleri içeren maddelerden oluşur. Bebeğin 58 maddenin her birini postüral düzgünlüğü koruyarak başarmasına bağlı olarak, yaptığında 1 puan yapamadığında 0 puan alarak toplam puan hesaplanır. Değerlendirme sonunda en fazla 58 en az 0 puan alınır. Toplam puanın artması daha iyi motor beceri anlamına gelir Toplam puan her yaşa göre belli aralığa karşılık gelmektedir. Bu aralık içerisindeki puan normal gelişim olarak kabul edilir (76). 3.3.4. Okülomotor Becerilerin Değerlendirilmesi Okülomotor becerilerin değelendirilmesinde bu çalışma için geliştirilen gözün elevasyon, depresyon, abdüksiyon ve addüksiyon hareketleri, gözün fiksasyon mesafesi ve süresi; üzerinde 2 cm’lik siyah beyaz çizgileri olan 10*10 boyutunda kare kart, 10*10 boyutunda parlak kare kart ve tenis topu ile olmak üzere 3 farklı renk ve şekil özelliği olan satandart meteryallerle değerlendirildi. Ölçümler her iki göz için yapıldı ve iki gözün ortalaması alınarak tek bir veri sunuldu. Göz hareket açılarının ölçülmesi Açı ölçümleri gonyometre ile yapıldı. Bu ölçümde bebeğin gözü pivot nokta kabul edildi. Pivot nokta ile nesnenin başlangıç yeri bir ekseni, pivot nokta ile bebeğin nesne takibini sürdürdüğü son nokta bir ekseni oluşturdu ve bu iki eksen arasında açı gonyometre ile ölçüldü ve göz hareket açısı olarak kabul edildi. Değerlendirmeler 3 kez yapıldı en iyi performans kaydedildi. Göz elevasyon hareket açısının ölçülmesi: Göz ile aynı hizada 50 cm karşı uzaklıkta bulanan nesneyi orta hattan yukarıya doğru dik eksende aynı hatta takip ederken, nesneyi algıladığı yukarı yöndeki son nokta ile pivot nokta ile birleşiminden oluşan çizginin yatay düzlemle ile yaptığı açıdır. 39 Göz depresyon hareket açısının ölçülmesi: Göz ile aynı hizada 50 cm karşı uzaklıkta bulanan nesneyi orta hattan aşağıya doğru dik eksende aynı hatta takip ederken, nesneyi algıladığı aşağı yöndeki son nokta ile pivot nokta ile birleşiminden oluşan çizginin yatay düzlemle ile yaptığı açıdır. Göz abdüksyon hareket açısının ölçülmesi: Göz ile aynı hizada 50 cm karşı uzaklıkta bulanan nesneyi orta hattan dışa doğru yatay eksende aynı hatta takip ederken, nesneyi algıladığı yatay yöndeki son nokta ile pivot nokta ile birleşiminden oluşan çizginin dikey düzlem ile yaptığı açıdır. Göz addüksyon hareket açısının ölçülmesi: Göz ile aynı hizada 50 cm karşı uzaklıkta bulanan nesneyi orta hattan içe doğru yatay eksende aynı hatta takip ederken, nesneyi algıladığı yatay yöndeki son nokta ile pivot nokta ile birleşiminden oluşan çizginin dikey düzlem ile yaptığı açıdır. Lee ve ark. göz hareket açılarının normal değerleri aşağıda gibi belirtmiştir (104). Tablo 3.3. Göz hareket açıları SS: Standart sapma Göz fiksasyon mesafesi ve süresinin ölçülmesi Fiksasyon mesafesinin ölçülmesi (cm): Göz hizasından aynı hat boyunca nesnelerin algılandığı mesafedir. Ölçüm, hem başlangıcı göz kabul ederek nesne ile gözden uzaklaşarak, hem de uzaktan göz hizasına karşıdan yaklaşarak yapıldı ve nesneyi algıladığı en uzak mesafe hangisi ile olçüm kaydedildi. Fiksasyon süresinin ölçülmesi (sn): Gözün 50 cm uzaklıkta göz hizasından nesneye odaklanma süresidir. 3.4. Müdahale Duyu bütünleme tedavisi sadece KGB’li bebeklerden oluşan müdahale grubuna 8 hafta, haftada 3 kez 45’er dakika olarak uygulandı. Bu müdahale Parham’ın Gözün hareketi (birimi) Ortalama+SS Elevasyon ° 27.9 ± 7.6 Depresyon ° 47.1 ± 8.0 Abdüksiyon ° 44.2 ± 6.8 Addüksyon ° 44.9 ± 7.2 40 geliştirdiği duyu bütünleme tedavisinin temel esaslarına dayalı bireyselleştirilmiş duyu bütünleme tedavisi şeklinde uygulandı. Bu ilkeler; duyusal fırsatlar sağlamak, doğru hedefler ortaya koymak, olumsuz deneyimlerden kaçınmak, aktivite seçimlerinde işbirliği yapmak, kendi kendini organize etmeye yardımcı olmak, optimum uyaranlarla desteklemek, oyun bağlamı oluşturmak, çocuğun başarısını en üst düzeye çıkarmak, fiziksel güvenliği sağlamaktır. Taktil, vestibular, proprioseptif, görsel ve işitsel uyaranları uyaranları içeren bu tedavi, yapılan BDFT değerlendirmesine göre kişiye göre özel planlandı. Duyu bütünleme tedavisi görsel ve okülomotor becerileri de içeren bir tedavi yaklaşımıdır. Okülomotor beceriler hem BDFT alt testi olan okülomotor kontrol ile hem de göz hareket açıları, fiksasyon mesafesi ve süresi ile değerlendirildi. Duyu bütünleme tedavisi kapsamında okülomotor egzersizler verildi. Çalışmadaki okülomotor egzersizler vertikal, longitudal ve sirküler nesne takibinden oluşmaktadır. Tedavi odası, Parham'ın duyu bütünleme terapisi ilkelerine göre tasarlandı. Şekil 3.2. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-1 Tedavi odasının özellikleri, Parham’ın duyu bütünleme tedavisi esaslarına göre düzenlendi. Tedavi odasının özellikleri; 1. Rahat bir şekilde fiziksel aktivite yapılabilecek uygun alan sağlandı. 2. Tedavi odasının fiziksel özellikleri, meteryalleri hızlı bir şekilde modifiye edilebilecek halde hazırlandı. 3. Salıncak ve benzeri ekipman kullanmak için en az 3 kanca ve kancalar arasında 0,75-1 m aralık olacak biçimde ortam düzenlendi. 4. 360 derece dönüş özelliğine sahip bir ya da birden ekipman hazırlandı. 41 5. Tedavi odasında sessiz bir alan (kapalı çadır) hazırlandı. 6. Yeterli miktarda yastık, mat ve minder ayarlandı. 7. Ekipmanlar çocuklar için ayarlanabilir şekle dönüştürüldü. 8. Kullanılmayacak ekipmanlar ortamdan kaldırıldı. 9. Her tedavi seansı öncesinde ekipmanların sağlamlığı ve güvenliği kontrol edildi. Şekil 3.3. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-2 Şekil 3.4. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-3 Çalışmada müdahale grubundaki KGB’li bebeklere uygulanan müdahale örnekleri aşağıdaki gibidir. 42 Olgu 1. A.S. A.S. 13 aylık distonik SP tipinde KGB’ li bir bebektir. Bebek, el ayak ve yüz bölgesine dokundurulan taktil uyaranlara karşı ve yüz üstü pozisyona getirilmesine, ekstansiyon yönünde yüksek cevap vetmekteydi ve ağlamaya başlamaktaydı. Bebek, göz lateralizasyonu alt testinde, zayıf integrasyona sahip olarak tanımlandı. Okülomotor göz hareketlerinden göz abdüksiyon, addüksiyon hareketlerinde ve göz fiksasyonunda kısıtlılıklara rastlandı. Siyah beyaz nesnelere renkli nesnelerden daha fazla cevap vardı. Lineer vestibular uyaran ile rahatlama ve gevşeme, rotasyonel hareketlerde aşısı cevap görüldü. Yüz üstü pozisyona getirildiğinde yüksek cevap oluşturdu. Şekil 3.5. Duyu bütünleme tedavisinde kullanılan meteryaller-4 Müdahale programı Bebeğe taktil uyaranlara karşı verilen yüksek cevabı tolere edebilmesi için salıncak üzerinde gevşeme ve sakinleme sağlanarak farklı dokularda oyuncaklarla taktil uyaranlar verildi. Bebek yüzüstü pozisyonda ve vücudu orta hatta alacak bir salıncak ile sallayanak pozisyonu tolere etmesi ve pozisyona normal cevap oluşturması sağlandı. Bebeği yüzüstü yatakta pozisyonlayıp, yorgan ve yastık ile sıkıştırarak gevşemesi ve sakinlemesi sağlanarak pozisyonu tolere etmesi sağlandı. Oturma pozisyonunda baş sabit olacak şekilde, siyah beyaz ve yüksek kontrastlı çizgiler ile kaplı çalışma kartları ve farklı oyuncaklar ile horizontal ve sirküler göz hareket egzersizleri yapıldı. 43 Şekil 3.6. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-1 Olgu 2. A. G. A.G. 12 aylık spastik SP tipinde KGB’li bir bebektir. Ellerde dokunmaya karşı düşük cevap çıkarmaktaydı. Nesneleri motor beceri olarak tutabilecek olmasına rağmen hemen elinden bırakmaktaydı. Vestibular uyarana karşı yüksek cevap vardı. Gözün elevasyon, depresyon, abdüksiyon ve addüksyon hareket açılarında kısıtlılık mevcuttu. 44 Şekil 3.7. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-2 Müadahale programı Elleri farklı dokularda nesnelere ve kendi vucuduna dokundurarak, el farkındalığı oluşturulması sağlandı. Propriseptif girdi için, el ve parmaklara aproksimasyon yapıldı. Oturma, yüz üstü ve emekleme pozisyonunda ellere ağırlık aktarmalar yapıldı. Vestibular girdi için, yatakta yavaş hızda sağa ve sola yarım dönme hareketleri çalışıldı. Bobath topunda yüzüstü, sırtüstü ve oturma pozisyonunda sağa, sola, öne ve arkaya doğru hareketler çalışıldı. Göz ile farklı büyüklük ve renkte oyuncaklar ile vertikal, horizontal ve sirküler yönde okülomotor egzersizler çalışıldı. 45 Şekil 3.8. Duyu bütünleme tedavisi müdahale örnekleri-3 3.5. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler Statistical Package for the Social Sciences 22.0 for Windows (SPSS) kullanılarak yapıldı. Verilerin normalliği Kolmogorov-Smirnov testi ile analiz edildi. Tanımlayıcı istatistikler, nominal ve sıralı veriler için frekans ve yüzdeyi ve nicel veriler için ortalama ve standart sapmayı içeriyordu. Anlamlılık düzeyi %95 güven aralığında p<0,05 olarak kabul edildi. Kategorik değişkenler Ki- Kare testi ve McNemar testi ile analiz edildi. Ölçüm sonuçlarının normal dağılım göstermediği görülmüş ve bu nedenle parametrik olmayan testler kullanılmıştır. İki grubun sayısal veriler açısından karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Grup içi öncesi ve sonrası sonuçları Wilcoxon işaretli sıra testi ile analiz edildi. Gruplar arası temel farklılıklar değerlendirilirken müdahale sonrası ortalamaları karşılaştırmak için Quade'in Kovaryans testi sıra analizi kullanıldı. Müdahale ve kontrol gruplarındaki etki büyüklüğü Cohen katsayısı d ile hesaplandı. Etki büyüklüğü ölçütleri .20, .50 ve .80 standart sapma olarak belirlendi ve sırasıyla küçük, orta ve büyük olarak kabul edilmişdi (110). 46 Grupların BDFT üzerindeki etki büyüklüğünü (Cohen's d=0.80) saptamak adına gereken örneklem büyüklüğünü hesaplamak için güç analizi yapıldı. α = 0.05 iç