Beyin Ak Madde Yollarının 3D Modelleri, Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik Simulasyonları ile Oluşturulan Temel Nöroanatomi Eğitim Modeli Uygulaması Dr.Muhammet Enes Gürses Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanlık Tezi Olarak Hazırlanmıştır. ANKARA 2023 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI Beyin Ak Madde Yollarının 3D Modelleri, Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik Simulasyonları ile Oluşturulan Temel Nöroanatomi Eğitim Modeli Uygulaması Arş. Gör. Dr.Muhammet Enes Gürses Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanlık Tezi TEZ DANIŞMANI Prof. Dr.Mustafa BERKER ANKARA 2023 ii TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince hiçbir konuda benden desteğini esirgemeyen, bilimsel açıdan gelişimimin her daim önünü açan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı’nda görev yapan tüm hocalarıma teşekkürü bir borç bilirim. Bölüme başladığım günden itibaren desteğini her zaman yanımda hissettiğim ve tezin ortaya çıkmasında son derece önemli katkıları olan tez danışmanım Prof.Dr.Mustafa Berker’e en içten teşekkürlerimi sunarım. Tezin oluşum sürecinde her zaman desteklerini yanımda hissettiğim Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr.M.Deniz Demiryürek’e, Anatomi Anabilim Dalı’ndan Prof.Dr.İlkan Tatar’a ve Dr. Hasan Barış Ilgaz’a teşekkür ederim. Bu süreçte bana daima destek olan eşim Elif Gökalp’e, yıllarca zor şartlar altında sabırla eğitimime devam etmem için çalışan annem Nilay ve babam Sezai Gürses’e teşekkür ederim. iii ÖZET Gürses, M.E., Beyin Ak Madde Yollarının 3D Modelleri, Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik Simulasyonları ile Oluşturulan Temel Nöroanatomi Eğitim Modeli Uygulaması, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanlık Tezi, Ankara, 2023. Amaç: Kadaverik insan beyinlerinin kademeli olarak ortaya konulmuş diseksiyonlarının 3D modellerinden beynin yapılarının birbirleri ile olan üç boyutlu ilişkilerinin öğretilmesinin planlandığı online ve mobil temel nöroanatomi eğitim uygulamasının oluşturulması ve tıp fakültesi öğrencileri ve beyin cerrahisi asistanlarına uygulanması. Yöntem: 14 lateral yüz, 8 medial yüz, 11 kesitsel aksiyal, 9 kesitsel sagittal, 7 kesitsel koronal olmak üzere toplam 49 üç boyutlu model ile eğitim verildi. Oluşturulan eğitim modeli Covid-19 pandemisi ve deprem afeti sırasında kadavra eğitimleri aksayan 40 nöroşirurji asistanına sanal gerçeklik gözlüğü aracılığıyla ve 200 tıp fakültesi öğrencisine arttırlımış gerçeklik uygulaması aracılığıyla online olarak uygulandı. Eğitim öncesi seviye tespit ve eğitim sonrasında öğrenim hedeflerinin gerçekleşme seviyesini tespit etmek için kişiye özel 10 soruluk sınav yapıldı. Eğitim sonrası eğitim içeriğine dair 18 soruluk 4’lü Likert tipi ölçeklemeli anket uygulandı. Bulgular: Kademeli olarak yapılan ak madde lif diseksiyonu çalışmasında; Superior Longitudinal Fasikül/Arkuat Fasikül Kompleksi (SLF/AF), Orta Longitudinal Fasikül (OLF), Fronto-oksipital Fasikül (İFOF), Uncinate fasciculus, Extreme kapsul, External kapsul, Putamen, Globus pallidus, Claustrum, İnternal kapsul, Caudate, Thalamus, Tapetum, Optik trakt, İnsula, Operculum, Corona radiate, Sagittal stratum, Ventriküler ependim, Thalamus, Singular girus, Forniks, Koroid pleksus, Forseps major, Anterior komissur, Korpus kallosum, Koroid pleksus, Kallosal lifler ve beyin kesitlerinin farklı düzlemlerde serbestçe döndürülebilir ve hareket ettirilebilir ve çeşitli büyütmelerle farklı açılardan görüntülenebilir Artırılmış gerçeklik, Sanal gerçeklik ile uyumlu 3D modellerinden eğitim programı oluşturuldu. Oluşturulan eğitim modeli 200 tıp fakültesi öğrencisi ve 40 asistan tarafından kullanıldı. Bu eğitim modeli 200 tıp fakültesi öğrencisi ve 40 asistan tarafından nöroanatomi öğrenimini önemli ölçüde artırdığı şeklinde puanladı. Eğitim sonrası yapılan testlerde başarı oranının arttığı görüldü. iv Sonuç: Temel nöroşirurji ve nöroanatomi eğitiminde kadavra çalışmalarının ve 3D modellemelerin kullanımının faydaları ispatlanmıştır. Yapılan literatür taramasında 3D modellemelerin kademeli bir eğitim programına dönüştürülmüş online ve mobil uygulamasının olmadığı tespit edilmiştir. Çalışma sonucunda oluşturulan beynin 3D modellemeleri, kadavra ulaşımının kısıtlı olduğu merkezlerde ve zamanlarda (deprem, salgın vb.), temel nöroanatomi ve nöroşirurji eğitiminde kullanılması için Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi dönem iki eğitim programına ve literature kazandırıldı. Anahtar Kelimeler: serebrum, serebellum, 3D modelleme, Artırılmış gerçeklik, Sanal gerçeklik, Nöroanatomi İletişim Adresi: megursesmd@gmail.com v ABSTRACT Gurses, M.E., Basic Neuroanatomy Training Model Application Created with 3D Models of Brain White Matter Pathways, Augmented Reality and Virtual Reality Simulations, Hacettepe University Department of Neurosurgery, Ankara, 2023. Objective: The creation of an online and mobile basic neuroanatomy training application, which is planned to teach the three-dimensional relations of the structures of the brain with each other from 3D models of the gradually revealed dissections of cadaveric human brains, and its application to medical school students and neurosurgery residents. Method: Training was given with a total of 49 three-dimensional models, including 14 lateral faces, 8 medial faces, 11 cross-sectional axial, 9 sectional sagittal, and 7 sectional coronal. The training model created was applied online to 40 neurosurgery assistants, whose cadaveric training was disrupted during the Covid-19 pandemic and earthquake disaster, and to 200 medical school students via the augmented reality application. In order to determine the level of pre-training and to determine the level of realization of the learning objectives after the training, a personalized 10-question exam was held. After the training, a 4-point Likert-type scaled questionnaire with 18 questions was applied regarding the training content. Results: In the gradual white matter fiber dissection study; Superior Longitudinal Fascicle/Arcuate Fascicle Complex (SLF/AF), Middle Longitudinal Fascicle (OLF), Fronto- occipital Fascicle (IFOF), Uncinate fasciculus, Extreme capsule, External capsule, Putamen, Globus pallidus, Claustrum, Internal capsule, Caudate, Thalamus, Tapetum, Optic tract, Insula, Operculum, Corona radiate, Sagittal stratum, Ventricular ependyma, Thalamus, Singular gyrus, Fornix, Choroid plexus, Forceps major, Anterior commissure, Corpus callosum, Choroid plexus, Callosal fibers and freely rotated brain sections in different planes and 3D models compatible with augmented reality and virtual reality that can be moved and viewed from different angles with various magnifications. 200 medical school students and 40 assistants used the training model created. This training model was rated by 200 medical students and 40 residents as significantly increasing neuroanatomy learning. Conclusion: The benefits of using cadaver studies and 3D models in basic neurosurgery and neuroanatomy training have been proven. In the literature review, it has been determined that no vi online and mobile application of 3D models has been transformed into a gradual training program. The 3D models of the brain created as a result of the study were brought to Hacettepe University Faculty of Medicine of education programs and literature for use in basic neuroanatomy and neurosurgery education in centers and times where cadaver access is limited (earthquake, epidemic, etc.). Keywords: White matter pathways, Fiber Dissection, 3D modeling, Augmented reality, Virtual reality, Neuroanatomy Contact Address: megursesmd@gmail.com vii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ........................................................................................................................................ ii ÖZET ............................................................................................................................................... iii ABSTRACT ........................................................................................................................................ v İÇİNDEKİLER ........................................................................................................................................................ vii SİMGELER VE KISALTMALAR .............................................................................................................................. viii ŞEKİLLER DİZİNİ .................................................................................................................................................. xiii TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................................................ xiv 1. GİRİŞ ve AMAÇ ......................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ........................................................................................................................ 2 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER ............................................................................................................ 17 4. BULGULAR .............................................................................................................................. 19 5. TARTIŞMA VE SONUÇ .............................................................................................................. 44 6. KAYNAKLAR ............................................................................................................................ 46 viii SİMGELER VE KISALTMALAR 2D: Two-dimensional 3D: Three-dimensional ac: anterior commissure AnG: Angular gyrus AR: Augmented Reality arc: arcuate fascicle ascs: anterior subcentral sulcus bcc: body of corpus callosum bf : body of fornix Cb: Cerebellum Cc: Crus cerebri Cd: caudate nucleus ce: central sulcus of Rolando ceis: central insular sulcus; cf: column of fornix cg: cingulate gyrus CG: cingulate gyrus chpx: choroid plexus cis: central insular sulcus Cl: claustrum Cr: corona radiate crf: crus of fornix cs: callosal sulcus ix CT: Computed Tomography ec: external capsule ex: extreme capsule fi: fimbria fmj: forceps major of the corpus callosum fof: occipitofrontal fasciculus gcc: genu of the corpus callosum GDe: gyrus descendens (Ecker) GP: globus pallidus ia: insular apex; ICg: isthmus of cungulate gyrus IFG: inferior frontal gyrus IFGOp: inferior frontal gyrus, opercular part IFGOr: inferior frontal gyrus, orbital part IFGTr: inferior frontal gyrus, triangular part IFPG: inferior frontopolar gyrus Ifps: inferior frontopolar sulcus IGr: indusium griseum ILgG: inferior lingual gyrus Ins: insula IOG: inferior occipital gyrus Ios: inferior occipital sulcus ips: inferior peri-insular sulcus; ISG: inferior sagittal gyrus ITG: inferior temporal gyrus Its: inferior temporal sulcus x lf: lateral (Sylvian) fissure LFuG: lateral fusiform gyrus lg: long gyrus LgG: lingual gyrus Lgs: lingual sulcus Li: limen insulae LOrG: lateral orbital gyrus Lors: lateral orbital sulcus Lots: lateral occipitotemporal sulcus LPHT: lingual-parahippocampal transition area MFG: middle frontal gyrus Mfms: medial frontomarginal sulcus MFPG: middle frontopolar gyrus Mfs: midfusiform sulcus MFuG: medial fusiform gyrus MOG: middle occipital gyrus MOrG: medial orbital gyrus Mors: middle orbital sulcus MRI: Magnetic Resonance Imaging MSG: middle sagittal gyrus MTG: medial temporal gyrus OcP: occipital pole Olfs: olfactory sulcus OLV: occipital horn of lateral ventricle ON: optic nerve Ops: occipitopolar sulcus (extreme fissure of Seitz) or: optic radiation ox: optic chiasma xi pacs: paracentral sulcus pc: posterior commissure PCA: precommissural archicortex PCC: posterior cingulate cortex (B.Vogt) Pcf: paracentral fossa PCg: paracingulate gyrus Pcgs: paracingulate sulcus PCL: paracentral lobule Pcs: precentral sulcus PCun: precuneus PHG: parahippocampal gyrus Pi: preoccipital incisure pMCC: posterior midcingulate cortex (B.Vogt) PMOL: posteromedial orbital lobule POc-a: occipitoparietal arch, anterior part POc-p: occipitoparietal arch, posterior part Pof: parieto-occipital fissure PoG: postcentral gyrus Polfs: preolfactory transverse sulcus POrG: posterior orbital gyrus Pors: posterior orbital sulcus pors-m: posterior orbital sulcus, middle branch posc: postreme subcallosal sulcus ppa: posterior parietal sulcus (Vogt) pps: posterior parolfactory sulcus PRC: perirhinal cortex PrG: precentral gyrus pscs: posterior subcentral sulcus Pu: putamen Rcc: rostrum of corpus callosum xii scc: splenium of the corpus callosum SFG: superior frontal gyrus sg: short gyrus slf: superior longitudinal fascicle sm: stria medullaris SMG: supramarginal gyrus SN: substantia nigra SOG: superior occipital gyrus sps: superior peri-insular sulcus. sstr: sagittal stratum STG: Superior Temporal Gyrus TCd: tail of caudate nucleus thf: thalamic fiber TLV: temporal horn of lateral ventricle tp: tapetum unc: uncinate fascicle VR: Virtual Reality ºC santigrad derece ® orijinal xiii ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa 1 Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer görünümü 6 2 Sol hemisferin insula görüntüsü, sulcus ve giruslar 7 3 Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer görünümü 9 4 Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer medial görünümü 10 5 Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer medial görünümü 12 6 Serebral hemisferin el çizimi illustrasyonu. 15 7 Ak madde yollarının Broadmann alanları ile ilişkisi 16 8 Ekipman 19 9 Araknoid membran ve damarlar temizlenmiş 3D model 25 10 SLF/AF ve insula’nın 3D modeli 26 11 UF, basal ganglialar parsiyel diseksiyonun 3D modeli 27 12 Basal ganglialar 3D modeli 28 13 Uncinate Fascicule ve internal kapsulun 3D modeli 29 14 Optik radyasyo ve corona radiatanin 3D modeli 30 15 Medial yüzün 3D modeli 31 16 Singulat gyrus ve beynin medial yüzünün 3D modeli 32 17 Thalamus, caudate ve beynin medial yüzünün 3D modeli 33 18 3D modelin Inferomedial görüntüsü 34 19 Ventrikül anatomisinin 3D modellemesi 35 xiv TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1 40 Beyin ve sinir cerrahisi asistanının Sanal Gerçeklik aracılığıyla verilen eğitim sonrası Likert 4 noktalı ankete yanıtları 35 Tablo 2 200 tıp fakültesi öğrencisinin Artırılmış Gerçeklik aracılığıyla verilen eğitim sonrası Likert 4 noktalı ankete yanıtlar 38 Tablo 3 Artırılmış gerçeklik ve Sanal gerçeklik pretest ve posttest soruları 40 Tablo 4 Artırılmış gerçeklik uygulaması pretest ve posttest sorulara verilen doğru cevap oranları grafiği 43 Tablo 5 Sanal gerçeklik uygulaması pretest ve posttest sorulara verilen doğru cevap oranları grafiği 44 1 1. GİRİŞ ve AMAÇ “We want perfect anatomical dissections, because we want perfect surgical operations.” “Mükemmel anatomik diseksiyonlar istiyoruz, çünkü mükemmel cerrahi operasyonlar istiyoruz.” Albert L. Rhoton Jr. Anatomi, tıbbın en eski disiplinlerinden biridir. İnsan vücudunun yapımı ve işleyişi hakkındaki bilgiler, yüzyıllar boyunca, büyük zorluklarla, kademeli olarak edinilmiştir. Beyin hakkındaki bilginin kökeni eski dünyadan geldi ve felsefi düşünceler, mitler ve metaforlar arasında ortaya çıkmaya başladı. Eski Mısır'da beyin, şeytanların yaşam alanı olarak görülüyordu ve kalp ruhun koltuğu olarak kabul ediliyordu. Aristoteles'e göre, beyin bir soğutma organıyken, Hipokrat onu balgam kaynağı olarak görüyordu (1). Roma'da anatomi profesörü olan Archiangelo Piccolomini (1526-1586), serebral korteks ile ak madde arasında net bir ayrım yapan ilk kişiydi (1). Dünya bilimi, beyaz ve gri maddenin organizasyonunu ve rolünü anlamada yüzyıllar boyunca uzun bir yol kat etti. Thomas Willis (1621-1675) tarafından yazılan “Cerebri Anatomu” ile lob, hemisfer, pedinkül veya korpus striatum gibi yeni anatomik terimler ortaya çıkmıştır (1). Modern nöroşirürjide ak madde yollarının anatomisinin ve birbirleriyle olan ilişkisinin detaylı olarak anlaşılması nöroşirurjikal girişimlerin güvenli yapılması açısından önemlidir. 1930'lu yıllarda, ak madde yolları, Cajal’ın çalışmasından sonra nöroşirürji açısından daha da önem kazanmaya başladı (2). 1934'te, Basel Üniversitesi'nde Josef Klingler (1888-1963), ak madde yollarını anlamlı bir şekilde ortaya çıkaran, beyin dokusunu dondurma tekniğine dayanan yeni bir diseksiyon yöntemi geliştirdi (2). Mezial temporal, limbik, insular ve talamik lif ve fonksiyonel ilişkileri tanımlamanın temelini attı, bu sayede ak madde yapılarının 3 boyutlu anatomik ilişkilerini vurguladı ve stereotaktik nöroşirürjinin gelişimine katkıda bulundu (2). Klingler’in tanımladığı bu tekniğin bazı adımları yıllar içinde modifiye edilmiştir. Çalışmaların çoğunda tekniğin detayları farklı olsa da, hepsi anatomik açıdan iyi kalitede diseksiyon örnekleri sağlar. Klingler methodu üç ana aşama içermektedir: Fiksasyon, dondurma ve çözdürme. Fiksasyon için en sık kullanılan çözelti yüzde on formalindir. Kadaverik insan beyinleri en az 1 ay %10 formalin solüsyonunda bekletilir. En az 2 hafta boyunca dondurulduktan sonra (donma sıcaklığı - 5 ile - 80 ° C arasında tercih edilir), 1 saat çeşme suyu 2 altında çözdürülür. Diseksiyonlar arası, spesimenler %10 formalin solüsyonu içinde buzlukta bekletilir (3). Son yıllarda teknolojide ve tıpta olan gelişmeler nöroanatomi konusunda yeni gelişmelere neden olmuştur. Özellikle difüzyon-tensör görüntüleme (DTG) gibi görüntüleme yöntemlerinde olan ilerlemeler nöroanatomi ve ak madde çalışmalarında yeni bir çağ başlatmıştır (4). DTG’nin üç boyutlu traktografileri, beynin kendi mimarisini ortaya çıkarmaktadır. Ak madde yollarının birbiri ile olan ilişkisi 2D ve 3D görüntülemelerle daha açık bir şekilde ortaya konulmaya başlanmıştır (4-9). Tüm bu gelişmeler ışığında nöroanatomi ve nöroşirurji eğitimi de değişime uğramış ve dinamik bir hal almıştır. Günümüzde kadavra temininde hem maddi hem etik sorunlar nedeniyle birçok güçlük bulunmaktadır. Özellikle salgın ve doğal afet (Covid-19, deprem vb.) gibi durumlarda pratik eğitim sekteye uğramaktadır. Bunun yanında öğrenci ve asistan sayılarındaki artış pratik eğitimlerde kişi başına düşen kadavra sayısında azalma ve malzeme kullanımında kısıtlılıklara neden olmaktadır. Laboratuvara ulaşımda güçlük nedeniyle birçok gelişmiş ülkede ileri teknolojiler kullanıma girmiştir. Beyin anatomisinin ve ak madde anatomisinin detaylı olarak araştırılması ve görüntülenmesine karşın, beynin kesitsel anatomisinin ve ak madde liflerinin sistemli ve kademeli ilerleyen ve geleneksel eğitime alternatif 3D modellemeleri, Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik uyumlu görüntülemeleri ile oluşturulmuş bir eğitim modeli literatürde bulunamamıştır. Bu çalışmada beyin anatomisi ve ak madde yollarının 3D modellemelerinden dünyanın her yerinden ücretsiz olarak ulaşılabilecek eğitim modelinin oluşturulması amaçlanmıştır. 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Fotogrametri, 3D modelleme, Artırılmış Gerçeklik, Sanal Gerçeklik Fotogrametri temelli 3-boyutlu modelleme, Artırılmış Gerçeklik (AG), Sanal Gerçeklik (SG) simülasyonları, tıbbi disiplinlerde kullanılan doğrulanmış öğretim teknikleridir. Klinik anatomi öğretiminde kullanımını destekleyen objektif veriler mevcuttur (8, 10-15). Fotogrametri iki boyutlu görüntülerden üç boyutlu ölçümlerin çıkarılmasıdır. Yapılan görüntülemelerde, görüntüye paralel bir düzlemde olan iki nokta arasındaki uzaklık, eğer görüntü ölçeklendirilebiliyorsa, görüntüdeki uzaklıklar ölçülerek saptanabilir (12). Bir nesnenin 3 üç boyutlu (3B) modellemesi, veri toplamadan başlayıp bilgisayarda 3B sanal modelleme ile biten kompleks bir süreç olarak görülebilir (14, 15). Yüksek geometrik doğruluk, sonuçların fotoğraf kalitesi ve tüm detayların modellenmesinin yanı sıra düşük maliyet, modelleme tekniğinin otomasyonu, taşınabilirliği ve esnekliğinin bir arada olması önemlidir. Artırılmış gerçeklik, ilgili dijital bilgileri fiziksel çevre kapsamında sunmanın görsel yöntemidir (11). Artırılmış gerçeklik günümüzde en büyük teknoloji trendlerinden biridir. Mobil ekipmanlar dünya çapında daha erişilebilir hale geldikçe AG’ye olan ilgi daha da büyüyecektir. AR, tam önümüzde gerçek hayattakine benzer görüntüleri üzerine dijital bir büyütme yerleştirilmiş olarak görmemize izin verir. Örneğin, yapılan bir diseksiyon serisi anatomi laboratuvarına ulaşmanın mümkün olmadığı bir yerde mobil cihazlar aracılığıyla yansıtılabilir. Sanal gerçeklik, bir kişinin ekranlı özel gözlükler veya sensörlü eldivenler gibi elektronik cihazlar kullanarak yapay bir üç boyutlu ortamda etkileşim kurabildiği, bilgisayar tarafından oluşturulan bir simülasyonu ifade eder. Bu simüle edilmiş yapay ortamda, kullanıcı gerçekçi bir deneyim yaşayabilir (10, 11, 13, 16). Artırılmış gerçeklik, mevcut gerçek dünya ortamını kullanır ve deneyimi geliştirmek için üzerine sanal bilgileri koyar. Buna karşılık, sanal gerçeklik kullanıcılara bilgisayarlar tarafından oluşturulan farklı bir ortamda deneyim sunar. Kullanıcılar, hareketli bir sahneye veya fotoğrafı çekilmiş ve bir sanal gerçeklik uygulamasına yerleştirilmiş gerçek bir konuma şahit olabilir. Bir sanal gerçeklik görüntüleyicisi aracılığıyla, kullanıcılar sanki oradaymış gibi yukarı, aşağı veya herhangi bir şekilde bakabilirler. Artırılmış gerçeklik dijital öğelerin mobil ekipmanlar - genellikle akıllı telefonlar - aracılığıyla gerçek dünya görünümlerinde yansıtılmasıdır. Sanal gerçeklik kullanıcıları gerçek dünyadan ayıran, tipik olarak kulaklıklı cihazlar aracılığıyla, bilgisayarlar tarafından oluşturulan ortamlarda deneyimler tasarlar. 2.2 Serebral Ak Madde Yolları ve Fiber Diseksiyonun Önemi Nöroşirürjiyenler cerrahi işlemleri gerçekleştirmek için bazı anatomik lokalizasyonlarda beyin ak maddesinin içinde ilerlemek zorundadır. Bu nedenle kompleks ak madde yapısının iyi bilinmesi beyin cerrahları için oldukça önemlidir. Fiber diseksiyon tekniği, beynin üç boyutlu anatomik organizasyonunu göstermek için beynin ak madde yollarının liflerine ayrılmasını içerir. Tarih boyunca nöroşirürjiyenler ve anatomistler bu tekniği kullanarak beyindeki birçok yolu ve fasikülü gösterdiler. Fiber diseksiyon tekniği, 4 beyin cerrahlarının beyin anatomik özelliklerinin ayrıntılarını incelemeleri için öğretici ve güvenilir bir yöntemdir. Beynin karmaşık yapısı, fiber diseksiyon tekniği sayesinde daha net bir şekilde tanımlanabilir ve anlaşılabilir. Bu bilgi ameliyat öncesi planlama sürecine dahil edilebilir ve cerrahi stratejilerin geliştirilmesinde kullanılabilir. Fiber diseksiyon, zaman alıcı ve öğrenmesi zor ve karmaşık bir süreçtir, ancak beyin anatomik özellikleri hakkındaki bilgilerimize büyük ölçüde katkıda bulunur ve mikronöroşirürjinin kalitesini artırmaya yardımcı olur. Ak maddeyi meydana getiren miyelinli lifler üç başlıkta sınıflandırılmaktadır; hemisferin kortikal bölgelerini birbirine bağlayan assosiyasyon lifleri, her iki hemisferi orta hattan birbirine bağlayan kommisural lifler ve korteksi beynin ve omuriliğin kaudal parçaları ile birleştiren projeksiyon lifleri (17). Literatürde ak madde yollarının patolojileri hakkında hatrı sayılır düzeyde bilgi mevcuttur ancak; ak madde yollarının ortaya konmasında ve birbirleriyle olan ilişkilerinin açığa çıkarılmasında literatürde ileri teknoloji destekli görüntülemeler bulunmamaktadır. Bu çalışmada ak madde yollarının daha detaylı olarak ortaya konmasında fotogrametri kullanılarak 3D modelleme, Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik kullanılmış ve bu modellerden bir eğitim modeli oluşturulmuştur. 2.3 Nöroanatomi eğitimi ve 3D modelleme Kadavra diseksiyonu, nöroanatomiyi anlamanın ve cerrahi yeteneği geliştirmenin mükemmel bir yoludur ve bu öğrenim hedefinde 3D modellerin kullanımının çeşitli faydaları vardır. Anatomik numunelerin görselleştirilmesi, bir 2D fotoğraftan daha iyi klinik anatomi korelasyonuna ve her seviyedeki kursiyerler için gelişmiş bir öğrenme ortamına olanak tanır. Beyin yüzey topografyasını çeşitli açılardan ve farklı büyütme oranlarında görebilme yeteneği, daha gerçekçi ve etkileşimli bir mikrocerrahi simülasyon ortamı sağlar. Bu nedenle, fotogrametri son zamanlarda nöroanatomi çalışmalarında kullanılmaya başlandı ve anatomi eğitimi için değerli bir araç olarak görüldü. Üretim yöntemlerinden bağımsız olarak, dijital modeller akıllı telefon, tablet veya bilgisayar uygulamaları için mevcut olduğundan fiziksel modellerden daha erişilebilirdir. Bu ekipman ve yazılım, yüksek maliyetli teknolojiye (CT, MRI ve 3D tarayıcı) ve özel uzmanlığa erişimi olmayan klinik merkezler için 3D modellerin edinilmesi ve kullanılması için pratik bir çözüm olabilir. Üretilen bu yüksek kaliteli 3D modeller ve eğitim modelleri elektronik olarak 5 aktarılabilir ve ücretsiz olarak paylaşılabilir. Bir kurumdaki nadir veya benzersiz bir kadavra örneği ve eğitim sistemi dünya çapında paylaşılabilir, böylece 3D kadavra örneklerinin dijital koleksiyonuna yaygın erişim sağlanır. Ayrıca numuneler dijital ortamda muhafaza edilebilmekte, kadavra numunelerinde zamanla oluşan renklenme ve bozulma sorunları ortadan kaldırılmaktadır. Bu modeller aynı zamanda kadavra örneğini görselleştirmenin çok daha basit bir yolunu sağlar. Estevez ve arkadaşlarının 101 öğrenci ile yaptığı araştırmaya göre 3 boyutlu eğitimin öğrenci başarısını 2 boyutlu eğitime göre daha fazla artırdığı ve bu eğitimden sonra öğrencilerin bundan sonraki eğitimlerde benzer eğitim modelleri ile eğitim almak istedikleri bildirilmiştir (8). Birçok eğitim modelini incelemiş ve öğrencilerin eğitim modelleri hakkındaki görüşlerini değerlendirmişler ve öğrencilerin çoğunluğunun (%64) görsel, işitsel ve dokunsal unsurların olduğu çoklu eğitim modellerini tercih ettiklerini bulmuşlardır. Alharbi ve ark.'nın 170 öğrenci ile yaptığı araştırmaya göre 3D-VR ile eğitimin öğrenci başarısını geleneksel nöroanatomi eğitimine göre daha fazla arttırdığı saptanmıştır (10). Günümüzde, AR, VR ve karma gerçeklik gibi nispeten yeni teknolojiler, cerrahi planlama ve sürükleyici cerrahi simülasyon için benzersiz bir yol sağlamaktadır. Mobil cihaz tabanlı fotogrametri, nöroanatomiyi anlamak için avantajlı, kolay erişilebilir bir yöntem olarak görülmektedir. VR ve/veya AR da bu 3D modellerle entegre ilerlemektedir. Bilimsel yayınlar, okunabilirliği artırmak için animasyonlu 360 derecelik 3D modeller içermektedir ve 360 derecelik modeller 3D olarak yazdırılabilir haldedir. 2.4 Serebral Anatomi 2.4.1 Üst longitudinal fasikül (SLF)/ Arkuat fasikül(AF) Kompleksi 1819 yılında Alman fizyolog Karl Friedrich Burdach (1776-1847) tarafından tariflenen SLF/AF kompleksi ak madde yollarının üzerinde en çok çalışılan ve tartışılan lif demeti olmuştur. SLF; yüksek kortikal fonksiyonlar içeren kortikal bölgeleri bağlayan, frontotemporoparietal bölgedeki major asosiyasyon lif demetidir. 2005 yılında Makris ve ark. tarafından SLF/AF kompleksi ilk kez 4 ayrı segmente ayrılmıştır (18). SLF 1, SLF 2, SLF 3 ve AF komponenti. SLF 1; süperior frontal girus altında, SLF 2; orta frontal girus altında ve SLF 3 inferior frontal girus altında uzanır. SLF’ler frontal, parietal ve oksipital bölgeleri birbirine bağlar. Arkuat fasikül komponenti ise temporal bölge bağlantısını sağlar (18). SLF’in 4 ayrı segmente ayrılması konusunda farklı görüşler vardır. Bazı 6 nöroanatomistler tarafından 4 ayrı segmentin olmadığı savunulmuştur. Maldonado ve ark. tarafından yapılan kadaverik diseksiyon çalışmasında; SLF 1’in olmadığına dair sonuç elde edilmiştir (19). Günümüzde SLF’in segmentleri konusundaki tartışmalar ve farklı görüşler devam etmektedir. Bazı otörler SLF’I segmentlere ayırırken bazıları bir bütün olarak kabul etmektedir (6, 18, 20-23). Arkuat fasikül (AF) kendi içinde iki segmente ayrılır: uzun direk segment; frontalden temporale uzanır ve Broca’ nın konuşma merkezi ile Wernicke’ nin anlama merkezi arasındaki bağlantıyı sağlar. AF indirek segment iki kısımdan oluşur: AF anterior indirek segment ve AF posterior indirek segment. AF anterior indirek segment; Geschwind ile Broca merkezi arasında (inf. parietalden frontale) uzanır. AF posterior indirek segment Wernicke ile Gescwind bölgesi arasında (temporalden inferior parietale) uzanır (24, 25). Şekil 1: Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer görünümü.(Ludwig E, Klingler J:Atlas Cerebri Humani. Basel, S. Karger, 1956 ) 2.4.2 Orta Longitudinal Fasikül (OLF) İlk olarak hayvanlarda uygulanan otoradyografik teknikle, süperior temporal girustan inferior parietal lobüle doğru uzanan; orta longitudinal fasikül keşfedildi (26). Bu çalışmalardan yola çıkılarak yapılan traktografik çalışmalarda orta longitudinal fasikülün varlığını desteklediler (27). OLF’nin dil ve dikkat işlevlerinde görev aldığı düşünülmektedir (27). Angular girustan, superior temporal girusa kadar uzanan bu lif demeti; AF vertikal segmentinin medialinde ve SLF 2’nin kaudalinde yerleşir. Ak madde lif diseksiyonları uzun yıllardır yapılmasına karşın OLF'yi gösteren çalışmalar halen tartışmaya açıktır (27-29). OLF’nin net olarak ortaya çıkarılamaması AF lifleri, inferior 7 fronto-oksipital fasikül (İFOF) ve eksternal kapsül ile olan yakın ilişkisine ve bu ak madde yolunun ince lif yapısına bağlanabilir. 2.4.3 İnsula Johann Chrstian Reil tarafından 1809'da adlandırılan ve "Reil Adası" olarak da bilinen insula, yüzeyden görülemeyen, lateral sulkusun derininde yerleşimli, geleneksel olarak paralimbik veya limbik entegrasyon korteksi olarak tanımlanmıştır (30). Sylvian fissürün tabanındaki konumu ve frontoorbital, frontoparietal ve temporal operkul tarafından örtülmesi nedeniyle, sadece sylvian fissür geniş bir şekilde açıldığında tam olarak görülebilir (31). İnsula, santral insular sulkusla ikiye bölünmüştür. İnsular girus sayısında varyasyonlar olsa da, insulanın ön kısmı tipik olarak anterior, orta ve posterior kısa insular girustan oluşur. İnsulanın arka kısmı, postsantral insular sulkus ile ayrılan anterior ve posterior uzun insular girustan oluşur (30, 31). Şekil 2: Sol hemisferin insula görüntüsü, sulcus ve giruslar gösterilmiştir. (Bu şekil Jessica D. Richardson, Julius Fridriksson, Artist: C.Vincent Collier, Chapter 10 - The Insular Cortex, Neurobiology of Language, Academic Press, 2016, Pages 115-127 bölümünden alınmıştır.) 2.4.4 İnferior Fronto-oksipital Fasikül (İFOF) 8 1909 yılında Edward Curran tarafından tarifi yapılan ve frontal ve oksipital bölgeleri birbirine bağlayan İFOF; unsinat fasikülün üst kısmında limen insula seviyesinde yerleşir. IFOF lifleri Ekstrem ve eksternal kapsül lifleri ile karışır (32). lİFOF anteriorda inferior frontal girus (İFG) ile posteriorda temporal ve oksipital hornların lateral duvarları boyunca uzanarak oksipital bölgede peristriat alana uzanır (6, 7, 21, 33). Ancak İFOF’un başlangıç ve bitiş noktaları hakkında tartışmalar halen sürmektedir. 2.4.5 Unsinat fasikül Unsinat fasikül lokalizasyonu sebebiyle frontotemporal fasikül olarak da isimlendirilir. 3 segmente ayrılmıştır: Frontal segment, insüler segment, temporal segment. İnsüler segment; nucleus lentiformis ve İFOF altında, limen insulaya uzanır ve ekstrem ve eksternal kapsul ile ilişkilidir (6, 7, 30, 34, 35). Temporal segment; anterior temporal bölgeden ve amigdalanın kortikal nükleusundan başlayarak limen insulaya uzanır (6, 7, 30, 34, 35). 2.4.6 Ekstrem kapsul, Eksternal kapsul, Klaustrum, Putamen, Globus pallidus Bazal ganglionlar - bir grup derin, subkortikal yapı - motor kontrol ve motor öğrenmenin yanı sıra limbik ve ilişkilendirici işlevleri şekillendiren karmaşık devreler bütünüdür (36). Bazal ganglion çekirdekleri fonksiyonel olarak girdi, çıktı ve intrinsik çekirdekler olarak sınıflandırılabilir (37). Girdi çekirdekleri arasında Kaudat nükleus (CN), putamen (Put) ve nükleus akümbens ve olfaktor tüberkül bulunur ve serebral korteks ve talamustan afferentler alırlar. Çıktı çekirdekleri, globus pallidus'un (GPi) iç kısmını ve substantia nigra pars retikulata'yı (SNr) içerir. Bu çıkış çekirdekleri, talamus üzerinde kontrol sağlar ve kortekse girdiler göndererek kortiko-bazal gangliyon-talamo-kortikal döngüyü sürdürür. Ara çekirdekler, girdi ve çıktı arasında kalan tüm çekirdekleri içerir ve globus pallidus externa (GPe), subtalamik çekirdek (STN) ve substantia nigra pars compacta (SNc)’yı içerir (36). Kortikal ve talamik efferent bilgi, bazal ganglion sistemi içinde daha fazla işlenmek üzere striatuma (CN, Put ve Acb) girer. Çıktı çekirdekleri (GPi ve SNr) esas olarak talamusa (ventral çekirdekler) yansıtılır ve bunlar da serebral kortekse (esas olarak frontal lob) geri yansır (36). Ekstrem kapsül, klaustrum ile insular korteks arasında uzanır (6, 21, 33, 38, 39). Ekstrem kapsül kaldırıldığında, eksternal kapsül ve insular apeks bölgesinde klastrum ortaya çıkar (4, 6, 7, 21, 31, 33, 38). Eksternal kapsül, putamen ile klaustrum arasında uzanır (6, 21, 33, 38, 39). Eksternal kapsülün dorsal segmentinin derin kısmında İFOF ve unsinat fasikül lifleri dahil olmak üzere kloaustrokortikal asosiyasyon lifleri bulunur ve bu lifler korona radiatadan geçerek frontal ve 9 parietal loba ulaşır (6, 7, 19, 23, 31, 33-35, 39). Eksternal kapsül, lentiform çekirdek etrafında internal kapsül ile birleşir. Klaustrum, eksternal kapsülün lateralinde ve insulanın derinliklerine uzanan ince bir gri madde tabakasıdır (6, 21, 33, 38, 39). Serebral kortekste geniş alanlarla bağlantılara sahiptir. Putamen, eksternal kapsülü internal kapsülden ayırır ve laterlade klaustrum putameni ekstrem kapsülden ayırır. Putamen süngerimsi yapısı sayesinde globus pallidustan ayrılır. Aspiratör yardımıyla kaldırılabilir. Putamen kaldırıldıktan sonra, globus pallidus (gp) ve çevresinde internal kapsül (ic) görülebilir (31, 33). Şekil 3: Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer görünümü. (Ludwig E, Klingler J:Atlas Cerebri Humani. Basel, S. Karger, 1956 ) 2.4.7 Anterior komissür, İnternal kapsül, Sagittal stratum Anterior komissür (prekomissür olarak da bilinir) orta hat boyunca serebral hemisferlerin iki temporal lobunu birbirine bağlayan, forniksin kolumnlarının önünde yerleşimli ak madde yoludur. Anterior komissür, akut, keskin ağrıda, koku duyusunda, kemoreseptörlerden alınan duyularda önemli bir rol oynar. Ayrıca anterior komissür, beynin iki serebral hemisferini birbirine bağlamak için posterior komissür ile birlikte çalışır, amigdala ve temporal lobları birbirine bağlayarak işitme, hafıza, konuşma, duygu ve işitme fonksiyonlarına katkıda bulunur. İçgüdü ve cinsel davranışlarla da ilgili olduğu savunulmaktadır. İnternal kapsül anatomik olarak, hem motor hem de duyusal projeksiyon liflerini içermesi nedeniyle önemli bir alandır. Afferent lifler talamusun hücre gövdesinden kortekse geçer ve efferent lifler korteksin hücre gövdelerinden orta beynin serebral pedinkülüne geçer. İnternal kapsül beş kısımdan oluşur. Bunlar internal kapsülün anterior bacağı, genu, posterior bacağı, retrolentiform ve sublentiform kısımlarıdır (40-45). İnternal kapsülü ve anterior komissürün 10 lateral uzantısını ortaya çıkarmak için Globus pallidus nazikçe kaldırılır (31, 33). Globus pallidus'un çıkarılması, anterior komissür ve ansa peduncularis'e zarar gelmesini önlemek için zaman, beceri ve sabır gerektirir. Anterior komissürün lateral uzantısı optik trakta dik şekilde globus pallidustan geçerek temporal pole uzanır (46-48). Anterior komissürün bazı lifleri, temporal polde unsinat fasikül ile birleşir, ancak liflerin çoğu posteriora yönelir ve sonunda sagittal stratumu oluşturmak için oksipitofrontal fasikül ile birleşir (46-48). Anterior komissürün lateral uzantısının ve unsinat fasikülün geri kalanının çıkarılması, ansa peduncularis ve optik kiazma ortaya çıkarır (33). Ansa peduncularis, internal kapsülün medial kenarı etrafında kıvrılan ve anterior komissüre paralel olarak ilerleyen karmaşık bir lif demetidir (49). Sagittal stratum oksipitofrontal fasikül, posterior talamik pedinkül (optik radyasyu içerir) ve anterior komissür liflerinden oluşur (50, 51). Mediobasal temporal bölgenin kapsamlı diseksiyonu ve inferior talamik pedinkülün çıkarılması, optik radyasyondan oluşan sagital stratumu (sas) ortaya çıkarır (50, 51). Şekil 4: Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer medial görünümü. (Ludwig E, Klingler J:Atlas Cerebri Humani. Basel, S. Karger, 1956) 2.4.8 Talamus, Optik radyasyo, Meyer’in Halkası, Hipokampus Galen, evin iç odası ya da deposu anlamına gelen Yunanca “talamos” sözcüğünü kullanarak talamusu isimlendiren ilk bilim insanıydı. Burdach, talamusu ve iç mikro mimarisini anlamanın yolunu açan makroskopik anatomisini açık ve sistematik olarak tanımlayan ilk kişiydi (52). Talamus, insan fizyolojisinde birçok temel role sahip olan, diensefalonun parçasıdır. Duyusal ve motor sinyalleri iletmekten bilinç ve uyanıklığın düzenlenmesine kadar birçok fonksiyondan 11 sorumlu çok sayıda nükleustan oluşur. Geçmişte talamusun cerrahi müdahalelerinin sınırlamaları vardı, ancak şu anda bu alan, mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesi ve gelişmiş nörogörüntüleme sebebiyle gelişiyor (53-56). Optik radyasyo (genikülokalkarin yol) talamusun lateral genikulat çekirdeği ile oksipital lobdaki primer visüel korteksi arasındaki bağlantıyı oluşturur. Üç ana demete ayrılır: Anterior demet (Meyer’in Halkası), merkezi demet ve posterior demet. Anterior demet (Meyer’in Halkası), lateral ventrikülün temporal hornunun çatısı boyunca anterolateral olarak uzanır ve lateral ventrikülün temporal hornu seviyesinde anteroinferiora doğru keskin bir dönüş yapar. Bu noktada, ön sınırı temporal hornun~ 4.5 mm önündedir ve anterior komissür lifleri ile iç içe geçmiştir. Anterior demet kalkarin sulkusun anteroinferior sınırında sinaps yapar (57). Hipokampal oluşum, amigdala ve septal alanla birlikte limbik sistemin önemli bir bileşenidir. Hipokampus, insan beynindeki en eski filogenetik yapılardan biridir. "En eski korteks" anlamına gelen archicortex'ten oluşur. İnsanlarda hipokampus, lateral ventrikül tabanına doğru uzanan hilal şeklinde bir yapıdır. Deniz atına benzerliği sebebiyle, Yunanca kökenli hipokampus ismini almıştır. Hipokampal oluşum hipokampus, dentat girus ve subikulumdan oluşur (58). Amigdala ve hipokampusun ön üçte ikisi ve parahipokampal girus, prepiriform sulkustan ve koroidal fissür ile kollateral sulkus arasından çıkar (59). Bu diseksiyon sırasında amigdala ile Broca'nın diyagonal bandı, globus pallidus ve kaudat çekirdeğin kuyruğu arasındaki bağlantılar görülebilir. Alt talamik pedinkülün, temporopontin liflerin ve tapetumun ön uzantısının çıkarılması, optik radyasyondan oluşan posterior talamik pedinkülü ortaya çıkarır (7, 9, 33, 56, 58). Optik radyasyon , insan beynindeki en karmaşık fiber sistemlerden biridir. Sıklıkla oksipitofrontal, oksipitopontin ve temporopontin lifleri ve alt ve arka talamik pedinküller ile karıştırılmaktadır. Tapetum ve anterior komissür lifleri de bu yanlış tanımlama probleminde rol oynar. Daha önce belirtildiği gibi, arka talamik pedinkül optik radyasyonu içerir, ancak optik radyasyonu oluşturan gerçek lifleri açıkça göstermek neredeyse imkansızdır. Optik radyasyonun alt kısmı talmusun lateral genikulat çekirdeğinden, Meyer'in halkası olarak temporal loba taşınır. Bu lifler daha sonra oksipital polün medial yüzeyindeki primer görme korteksine ulaşmak için lateral ventrikülün inferior hornunun lateralinden arka tarafa doğru ilerler (6, 7, 9, 33). 2.4.9 Korpus kallozum, Tapetum, Forseps Major 12 Beyin hemisferleri arasındaki bağlantıyı sağlayan korpus kallozum Galen tarafından isimlendirilmiştir. 190 milyondan fazla aksondan oluşan korpus kallozum, en büyük ak madde yoludur ve bilişsel fonksiyonlarda birincil rol oynadığı varsayılmaktadır (60, 61). Korpus kallozumun posterior bölgelerinde görsel, işitsel ve somatosensoriyel bilginin transferiyle ilgili topografik bir organizasyona sahip olduğu ve yüksek bilişsel aktivitenin anteriorda işlendiği görülmektedir (62). Splenial bölgedeki kallozal liflerin bir alt grubu olan tapetum, lateral ventrikülün atriyal kısmının çatısını ve lateral duvarını oluşturur ve temporal hornun etrafını süpürerek posterior talamik pedinkülün liflerini temporal horndan ayırır (33). Lateral duvarın ve temporal hornun çatısının tamamen kaldırılmasından sonra, tapetum görünür hale gelir. Tapetum anterior olarak temporal lobun içine doğru kıvrılır ve kaudat çekirdeğin kuyruğunun hemen yanında temporal hornun ucuna kadar uzanır. Posterior forseps olarak da bilinen forseps majör, oksipital lobları birbirine bağlayan ve orta hatta korpus kallozumun spleniumundan geçen bir ak madde lif demetidir. Şekil 5: Fibriler Lif diseksiyonu sonrası sol hemisfer medial görünümü. (Ludwig E, Klingler J:Atlas Cerebri Humani. Basel, S. Karger, 1956) 2.4.10 Singulum ve Forniks Singulum demeti frontal, parietal ve medial temporal bölgeleri birbirine bağlayan ve aynı zamanda subkortikal çekirdekleri singulat girusa bağlayan belirgin bir beyaz cevher yoludur. 1809’da Reil tarafından tanımlanmıştır. Singulum hem kısa hem uzun asasiasyon liflerini içerir. Sagital bağlantıları arasında frontal, parietal ve temporal lobların medial kısımlarını birbirine bağlayan birçok kısa U-lifi vardır (63). 13 Singulat korteksin iki ana parçası vardır: anterior singulat korteks ve posterior singulat korteks. Anterior kısım duygularla, özellikle depresyonla bağlantılıdır. Burada işlev ve yapı değişiklikleri birbiriyle ilişkilidir, yani bu yapıdaki herhangi bir değişiklik, özellikle duyguları içeren işlevi nedeniyle davranışsal bir işlev değişikliğine yol açacaktır. Bu bölgeye verilen zararın ruhsal bozukluklar ve ruh sağlığı üzerinde çeşitli etkileri olabilir. Posterior bölüm daha çok bilişsel işlevlerle ilgilidir. Bu, dikkat, görsel ve uzaysal beceriler, çalışma belleği ve genel belleği içerebilir (64, 65). Konumu nedeniyle cingulum, beyin yapıları arasındaki bağlantı ve aldığı bilginin entegrasyonu açısından çok önemlidir. James Papez, 1937 yılında hafıza fonksiyonlarında ve duygulanımda kritik rol oynayan Papez Döngüsü’nü tariflemiştir (66). Singulum, Papez Döngüsü’ nün dış halkasını oluşturur ve singulat korteks ile parahipokampal girus arasındaki bağlantıyı sağlar. İç halkayı ise hipokampus ile mamiller cisim arasındaki bağlantıyı sağlayan Forniks oluşturur. Fonksiyonel açıdan singulat girusun istmusu ile parahipokampal girus yakın ilişki gösterir; singulum, istmustan parahipokampal girusa doğru seyreder. Forniks, "C" şeklinde, hipokampusun ana efferent sistemidir ve limbik sistemin önemli bir parçasıdır (67-69). Epizodik tür bellekte görev alır (67). Alveus, miyelinli afferentlerden ve efferentlerden oluşan ak madde yapısıdır. Alveusun lifleri posterior ve mediale doğru uzanır ve forniksin fimbrialarını oluşturur. Fimbria, saçak anlamına gelir. Forniks, anterior komissüre doğru bir yay çizerek devam eder. Forniks üç bölümde incelenir. Anterior komissürden hemen önceki bölünmeye precommissural forniks denir ve septal çekirdeklere, ventral striatuma ve singulat kortekse uzanır. Forniksten gelen bazı lifler ayrıca anterior komissürden kontralateral hipokampusa geçer. Bu, hipokampların birbirleriyle iletişim kurduğu ana yollardan biridir. Anterior komissürden sonraki bölünmeye post-komissural forniks denir ve bu kolumn, hipotalamusun mamillar bodielere ve talamusun ön çekirdeklerine gider (67, 68). 2.4.11 Kaudatus Nükleus Putamen ile birlikte kaudat, tek bir fonksiyonel yapı olarak kabul edilen dorsal striatumu oluşturur. Anatomik olarak, büyük bir beyaz cevher yolu, internal kapsül ile ayrılır, bu nedenle bazen iki yapı olarak da adlandırılır: medial dorsal striatum (kaudat) ve lateral dorsal striatum (putamen). Talamusun üzerinde c şeklinde uzanır. Kaudat nükleus baş, korpus ve kuyruk olarak sınıflandırılır. Striatum, globus pallidus, subtalamik çekirdek ve substantia nigrayı da içeren 14 bazal gangliyonlar için ana giriş kaynağıdır (70). Bu derin beyin yapıları birlikte büyük ölçüde istemli iskelet hareketini kontrol eder. Kaudat çekirdek yalnızca hareketin uygulanmasını planlamada değil, aynı zamanda öğrenme, hafıza, ödül, motivasyon, duygu ve romantik etkileşimde de işlev görür (71). İki kaudat çekirdek, beynin merkezinde talamusa yakın bir yerde bulunur. Kaudat çekirdeğin başı, lateral ventrikülün lateral duvarını oluşturur, gövdesi lateral ventrikül gövdesine lateraldir ve kaudat çekirdeğin kuyruğu, lateral ventrikülün temporal boynuzunun üzerinde yer alır. Kaudat çekirdeğin ön kısmı lateral ve medial prefrontal kortekslerle bağlantılıdır ve çalışma belleği ve yürütücü işlevlerle ilgilidir. Kaudat çekirdeğin başını bilişsel ve duygusal kısım olarak düşünebiliriz. Kaudat çekirdeğin kuyruğu, görsel bilgiyi işlemeye ve hareketi kontrol etmeye yardımcı olmak için inferior temporal lob ile etkileşime girer. Kaudat çekirdek, kortikal ilişki alanlarından topografik görsel girdi alır ve kontralateral görme alanında alıcı alanlara sahiptir. Kaudat çekirdek, görsel girdiyi bütünleştirir ve substantia nigrayı inhibe eder, göz hareketinin koordinasyonunu sağlamak için superior kollikulusu engeller ve istemli sakkadik göz hareketinde önemlidir (72). Spesifik olarak, kaudat çekirdeğin gövdesi ve kuyruğu, temel olarak öğrenme ediniminde yer alırken, kaudat çekirdeğin başı, öğrenme denemelerine ilişkin geribildirimleri işleme sürecine dahil olur. 15 2.5 Serebrumun Histolojik Yapısı Serebral korteks beyin hemisferlerinin dış yüzünü kapsar. Dış yüzden bakıldığında tüm yüzeyin üçte biri ancak görülebilen serebral korteks yaklaşık olarak 300 000 mm² lik bir alanı kapsar. Korteks kalınlığı (1 – 4.5 mm) girusların derinliğine göre değişir (73). Serebral korteks piramidal hücreler, fusiform hücreler ve stellate (granule) hücreler olmak üzere üç tip nöron bulunur. Ayrıca aksonları korteksin yüzeyine paralel olarak uzanan ve en dışta gözlenen Cajal'ın horizontal hücreleri ve aksonları korteksin yüzeyine doğru dik olarak uzanan Martinotti hücreleri de yer alır (74). Piramidal hücreler, ismine münhasır olarak piramidi andıran görünümde, tepesi korteksin dış yüzüne uzanan üçgen şeklinde gözüken, kortekste en fazla sayıda bulunan efferent nöronlardır Şekil 6: Cerebral hemisferin el çizimi illustrasyonu. (Krieg, Atlas of Sections of the Infant Brain) 16 (75). Aksonları hemisferlerin substantia alba’ya kadar uzanır. Bir kısmı internal kapsülden geçerek sinir sisteminin daha alt seviyelerine gider. Bir kısım lifler ise aynı hemisfer içinde farklı kortikal alanlara veya karşı hemisfer içindeki kortikal alanlara gider. Stellate (granule) hücreler, gövdeden tüm yönlere uzanan dendritleri sebebiyle bu ismi almıştır. Fusiform hücreler korteksin yüzeyine dik uzanır ve en derin tabakadaki küçük nöronlardır. Bu hücrelerin alt uçlarından çıkan birer akson ve birer apikal dendritleri vardır. Korteks alanları fonksiyonel olarak da sınıflandırılmıştır ve en çok ilgi gören sınıflandırma 1909 yılında Alman Nörolog Brodmann tarafından ortaya konmuştur (76). Şekil 7: Ak madde yollarının Broadmann alanları ile ilişkisi. (Anthony Steven Dick, Pascale Tremblay, Beyond the arcuate fasciculus: consensus and controversy in the 17 connectional anatomy of language, Brain, Volume 135, Issue 12, December 2012, Pages 3529–3550) Serebral korteks filogenetik açıdan allokorteks, mesokorteks ve neokorteks olmak üzere üç kısımdan oluşur. Korteksin %90’ını neokorteks oluşturur. Allokorteks, archikorteks ve paleokorteks’ten oluşur. Archicorteks, formatio hippocampi ve gyrus dentatustan oluşurken, paleokorteksi piriform corteks meydana getirir. Archikorteks ve Paleokorteksin histolojik olarak düzensiz görünümde olan üç tabakası vardır: piramidal tabaka, granüler tabaka ve moleküler tabaka. Neokorteks ise 6 tabakalı yapıdadır (77) ve şu şekilde özetlenebilir: 1- Lamina multiformis: Fusiform hücreler ve orta boy piramidal hücrelerden oluşmaktadır. Bu tabaka en derinde yerleşmektedir. 2- Lamina pyramidalis interna: Piramidal hücreler ve stellate hücrelerden oluşur. Betz’in piramidal hücreleri gyrus precentralis’te bulunur. Bu tabaka gyrus precentrliste daha kalındır. 3- Lamina granularis interna: Primer görme merkezinde daha belirgindir. Horizontal yönde uzanan miyelinli aksonlardan oluşur. Motor kortekste bu tabaka bulunmaz. 4- Lamina pyramidalis externa: Büyük ve orta piramidal hücrelerden ve stellate hücrelerden oluşur. Orta boy piramidal nöronların aksonları aynı korteks bölgesinin derin kısımlarında sonlanır. Büyük boy piramidal nöronların aksonları korteksin katmanlarını geçip ak maddeye dahil olurlar ve ak maddede komissural yolları, assosiyasyon ve projeksiyon liflerini oluşturur. 5-Lamina granularis externa: Piramidal hücreler ve Stellate hücreler bu katmanda bulunur. 6- Lamina molecularis: Golgi tip II hücreleri, Cajal’ın horizontal hücreleri ve horizontal yönde uzanan aksonlar en dışta bulunan ve görece hücreden fakir bu tabakayı oluşturur. Altı tabakalı yapı bazı bölgelerde farklılık göstermesine ragmen çoğu memelide ortaktır. Beyaz cevher, serebral kortekse göre daha derin yerleşimli, çoğunluğu miyelinli sinir liflerinden oluşan beyaz renkli yapıdır (78). Cortex cerebri’den daha geniş bir alandır. 3. GEREÇ ve YÖNTEMLER Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 16969557-250 sayılı 2022/02-30 karar nolu onayı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim Dalı ve Anatomi Anabilim Dalı’nda yapılmıştır. 6 adet kadaverik insan beyin spesimeni, Klingler metoduna uygun olacak şekilde, 1 ay %10 formalin solüsyonunda bekletildi. Akabinde araknoid, 18 pia mater ve vasküler yapılar ameliyat mikroskobu altında uzaklaştırıldı ve 2 hafta boyunca buzdolabında (-20°C) dondurulduktan sonra, çeşme suyu altında tutularak çözdürüldü. Diseksiyonlar arası, spesimenler %30 alkol solüsyonu içinde buzdolabında bekletildi. Diseksiyonlar, mikrocerrahi seti (dişsiz pensetler, Rhoton dissektörü, mikromakaslar) ve aspiratör yardımıyla Zeiss OPMI Pico mikroskop altında x4 ve x40 büyütmede kullanılarak yapıldı. Hemisferlerde diseksiyonlar lateralden mediale ve medialden laterale doğru yapıldı. Kesitsel anatomi görüntüleri aksial, sagittal ve koronal düzlemde alındı. Serebral korteks aspiratör ve mikrocerrahi ekipmanı yardımıyla dekortike edildi. Spesimenlerin lateral yüzlerinde; kısa asosiyasyon lifleri alınarak (U lifleri) tarif edilecek olan uzun asosiyasyon liflerine ulaşıldı. Lif diseksiyonlarının her aşaması Canon EOS 550 fotoğraf makinesi 18-55 ve 100’lük mercekler ile 3 boyutlu çekim tekniği ile fotoğraflandı ve tablet bilgisayarda bulunan aracı uygulama (Qlone®) ile 3D modellemeleri yapıldı. Artırılmış Gerçeklik ve Sanal Gerçeklik ile uyumlu görüntüleri oluşturuldu. Oluşturulan tüm modellerdeki öğretilmesi hedeflenen yapılar SketchfabÒ aracılığıyla kademeli olarak noktalar ile işaretlendi. Eğitim modelinde öğrenim hedefi olarak belirlenen tüm yapılar kursiyerlerin karşısına kademeli olarak gelecek şekilde aracı mobil uygulamaya yüklendi. Bu uygulamada kursiyerlerin hem kendilerinin süresiz kullanabileceği hem de toplam bir saatte yapıların sıralı olarak karşılarına çıkabileceği iki ayrı akış seçeneği oluşturuldu. Ayrıca dönem iki öğrencilerine rutinde verilen kadavra eğitimi ülkemizde gerçekleşen deprem sonrası iptal edildiğinde Artırılmış gerçeklik aracılığıyla teorik eğitimden sonra 45 dakikalık online eğitim modeli oluşturuldu. Bu eğitimin öncesinde seviye belirlemek için ve sonrasında öğrenim hedeflerinin gerçekleşme düzeyini ölçmek için seviye onar soruluk çoktan seçmeli bir test uygulandı( ). Ayrıca eğitim sonrası 3D modeler ve eğitime katkısı üzerine bir anket uygulandı( ). Oluşturulan eğitim modeli ve mobil uygulaması Hacettepe Üniversitesi Dönem iki öğrencileri eğitim programına dahil edildi. 19 Şekil 8: Ekipman. A. Fibril diseksiyonunda kullanılan mikrocerrahi seti. B. 2D ve 3D görüntülemelerin oluşturulmasında kullanılan teknik ekipman. C. Fibril diseksiyon yapılan Ameliyat mikroskobu. 4. BULGULAR Anatomik diseksiyon, her hemisferik yüzeyin en önemli sulkus ve girusunun ayrıntılı bir incelemesiyle başlar. Sulkal ve giral model çok fazla çeşitliliğe sahip olmasına rağmen, daha yakından bakıldığında oldukça tutarlı bir temel organizasyon görülmektedir. Araknoid membran, damarlar ve kortikal gri madde çıkarıldı (Şekil 1). Pars opercularis üzerindeki Broca bölgesini ve pars triangularis'in küçük bir kısmını içeren inferior frontal girus, pars orbitalis, opercularis ve triangularis'ten oluşur (Şekil 1). Gri cevherin dış tabakası kaldırılırsa, beyaz cevherin dış yüzeyinde ince bir gri tabaka olan subkorteks görünür hale gelir. 20 Serebrumun beyaz maddesi, miyelinli sinir lifi demetleri olan fasiküllerden veya lif yollarından oluşur. Komissüral, projeksiyon ve birliktelik sinir lifleri, üç tür sinir lifi türüdür. Kısa ve uzun ilişki lifleri, aynı yarım küre içindeki bitişik ve uzak kortikal bölgeleri birbirine bağlar. Birleştirme lifleri, iki yarım kürenin eşleşen bölgelerini birleştirerek orta hatta paralel uzanır. Bu lif demetleri, hipokampal komissür, korpus kallozum ve anterior komissürü içerir. Serebrumun korteksi çıkarıldıktan sonra, intergyral olarak bilinen kısa bağlantı lifleri veya komşu girusları birbirine bağlayan U lifleri ortaya çıktı. U lifleri komşu girusları birbirine bağlarken, dikey lifler uzun bağlantıya, çıkıntıya veya ek yeri fasiküllerine yönlendirilir. Uzun çağrışımlı lifler, kısa çağrışım liflerinin altında derinlerde bulunur. Uzak bölgeleri birbirine bağlayan daha uzun ilişki lifleri beyinde daha medial olarak tespit edilir. Ana uzun ilişki lifleri, üst ve alt uzunlamasına fasiküller, unsinat fasikül, cingulum ve oksipitofrontal fasiküldür. En yüzeysel uzun ilişki lifleri, üstün uzunlamasına fasikül (SLF) ve arkuat fasiküldür (AF) (Şekil 2). Orta frontal girus seviyesinde, korteks ve kısa bağlantı lifleri çıkarıldı ve kortikal yüzeyin altındaki SLF ortaya çıktı. Lateral hemisferik yüzeyde başlayan diseksiyonlarda bulunan ilk fasikül üst uzunlamasına fasiküldür (Şekil 2). Diğer bir yüzeysel uzun bağlantı fiber yolu, Broca'nın alanını ve Wernicke'nin alan dil merkezlerini birbirine bağlayan AF'dir (Şekil 2). İnsulayı çevreleyen ve frontal ve temporal lobları birbirine bağlayan SLF ve AF, tarihsel olarak C şekilli bir yapı olarak bilinir. SLF, frontoparietal bağlanma liflerinden oluşurken, AF, frontotemporal birleşme liflerinden oluşur. SLF, sylvian fissür etrafındaki dorsal, parietal, oksipital ve temporal lobları birbirine bağlar. SLF, singulumun hemen üzerinde ve kallozal liflerin medialinde uzanır ve singulat sulkusun üst tarafında ve superior frontal girusun medial yüzeyinde bulunur. Serebrumun merkezi çekirdeği lateral olarak insular korteks ile medialde ventriküller arasında bulunur. Bu bölge aşırı kapsül, klostrum, dış kapsül, putamen, globus pallidus ve kaudat çekirdek, iç kapsül, bazal ön beyin ve talamusu içerir. Merkezi çekirdekte, insular korteks karşılaşılan ilk yapıdır ve lateral olarak mediale doğru ilerler. Üst uzunlamasına fasikülün lifleri yavaş yavaş diseke edildiğinde insular korteks açığa çıkar. Insula düzensiz, üçgen bir şekle sahiptir (Şekil 2). İnsula'nın yan yüzeyi, kısa ve uzun girus tarafından oluşturulan insula'nın merkezi sulkusu tarafından ön ve arka kısma ayrılır (Şekil 2). Uzun giruslar limen insulaları oluştururken, kısa giruslar iç direği oluşturur. İnsular kutup insula'nın ön-alt tarafında bulunur ve insular apeks, insular konveksite üzerinde en yüksek ve en belirgin yanal olarak çıkıntı yapan 21 noktadır. İnferior frontal girusun insular apeksi, kısa girus üzerinde, pars triangularis'in alt kenarına kadar direğin üstünde ve arkasında yer alır. Sylvian fissürün sfenoidal ve operküloinsular bölmelerinin birleşim noktasında, limen insulae, temporal kutuptan frontal lobun yörünge yüzeyine uzanan hafif yükseltilmiş, kemerli bir sırttır. İnsula, ön, üst ve alt sınır sulkusları ile frontal, parietal ve temporal operkülden ayrılan ve etrafında bir üçgen oluşturan sınırlayıcı sulkusla çevrelenmiştir. İnsular korteksi kısa ve uzun insular giruslara bölen ve dışbükeylik üzerindeki merkezi sulkusa derin ve neredeyse paralel uzanan merkezi insular sulkus, bir başka önemli yönelim noktasıdır. Kısa insular girus, merkezi insular sulkusun önünde, uzun insular girus ise arkasındadır. Monro'nun interventriküler foramenleri ve iç kapsülün genu, posterior kısa insular girus ile aynı koronal düzlemde lateraldir ve aynı düzlemdedir. İnsular bölgeden derine ilerlendikçe basal ganglialar görüntülendi. Limen insulanın gri maddesi çıkarıldığında, esasen bu noktada UF'nin yüzeysel tabakası ortaya çıkar (Şekil 3). Uç kapsülün kesilmesi, dış kapsülün ventral kısmını ortaya çıkardı ve UF, limen insula seviyesinde görülürken, klostrum insular apekste görüldü (Şekil 3). Dış kapsül, klostrum ile putamen arasındaki ve geleneksel olarak bir lif tabakası olarak bilinen bir lif tabakasıdır. Aşırı kapsül çıkarıldığında, klostrum ve dış kapsül ortaya çıkar. Klostrum, yanal olarak aşırı kapsül ile medial olarak dış kapsül arasında uzanan ince bir gri madde koleksiyonudur. Dış kapsül ve klostrum aynı ventral ve dorsal bölümlere sahiptir. Dorsal dış kapsül, klostrum ve korteksi öndeki ek motor bölge ile arka taraftaki paryetal lobun arka kısmı arasında bağlayan klostrokortikal projeksiyon liflerinden oluşur. Dorsal klostrum, aşırı ve dış kapsüller arasında bulunur. Ventral dış kapsül, yukarıdaki FOF ve altındaki UF tarafından oluşturulur. Ventral klostrum, amigdalaya yanal olarak uzanan ventral dış kapsülün içine serpiştirilmiş gri madde adalarından oluşur. Medial orbitofrontal korteks, UF'nin ventromedial kısmı tarafından medial temporal yapılara, nükleus akümbenslere ve septal ve koku alma bölgelerine bağlanırken, lateral orbitofrontal korteks, UF'nin dorsolateral kısmı ile temporal ve dorsolateral prefrontal kortekse bağlanır. FOF, parietal ve oksipital lobların arka bölümlerini orta ve inferior frontal girusa bağlayan bir fronto- oksipital birleşik lif yoludur (Şekil 4). FOF, insula ve temporal lobdan geçerek frontal ve oksipital bölgeleri birbirine bağlar. Frontal lobun dorsolateral prefrontal korteksinden, pars orbitalis'ten ve pars triangularis'ten geçer. FOF, ön lobda korona radiata liflerinin lateralinde ve AF segmentlerinin medialinde bulunur. FOF, üst sınırlayıcı sulkusun ön üçüncü ve üst yarısına ulaşırken, UF alt yarısına ulaştı. FOF, üst sınırlayıcı sulkusun anterior üçte birlik kısmına ve 22 ayrıca ön sınırlayıcı sulkusun üst yarısına kadar uzanır. UF'nin hemen yukarısındaki limen insula seviyesinde daralır, daha sonra üst ve orta temporal girustan oksipital loba dönmeden önce alt sınırlayıcı sulkusun orta üçte birlik kısmına derinlemesine geçer. Alt sınır sulkusun derinliklerine geçtikten sonra, parieto-oksipital korteksteki FOF'nin kortikal dağılımının üst sınırı, limen insulanın orta noktasını ve parieto-oksipital sulkusun üst ucunu birleştiren bir çizginin altında bulunur. Optik radyasyon lifleri FOF'tan geçerken üzeri örtülür. UF, frontal lobun beyaz maddesinin içinden kaudal olarak geçer, limen insula bölgesinde ventral olarak keskin bir şekilde kıvrılır ve ardından, üst ve orta temporal girusun ön kısmının korteksine ulaşmak için yayılır. UF, frontal ve temporal lobları birbirine bağlar. Subgenual alanda, ventral limbik yolun bir parçası olan UF, singulum lifleri ile birleşir. UF, ön sınırlayıcı sulkusun alt yarısına ve alt sınırlayıcı sulkusun en ön kısmına derinlemesine geçerek bir kanca şekli oluşturur. Limen insulanın kortikal yüzeyinin altında UF görülebilir. Bu yoğun, kanca şeklindeki fasikül, uç ve dış kapsülün ventral kısmının bir kısmını oluşturmak için fronto-orbital bölgeyi en yan kısmındaki temporal kutba bağlar ve frontotemporal geçişin ön kısmını oluşturur. Sırt dış kapsül liflerinin en derin tabakası, putamenin dış yüzeyi ile doğrudan bir ilişkiye sahiptir. Putamenin süngerimsi bir kıvamı vardır. (Şekil 4). Dış kapsül ve klostrumun diseksiyonundan sonra ortaya çıkan iyi tanımlanmış gri cevher kütlesi olan putamen, bir aspirasyon sistemi veya disektör kullanılarak çıkarılır (Şekil 4). Putamen kısmen çıkarıldığında, globus pallidus açığa çıkar. (Şekil 4). Globus pallidus, yüksek yoğunluğu ve soluk rengi ile putamenlerden ayrılır. Globus pallidus, ön komissürün hemen altında bulunur. Globus pallidus'un ön ve bazal yüzeylerinde ön komissür dikkatlice açığa çıkarıldı (Şekil 5). Ön komissür, orbitofrontal, oksipital ve temporal lobları ve ayrıca amigdalayı bağlayan putamenin tabanındaki orta hattı geçer. Ön komissür, globus pallidus'un ön ve bazal kutuplarında bulunur ve mediolateral ve medial bir bileşene sahiptir. Üçüncü ventrikülün ön duvarının bir üyesidir. Globus pallidus'un tamamen rezeksiyonundan sonra, dahili kapsül korona ışımasıyla devamlılık içinde tamamen açığa çıkarılır. İç kapsül, lentiform çekirdeğin medialinde bulunur. Globus pallidus'un kapsamlı diseksiyonundan sonra, iç kapsülün her iki kısmı da görüldü (Şekil 5). MEYER'İN DÖNGÜSÜ, SAGITTAL STRATUM FOF ve ILF çıkarıldığında, Meyer halkası ortaya çıkar (Şekil 6). Sagital stratum, superior longitudinal fasciculus'un dikey kısmı çıkarıldığında ortaya çıkan posterior temporal ve oksipital alanlarda yatay liflerin bir koleksiyonudur. Sagital katman, iki fiber katmandan oluşur: optik 23 radyasyonlardan oluşan bir dış katman ve parietopontin ve oksipitopontin liflerinden oluşan bir iç katman. ILF, FOF ve ön komissürün arka kolunun lifleri sagittal tabakanın yanındadır. Bu lif demeti lateral genikülat çekirdekte başlar ve kalkarin korteksinden geçerken optik radyasyonların orta ve arka kısımlarını birbirine bağlamak için arkadan kıvrılır (Şekil 6). Normalde, optik radyasyonların anterolateral bandı, ön komissürün geçici uzantısının hemen altında, lateral ventrikülün temporal boynuzunun ucu kadar öne doğru uzanır, burada lifler bir Meyer'in halkasında geriye doğru dönüşür. Bu bant kalkarin sulkusun alt dudağından temporal boynuzun çatısına ve yan duvarına ve ayrıca lateral ventrikül atriyumunun alt yüzeyine kadar uzanır. Yan genikülat gövdesi ve pulvinardan, optik radyasyonların merkezi bandı alçalır, döner ve kalkarin korteksine geri döner. Optik radyasyonların arka bandı, lateral genikulat gövdesinden ve pulvinardan doğar ve kalkarin sulkusun üst dudağına ulaşmak için geriye doğru geçer. Ön optik demetin (Meyer'in halkası) lifleri iç kapsülün sublentiküler kısmında bulunurken, orta ve arka optik demetlerin lifleri retrolentiküler kısımda bulundu. Medial yüz diseksiyonuna başlamadan önce yarım kürenin medial tarafı çalışıldı. Araknoid membran ve damarlar çıkarıldı (Şekil 7). Bundan sonra gri madde çıkarıldı. SİNGULUM Singulum subkallozal bölgeden splenium etrafında aşağıya doğru yaylanır, anterior olarak parahipokampal girusun beyaz maddesine doğru kıvrılır ve cingulat girus içindeki korpus kallozumun dorsal yüzeyi üzerinde arkaya doğru devam eder. Korpus kallozum, lateral ventrikülün çatısından geçer. Singulat girusun korteksi, alt korteksi ve kısa lifleri, korpus kallozuma paralel ve üzerinde uzanan bir lif grubu olan singulum tutularak çıkarılır (Şekil 8). Prekuneustan dikey lifler singulum genişlemesi için önemlidir, tıpkı inferior parietal lobülden gelen liflerin superior longitudinal fasciculus için önemli olması gibi. Diseksiyon sırasında korpus kallozum genu önünde aşağı kıvrımlı, subkallozal ve paraterminal girusta biten singulum lifleri açığa çıkarıldı. Üst frontal girustan, parasantral lobülden ve prekuneustan çıkan ve kendilerini singuluma dahil eden dikey lifler görüldü. Forseps majörün komissural lifleri singulum liflerinin önünden geçerek singulumu kıstak seviyesinde daraltır. Singulum, kalkerin sulkusun bu işaretin altındaki ön kısmının alt dudağını kaplar ve optik radyasyonların en ön kısmının yakınından geçer. Subsplenial girus, spleniumu çevreler ve onu üzerindeki indusium griseum'a bağlar. Indusium griseum, subcallosal alana ulaşmak için korpus kallozumun üst 24 yüzeyi boyunca ilerler (Şekil 8). Cingulum, parahipokampal girusta özellikle alt kolunda kolaylıkla bozulduğu için dikkatle disseke edildi. CORPUS CALLOSUM Ön komissür ile bağlanan temporal kutup bölgesi dışında, korpus kallozum, hemisferleri birbirine bağlayan interhemisferik fissürün tabanında yer alan majör bir komissural sinir lifi demetidir. Korpus kallozum rezeke edildikten sonra ventriküler ependima frontal boynuzdan ve lateral ventrikül gövdesinden nazikçe soyuldu. Sonuç olarak, kaudat çekirdeğin başı ve gövdesindeki gri madde açığa çıkarıldı (Şekil 9). Splenium seviyesinde, lifler, parietooksipital ve kalkarin bölgelerini birbirine bağlayan forseps majörünü oluşturan arka eğik bir yön alır. Forseps majör ve kalan splenium daha sonra tapetum liflerinin yönünü ve yönünü daha kesin bir şekilde göstermek için kullanıldı. Parahipokampal girus, hipokampusu kaplar ve beynin gri cevher kortikal alanı ve temporal lobun inferomedial girusudur (Şekil 10). TAPETUM, KOROİD PLEKSUS, KAUDAT Atriyum, oksipital ve temporal boynuzların ependimasının kesilmesi, tapetum liflerini, koroid pleksusu ve kaudat çekirdeği ortaya çıkardı. Forniks, koroid pleksus ve talamus arasındaki anatomik ilişki incelenebilir ve belgelenebilir (Şekil 10). Tapetumun lifleri, kulakçık ve temporal boynuzun yan duvarları üzerinde kavislidir ve stria terminalis medial olarak kaudat çekirdeğin kuyruğuna uzanır. Dalağın kallozal radyasyonları esas olarak tapetum oluşumundan sorumludur. Habenular alandan septohipotalamik bölgeye uzanan stria medullaris thalami ve forniks, talamusun üst yüzeyini geçen iki beyaz cevher fasikülüdür (Şekil 11). Kaudat çekirdeğin belirgin bir C dış çizgisi vardır. Kaudatın başı, ön boynuzun yan duvarında, gövde lateral ventrikül ve atriyumda ve kuyruk, temporal boynuzun çatısında bulunur. Talamus, kaudat çekirdeğin C şeklindeki iç kenarında bulunur. Lif yollarının medial sınırları kaudat çekirdeğin yanı sıra ön boynuz ve lateral ventrikül gövdesidir. Fimbria, forniksin ilk kısmıdır, hipokampal sistemin ventriküler yüzeyindeki temporal boynuzun tabanından başlar ve forniksin krusu haline gelmek için arkaya doğru hareket eder. Forniks ve kaudat çekirdek çıkarıldı ve talamik lifler açığa çıkarıldı (Şekil 11). Bu çalışmada, beynin miyelinli lif demetleri kesildi, açığa çıkarıldı ve incelendi. 2D, 3D görüntüler, 3D modeller, AR ve VR simülasyonları, çeşitli anatomik noktaları gösteren her 25 adıma eşlik etti. Diseksiyona yardımcı olmak için birkaç teknik tavsiye verilmiştir. 3D modeller, AR ve VR simülasyonlarındaki anatomik ayrıntılar, gerçek örnekte olduğu kadar sadedir. Fotogrametri kullanılarak oluşturulan anatomik modeller, orijinal örneklerin tam kopyalarıydı. Yüzeyselden derine lif yollarının ilişkileri ve kortikal girus yüzeyinden derinlikleri incelenmiştir. Bu çalışma, serebral anatomi ile uğraşırken fiber yollar arasında gezinmek için gereken becerileri ve deneyimi geliştirmek için mikrocerrahi diseksiyon tekniklerini 3D modeller, AR ve VR simülasyonları ile birleştiriyor. 4.1 Lateralden Mediale Doğru Kademeli Diseksiyon Şekil 9: Araknoid membran ve damarlar temizlenmiş 3D model. 1.Inferior Frontal Gyrus, 2.Middle Frontal Gyrus, 3.Superior Frontal Gyrus, 4.Inferior Frontal Gyrus Orbital Part, 5.Inferior Frontal Gyrus Triangular Part, 6.Inferior Frontal Gyrus Opercular Part, 7.Precentral Sulcus, 8.Anterior Subcentral Sulcus, 9.Lateral (Sylvian) Fissure, 26 11.Precentral Gyrus, 12.Postcentral Gyrus, 13.Central Sulcus, 15.Angular Gyrus, 16.Superior Temporal Gyrus, 17.Medial Temporal Gyrus, 18.Inferior Temporal Gyrus Şekil 10: SLF/AF ve insula’nin 3D modeli. 1.Short Gyrus (1), 2.Short Gyrus (2), 3.Limen Insulae, 4.Central Insular Sulcus, 5.Long Gyrus (1), 6.Long Gyrus (2), 7.Inferior Peri- insular Sulcus, 8.Arcuate Fascicle (1), 9.Arcuate Fascicle (2), 10.Central Sulcus, 11.Angular Gyrus. 27 Şekil 11: UF, basal ganglialar parsiyel diseksiyonun 3D modeli. 1.Putamen, 2.Occipitofrontal fasciculus, 3.Claustrum, 4.Uncinate Fascicle, 5.Sagittal Stratum, 6.Arcuate Fascicle, 7.Central Sulcus, 8.Corona Radiata. 28 Şekil 12: Basal ganglialar 3D modeli. 1.Putamen, 2.Globus Pallidus, 3.Occipitofrontal fasciculus, 4.Uncinate Fascicle, 5.Sagittal Stratum, 6.Central Sulcus, 7.Corona Radiata. 29 Şekil 13: Uncinate Fascicule ve internal kapsulun 3D modeli. 1.Globus Pallidus, 2.Anterior Commissure, 3.Occipitofrontal fasciculus, 4.Uncinate Fascicle, 5.Internal Capsule, 6.External Capsule 30 Şekil 14: Optik radiation ve corona radiatanin 3D modeli. 1.Globus Pallidus, 2.Anterior Commissure, 3.Optic Radiation, 4.Sagittal Stratum, 5.Arcuate Fascicle, 6.Corona Radiata 31 4.2 Medialden Laterale Doğru Kademeli Diseksiyon Şekil 15: Medial yüzün 3D modeli. 20.Inferior Frontopolar Gyrus, 21.Middle Frontopolar Gyrus, 22.Superior Frontopolar Gyrus, 23.Superior Frontal Gyrus Medial Part, 24.Straight Gyrus, 25. Rostral Gyrus, 26.Paracingulate Gyrus, 27. Anterior Cingulate Cortex ,28.Anterior Midcingulate Cortex, 29.Rostrum of Corpus Callosum, 30.Genu of the Corpus Callosum, 31.Body of Corpus Callosum, 32. Splenium of the Corpus Callosum, 33.Body of Fornix, 34.Stria Medullaris, 35.Thalamus, 36.Mammillary Body, 37.Anterior Commissure, 38.Parahippocampal Gyrus, 39.Isthmus of Cingulate Gyrus, 40. Posterior Cingulate Cortex, 41.Midcingulate Cortex, 42.Cingulate Gyrus, 43.Paracentral Lobule, 44.Paracentral Fossa, 45.Cingulate Sulcus, 46.Parieto-occipital Fissure, 47.Superior Parietal Lobule. 32 Şekil 16: Singulat gyrus ve beynin medial yüzünün 3D modeli. 1.Caudate Nucleus, 2.Rostrum of Corpus Callosum, 3.Genu of the Corpus Callosum, 4.Body of Corpus Callosum, 5.Splenium of the Corpus Callosum, 6.Body of Fornix, 7.Stria Medullaris, 8.Thalamus, 9.Anterior Commissure, 10.Substantia Nigra, 11.Optic Chiasm, 12.Optic Nerve, 13.Mammillary Body, 14.Crus Cerebri, 15.Uncus, 16.Occipital Pole, 17.Paracentral Fossa, 18.Cingulate Gyrus, 19.Olfactory Sulcus 33 Şekil 17: Thalamus, caudate ve beynin medial yüzünün 3D modeli. 7.Corpus Callosum, 8.Tapetum, 9.Caudate Nucleus, 10.Body of Fornix, 11.Stria Medullaris 12.Thalamus, 13.Anterior Commissure, 14.Olfactory Sulcus, 15.Mammillary Body, 16.Optic Chiasm, 17.Substantia Nigra, 18.Crus Cerebri, 19.Uncus 34 Şekil 18: 3D modelin Inferomedial görüntüsü. 1.Corpus Callosum, 2.Tapetum, 3.Body of Fornix, 4.Thalamus, 5.Anterior Commissure, 6.Substantia Nigra, 7.Crus Cerebri, 8.Optic Chiasm, 9.Optic Nerve, 10.Olfactory Sulcus, 11.Hippocampus, 12.Temporal Horn of Lateral Ventricle 35 Şekil 19: Ventrikül anatomisinin 3D modellemesi. 1.Olfactory Sulcus, 2.Corpus Callosum, 3.Tapetum, 4.Occipital Horn of Lateral Ventricle, 5.Thalamic Fibers, 6.Stria Medullaris, 7.Thalamus, 8.Anterior Commissure, 9.Optic Chiasm, 10.Substantia Nigra, 11.Crus Cerebri. Tablo 1. 40 Beyin ve sinir cerrahisi asistanının Sanal Gerçeklik aracılığıyla verilen eğitim sonrası Likert 4 noktalı ankete yanıtları Anket soruları Likert derecelendirmesi* (N = 40) 1 2 3 4 Daha önce 3 boyutlu model veya sanal/artırılmış gerçeklik uygulamaları ile ilgili çalışma deneyimim var. %35(14) 0 (0) 0 (0) %65(26) Derslerin teorik olarak anlatılması yeterlidir. %95(38) %5(2) 0 (0) 0 (0) 36 Derslerin hem teorik hem pratik olarak anlatılması iyi olur. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Pratik dersler esnasında kadavra egitiminin yanında mobil uygulamaların kullanılması daha iyi olur. 0 (0) 0 (0) %15(6) %85(34) Pratik eğitimde kullandığım metod nöroanatomi eğitimi sırasında ihtiyaç duyulan oryantasyon ve 3D düşünme becerilerini geliştirmeye yardımcı olur. 0 (0) 0 (0) %2,5(1) %97,5(39) Modeller uygun yüzey anatomisine sahipti ve kalitesi kadavralarla benzerdi. 0 (0) 0 (0) %10(4) %90(36) Yapılar gerçekçiydi ve anatomik oryantasyon için uygun şekilde detaylandırılmıştı. 0 (0) 3 (15) %10(4) %90(36) Modellerin manipülasyona ilişkin dokunsal geri bildirimi (modelleri her yöne çevirme-yaklaştırıp uzaklaştırabilme) gerçekçiydi. 0 (0) 0 (0) %10(4) %90(36) Bu eğitim öğrenme motivasyonumu artırdı. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Bu eğitim modeli uygulanırsa başarım artar. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Nöroanatomi dışında diğer anatomi derslerinde de benzer modelleri kullanmak isterim. 0 (0) 0 (0) %15(6) %85(34) Bu eğitim modeli standart bir müfredatın parçası olmalıdır. 0 (0) 0 (0) %2,5(1) %97,5(39) Bu eğitim modelini kadavraya ulaşmanın zor olduğu (pandemi, doğal afet vb.) durumlarda kullanmanın eğitimime faydasının olacağını düşünüyorum. 0 (0) 0 (0) 0 (0) %100(40) Bu eğitim modelini gereksiz ve karmaşık buldum. %97,5(39) %2,5(1) 0 (0) 0 (0) 37 Bu modelleri kullanırken baş ağrısı, görsel yorgunluk, baş dönmesi, mide bulantısı gibi olumsuz bir durum yaşadım. %82,5(33) %10(4) %5(2) %2,5(1) Bu modelleri kullanabilmek için bir kişinin teknik desteğine ihtiyacım olacağını düşünüyorum. %12,5(5) 0 (0) 0 (0) %87,5(35) Kadavra eğitimi sırasındaki formal kokusu beni olumsuz etkiliyor ve almam gereken eğitimi tamamlamakta güçlük çekiyorum. %25(10) %12,5(5) %25(10) %37,5(15) İlerleyen yıllarda artırılmış gerçeklik ve sanal gerçeklik uygulamalarının kadavra eğitiminin yerini alabileceğini düşünüyorum. %27,5(11) %22,5(9) %15(6) %35(14) Geleneksel bir anatomik dersle karşılaştırıldığında (örneğin: ders kitapları, 2D fotoğraflar), bu metod daha ilgi çekici bir öğrenme deneyimi sunar. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Dijital 3D model ile çalışmak kafa karıştırıcıdır. %95(38) %5(2) 0 (0) 0 (0) Dijital 3D model beyin yüzey anatomisini (sulkus, girus) göstermekte başarılıdır. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Dijital 3D model beyin derin anatomisini (putamen, globus pallidus vb.) göstermekte başarılıdır. 0 (0) 0 (0) %5(2) %95(38) Dijital 3D model farklı tabaka ve yapıların birbiriyle 3 boyuttaki ilişkisini kavramak için yararlıdır. 0 (0) 0 (0) %10(4) %90(36) Dijital 3D modellerin akıllı telefonlarda kullanımı yaygınlaşmasına katkıda bulunur. 0 (0) 0 (0) 0 (0) %100(40) *1 = hiç katılmıyorum; 2 = katılmıyorum; 3 = katılıyorum; 4 = kesinlikle katılıyorum. 38 Tablo 2. 200 tıp fakültesi öğrencisinin Artırılmış Gerçeklik aracılığıyla verilen eğitim sonrası Likert 4 noktalı ankete yanıtlar Anket soruları Likert derecelendirmesi* (N = 200) 1 2 3 4 Daha önce 3 boyutlu model veya sanal/artırılmış gerçeklik uygulamaları ile ilgili çalışma deneyimim var. %31(62) %23,5(47) 0 (0) %44,5(89) Derslerin teorik olarak anlatılması yeterlidir. %98(198) %2(2) 0 (0) 0(0) Derslerin hem teorik hem pratik olarak anlatılması iyi olur. 0 (0) 0 (0) 0 (0) %100(200) Pratik dersler esnasında kadavra egitiminin yanında mobil uygulamaların kullanılması daha iyi olur. 0 (0) 0(0) %3,5(7) %96,5(193) Pratik eğitimde kullandığım metod nöroanatomi eğitimi sırasında ihtiyaç duyulan oryantasyon ve 3D düşünme becerilerini geliştirmeye yardımcı olur. 0 (0) 0 (0) %4,5(9) %95,5(191) Modeller uygun yüzey anatomisine sahipti ve kalitesi kadavralarla benzerdi. 0 (0) 0 (0) %9,5(19) %90,5(181) Yapılar gerçekçiydi ve anatomik oryantasyon için uygun şekilde detaylandırılmıştı. 0 (0) 0 (0) %5,5(11) %94,5(189) Modellerin manipülasyona ilişkin dokunsal geri bildirimi (modelleri her yöne çevirme-yaklaştırıp uzaklaştırabilme) gerçekçiydi. 0 (0) 0 (0) %4,5(9) %95,5(191) Bu eğitim öğrenme motivasyonumu artırdı. 0 (0) 0 (0) %3,5(7) %96,5(193) Bu eğitim modeli uygulanırsa başarım artar. 0 (0) 0 (0) %3,5(7) %96,5(193) 39 Nöroanatomi dışında diğer anatomi derslerinde de benzer modelleri kullanmak isterim. 0 (0) 0 (0) %3(6) %97(194) Bu eğitim modeli standart bir müfredatın parçası olmalıdır. 0 (0) 0 (0) %5(10) %95(190) Bu eğitim modelini kadavraya ulaşmanın zor olduğu (pandemi, doğal afet vb.) durumlarda kullanmanın eğitimime faydasının olacağını düşünüyorum. 0 (0) 0 (0) %0,5(1) %99,5(199) Bu eğitim modelini gereksiz ve karmaşık buldum. %96,5(193) %2,5(5) %1(2) 0(0) Bu modelleri kullanırken baş ağrısı, görsel yorgunluk, baş dönmesi, mide bulantısı gibi olumsuz bir durum yaşadım. %90(180) %5,5(11) %2,5(5) %2(4) Bu modelleri kullanabilmek için bir kişinin teknik desteğine ihtiyacım olacağını düşünüyorum. %76(152) %9(18) %2(4) %13(26) Kadavra eğitimi sırasındaki formal kokusu beni olumsuz etkiliyor ve almam gereken eğitimi tamamlamakta güçlük çekiyorum. %9(18) %22(44) %23(46) %46(92) İlerleyen yıllarda artırılmış gerçeklik ve sanal gerçeklik uygulamalarının kadavra eğitiminin yerini alabileceğini düşünüyorum. %14,5(29) %10(20) %32(64) %43,5(87) Geleneksel bir anatomik dersle karşılaştırıldığında (örneğin: ders kitapları, 2D fotoğraflar), bu metod daha ilgi çekici bir öğrenme deneyimi sunar. 0 (0) 0 (0) %3(6) %97(194) Dijital 3D model ile çalışmak kafa karıştırıcıdır. %88(176) %9,5(19) %0,5(1) %2(4) Dijital 3D model beyin yüzey anatomisini (sulkus, girus) göstermekte başarılıdır. 0,5(1) %1,5(3) %4(8) %94(188) 40 Dijital 3D model beyin derin anatomisini (putamen, globus pallidus vb.) göstermekte başarılıdır. 0 (0) 0 (0) %4(8) %96(192) Dijital 3D model farklı tabaka ve yapıların birbiriyle 3 boyuttaki ilişkisini kavramak için yararlıdır. 0 (0) 0 (0) %5(10) %95(190) Dijital 3D modellerin akıllı telefonlarda kullanımı yaygınlaşmasına katkıda bulunur. 0 (0) 0 (0) %0.5(1) %99,5(199) *1 = hiç katılmıyorum; 2 = katılmıyorum; 3 = katılıyorum ; 4 = kesinlikle katılıyorum. Tablo 3. Artırılmış gerçeklik ve Sanal gerçeklik pretest ve posttest soruları: 1.Broca alanı ile Wernicke alanını birbirine bağlayan yapı hangisidir? a. Inferior frontooccipital fasciculus b. Inferior longitudinal fasciculus c. Fasciculus arcuatus d. Superior longitudinal fasciculus e. Radiatio optica 2. Lobus frontalis ile Gyrus parahypocampalisi birbirine baglayan yapi hangisidir? a. Cingulum b. Insula c. Inferior frontooccipital fasciculus d. Inferior longitudinal fasciculus e. Adhesio interthalamica 3.Putamen hangi iki anatomik yapının arasında bulunur? a. Globus pallidus – External capsule b. Claustrum – Thalamus c. Nucleus caudatus – Globus pallidus d. Nucleus caudatus – Thalamus e. Claustrum – Insula 4.Aşağıdaki yapılardan hangısi frontal lobdan başlayarak lateral sulkusun arkasına geçer ve oksipital ve temporal lobdaki nöronlar ile sinaps yapar? a. Fasciculus longitudinalis superior 41 b. Inferior frontooccipital fasikül c. Inferior longitudinal fasikül d. Adhesio interthalamica e. Commissura anterior 5.Başı lateral ventrikülün yan duvarını oluşturan, gövdesi lateral ventrikülün gövdesinin yan tarafında yer alan ve kuyruğu lateral ventrikülün temporal boynuzunun üzerinde yer alan yapı aşağıdakılerden hangisidir? a. Commissura anterior b. Thalamus c. Insula d. Nucleus caudatus e. Corpus callosum 6.Üçüncü ventrikülün ön duvarını oluşturan ve aynı zamanda her iki temporal lobu birbirine bağlayan yapı aşağıdakilerden hangisidir? a. Commissura anterior b. Commissura habenularum c. Adhesio interthalamica d. Corpus mamillare e. Cingulum 7. Aşağıdakilerden hangisi Papez Halkası ile ilgili değildir? a. Fornix b. Corpus mamillare c. Tractus mammillothalamicus d. Cingulum e. Corpus callosum 8. Arcuat-Superior Longitudinal Fasikül kompleksinin medialinde, atriyumun tapetal liflerinin lateralinde yer alan yapı hangisidir? a. Cingulum b. Insula c. Superior Longitudinal Fasikül d. Sagittal stratum 42 e. Inferior longitudinal fasikül 9. Temporal lobun anterior kısmını inferior frontal gyrus ve frontal lobun alt yüzeyine bağlayan kanca şeklindeki yapı hangisidir? a. Forniks b. Sagittal stratum c. Adhesio interthalamica d. Corpus callosum e. Uncinate fasikül 10. Temporal lobun medialinde hipokampustan kaynaklanan ve talamus üzerinde bir kemer oluşturarak diensefalon ve bazal ön beyne uzanan yapı aşağıdakilerden hangisidir? a. Sagittal stratum b. Forniks c. Nucleus caudatus d. Corpus callosum e. Corpus mamillare 43 Tablo 4. Artırılmış gerçeklik uygulaması pretest ve posttest sorulara verilen doğru cevap oranları grafiği: 44 Tablo 5. Sanal gerçeklik uygulaması pretest ve posttest sorulara verilen doğru cevap oranları grafiği: 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Ak madde fiber diseksiyonu, nöroanatomiyi anlamak ve cerrahi yeteneği geliştirmek açısından mükemmel bir yoldur. İnsan kadavraları, anatomi eğitiminin önemli bir bileşenidir. Bununla birlikte, kadavra örneklerine ve laboratuvar olanaklarına erişim dünyanın çoğu yerinde sınırlıdır. Bu nedenle, anatomi eğitimini geliştirmek için yenilikçi yaklaşımlara ve erişilebilir teknolojilere çok ihtiyaç vardır. Anatomi ders kitaplarının ve dergilerin büyük çoğunluğu geleneksel olarak, karmaşık nöroanatominin doğru anlaşılması için gerekli derinlik hissinden yoksun olan iki boyutlu temsillere odaklanmıştır. 45 Nöroanatomide 3D fotogrametri kullanmanın birçok avantajı vardır, bu modellerin görüntülenmesi 3B görsel-uzamsal becerileri artırır ve bu modellemeler nöroşirürji asistanları için geliştirilmiş klinik-anatomik korelasyonu ve tüm öğrenciler için zenginleştirilmiş tıp eğitimini sağlar, bu sebeple oluşturulan modellemeler nöroşirürji uzmanlık eğitimi ve nöroanatomi kursları için gereklidir. Dijital modeller, üretim yöntemlerinden bağımsız olarak akıllı telefon, tablet veya bilgisayar uygulamaları için mevcut olduğundan fiziksel modellerden daha erişilebilirdir. Bu anlamda, 360 derece fotogrametri ile 3B modelleme, diğer edinim yöntemlerine (CT, MRI veya lazer taramaları tabanlı) kıyasla günlük uygulama için nispeten basit ve uygun fiyatlı bir çözümdür. Bu yüksek kaliteli 3B modeller elektronik olarak aktarılabilir ve özgürce paylaşılabilir. Böylece öğretim üyeleri, asistanlar ve öğrenciler 360 derecelik diseksiyonlara herhangi bir cihazdan, herhangi bir zamanda veya yerde erişebilirler. Ortaya konulan anatomik spesmenler ve ak madde yolları fiber diseksiyonları dünya çapında paylaşılabilir. Ek olarak, numuneler dijital formatta korunarak kadavra numunelerinde zamanla ortaya çıkan renk değişikliği ve bozulma sorunları ortadan kaldırılmıştır. Beyin yüzeyi topografisini çeşitli açılardan ve farklı büyütmelerle görüntüleme yeteneği, daha gerçekçi ve etkileşimli bir mikrocerrahi simülasyon ortamı sağlar. Bu nedenle, fiber diseksiyon eğitimi ve fotogrametri tekniğinin nöroanatomi çalışmalarında ve anatomi eğitimi için kullanılması önerilir. Gelecekte, artırılmış gerçeklik, sanal gerçeklik ve karma gerçeklik gibi nispeten yeni teknolojiler, cerrahi planlama ve kapsamlı cerrahi simülasyon için benzersiz bir yol sağlayabilir. Mobil cihaz tabanlı fotogrametri, nöroanatomiyi anlamak için avantajlı, düşük maliyetli bir yöntemdir. Gelecekteki çalışmalar, ameliyat öncesi hastalarda ve pratikte patolojilerde 3B modellemeyi içermelidir. Sanal ve / veya artırılmış gerçeklik de bu 3B modellerle entegre edilebilir. Gelecekteki bilimsel yayınlar, okunabilirliği artırmak için animasyonlu 360 derecelik 3B modeller içerebilir ve 360 derecelik modeller 3B olarak yazdırılabilir. Bu şekilde, 3 boyutlu yazdırılmış kadavra kopyaları insan kadavralarının yerini alabilir veya verilen eğitimi tamamlayıcı bir yol üstlenebilir. Bu metodoloji, dünyanın her yerinden ilgilenen herkes için mevcut 3B kadavra modellerinden oluşan bir dijital kitaplık oluşturmak için uyarlanabilir. Bu kaynak potansiyel olarak anatomi eğitiminde devrim yaratabilir. 46 6. KAYNAKLAR 1. Wysiadecki G, Clarke E, Polguj M, Haladaj R, Zytkowski A, Topol M. Klingler's method of brain dissection: review of the technique including its usefulness in practical neuroanatomy teaching, neurosurgery and neuroimaging. Folia Morphol (Warsz). 2019;78(3):455-66. 2. Agrawal A, Kapfhammer JP, Kress A, Wichers H, Deep A, Feindel W, et al. Josef Klingler's models of white matter tracts: influences on neuroanatomy, neurosurgery, and neuroimaging. Neurosurgery. 2011;69(2):238-52; discussion 52-4. 3. Dziedzic TA, Balasa A, Jezewski MP, Michalowski L, Marchel A. White matter dissection with the Klingler technique: a literature review. Brain Struct Funct. 2021;226(1):13- 47. 4. Fernandez-Miranda JC, Rhoton AL, Jr., Alvarez-Linera J, Kakizawa Y, Choi C, de Oliveira EP. Three-dimensional microsurgical and tractographic anatomy of the white matter of the human brain. Neurosurgery. 2008;62(6 Suppl 3):989-1026; discussion -8. 5. Baran O, Baydin S, Gungor A, Balak N, Middlebrooks E, Saygi T, et al. Surgical Approaches to the Thalamus in Relation to the White Matter Tracts of the Cerebrum. World Neurosurg. 2019;128:e1048-e86. 6. Gungor A, Baydin S, Middlebrooks EH, Tanriover N, Isler C, Rhoton AL, Jr. The white matter tracts of the cerebrum in ventricular surgery and hydrocephalus. J Neurosurg. 2017;126(3):945-71. 7. Yagmurlu K, Vlasak AL, Rhoton AL, Jr. Three-dimensional topographic fiber tract anatomy of the cerebrum. Neurosurgery. 2015;11 Suppl 2:274-305; discussion 8. Estevez ME, Lindgren KA, Bergethon PR. A novel three-dimensional tool for teaching human neuroanatomy. Anat Sci Educ. 2010;3(6):309-17. 9. Rubino PA, Rhoton AL, Jr., Tong X, Oliveira E. Three-dimensional relationships of the optic radiation. Neurosurgery. 2005;57(4 Suppl):219-27; discussion -27. 10. Alharbi Y, Al-Mansour M, Al-Saffar R, Garman A, Alraddadi A. Three-dimensional Virtual Reality as an Innovative Teaching and Learning Tool for Human Anatomy Courses in Medical Education: A Mixed Methods Study. Cureus. 2020;12(2):e7085. 11. Huang KT, Ball C, Francis J, Ratan R, Boumis J, Fordham J. Augmented Versus Virtual Reality in Education: An Exploratory Study Examining Science Knowledge Retention When 47 Using Augmented Reality/Virtual Reality Mobile Applications. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2019;22(2):105-10. 12. Petriceks AH, Peterson AS, Angeles M, Brown WP, Srivastava S. Photogrammetry of Human Specimens: An Innovation in Anatomy Education. J Med Educ Curric Dev. 2018;5:2382120518799356. 13. Stepan K, Zeiger J, Hanchuk S, Del Signore A, Shrivastava R, Govindaraj S, et al. Immersive virtual reality as a teaching tool for neuroanatomy. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7(10):1006-13. 14. McMenamin PG, Quayle MR, McHenry CR, Adams JW. The production of anatomical teaching resources using three-dimensional (3D) printing technology. Anat Sci Educ. 2014;7(6):479-86. 15. Kelley DJ, Farhoud M, Meyerand ME, Nelson DL, Ramirez LF, Dempsey RJ, et al. Creating physical 3D stereolithograph models of brain and skull. PLoS One. 2007;2(10):e1119. 16. Kockro RA, Amaxopoulou C, Killeen T, Wagner W, Reisch R, Schwandt E, et al. Stereoscopic neuroanatomy lectures using a three-dimensional virtual reality environment. Ann Anat. 2015;201:91-8. 17. Rhoton AL, Jr. The cerebrum. Anatomy. Neurosurgery. 2007;61(1 Suppl):37-118; discussion -9. 18. Makris N, Kennedy DN, McInerney S, Sorensen AG, Wang R, Caviness VS, Jr., et al. Segmentation of subcomponents within the superior longitudinal fascicle in humans: a quantitative, in vivo, DT-MRI study. Cereb Cortex. 2005;15(6):854-69. 19. Maldonado IL, Mandonnet E, Duffau H. Dorsal fronto-parietal connections of the human brain: a fiber dissection study of their composition and anatomical relationships. Anat Rec (Hoboken). 2012;295(2):187-95. 20. Wang X, Pathak S, Stefaneanu L, Yeh FC, Li S, Fernandez-Miranda JC. Subcomponents and connectivity of the superior longitudinal fasciculus in the human brain. Brain Struct Funct. 2016;221(4):2075-92. 21. Koutsarnakis C, Liakos F, Kalyvas AV, Sakas DE, Stranjalis G. A Laboratory Manual for Stepwise Cerebral White Matter Fiber Dissection. World Neurosurg. 2015;84(2):483-93. 22. Martino J, De Witt Hamer PC, Berger MS, Lawton MT, Arnold CM, de Lucas EM, et al. Analysis of the subcomponents and cortical terminations of the perisylvian superior longitudinal 48 fasciculus: a fiber dissection and DTI tractography study. Brain Struct Funct. 2013;218(1):105- 21. 23. Martino J, De Witt Hamer PC, Vergani F, Brogna C, de Lucas EM, Vazquez-Barquero A, et al. Cortex-sparing fiber dissection: an improved method for the study of white matter anatomy in the human brain. J Anat. 2011;219(4):531-41. 24. Catani M, Mesulam M. The arcuate fasciculus and the disconnection theme in language and aphasia: history and current state. Cortex. 2008;44(8):953-61. 25. Catani M, Jones DK, ffytche DH. Perisylvian language networks of the human brain. Ann Neurol. 2005;57(1):8-16. 26. Schmahmann JD, Pandya DN. Cerebral white matter--historical evolution of facts and notions concerning the organization of the fiber pathways of the brain. J Hist Neurosci. 2007;16(3):237-67. 27. Makris N, Papadimitriou GM, Kaiser JR, Sorg S, Kennedy DN, Pandya DN. Delineation of the middle longitudinal fascicle in humans: a quantitative, in vivo, DT-MRI study. Cereb Cortex. 2009;19(4):777-85. 28. Maldonado IL, de Champfleur NM, Velut S, Destrieux C, Zemmoura I, Duffau H. Evidence of a middle longitudinal fasciculus in the human brain from fiber dissection. J Anat. 2013;223(1):38-45. 29. Martino J, da Silva-Freitas R, Caballero H, Marco de Lucas E, Garcia-Porrero JA, Vazquez-Barquero A. Fiber dissection and diffusion tensor imaging tractography study of the temporoparietal fiber intersection area. Neurosurgery. 2013;72(1 Suppl Operative):87-97; discussion -8. 30. Uddin LQ, Nomi JS, Hebert-Seropian B, Ghaziri J, Boucher O. Structure and Function of the Human Insula. J Clin Neurophysiol. 2017;34(4):300-6. 31. Ture U, Yasargil DC, Al-Mefty O, Yasargil MG. Topographic anatomy of the insular region. J Neurosurg. 1999;90(4):720-33. 32. Peltier J, Verclytte S, Delmaire C, Pruvo JP, Godefroy O, Le Gars D. Microsurgical anatomy of the temporal stem: clinical relevance and correlations with diffusion tensor imaging fiber tracking. J Neurosurg. 2010;112(5):1033-8. 33. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, Al-Mefty O. Fiber dissection technique: lateral aspect of the brain. Neurosurgery. 2000;47(2):417-26; discussion 26-7. 49 34. Duffau H, Gatignol P, Moritz-Gasser S, Mandonnet E. Is the left uncinate fasciculus essential for language? A cerebral stimulation study. J Neurol. 2009;256(3):382-9. 35. Bhatia K, Henderson L, Yim M, Hsu E, Dhaliwal R. Diffusion Tensor Imaging Investigation of Uncinate Fasciculus Anatomy in Healthy Controls: Description of a Subgenual Stem. Neuropsychobiology. 2017;75(3):132-40. 36. Fazl A, Fleisher J. Anatomy, Physiology, and Clinical Syndromes of the Basal Ganglia: A Brief Review. Semin Pediatr Neurol. 2018;25:2-9. 37. Zeng J, Zheng P, Xu J, Tong W, Guo Y, Yang W, et al. Prediction of motor function by diffusion tensor tractography in patients with basal ganglion haemorrhage. Arch Med Sci. 2011;7(2):310-4. 38. Mars RB, Foxley S, Verhagen L, Jbabdi S, Sallet J, Noonan MP, et al. The extreme capsule fiber complex in humans and macaque monkeys: a comparative diffusion MRI tractography study. Brain Struct Funct. 2016;221(8):4059-71. 39. Berke JJ. The claustrum, the external capsule and the extreme capsule of Macaca mulatta. J Comp Neurol. 1960;115(3):297-331. 40. Yagishita A, Nakano I, Oda M, Hirano A. Location of the corticospinal tract in the internal capsule at MR imaging. Radiology. 1994;191(2):455-60. 41. Jang SH, Chang PH, Kim YK, Seo JP. Anatomical location of the frontopontine fibers in the internal capsule in the human brain: a diffusion tensor tractography study. Neuroreport. 2014;25(2):117-21. 42. Jang SH. A review of corticospinal tract location at corona radiata and posterior limb of the internal capsule in human brain. NeuroRehabilitation. 2009;24(3):279-83. 43. Emos MC, Agarwal S. Neuroanatomy, Internal Capsule. StatPearls. Treasure Island (FL)2021. 44. Cole M. Internal capsule. Neurology. 1990;40(9):1480. 45. Chowdhury F, Haque M, Sarkar M, Ara S, Islam M. White fiber dissection of brain; the internal capsule: a cadaveric study. Turk Neurosurg. 2010;20(3):314-22. 46. Peltier J, Verclytte S, Delmaire C, Pruvo JP, Havet E, Le Gars D. Microsurgical anatomy of the anterior commissure: correlations with diffusion tensor imaging fiber tracking and clinical relevance. Neurosurgery. 2011;69(2 Suppl Operative):ons241-6; discussion ons6-7. 50 47. Ku J, Morrison EH. Neuroanatomy, Anterior White Commissure. StatPearls. Treasure Island (FL)2021. 48. Cavdar S, Aydin AE, Algin O, Aydin S. The Complex Structure of the Anterior White Commissure of the Human Brain: Fiber Dissection and Tractography Study. World Neurosurg. 2021;147:e111-e7. 49. Li M, Ribas EC, Wei P, Li M, Zhang H, Guo Q. The ansa peduncularis in the human brain: A tractography and fiber dissection study. Brain Res. 2020;1746:146978. 50. Maldonado IL, Destrieux C, Ribas EC, Siqueira de Abreu Brito Guimaraes B, Cruz PP, Duffau H. Composition and organization of the sagittal stratum in the human brain: a fiber dissection study. J Neurosurg. 2021:1-9. 51. Di Carlo DT, Benedetto N, Duffau H, Cagnazzo F, Weiss A, Castagna M, et al. Microsurgical anatomy of the sagittal stratum. Acta Neurochir (Wien). 2019;161(11):2319-27. 52. Serra C, Guida L, Staartjes VE, Krayenbuhl N, Ture U. Historical controversies about the thalamus: from etymology to function. Neurosurg Focus. 2019;47(3):E13. 53. Cassel JC, Pereira de Vasconcelos A. Routes of the thalamus through the history of neuroanatomy. Neurosci Biobehav Rev. 2021;125:442-65. 54. Torrico TJ, Munakomi S. Neuroanatomy, Thalamus. StatPearls. Treasure Island (FL)2021. 55. Whittle IR, O'Sullivan M, Sellar R, Ironside J. Teaching image-guided stereotactic methodology and functional neuroanatomy of the thalamus and pallidum: a simple ex vivo technique. Br J Neurosurg. 1994;8(5):579-83. 56. Kruger L. Neuroanatomy: the thalamus. Science. 1986;232(4753):1028-9. 57. Bertani GA, Bertulli L, Scola E, Di Cristofori A, Zavanone M, Triulzi F, et al. Optic Radiation Diffusion Tensor Imaging Tractography: An Alternative and Simple Technique for the Accurate Detection of Meyer's Loop. World Neurosurg. 2018;117:e42-e56. 58. Giap BT, Jong CN, Ricker JH, Cullen NK, Zafonte RD. The hippocampus: anatomy, pathophysiology, and regenerative capacity. J Head Trauma Rehabil. 2000;15(3):875-94. 59. Teyler TJ, DiScenna P. The topological anatomy of the hippocampus: a clue to its function. Brain Res Bull. 1984;12(6):711-9. 51 60. Brookes SJ, Dinning PG, Gladman MA. Neuroanatomy and physiology of colorectal function and defaecation: from basic science to human clinical studies. Neurogastroenterol Motil. 2009;21 Suppl 2:9-19. 61. Zahr NM, Rohlfing T, Pfefferbaum A, Sullivan EV. Problem solving, working memory, and motor correlates of association and commissural fiber bundles in normal aging: a quantitative fiber tracking study. Neuroimage. 2009;44(3):1050-62. 62. Tzourio-Mazoyer N. Intra- and Inter-hemispheric Connectivity Supporting Hemispheric Specialization. In: Kennedy H, Van Essen DC, Christen Y, editors. Micro-, Meso- and Macro- Connectomics of the Brain. Cham (CH)2016. p. 129-46. 63. Bubb EJ, Metzler-Baddeley C, Aggleton JP. The cingulum bundle: Anatomy, function, and dysfunction. Neurosci Biobehav Rev. 2018;92:104-27. 64. Locke S, Yakovlev PI. Transcallosal connections of the cingulum. Trans Am Neurol Assoc. 1965;90:176-8. 65. Krieg WJ. Connections of the cingulum. Arch Neurol Psychiatry. 1946;56:238. 66. Papez JW. A proposed mechanism of emotion. 1937. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1995;7(1):103-12. 67. Senova S, Fomenko A, Gondard E, Lozano AM. Anatomy and function of the fornix in the context of its potential as a therapeutic target. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(5):547-59. 68. Griffiths PD, Batty R, Reeves MJ, Connolly DJ. Imaging the corpus callosum, septum pellucidum and fornix in children: normal anatomy and variations of normality. Neuroradiology. 2009;51(5):337-45. 69. Ozer MA, Kayalioglu G, Erturk M. Topographic anatomy of the fornix as a guide for the transcallosal-interforniceal approach with a special emphasis on sex differences. Neurol Med Chir (Tokyo). 2005;45(12):607-12; dsicussion 12-3. 70. Driscoll ME, Bollu PC, Tadi P. Neuroanatomy, Nucleus Caudate. StatPearls. Treasure Island (FL)2021. 71. Grahn JA, Parkinson JA, Owen AM. The cognitive functions of the caudate nucleus. Prog Neurobiol. 2008;86(3):141-55. 72. Hikosaka O, Takikawa Y, Kawagoe R. Role of the basal ganglia in the control of purposive saccadic eye movements. Ph